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8 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte externa do olho
Parte externa do olho
Pálpebras
As pálpebras (Figura 1) desempenham duas prin-
cipais funções:
• Proteção do globo ocular;
• Secreção, distribuição e drenagem da lágrima.
Dinâmica palpebral
O espaço entre as pálpebras é chamado de “fis-
sura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo 
orbicular formam um anel ao redor da abertura 
palpebral e sua contração leva ao fechamento 
da mesma. A abertura palpebral é realizada prin-
cipalmente pelo músculo elevador da pálpebra 
superior, embora ainda existam túnicas fibrosas 
que agem na retração da pálpebra inferior. O 
músculo elevador se origina no ápice da órbi-
ta, cursa anteriormente sobre o músculo reto 
superior e insere-se na placa tarsal e na pele da 
pálpebra superior. As pálpebras são firmemente 
aderidas às margens da órbita pelos ligamentos 
palpebrais medial e lateral. 
O movimento de piscar distribui a lágrima atra-
vés da córnea, o que mantém uma superfície 
lisa, além de promover a retirada de debris. O 
reflexo palpebral do piscar é também um impor-
tante fator de proteção. A via nervosa aferente é 
composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a 
eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios tam-
bém desempenham função protetora.
Pele e apêndices
A pele das pálpebras é fina e frouxamente ade-
rida aos tecidos subjacentes, o que permite, em 
situações de inflamação e sangramento, a for-
mação de considerável edema. A placa tarsal é 
uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se, 
posteriormente, à pele e ao músculo orbicular, 
e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal). 
É nessa região que encontramos as glândulas 
de Meibomius, responsáveis pela produção da 
camada lipídica do filme lacrimal. Essas glându-
las são alinhadas verticalmente na placa tarsal 
e se abrem junto à margem palpebral, onde se 
pode notar seus orifícios. As placas tarsais são 
contínuas perifericamente com o septo orbitário 
(uma fina, mas relevante estrutura divisória en-
tre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem 
palpebral encontramos os cílios, anteriormente 
(com importante função protetora), e os orifícios 
meibomianos, posteriormente. No terço nasal, 
observa-se uma abertura denominada “ponto la-
crimal”, responsável pela drenagem da lágrima. 
A linha cinzenta, importante estrutura na repa-
ração das lacerações palpebrais, situa-se entre os 
cílios e os orifícios meibomianos.
Inervação
A inervação sensorial é originada do nervo trigê-
meo (V par craniano), via divisão oftálmica (pál-
pebra superior) e divisão maxilar (pálpebra infe-
rior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo 
facial (VII par craniano). O músculo levantador da 
pálpebra superior é inervado pelo nervo oculo-
motor (III par craniano). Uma paralisia desse ner-
vo leva a uma queda da pálpebra superior deno-
minada “ptose”. Note-se que todos os nervos, ex-
ceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam 
a pálpebra.
Irrigação vascular e drenagem linfática
As pálpebras são supridas por uma extensa ma-
lha vascular, a qual forma anastomoses entre ra-
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte externa do olho
Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital.
mos originados da artéria carótida externa (pela 
face) e da artéria carótida interna (pela órbita). 
Isso fornece excelente recuperação dessa região 
no pós-trauma.
O fluido linfático das pálpebras superiores é 
drenado para linfonodos pré-auriculares e das 
pálpebras inferiores para os linfonodos subman-
dibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de 
infecção das pálpebras e das conjuntivas (princi-
palmente por vírus).
10 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte externa do olho
Conjuntiva
A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana muco-
sa que reveste posteriormente as pálpebras e co-
bre a superfície anterior do olho até a córnea. Na 
reflexão superior e inferior, entre o globo ocular 
e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de 
saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é firme-
mente aderida às pálpebras, frouxamente aderi-
da ao globo ocular e encontra-se livre na região 
dos fórnices. Portanto, inflamações podem cau-
sar edema (quemose) na região dos fórnices e da 
conjuntiva bulbar (globo ocular).
A conjuntiva é composta de uma camada epite-
lial e de um estroma subjacente. Na camada epi-
telial encontramos as células caliciformes, res-
ponsáveis pela secreção de mucina (importante 
componente do filme lacrimal). Outras glândulas 
conjuntivais contribuem ainda na formação das 
camadas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A 
conjuntiva facilita o livre movimento do globo 
ocular e promove uma superfície lisa para que as 
pálpebras deslizem sobre a córnea.
A inervação sensorial é mediada via divisão oftál-
mica do nervo trigêmeo. A vascularização é pre-
dominantemente originada de ramos orbitários 
com presença de anastomoses do sistema facial.
A conjuntiva tem um importante papel na prote-
ção do olho contra microorganismos.
Córnea e esclera
Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfí-
cie esférica que compõe a parede externa do glo-
bo ocular. Embora as duas sejam muito similares, 
a estrutura corneana é unicamente modificada 
para transmitir e refratar a luz (Figura 1).
A esclera é formada principalmente por fibras 
colágenas. É avascular, apesar de apresentar va-
sos em sua superfície, e relativamente acelular. 
Apesar de ser fina (máxima espessura de 1 mm), 
é a esclera que dá o suporte para inserção dos 
músculos extra-oculares. É perfurada posterior-
mente pelo nervo óptico e também por vasos e 
nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo 
ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se 
“limbo”.
A córnea é formada por cinco camadas: o epité-
lio, camada de Bowman, estroma (mais espessa), 
membrana de Descemet e endotélio (camada 
única de células hexagonais). 
A córnea é extremamente sensível ao toque (em 
contraste com a esclera) devido a fibras nervosas 
originadas da divisão oftálmica do nervo trigê-
meo. Este é exposto quando há quebra do epité-
lio corneano (desepitelização), causando grande 
dor.
A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor 
aquoso, pelo filme lacrimal e por difusão de vasos 
presentes no limbo. A isquemia do limbo pode 
levar a um afilamento corneano periférico (mel-
ting), e a restrição da oxigenação através do filme 
lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por 
exemplo) pode resultar em ulceração corneana.
As funções principais da córnea são: proteção 
contra invasão de microorganismos e transmis-
são e refração da luz.
A refração da luz ocorre porque a superfície de 
curvatura corneana possui índice refracional 
maior que o do ar. Sua superfície é transparente 
devido ao especializado arranjo das fibras de co-
lágeno presentes no estroma, as quais devem se 
manter em um estado de relativa desidratação. 
Isso é conseguido através de uma bomba de íons 
encontrada no endotélio (a direção do fluxo é do 
estroma para a câmara anterior). A perda severa 
de células endoteliais (e a conseqüente perda da 
bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva 
(edema) e à perda da transparência corneana.
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte externa do olho
Figura 02: produção e drenagem lacrimal.
Produção e drenagem lacrimal
A glândula lacrimal secreta a maior parte do com-
ponente aquoso do filme lacrimal (Figura 2). Ela 
repousa na região súpero-temporal da órbita an-
terior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas 
vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada 
por fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo 
facial.
A lágrima corre em um menisco na margem pal-
pebral inferior, é espalhada através da superfície 
ocular pelo movimento do piscar e é drenada 
nos pontos lacrimais superior e inferior (situados 
no canto nasal palpebral). Os canalículos de cada
ponto lacrimal se unem para formar o canalículo 
comum que termina no saco lacrimal. Finalmen-
te, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e al-
cança a cavidade nasofaríngea através do meato 
inferior. Isso explica o desconfortável sabor que 
se segue após a administração de certos colírios.
Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não 
estar totalmente desenvolvido, causando lacri-
mejamento constante (epífora). Na maioria dos 
casos o seu completo desenvolvimento se dá 
em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do 
ducto nasolacrimal é uma causa importante de 
epífora em adultos. Pode ser causada por uma 
infecção aguda do saco lacrimal, a qual se mani-
festa por edema da região medial palpebral.
12 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Parte interna do olho
A função das estruturas oculares internas é basi-
camente de refinar a imagem vinda da córnea e 
converter a energia luminosa em energia elétrica 
para formação da imagem no cérebro.
Úvea
A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anterior-
mente, e a coróide, posteriormente (Figura 03). 
 
Íris
A íris consiste em tecido conjuntivo contendo 
fibras musculares, vasos sangüíneos e células 
pigmentares. Sua superfície posterior é determi-
nada por uma camada de células pigmentares. 
Em seu centro há uma abertura, a pupila. A fun-
ção principal da íris é controlar a entrada de luz 
na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada 
pela luminosidade. A dilatação da pupila é cau-
sada por contrações de fibras musculares lisas 
radiais inervadas pelo sistema nervoso simpáti-
co. A contração pupilar ocorre quando um anel 
de fibras musculares lisas em torno da pupila se 
contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervo-
so parassimpático.
A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular 
mediada pela luz. A quantidade de pigmento 
iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis 
contêm menos quantidade de pigmento do que 
olhos marrons.
Corpo ciliar
O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especia-
lizada que une a íris com a coróide. É responsável 
pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é 
ligado ao cristalino pela zônula.
Anteriormente, a superfície interna é transfor-
mada em processos ciliares, os quais são respon-
sáveis pela produção do humor aquoso.
A contração de fibras musculares presentes no 
músculo ciliar causa uma redução em sua circun-
ferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo 
com que a elasticidade natural do cristalino gere 
um aumento em sua convexidade, propiciando 
um melhor foco para a visão de perto. Esse fenô-
meno é chamado “acomodação”, o qual é contro-
lado por fibras parassimpáticas do nervo oculo-
motor (III par craniano). O relaxamento das fibras 
é um processo passivo, aumentando a tensão na 
zônula, de forma que aplaina o cristalino, geran-
do melhor visão para longe.
A região posterior do corpo ciliar une-se à retina 
através da ora serrata.
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Figura 03: corte transversal do olho.
Coróide
A coróide consiste em: vasos sangüíneos, teci-
do conectivo e células pigmentares. Está locali-
zada entre a retina (camada interna) e a esclera 
(camada externa). É responsável pelo aporte de 
oxigênio e de nutrição das camadas externas da 
retina.
Existe um espaço virtual entre a coróide e a es-
clera, o qual pode ser preenchido por sangue ou 
por líquido seroso em algumas patologias ocu-
lares.
14 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Cristalino
O cristalino (Figura 3), em formato discóide, 
é compreendido por uma massa de células 
alongadas, chamadas “fibras cristalinianas”. No 
centro, essas fibras estão compactadas em um 
núcleo duro envolto por uma menor densidade 
de fibras, o córtex. Toda essa estrutura está en-
volvida por uma cápsula elástica e é capaz de se 
deformar para realizar a acomodação. Falência 
da acomodação relacionada à idade (presbiopia) 
ocorre devido à perda da elasticidade capsular e 
do enrijecimento do cristalino.
O cristalino é relativamente desidratado e suas 
fibras contêm proteínas especiais, o que gera sua 
transparência. A catarata é qualquer opacidade, 
congênita ou adquirida, do cristalino.
Humor aquoso
O humor aquoso preenche as câmaras anterior 
e posterior. A câmara anterior é o espaço entre 
a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao 
cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas 
regiões comunicam-se através da pupila.
Formação
O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é pro-
duzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por 
secreção ativa. Sua composição é estritamente 
regulada para excluir proteínas de alto peso mo-
lecular e células, mas contém glicose, oxigênio e 
aminoácidos para a córnea e para o cristalino.
Drenagem
O aquoso circula da câmara posterior para a câ-
mara anterior pela pupila, deixando o olho pela 
malha trabecular; esta é um tecido especializa-
do, localizado no ângulo da câmara anterior, en-
tre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A 
partir da malha trabecular, o aquoso é coletado 
pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho 
no limbo corneoescleral, drenando-se, então, 
para as veias episclerais.
A produção e a drenagem do aquoso são balan-
ceadas para manter uma pressão intra-ocular 
adequada.
Vítreo
O corpo vítreo é 99% composto de água, mas, 
vitalmente, também contém fibras de colágeno 
e de ácido hialurônico, que promovem coesão e 
uma consistência gelatinosa. Com o avançar da 
idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação 
(degeneração). É aderido à retina em certos pon-
tos, particularmente no nervo óptico e na ora 
serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode 
haver tração e conseqüente descolamento da 
retina.
O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocu-
lar e tem um menor papel como fonte de meta-
bólitos.
Retina
A retina converte a imagem luminosa em im-
pulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela 
retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar 
retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar 
através da retina interna para alcançar os fotor-
receptores (cones e bastonetes), os quais con-
vertem a energia luminosa em elétrica. A retina 
então tem que ser transparente. Neurônios co-
nectores (interneurônios) modificam e passam 
o impulso elétrico para as células ganglionares, 
cujos axônios correm ao longo da superfície reti-
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Função
Concentração
Número
BASTONETES
Visão no escuro, movimento
Periferia da retina
> 100 milhões
CONES
Visão no claro, cores e definição
Mácula
6-7.000 milhões
Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes
niana e entram no nervo óptico.
Uma região da mácula é responsável pela visão 
central. Em seu centro existe uma área altamente 
especializada denominada “fóvea”, a qual é res-
ponsável pela visão de alta qualidade. O restante 
da retina é responsável pela visão periférica.
Os cones estão concentrados na mácula. Eles são 
responsáveis pela acuidade visual e pela aprecia-
ção de cores. Os bastonetes estão relacionados 
com a visão em baixos níveis de luminosidade e 
com a detecção de movimento, estando distri-
buídos por toda a retina (Tabela 1).
Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais, 
como o retinol (vitamina A), ligados à proteína 
(opsina). A absorção luminosa causa uma mu-
dança estrutural e química que resulta na hiper-
polarização elétrica do fotorreceptor.
Externamente à retina neurossensorial encontra-
se o EPR, uma camada única de células pigmen-
tadas que são essenciais na fisiologia dos fotor-
receptores. As células do EPR reciclam a vitamina 
A para formação do fotopigmento, transportam 
água e metabólitos, renovam os fotorreceptores 
e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo 
na função do EPR, que
pode ocorrer com a idade 
e em muitos estados patológicos, pode levar a 
uma perda da função retiniana e, conseqüente-
mente, da visão.
O suprimento sangüíneo da retina é derivado da 
artéria central da retina e da coróide. Ambos os 
sistemas são necessários para o funcionamento 
normal da mesma. Os vasos retinianos entram e 
saem do olho através do nervo óptico e correm 
sob a camada de fibras nervosas. Um ramo cali-
broso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual 
nutre cada quadrante da retina.
A barreira hemato-retiniana, que consiste nas ti-
ght junctions entre as células endoteliais dos va-
sos retinianos e as células do EPR, isola a retina 
da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira, 
que ocorre na retinopatia diabética, por exem-
plo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de 
proteínas e de lipídeos, causando perda da trans-
parência retiniana e diminuição da acuidade vi-
sual.
16 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 04: diagrama da retina.
Nervo óptico
Os axônios das células ganglionares presentes 
na camada de fibras nervosas da retina chegam 
ao nervo óptico através do disco óptico, o qual 
não possui fotorreceptores e corresponde, por-
tanto, a uma mancha cega fisiológica (Figuras 4 
e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma ca-
vidade central, denominada “escavação”, a qual 
é pálida em comparação com a coloração rósea 
das fibras nervosas que a circundam. A perda das 
fibras nervosas, que ocorre no glaucoma e em 
outras patologias, resulta em um aumento dessa 
escavação.
Há aproximadamente um milhão de axônios no 
nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axô-
nios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é 
revestido pelo fluido cerebroespinhal do espaço 
subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha 
contínua com as meninges cerebrais.
Relações e conexões: órbita e vias ópticas
Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea 
(a órbita), que o protege em todas as direções, 
com exceção da sua parte anterior. Os músculos 
que movem o olho unem-se no ápice orbitário 
formando o cone muscular. Dentro da órbita ain-
da encontramos os nervos motores, sensoriais e 
autonômicos do olho e de estruturas associadas. 
O espaço orbitário é preenchido por gordura e 
por uma complexa malha de tecido conjuntivo 
que ajuda na sustentação do globo ocular e na 
interação com os músculos extra-oculares.
O campo e a qualidade de visão são gerados pe-
los dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos 
de cada olho são coordenados e conectados a 
outras áreas em nível cortical cerebral; disso re-
sulta a visão. Determinados centros motores, 
núcleos cranianos e conexões interligam os dois 
olhos (como as rodas da frente de um carro) para 
manter a visão binocular sem diplopia.
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Órbita
As paredes ósseas da órbita formam uma estru-
tura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos 
ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, la-
crimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho 
da órbita são finos. Quando uma forte pressão é 
exercida sobre a órbita (por exemplo nos trau-
mas), sua descompressão através de fraturas do 
assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar 
o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções 
dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente 
penetrar na órbita.
No ápice orbitário, o forame orbitário leva o ner-
vo óptico, posteriormente, para o quiasma ópti-
co intracraniano, e a artéria oftálmica, anterior-
mente, para a órbita. Lateralmente ao forame, 
existem duas fissuras:
 
• A fissura orbitária superior, a qual dá passagem 
para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divi-
são oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI 
pares cranianos e para a veia oftálmica superior.
• A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída 
da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão 
maxilar do V par craniano.
Os quatro músculos retos extra-oculares (medial, 
superior, lateral e inferior) deixam o ápice da ór-
bita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm 
atrás da junção córneo-escleral. Eles formam 
um cone, cujo interior possui nervos sensoriais 
e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo 
óptico e nervos motores para todos os músculos 
extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo 
superior. Portanto, a compressão do ápice orbi-
tário por um tumor, por exemplo, pode resultar 
na perda da sensibilidade corneana, na redu-
ção dos movimentos oculares e no prejuízo da 
função visual, assim como num deslocamento 
anterior do globo ocular (proptose). A completa 
anestesia ocular, por injeção local, requer que o 
anestésico seja injetado ou difundido para esse 
espaço intraconal.
18 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 05a e 05b: paredes da órbita.
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
Músculos extra-oculares
Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma 
adesão posterior comum no anel de tecido con-
juntivo que circunda o canal óptico e que divide 
a fissura orbitária superior em dois comparti-
mentos.
• Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano 
(abducente). Sua contração move o olho lateral-
mente e, portanto, sua paralisia gera um desvio 
para dentro (convergente).
• Reto medial: é inervado pelo III par craniano 
(oculomotor). Sua contração move o olho nasal-
mente.
• Reto superior e inferior: esses músculos não só 
movem o olho para cima e para baixo, respec-
tivamente, mas também têm ações adicionais, 
ajudando na adução (movimento em direção ao 
nariz) e na rotação. Eles também são inervados 
pelo nervo oculomotor.
• Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo 
superior se origina na região posterior da órbi-
ta, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea) 
situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e 
é então direcionado para trás, para se inserir 
no globo ocular. É inervado pelo IV par crania-
no (troclear). Age principalmente na rotação do 
olho, mas também contribui para o movimen-
to lateral (abdução) e para alguma depressão 
ocular. O músculo oblíquo inferior origina-se na 
rima orbitária inferior próximo à parede medial 
e passa lateralmente, e, posteriormente, para se 
aderir ao globo próximo à topografia da mácula. 
Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda 
na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo 
oculomotor.
Músculo levantador da pálpebra
O músculo levantador (inervado pelo III par cra-
niano) projeta-se anteriormente na forma de 
uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tar-
sal superior e na pele da pálpebra superior (Figu-
ras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras 
de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso 
simpático. A função do músculo levantador é a 
de elevar a pálpebra superior.
Nervos da órbita
Além dos nervos motores dos músculos extra-
oculares, a órbita contém nervos sensoriais e au-
tonômicos (Figura 6).
O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II 
par craniano), envolto por uma membrana contí-
nua com as meninges intracranianas, sendo que 
o espaço subaracnóideo estende-se até o globo 
ocular. O suprimento sangüíneo é dado por nu-
merosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na 
porção final dessa artéria (próximo ao globo), 
não existem anastomoses, de forma que um pro-
cesso isquêmico, como arteriosclerose ou arte-
rite de células gigantes, tipicamente leva a uma 
perda visual severa.
Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo 
fornecem a inervação sensorial para o globo ocu-
lar (especialmente a córnea), para a conjuntiva e 
para a pele das pálpebras, com extensão para a 
fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se 
ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo 
passa pela órbita junto à parede medial e emer-
ge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geral-
mente encontra-se associado a lesões
cutâneas 
nasais.
20 Anatomia & fisiologia
cap. 01Parte interna do olho
Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita.
vista frontal
vista superior
As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomo-
dação) e do músculo constritor da íris seguem o 
trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre 
as fibras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar 
próximo ao nervo óptico. 
As fibras parassimpáticas da glândula lacrimal 
possuem um trajeto complexo, passando pelo 
nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão 
maxilar do trigêmeo.
As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao 
globo ocular via nervos ciliares curtos e longos, 
que atravessam a esclera posteriormente.
Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do 
gânglio cervical superior no pescoço, unem-se 
à artéria carótida interna e percorrem um longo 
trajeto, entrando no crânio, passando através do 
seio cavernoso e finalmente chegando à órbita. 
Além de exercerem vasoconstricção arteriolar, 
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cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Parte interna do olho
tais fibras inervam o corpo ciliar (produção do 
aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dila-
tação pupilar máxima pode ser conseguida pela 
administração tópica de um inibidor do sistema 
parassimpático (como a tropicamida e o ciclo-
pentolato) ou de um agonista do sistema simpá-
tico (fenilefrina).
Vias ópticas
Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico 
sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glân-
dula pituitária projeta-se inferiormente atrás do 
quiasma. As fibras nervosas da retina nasal (cam-
pos visuais temporal ou lateral) cruzam para 
o lado oposto do quiasma, sendo que as fibras 
pós-quiasmáticas do lado esquerdo represen-
tam o campo visual do lado direito de ambos os 
olhos (e vice-versa).
O trato óptico estende-se do quiasma até o cor-
po geniculado lateral, onde nervos que começa-
ram como fibras na superfície da retina formam 
sinapses com neurônios, os quais seguem pela 
radiação óptica para alcançar o córtex visual no 
lobo occipital.
A pressão sobre o quiasma por um tumor hipo-
fisário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás 
do quiasma, uma lesão unilateral causa uma he-
mianopsia no lado oposto.
O trato óptico e suas radiações são supridos por 
ramos da artéria cerebral média, e o córtex visu-
al, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é 
representada por uma área cortical em ambos 
os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento 
sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior). 
Como resultado, a oclusão do suprimento arte-
rial do córtex visual causa uma perda de campo 
bilateral, com preservação da visão central (cam-
po macular).
22 Anatomia & fisiologia
cap. 01Saiba mais
Saiba mais
Pálpebras
Músculo de Müller (tarsal superior): origina-se 
na face inferior do músculo levantador da pálpe-
bra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal su-
perior. Consiste em um músculo liso de inervação 
simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva 
e insere-se na borda tarsal superior. É responsá-
vel por cerca de 2 mm de abertura palpebral e 
tem papel na ptose da síndrome de Horner e na 
retração palpebral da doença de Graves. 
Músculo de Horner (tensor do tarso): porção 
profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se 
insere na crista lacrimal posterior e na fáscia la-
crimal. Sua contração move a pálpebra medial e 
posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacri-
mal é distendido lateralmente a partir do orbi-
cular pré-septal, criando uma pressão negativa 
dentro do saco que drena a lágrima a partir do 
canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como 
“bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraque-
cimento e frouxidão palpebral causam epífora 
em razão da perda de função de bomba.
Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que 
se situa próxima à borda palpebral, separada do 
orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Cor-
responde à linha cinzenta. Medialmente, o mús-
culo de Riolan se prolonga até o músculo de Hor-
ner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais.
Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra, 
constituindo uma barreira para o acesso poste-
rior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra 
superior, não se funde diretamente com o tarso e 
sim com o tendão do músculo levantador da pál-
pebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo, 
encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um de-
marcador importante para se chegar ao MLPS. O 
septo é composto por tecido conectivo fibroso 
que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo 
o prolapso de bolsas de gordura.
Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller 
na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpe-
bral do músculo reto inferior” e o “músculo tarsal 
inferior”, que são os retratores da pálpebra in-
ferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior 
excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação 
desses músculos. 
Quando as pálpebras estão fechadas, a rima pal-
pebral está quase no plano horizontal, exceto em 
determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos). 
Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima 
palpebral para cima, em direção ao nariz, porque 
as extremidades mediais das pálpebras superio-
res projetam-se em sentido superomedial. Além 
disso, seus ângulos mediais são recobertos por 
uma prega cutânea extra denominada “prega 
palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas 
palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais 
também estão presentes em pessoas com a sín-
drome de Down (trissomia do cromossomo 21) 
e com outras síndromes, por exemplo, síndrome 
do miado do gato (resultante de uma deleção 
terminal do cromossomo número 5).
Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se 
tornar inflamada e edemaciada. Se os ductos das 
glândulas de Meibomius ficam obstruídos ou in-
flamados, desenvolve-se na pálpebra uma tume-
fação avermelhada e dolorosa conhecida como 
“hordéolo”. O calázio é uma lesão inflamatória, 
crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por 
obstrução dos orifícios das glândulas de Meibo-
mius e pela estagnação das secreções sebáceas.
Limbo
De um ponto de vista mais sofisticado, já foram 
identificadas várias evidências estruturais e bio-
químicas sugestivas não só da individualidade 
23
cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Saiba mais
anatomofuncional do limbo, como também da 
possibilidade de que a região seja o reservatório 
das células germinativas da córnea (stem cells). 
Estudos realizados em coelhos demonstraram 
que a remoção parcial da região límbica compro-
mete a superfície corneana, o que poderá levar a 
descompensação da mesma e posterior defeito 
epitelial extenso.
Transplantes de córnea homólogos podem ser 
realizados cirurgicamente em pacientes com 
córneas opacas ou lesadas. O epitélio de super-
fície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o 
transplante em poucos dias. Também são usados 
implantes corneais de material plástico não rea-
tivo. Como a parte central da córnea recebe oxi-
gênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas 
por longo período devem ser permeáveis a gás.
Camadas da retina (Figura 7)
Externamente, aderido à coróide, encontramos o 
“epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma 
monocamada de células cubóides a qual se es-
tende da margem do disco óptico até a ora ser-
rata, onde continua como “epitélio ciliar pigmen-
tário”.
No sentido da esclera para o corpo vítreo, te-
mos: 
• Retina externa (nutrida principalmente pela 
coróide)
1. Camada de fotorreceptores: compreende os 
segmentos interno e externo dos fotorrecepto-
res e as vilosidades do EPR.
2. Membrana limitante externa: não é uma 
membrana verdadeira mas sim complexos jun-
cionais que unem as células de Müller com os 
segmentos internos dos fotorreceptores.
3. Camada nuclear externa: é composta pelos 
corpos celulares dos fotorreceptores.
4. Camada plexiforme externa: consiste em 
axônios dos cones e dos
bastonetes que formam 
sinapse com dendritos das células bipolares e 
horizontais.
• Retina interna (nutrida por vasos retinia-
nos)
5. Camada nuclear interna: contém núcleos 
das células bipolares, células horizontais, células 
amácrinas e células de Müller, sendo geralmente 
mais fina que a nuclear externa.
6. Camada plexiforme interna: consiste em 
axônios das células bipolares e amácrinas, além 
de suas sinapses, e nos dendritos das células 
ganglionares.
7. Camada de células ganglionares: consiste 
em corpos celulares das células ganglionares se-
parados uns dos outros por processos das célu-
las de Müller e de neuroglia.
8. Camada de fibras nervosas: composta pela 
extensão dos axônios das células ganglionares.
9. Membrana limitante interna: consiste, em 
sua maior parte, na lâmina basal das células de 
Müller.
cap. 01
24 Anatomia & fisiologia
cap. 01Saiba mais
Figura 07: camadas da retina.
25
cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Resumocap. 01
Resumo
Pálpebras
• Proteção do globo e distribuição da lágrima 
pela córnea.
• Fecha-se por contração da porção ocular do 
músculo orbicular (nervo facial).
• Abertura feita pelo uso do levantador (nervo 
oculomotor).
• A margem palpebral contém uma linha de cílios 
anterior a uma linha de orifícios da glândula de 
Meibomius.
Conjuntiva
• Uma membrana mucosa que contribui para a 
produção lacrimal e dá resistência contra infec-
ções.
Córnea
• Tecido altamente especializado.
• Principal função: refração e transmissão lumi-
nosa.
• Formada por epitélio externo, por estroma avas-
cular e por monocamada de células endoteliais.
• O endotélio bombeia a água do estroma para 
a câmara anterior; sua falência leva à perda da 
transparência.
Lágrima
• Camada lipídica secretada por glândulas de Mei-
bomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal 
e glândulas conjuntivais associadas; camada de 
mucina, pelas células caliciformes conjuntivais.
• Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacri-
mais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal 
no meato inferior.
Íris
• Constrição: parassimpático. Dilatação: simpáti-
co.
Corpo ciliar
• Produz o humor aquoso, mediador de acomo-
dação.
Cristalino
• Consiste em um núcleo duro e um córtex mole, 
circundado por uma cápsula e fixo pela zônula.
Aquoso
• Drenado pela malha trabecular, no ângulo da 
câmara anterior entre a íris e a córnea.
Retina
• Fotorreceptores convertem energia luminosa 
em elétrica; transmitem a energia elétrica para 
as células ganglionares via interneurônios.
• Axônios das células ganglionares cruzam a su-
perfície da retina e deixam o olho pelo disco óp-
tico.
• Os cones estão concentrados na mácula e são 
responsáveis por visão de alta qualidade.
cap. 01
26 Anatomia & fisiologia
cap. 01Resumo
Relações e conexões: órbita e via óptica
• As paredes orbitárias medial e inferior são mais 
delgadas.
• O nervo óptico e a artéria oftálmica passam 
através do canal óptico.
• O terceiro nervo supre os músculos levantador, 
retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior, 
além de ser responsável pela acomodação e pela 
contração pupilar.
• O quarto nervo supre o músculo oblíquo supe-
rior.
• O sexto nervo supre o músculo abducente.
• Função dos músculos extra-oculares:
• Reto medial: adução.
• Reto lateral: abdução.
• Retos superior e inferior: elevação e depressão.
• Oblíquos: rotação.
Via visual
• Nervos ópticos chegam ao quiasma (fibras da 
retina nasal cruzam para o lado oposto) e diri-
gem-se ao trato óptico.
• Ocorre uma sinapse no corpo geniculado late-
ral.
• Radiações ópticas seguem ao córtex occipital.
27
cap. 01
Anatomia & fisiologia
cap. 01 Auto-avaliaçãocap. 01
Auto-avaliação
1. Fazem parte da ÚVEA:
a. Cristalino, íris e esclera;
b. Coróide, corpo ciliar e íris;
c. Cristalino, esclera e coróide;
d. Coróide, retina e esclera.
2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá en-
trada no PS com quadro de edema periorbitário 
à direita. Ao exame nota-se enfisema subcutâneo 
periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais 
prováveis de terem sido fraturadas são:
a. Superior e inferior;
b. Temporal e nasal;
c. Nasal e inferior;
d. Temporal e superior.
3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par 
craniano) lesado?
a. Óptico;
b. Troclear;
c. Facial;
d. Oculomotor.
4. Considere as assertivas abaixo:
I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difu-
são de vasos presentes no limbo, além do humor 
aquoso e filme lacrimal;
II. Os cones são responsáveis pela visão em bai-
xos índices de luminosidade e detecção de mo-
vimentos, enquanto que os bastonetes relacio-
nam-se com a acuidade visual e visão de cores;
III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar 
por ultrafiltração e secreção ativa.
a. Apenas I e II são corretas;
b. Apenas I e III são corretas;
c. Apenas II e III são corretas;
d. Todas estão corretas.
5. Na fisiologia da drenagem lacrimal qual dos 
fatores abaixo é responsável pelo maior percen-
tual de drenagem? 
a. Evaporação; 
b. Absorção; 
c. Bomba lacrimal; 
d. Gravidade. 
6. No hordéolo (terçol) temos o comprometi-
mento de: 
a. Glândula de Meibomius; 
b. Glândulas sudoríparas da pálpebra; 
c. Glândulas de pele - sebáceas; 
d. Glândulas de Krause. 
7. Os músculos levantador da pálpebra superior 
e orbicular do olho são inervados, respectiva-
mente, por ramos oriundos dos seguintes nervos 
cranianos: 
a. III e V;
b. III e VII; 
c. III e VII; 
d. VI e VII. 
8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal 
através de: 
a. Meato médio; 
b. Corneto inferior; 
c. Corneto médio; 
d. Meato inferior.
28 Anatomia & fisiologia
cap. 01Auto-avaliação
9. As paredes da órbita formam uma estrutura:
a. esférica
b. piramidal
c. trapezoidal
d. em forma de elipse
10. O músculo reto lateral é inervado pelo:
a. VI par craniano
b. III par craniano
c. IV par craniano
d. VII par craniano
11. O corpo ciliar:
a. É responsável pela produção do humor aquo-
so.
b. Se une à retina através da zônula.
c. Se une ao cristalino pela ora serrata.
d. Não tem papel na acomodação. A acomoda-
ção se dá exclusivamente por ação do cristalino.
12. Quanto à retina:
a. A visão central se dá na mácula.
b. Os bastonetes estão relacionados com a visão 
de cores.
c. Há grande concentração de bastonetes na má-
cula.
d. Os cones se concentram na periferia retiniana.
cap. 01
30 Exame ocular
cap. 02Introdução
Introdução
Josenalva Cassiano da Silva
Alguns testes do exame oftalmológico podem 
ser efetuados pelo médico geral, sem neces-
sidade de equipamentos especiais; há outros 
que necessitam de especialistas e de aparelhos 
 adequados.
Para o médico especialista, tanto em atendi-
mento em Pronto-Socorro quanto em ambiente 
ambulatorial, é importante saber acessar os prin-
cipais dados da história, sinais e sintomas do pa-
ciente, sabendo identificar também as principais 
urgências, como será abordado posteriormente 
neste livro.
Assim como em outros sistemas, o exame of-
talmológico inicia-se com anamnese bem feita 
e detalhada. A seguir, realiza-se o exame oftal-
mológico propriamente dito.
O especialista deve estar apto a realizar 
exames que podem ser feitos pelo generalista 
para conduzir ao diagnóstico: acuidade visual, 
motilidade ocular extrínseca, fundoscopia, bio-
microscopia, tonometria além de outros exames 
complementareas como gonioscopia, teste de 
Schirmer, de rosa bengala e etc.
Anamnese
A anamnese oftalmológica, assim como nas 
outras especialidades, é de extrema relevância, 
pois fornece dados que sugerem a causa e o 
diagnóstico da doença, partes do exame que irão 
necessitar de mais atenção, bem como ensejam 
a necessidade ou não de exames complemen-
tares. É importante caracterizar se os sintomas 
apareceram
inicialmente de forma aguda ou 
progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve 
história de trauma ocular e se há manifestações 
extra-oculares associadas, como cefaléia, vômi-
tos, paralisias, dentre outras.
Cada queixa do paciente deve ser detalhada, de-
terminando-se seu início, sua duração e impacto 
funcional, avaliando-se características específi-
cas:
• Olho vermelho: agudo ou crônico, associado a 
secreção, prurido, fotofobia, dor ou a baixa de 
acuidade visual;
• Dor: ocular ou orbitária, associada a halos de luz, 
diminuição da acuidade visual, cefaléia, vômitos, 
agravada ou não à movimentação ocular;
• Redução da acuidade visual: repentina ou pro-
gressiva; para longe ou para perto, associada a 
dor ou a “flashes” de luz;
• Visão dupla (diplopia): verificar se é:
- monocular: persiste mesmo quando se oclui 
um dos olhos que pode sugerir doenças oculares 
como erros de refração, catarata, astigmatismo, 
ceratocone;
- binocular: desaparece quando um dos olhos é 
ocluído, fato que decorre da perda de fusão entre 
as imagens dos dois olhos por paralisias ou pare-
sias da musculatura extrínseca do globo ocular;
• Protrusão do globo ocular (proptose): aguda ou 
progressiva, olho seco (queimação, sensação de 
corpo estranho), associada a dor;
• Olho torto: olhos desviados para dentro ou para 
fora, com início na infância ou na idade adulta, 
com ou sem outros sinais que sugiram doença 
do SNC, como paralisias de nervos cranianos;
• “Flashes” de luz (fotopsias): seguidos de di-
minuição da acuidade visual e/ou associados a 
cefaléia.
31
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Introdução
Antecedentes Pessoais
Deve-se indagar ativamente sobre:
1. Tratamentos oculares anteriores:
• uso de óculos; 
• instilação de colírios (se prescritos por oftalmo-
logista; tempo de tratamento). Deve-se dar aten-
ção especial ao uso de colírios corticosteróides, 
por seus efeitos colaterais oculares (catarata, 
glaucoma cortisônico, facilitação de infecções 
corneanas);
• cirurgias oculares prévias;
• realização de laser;
• uso de lentes de contato (tipo, cuidados, segui-
mento com oftalmologista).
2. Doenças sistêmicas:
• hipertensão arterial sistêmica, diabetes melli-
tus, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico, 
granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis, 
HIV;
• tabagismo;
• etilismo.
Antecedentes Familiares
Pesquisar casos de estrabismo, glaucoma, desco-
lamento de retina e cegueira (determinar, se pos-
sível, a causa).
Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos
Atentar-se para zumbido, cefaléia, artralgias e 
outros sintomas relatados ativamente pelo pa-
ciente.
Exame Ocular
Após anamnese detalhada, segue-se o exame 
ocular propriamente dito.
O especialista deve estar apto a realizar o exame 
oftalmológico básico a fim de melhor determi-
nar a queixa do paciente e chegar ao diagnós-
tico, bem como avaliar a necessidade de exames 
complementares.
O exame oftalmológico básico compreende:
• Avaliação da acuidade visual;
• Motilidade ocular extrínseca;
• Exame das pupilas;
• Exame ocular externo;
• Biomicroscopia;
• Tonometria;
• Gonioscopia;
• Fundoscopia;
• Exames complementares: campo visual, 
teste de Schirmer, rosa bengala.
32 Exame ocular
cap. 02Acuidade visual
Acuidade visual
Josenalva Cassiano da Silva
Introdução
A avaliação da acuidade visual é feita com o 
auxílio de tabelas existentes de diversos tipos 
(Snellen, LEA Symbols, ETDRS, dentre outras 
(Figura 01 e Figura 02), com o paciente posicio-
nado a uma distância preestabelecida de 3 ou 6 
metros em relação à tabela escolhida pelo 
examinador. A avaliação da acuidade visa iden-
tificar tanto baixa de acuidade significativa 
(como nos casos de descolamento de retina, 
de hemorragia vítrea, de neurites, que podem 
representar uma emergência oftalmológica), 
quanto diminuição de acuidade devido a erros 
refracionais, ceratites, astenopia, catarata.
A acuidade visual deve ser medida sem o uso 
dos óculos e posteriormente com eles, caso o 
paciente os use, para longe e para perto. 
A medida da acuidade visual é expressa por uma 
fração. Por exemplo: 20/200 significa que o pa-
ciente leu o optotipo a uma distância de 20 pés, 
enquanto um indivíduo emétrope o faria a 200 
pés.
Em bebês, como não é possível obter medida 
objetiva da acuidade visual, podem-se uti-
lizar os cartões de Teller, os quais fornecem es-
timativa da acuidade visual considerando a 
faixa etária do paciente. A oclusão de um dos 
olhos também pode evidenciar diminuição 
de acuidade, pois a criança tende a reagir à 
oclusão do olho de melhor visão com choro, ou 
tentando tirar da frente de seu olho a mão do 
examinador.
Figura 01 Figura 02
33
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Acuidade visual
Após a medição da acuidade visual, realiza-se a 
refração, que mede a adequação óptica da retina 
em relação ao comprimento axial do olho, for-
necendo a melhor acuidade visual corrigida para 
cada paciente.
Essa medição pode ser feita de duas maneiras:
• Objetiva: no refrator automático, retinoscopia 
(esquiascopia) (Figura 03);
• Subjetiva: no refrator de Greens, de acordo com 
a informação do paciente; refina a medição ob-
jetiva.
Em pacientes jovens e em crianças, o exame 
de refração deve ser feito sob cicloplegia, pois 
elimina o fator acomodativo, permitindo um 
bom estudo refratométrico. O exame de refração 
será abordado posteriormente neste livro.
Avaliando a Acuidade Visual
A avaliação deve ser feita em um ambiente bem 
iluminado, com o paciente posicionado bem em 
frente à tabela escolhida pelo examinador. 
O paciente deve ser orientado a ocluir os 
olhos com a palma da mão de forma a não poder 
enxergar entre os dedos, não comprimindo o 
globo ocular. (Figura 04)
Figura 03 Figura 04
cap. 02
34 Exame ocular
cap. 02Acuidade visual
Figura 05
• Aferir um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores optotipos que o pa-
ciente conseguiu ver. Em doenças oculares com comprometimento da visão central (cicatriz de 
corioretinite, glaucoma avançado), pede-se ao paciente que coloque a cabeça na posição que ele 
enxergue melhor, aferindo a acuidade e anotando a posição (por exemplo, 0,1 em hemicampo 
temporal). Se o paciente não consegue ler a linha correspondente ao maior optotipo, procede-se 
de outra forma.
• A uma distância conhecida e determinada (ex.: quatro metros, três metros, e assim por diante), 
pede-se que o paciente conte os dedos mostrados pelo examinador. Caso o paciente não enxer-
gue a mão do examinador, este deve se aproximar até uma distância em que o paciente consiga 
ver corretamente o número de dedos mostrado (Figura 05). Deve-se medir a acuidade dos olhos 
um de cada vez e registrar, por exemplo, se o paciente conta dedos a um metro, a dois, etc. Se o 
paciente não conseguir contar os dedos a contento, pode-se passar à etapa seguinte.
• Mantendo-se ainda de frente para o paciente, o examinador movimenta sua mão a uma distância 
de 30 cm dos olhos do paciente e pergunta se ele percebe a mão em movimento ou parada. Se o 
paciente responder corretamente, registra-se a acuidade visual como “movimentos de mão”. Em 
casos de glaucoma avançado, por exemplo, deve-se lembrar de testar o hemicampo temporal, 
que costuma corresponder ao local de visão remanescente. Caso ele não consiga fazê-lo, passa-se 
à última etapa.
• Estando o paciente com um dos olhos bem ocluído, o examinador acende uma fonte de luz e per-
gunta se está acesa ou apagada. A identificação correta significa acuidade de percepção luminosa; 
caso contrário, registra-se a ausência de percepção de luz.
35
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE)cap. 02
Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Josenalva Cassiano da Silva
A avaliação da motilidade ocular extrínseca
com-
preende visualização do reflexo corneano, testes 
de oclusão e das posições do olhar.
I. Avaliação pelo reflexo
O primeiro passo para avaliação da MOE é a vi-
sualização do reflexo de uma lanterna sobre a 
superfície da córnea (Figura 06).
O examinador posiciona-se a 1 metro de distân-
cia do paciente, projetando a luz de uma lan-
terna sobre a glabela. O examinador pode então 
observar o reflexo luminoso nos olhos do pa-
ciente, que devem ser simétricos em relação a 
pupila nos dois olhos. Caso haja deslocamento 
do reflexo em um dos olhos, diz-se que há um 
“desvio”, que pode ser horizontal (para dentro ou 
para fora) ou vertical. Caso haja deslocamento 
do reflexo em um dos olhos, diz-se que há uma 
“tropia”, que é o desvio manifesto do olhar.
II. Testes de oclusão
Os testes de oclusão permitem avaliar de forma 
mais completa o desvio, bem como diferenciar 
tropias de forias (Figura07). 
A foria é a tendência dos olhos desviarem quan-
do se quebra a fusão, isto é, quando se ocluem 
os olhos. 
A tropia é o desvio manifesto, em que há des-
vio de um dos olhos já percebido no reflexo cor-
neano do foco de luz. 
O teste de oclusão consiste em duas etapas, uma 
para cada olho:
 
Figura 06
Figura 07
• Oclusão: o paciente fixa um objeto em 
frente e deve se fazer avaliação para longe e 
perto e oclui-se um de seus olhos. Na suspeita 
de desvio de um olho, o examinador oclui o 
olho fixador e observa o movimento do olho 
contralateral:
se aduz é XT, se abduz é ET.
• Desoclusão: identifica heteroforia. Após 
a fixação pelo paciente de um objeto em 
frente, o examinador oclui um olho e após 
segundos retira oclusão. A ausência de movi-
mento indica não haver desvio aparente. Se, no 
entanto, o olho estiver desviado sob o oclusor, 
haverá movimento de refixação à desoclusão, 
que pode ser de adução ou de abdução.
36 Exame ocular
cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE)
III. Teste de oclusão alternada
A oclusão alternada interrompe o mecanismo de 
fusão pela binocularidade, evidenciando desvios 
latentes. Deve ser feita, portanto, após o teste de 
oclusão e desoclusão.
As posições cardeais ou diagnósticas do olhar 
são aquelas nas quais predomina a ação de 
apenas um dos músculos extra-oculares de 
cada olho (Figura 08), sendo, por isso, úteis no 
diagnóstico das alterações da sua função.
Através das nove posições diagnósticas do olhar 
avaliam-se as forças inervasionais dos movimen-
tos conjugados. (Figura 09)
IV. As posições do olhar conjugado
Para a correta avaliação da motilidade ocular 
extrínseca, deve-se considerar a inervação dos 
músculos:
• Reto lateral: inervado pelo VI nervo craniano 
(nervo abducente, músculo abdutor);
• Oblíquo superior: inervado pelo IV nervo cra-
niano (nervo troclear, músculo associado à tró-
clea);
• Demais músculos, inclusive o elevador da 
pálpebra superior são inervados pelo III nervo 
craniano (nervo oculomotor).
• Pede-se para o paciente fixar um objeto a sua 
frente;
• O olho direito é ocluído por 2 a 3 segundos;
• Rapidamente oclui-se o olho esquerdo, por 
2 a 3 segundos, repetindo-se essa alternância 
por várias vezes;
• Após a remoção do oclusor, observa-se o re-
torno dos olhos ao estado anterior à oclusão;
• O paciente com “foria” terá os olhos parale-
los antes e depois do exame, enquanto que na 
“tropia”, permanecerá o desvio manifesto.
37
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Figura 08
RS: reto superior
RM: reto medial
RI: reto inferior
RL: reto lateral
OI: oblíquo inferior
OS: oblíquo superior
RI OS
RM RL
RS OI OI RS
OS RI
RL RM
cap. 02
38 Exame ocular
cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE)
Figura 09
Posição primária
RI + OS RI + OS
RS: reto superior
RI: reto inferior
RM: reto medial
RL: reto lateral
OI: oblíquo inferior
OS: oblíquo superior
RS + OI RS + OI
39
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilascap. 02
Exame das pupilas
Dina Regensteiner
À inspeção, as pupilas normais são dois círculos 
negros, do mesmo tamanho, cada uma localizada 
no centro da íris de cada olho. Algumas doenças 
podem torná-las de cor esbranquiçada (leucoco-
ria), modificar sua forma, ou mesmo sua função, 
que consiste em graduar a iluminação recebida 
pela retina.
O exame das pupilas compreende inspeção, 
biomiocroscopia, avaliação dos reflexos fotomo-
tores e da contração das pupilas ao olhar para 
perto (sincinesia acomodação-convergência- 
miose). Algumas vezes, há necessidade do uso 
de colírios especiais para a realização de testes 
diagnósticos.
I. O exame do reflexo vermelho
De acordo com a Lei no. 12.551 de 05/03/2007, do 
Estado de São Paulo, todas as crianças recém-nas- 
cidas devem ser obrigatoriamente examinadas 
no berçário para se avaliar a presença do “reflexo 
vermelho”. Esse exame é normalmente realizado 
pelo pediatra, utilizando-se um oftalmoscópio 
direto e procedendo-se à dilatação farmacológi-
ca da pupila.
O exame deve ser feito em penumbra e com o 
oftalmoscópio direto no zero colocado a aproxi-
madamente a distância de um braço dos olhos 
da criança, fazendo-se a luz incidir sobre a glabe-
la e observando-se o reflexo vermelho das duas 
pupilas simultaneamente.
Se for notada diferença no reflexo entre um olho 
e outro, ou ausência do reflexo vermelho, a crian-
ça deve ser encaminhada para o oftalmologista 
com urgência.
O oftalmoscópio permite a incidência da luz per-
pendicularmente à pupila e a observação do re-
flexo avermelhado da retina no mesmo ângulo. 
Não se conseguiria obter o reflexo vermelho com 
lanterna porque esta não permite a incidência e 
a simultânea observação da luz refletida. 
A presença de assimetria nas pupilas vermelhas 
de pessoa que, ao ser fotografada, olhou dire-
tamente para a câmara fotográfica com “flash”, 
como registrado em algumas fotografias, tam-
bém deve ser observada, e essa pessoa deve ser 
encaminhada para exame especializado. 
A ausência do reflexo vermelho significa que há 
bloqueio à passagem da luz ou que existe algo 
não vermelho na retina. Assim, opacidades de 
córnea, do cristalino (catarata), alterações no 
vítreo e massas brancas na retina podem ser cau-
sas de anormalidade. 
Freqüentemente há assimetria ou ausência do 
reflexo vermelho sem presença de doença como 
a incidência da luz sobre o disco óptico, que 
pode causar reflexo esbranquiçado, e pequenos 
desvios na posição do olhar. Portanto, no exame 
do reflexo vermelho em recém-nascidos, não se 
deve alarmar os pais da criança pela simples falta 
de obtenção do reflexo normal, e sim orientá-los 
quanto à necessidade de exame mais detalhado 
por um oftalmologista.
I. O Exame dos Reflexos Pupilares
a. O Reflexo Pupilar à Luz
O exame da reação das pupilas ao estímulo lumi-
noso (reflexo fotomotor) é um valioso auxílio no 
diagnóstico topográfico da causa de diminuição 
da visão do paciente, principalmente nos casos 
em que esta é unilateral ou muito assimétrica.
Como é de conhecimento geral, em ambientes 
iluminados, as pupilas se contraem e, em locais 
de pouca luz, elas se dilatam. Já menos difundi-
do é o fato de que, quando se olha para perto, as 
pupilas se contraem (reação pupilar para perto).
Normalmente, ambas as pupilas são do mesmo 
40 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
tamanho e apresentam reações simétricas à luz 
e para perto.
i. A via do reflexo pupilar à luz
Para se entender por que ocorre o reflexo pu-
pilar e as doenças associadas às alterações de tal 
reflexo, é necessário entender a anatomia das 
vias pupilares (Figura 10).
Figura 10: Via do reflexo pupilar à luz
41
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
A via aferente da inervação das pupilas inicia 
-se juntamente com a da visão, nos cones 
e bastonetes da
retina, e a acompanha até o 
trato óptico. As fibras pupilares se separam das 
visuais no terço posterior do trato óptico. En-
quanto as vias visuais vão fazer sinapse no corpo 
geniculado lateral, as fibras pupilares dirigem-se 
ao núcleo pré-tectal, no mesencéfalo posterior, 
onde fazem sinapse, hemidecussam ao redor do 
aqueduto e fazem nova sinapse no núcleo de 
Edinger-Westfall, o qual faz parte do núcleo 
oculomotor (III nervo craniano), onde se inicia a via 
eferente da contração da pupila e da acomoda-
ção.
As fibras eferentes trafegam no nervo oculomo-
tor (III nervo craniano), que inerva também vários 
músculos extra-oculares (reto superior, reto in-
ferior, reto medial, oblíquo inferior e músculo 
elevador da pálpebra). Ao nível da fissura orbi-
tária superior, o nervo oculomotor separa-se em 
divisão superior e inferior, sendo que as fibras 
pupilares cursam na divisão inferior, da qual se 
separam para fazer sinapse no gânglio ciliar. Daí, 
via nervos ciliares curtos, penetram no globo 
ocular e inervam o músculo esfíncter da pupila 
(sistema parassimpático).
Como o trajeto das fibras pupilares aferentes se 
dá juntamente com o da via visual até o trato óp-
tico, nas lesões das vias visuais anteriores, haverá 
alteração nas respostas pupilares. Assim, doen-
ças do nervo óptico ou afecções extensas dos fo-
torreceptores retínicos provocam diminuição do 
reflexo fotomotor do lado acometido, o que não 
ocorre em alterações visuais decorrentes de alte-
rações na córnea, no cristalino, no vítreo ou por 
lesões pequenas na retina ou na coróide.
b. O Reflexo pupilar para perto (associação 
acomodação-convergência):
Quando se olha para um objeto que está perto 
dos olhos, as pupilas se contraem. Essa contra-
ção independe de modificações na iluminação; 
é associada à contração dos músculos retos 
mediais (convergência) e dos músculos ciliares 
(acomodação) e é influenciada por vias supra-
nucleares ainda não bem conhecidas. Esse con-
junto de efeitos serve para melhorar a imagem 
do objeto de interesse: a co-contração dos retos 
mediais leva a imagem para ambas as fóveas, os 
músculos ciliares focalizam a imagem e a contra-
ção pupilar aumenta a profundidade de foco.
c. O exame das pupilas
O exame das pupilas deve ser realizado em am-
biente pouco iluminado, quando estas ficam 
relativamente dilatadas. Pede-se ao paciente 
que olhe para objeto distante, a fim de que 
suas pupilas não se contraiam devido ao reflexo 
para perto. Deve-se avaliar se ambas as pu-
pilas são do mesmo tamanho (isocoria) ou de 
tamanhos diferentes (anisocoria), se possuem 
contorno regular (isso é feito iluminando-se os 
olhos obliquamente, de baixo para cima), e se as 
íris têm a mesma coloração.
Para se testar o reflexo à luz, ilumina-se um dos 
olhos com uma lanterna de luz intensa e lâm-
pada pequena de luz focada. No indivíduo nor-
mal, haverá contração tanto da pupila iluminada 
- reflexo pupilar direto - como da pupila do olho 
contralateral - reflexo pupilar consensual. Ilumi-
nando-se então o outro olho, ocorre o mesmo 
fenômeno, na mesma intensidade (Figura 11).
A pupila do olho contralateral se contrai junta-
mente com a do olho iluminado por causa do 
cruzamento de cerca da metade das fibras afe-
rentes no quiasma óptico. Assim, o estímulo lumi-
noso em um dos olhos chega a ambos os núcleos 
pré-tectais de forma simétrica, e o estímulo 
eferente para a contração pupilar é igual nos dois 
olhos. Mesmo que um dos olhos do paciente 
seja cego, a pupila desse olho se contrairá com 
a mesma intensidade daquela do olho normal, 
quando é iluminado.
42 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Figura 11: Reflexos fotomotor direto e consensual normal
Pupilas no escuro
Iluminando-se um 
dos olhos, ambas as 
pupilas se contraem 
igualmente. O olho 
iluminado se contrai 
por causa do reflexo 
fotomotor direto.
O mesmo ocorre 
quando se ilumina 
o outro olho. O olho 
não iluminado se 
contrai por causa do 
reflexo fotomotor 
consensual.
43
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
d. O Defeito aferente relativo
Num paciente com baixa visual em um dos olhos 
por lesão extensa de retina ou de nervo óptico, o 
estímulo luminoso no olho afetado levará menos 
estímulos aferentes para ambos os núcleos pré-
tectais, causando contração menos intensa das 
duas pupilas em comparação àquela que haveria 
se o estímulo fosse aplicado ao olho não afetado. 
Caso o olho iluminado seja completamente cego, 
não haverá transmissão do estímulo luminoso e 
nenhuma das pupilas se contrairá (Figura 12).
Figura 12: Defeito aferente relativo à direita
Iluminando-se o olho direito, este se contrai com menor intensidade que quando se ilumina o esquerdo.
Caso o olho iluminado tenha ausência de percepção luminosa, a pupila iluminada não se contrairá.
Dica: A pessoa cega de um dos olhos terá 
ambas as pupilas do mesmo tamanho (isoco-
ria).*
* se não houver alteração da íris nem lesão de 
nervo óptico.
44 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Para facilitar a comparação da intensidade da res-
posta da contração pupilar de cada olho, utiliza-
se o teste do swinging flash light: ilumina-se alter-
nadamente um e outro olho. Se os dois olhos são 
normais, quando a luz incidir sobre um dos lados, 
ambas as pupilas se contrairão. Durante o tempo 
que se leva para mover a luz ao outro olho, am-
bas as pupilas começarão a dilatar, por causa da 
retirada do estímulo. Quando o foco luminoso 
incidir sobre o olho contralateral, as pupilas vol-
tarão a se contrair, porém com menor amplitude, 
pois não houve tempo para que se dilatassem 
completamente no período de transferência da 
luz de um olho para outro (Figura 13). 
Com a incidência da 
luz no olho afetado, 
ambas as pupilas se 
contraem menos do 
que quando a luz 
incide no olho nor-
mal.
Transferindo-se al-
ternadamente a 
fonte luminosa de 
um olho para outro, 
as pupilas ora se 
dilatarão (olho afe-
tado iluminado) ora 
se contrairão (olho 
normal iluminado).
Figura 13: “Swinging flash light”
45
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
e. Dissociação Luz-Perto
Caso a lesão na via visual seja no nível do quias-
ma ou do trato óptico, haverá diminuição simé-
trica do reflexo pupilar à luz. Se essa for significa-
tiva, pode ser diagnosticada pela comparação da 
intensidade da contração pupilar ao estímulo lu-
minoso com aquela que ocorre ao estímulo para 
perto: o estímulo para perto causará constrição 
pupilar maior que o estímulo luminoso dissocia-
ção luz-perto. (Figura 14)
Se houver lesão de um dos nervos ópticos, a in-
tensidade da contração pupilar, quando a luz in-
cidir no olho lesado, será menor se comparada 
àquela que haveria no caso da luz incidir no olho 
normal. Assim, transferindo-se a incidência lumi-
nosa do olho normal para o afetado, haverá uma 
dilatação parcial da pupila, ao invés da contração 
esperada no caso de nervo óptico íntegro (Figura 
13).
Figura 14: Dissociação luz-perto
As pupilas apresen-
tam defeitos simétri-
cos, portanto não há 
defeito aferente rela-
tivo.
Percebe-se que, com 
o estímulo do olhar 
para perto, as pupilas 
se contraem mais do 
que ao estímulo lumi-
noso.
46 Exame ocular
cap. 02Exame das pupilas
Qualquer lesão de vias ópticas no nível do corpo 
geniculado lateral ou posterior cursará com re-
flexos pupilares à luz absolutamente normais, 
pois ocorre após a separação das vias visual e 
pupilar (lembre-se que essa divisão ocorre na 
porção posterior do trato óptico). 
II. Anisocoria
Porcentagem significativa da população normal 
(cerca de 20%) apresenta diferença clinicamente 
perceptível no tamanho das pupilas, anisocoria 
fisiológica, a qual não produz sintomas e não 
está associada a qualquer doença. Essa diferença 
é, na maioria dos casos,
de até um milímetro de 
diâmetro. Tal diferença no diâmetro pupilar pode 
variar num mesmo indivíduo e mesmo trocar de 
lado. 
Todos os pacientes com anisocoria devem 
ser examinados em diferentes níveis de ilumina-
ção ambiental, no claro e no escuro. Nas aniso-
corias fisiológicas, o mesmo grau de diferença 
entre as pupilas persiste em todos os níveis de 
iluminação e também na reação para perto. 
Caso a anisocoria aumente ou diminua conforme 
se modifique a iluminação ambiente, deve ser 
considerada suspeita.
Se a diferença entre os diâmetros pupilares for 
maior na obscuridade, presume-se que a pupila 
defeituosa é a menor (aquela que deveria ter 
dilatado). Se a diferença for maior na claridade, 
a pupila defeituosa é a maior (aquela que não se 
contraiu).
Na avaliação das anisocorias, é importante o 
exame cuidadoso da íris (biomicroscopia). A pre-
sença de irregularidades no contorno pupilar 
sugere a presença de alterações inflamatórias ou 
congênitas da íris, ou mesmo trauma e/ou cirur-
gia ocular prévia, o que esclareceria o diagnósti-
co. Diferença da coloração das íris também pode 
auxiliar no diagnóstico.
A inervação eferente das pupilas se dá, pelo 
sistema parassimpático, ao músculo esfíncter da 
pupila (Figura 10), e pelo sistema simpático, que 
inerva o músculo dilatador da pupila (Figura 15). 
Nos casos em que a pupila defeituosa é a dila-
tada (anisocoria maior no claro), deve-se pes-
quisar a presença de defeitos da motilidade ex-
trínseca concomitantes, pois as fibras pupilares 
parassimpáticas localizam-se no III par craniano 
(nervo oculomotor), divisão inferior, de onde se 
separam para fazer sinapse no gânglio ciliar e 
inervar o músculo esfíncter da pupila.
No caso em que a pupila defeituosa é a menor 
(anisocoria maior no escuro), deve-se avaliar a 
simetria da posição das pálpebras e da coloração 
das íris. 
47
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame das pupilas
Figura 15: Via pupilar simpática (para músculo dilatador da pupila)
Fibras com estímulos do sistema nervoso simpático chegam do hipotálamo (1º. neurônio) e fazem sinapse no Centro 
Cílio-Espinal de Budge, de C8 a T2 . (2º. neurônio). Daí saem fibras que passam pela porção posterior e superior do tórax 
e sobem pelo pescoço, relacionando-se com as artérias carótidas e fazendo sinapse no gânglio cervical posterior (3º. 
neurônio), que envia fibras que se relacionam com a artéria carótida interna e artéria oftálmica e entram na órbita com a 
divisão oftálmica do nervo Trigêmeo e, via nervos ciliares longos, inervam o músculo dilatador da pupila.
48 Exame ocular
cap. 02Exame ocular externo
Exame ocular externo
Josenalva Cassiano da Silva
O exame ocular externo compreende a inspeção 
e a palpação, detalhadas a seguir.
a. Inspeção:
b. Palpação:
Figura16
Figura17
Avaliar:
• Supercílios: posição, cicatrizes, lacerações/
ferimentos (Figura 16);
• Margem orbitária/órbita: proptose (Figura 
17) (projeção anterior do globo), enoftalmo 
(“afundamento” do globo ocular visto princi-
palmente em fraturas orbitárias), tumorações;
• Pálpebras: nodulações, pele, edema (Figura 
18), ptose (Figura 19), malformações (colobo-
mas);
• Fenda palpebral: tamanho, assimetria entre 
os dois olhos;
• Cílios: cor, quantidade, crostas, secreção, 
direção dos cílios (quando voltados para 
a córnea, denomina-se triquíase, normal-
mente associada a outra alteração como 
entrópio, cicatrizes de tracoma, etc.);
• Bulbo ocular: hiperemia, lacrimejamento, 
olho vermelho, turvação de meios (edema de 
córnea) (Figura 20), ferimentos perfurantes 
(Figura 21).
• Lesões nodulares palpebrais (Figura 22);
• Tumorações em topografia do aparelho 
lacrimal;
• Crepitação de tecido subcutâneo em casos 
de trauma orbitário.
49
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Exame ocular externo
Figura 18
Figura 21
Figura 20
Figura 19
Figura 22
50 Exame ocular
cap. 02Biomicroscopia
Biomicroscopia
Josenalva Cassiano da Silva
O exame na lâmpada de fenda é o principal meio 
para o oftalmologista identificar e diagnosticar 
as diversas doenças oculares. Tal exame permite 
o estudo das estruturas oculares por meio do 
corte óptico, possibilitando a avaliação em este-
reopsia, contorno e textura.
O corte óptico feito com fenda luminosa forma 
imagem em paralelepípedo que permite o estu-
do da estrutura em profundidade (Figura 23).
Além do estudo das estruturas do segmento an-
terior, a lâmpada de fenda permite também a re-
alização de exames como tonometria, goniosco-
pia e fundoscopia, sendo que os dois últimos 
necessitam do uso de lentes auxiliares.
As lentes utilizadas podem ser pré-corneanas 
(como as de 78D e 90D) ou corneanas (do con-
tato), como as lentes de Goldmann (gonioscopia 
e fundoscopia), de Sussman (gonioscopia), den-
tre outras.
O exame inicia-se com a observação das estru-
turas do sentido mais externo ao mais interno, 
à procura das principais alterações e com avalia-
ção anatômica:
Figura 23
• Pálpebras: crostas, úlceras, hiperemia, trau-
ma, edema;
• Cílios: direção, número, posição, cor, crostas, 
secreção;
• Episclera, esclera e conjuntiva: hiperemia (lo-
calizada ou difusa), vascularização, nevus (Fi-
gura 24), reação papilar/folicular;
• Córnea: filme lacrimal, tamanho, forma, trans-
parência, vascularização, pigmentação, espes-
sura, endotélio, úlceras (Figura 25), cicatrizes;
• Câmara anterior: profundidade, conteúdo, 
reação de câmara anterior, hifema, hipópio (Fi-
gura 26), ângulo camerular (gonioscopia);
• Íris: cor, posição, relevo, aderências (ou “siné-
quias”), ausência da íris (aniridia);
• Cristalino: localização, transparência (Figura 
27), sinéquias com a íris (“sinéquias posterio-
res”);
• Corpo vítreo: transparência, conteúdo, re-
ação, hemorragias, descolamento de vítreo 
posterior;
• Fundoscopia: disco óptico, vasos, mácula e 
retina.
51
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Biomicroscopia
Figura 25
Figura 27
Figura 24
Figura 26
52 Exame ocular
cap. 02Avaliação da pressão intra-ocular
Avaliação da pressão intra-ocular
Josenalva Cassiano da Silva
A pressão intra-ocular (PIO) resulta da relação en-
tre o fluxo de produção e o de drenagem do hu-
mor aquoso. Nas pessoas em geral, a PIO varia de 
11 a 21mmHg. Entretanto, deve-se lembrar que 
pode existir dano glaucomatoso em pacientes 
com PIO inferior a 21mmHg, embora alguns in-
divíduos apresentem PIO acima desse valor sem 
neuropatia.
A PIO pode ser estimada de duas formas: subje-
tiva ou objetiva.
A medição subjetiva é realizada com os de-
dos da mão (tensão óculo-digital) e, se existe 
diferença significativa da pressão entre os dois 
olhos do paciente, esta pode ser percebida mes-
mo por examinador sem experiência (Figura 28). 
A consistência “pétrea” sugere PIO muito elevada 
e, associada a outros sintomas, pode ser indica-
tiva de glaucoma.
• Tonometria de Goldman
A tonometria de Goldmann baseia-se no 
princípio de Imbert-Fick, em que, numa esfera 
ideal de paredes finas e secas, a sua pressão 
interna é igual à força necessária para aplanar 
uma superfície dividida pela área de aplana-
ção. Na prática, observa-se que o olho huma-
no não é uma esfera ideal, e que a rigidez da 
córnea interfere na aplanação. Por esse mo-
tivo, córneas mais finas tendem a subestimar 
a PIO, enquanto com córneas mais espessas 
ocorre o contrário.
O tonômetro de Goldmann é um instrumen-
to que consiste em um prisma duplo, que, 
acoplado à lâmpada de fenda, permite a 
medição da PIO (Figura 29).
Deve-se estar atento a erros que podem falsear 
a medição da PIO, principalmente entre inici-
antes. Oclusão das pálpebras pelo paciente, 
tensão inadvertida sobre o olho no momento 
da medição, excesso de fluoresceína são al-
guns exemplos de artefatos na medição da 
PIO.
A medição objetiva da PIO é fornecida pela 
tonometria. Na prática clínica, a tonometria 
de Goldmann é o método Gold Standard para 
aferir a PIO.
Figura 28
Figura 29
53
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Avaliação da pressão intra-ocular
• Outros Tonômetros
Além do tonômetro de Goldmann, existem 
outros disponíveis para medição da PIO, como:
1. Perkins: tonômetro manual que emprega o 
prisma de Goldmann acoplado a uma fonte de 
luz. Por ser portátil, permite avaliação de pa-
cientes no leito. Entretanto, requer treinamento 
do examinador para obter-se medições con-
fiáveis.
2. Tono-pen: tonômetro de contato, manual, tam-
bém portátil. Na ponta da sonda localiza-se um 
transdutor que mede a força aplicada, enquanto 
um microprocessador calcula a medida da PIO. 
Tende a superestimar a PIO mais baixa e subesti-
mar a PIO mais alta.Tem a vantagem de permitir 
a medição sobre lentes de contato.
3. Tonômetro de sopro: tonômetro de não conta-
to baseado no princípio da aplanação, em que a 
porção central da córnea é aplanada por um jato 
de ar. Entretanto, apenas fornece medidas con-
fiáveis em níveis médios e baixos de PIO.
4. Tonômetro de Pascal: também conhecido 
como tonômetro dinâmico de contorno (DCT), é 
aparelho digital que mede a PIO e a amplitude do 
pulso ocular que são flutuações pulsáteis causa-
das na PIO pelos batimentos cardíacos na sístole 
e na diástole. A medição é baseada no princípio 
do contorno - o contorno do DCT é ajustado ao 
formato da córnea ou seja, a força aplicada à 
face interna da córnea pela PIO é igual à força da 
pressão medida na sua superfície externa. Dessa 
forma, tal aparelho parece ser menos influencia-
do pelas propriedades corneanas. 
54 Exame ocular
cap. 02Gonioscopia
Gonioscopia
Josenalva Cassiano da Silva
A gonioscopia é o exame que permite a avaliação 
anatômica do seio camerular, sendo considerado 
o melhor método para estudo dessa estrutura.
No olho normal, não é possível a visualização 
direta do ângulo camerular, pois o reflexo lumi-
noso oriundo da junção entre a íris e a córnea 
sofre reflexão total na interface entre o ar e o 
filme lacrimal. No entanto, em situações como 
alta miopia e ceratocone, o ângulo camerular 
pode ser visto diretamente.
A gonioscopia pode ser feita com o auxílio de 
lentes diretas ou indiretas.
As lentes diretas consistem em prismas e for-
necem visualização direta do ângulo. Tais lentes 
dispensam o uso da lâmpada de fenda e o exame 
é feito com o paciente em decúbito dorsal hori-
zontal. Dentre as lentes diretas, destacam-se a de 
Koeppe e a de Swan Jacob.
As lentes indiretas consistem em espelhos e for-
necem a imagem refletida do ângulo oposto. Tais 
lentes necessitam do auxílio da lâmpada de fen-
da, conforme citado no item “BIOMICROSCOPIA”. 
As lentes indiretas, de acordo com a sua curva-
tura, requerem o uso de substâncias viscoelás-
ticas para preencher o espaço entre a córnea e 
a lente. O exame fundoscópico fica prejudicado 
após o uso de material viscoelástico. A lente de 
Goldmann é um exemplo de lente indireta que 
estabiliza bem o globo ocular, sendo útil para 
trabeculoplastia (Figura 30), embora com a des-
vantagem de não permitir a indentação.
As lentes de Zeiss (Figura 31), de Sussman e de 
Posner são exemplos de lentes indiretas em que 
apenas a lágrima já propicia material de contato 
e de lubrificação para a lente. Tais lentes pos-
suem quatro espelhos, tornando possível visua-
lizar o seio camerular (Figura 32) em toda a sua 
circunferência, fazem indentação, porém não es-
tabilizam com segurança o globo ocular.
Figura 30
Figura 31
Figura 32
55
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Gonioscopia
Técnica do exame
• Gonioscopia estática (sem indentação)
• Gonioscopia dinâmica (indentação)
Essa técnica deve ser efetuada após a gonioscopia 
estática, pressionando-se a lente contra a córnea. 
O humor aquoso é empurrado em direção ao ân-
gulo, direcionando a raiz da íris para trás. Desse 
modo, pode-se observar a presença de goniossi-
néquias, de fechamento angular aposicional ou 
sinequial.
• Avisar o paciente que uma lente será encostada em seu olho
• Instilar anestésico tópico em fórnice inferior
• Posicionar a lente no centro da córnea, orientando o paciente a manter os dois olhos aber-
tos, e olhando para frente. O contato deve ser suave para que o ângulo não seja artificialmente 
aberto
• Iniciar com feixe de luz muito fino, na direção do ângulo, sem incidir sobre a pupila para que a 
miose também não abra o ângulo artificialmente. Desse modo, serão observados dois feixes de 
luz, um na face anterior e outro na face posterior da córnea. O encontro desses feixes corresponde 
à linha de Schwalbe, a partir da qual as outras estruturas do ângulo serão identificadas;
• A partir da linha de Schwalbe, identificam-se as outras estruturas. Faz-se pequena fenda em 
paralelepípedo para observação, tomando-se ainda o cuidado de não iluminar a pupila. Após o 
exame de todos os quadrantes, precede-se a iluminação difusa sobre o seio camerular.
56 Exame ocular
cap. 02Fundoscopia
Fundoscopia
Josenalva Cassiano da Silva
A fundoscopia (oftalmoscopia) é o exame que 
permite a visualização da retina e seus compo-
nentes: vasos, disco óptico e mácula (Figura 33). 
Pode ser direta ou indireta, de acordo com a téc-
nica e aparelhos utilizados. 
A oftalmoscopia direta (Figura34) é feita com o 
auxílio do oftalmoscópio direto. O exame é feito 
pedindo-se para que o paciente fixe um ponto 
à sua frente, ao longe e o examinador deve se 
aproximar com o oftalmoscópio tão perto quan-
to possível da pupila do paciente, procurando 
ver retina, vasos, disco óptico e mácula, ajustan-
do o foco no botão lateral do aparelho. Tal exame 
pode ser realizado com ou sem dilatação pupilar, 
embora sob midríase facilite a visualização das 
estruturas do fundo de olho.
 O examinador obtém uma imagem amplificada. 
Identificando-se uma veia, deve-se seguir seu 
trajeto em direção proximal, localizando então, 
o disco óptico, local onde as veias retínicas saem 
do globo ocular. O disco óptico deve ser avali-
ado quanto à coloração, à nitidez de seu limite, 
tamanho e aspecto da escavação central.
O calibre venoso é cerca de uma vez e meia maior 
comparando-o às artérias que o acompanham. 
Pulsação da artéria central da retina é anor-
mal, podendo ser vista em casos de aumento 
de pressão intra-ocular e em casos de estenose 
carotídea significativa, o que exige avaliação 
complementar sistêmica. Ao contrário, a pulsa-
ção venosa é normal. A mácula situa-se lateral-
mente ao disco óptico e possui brilho e colora-
ção marrom, principalmente em jovens. 
A oftalmoscopia indireta pode ser feita à lâm-
pada de fenda, como com o auxílio do capa-
cete de Skepens. 
À lâmpada de fenda podem ser empregadas 
lentes de 60D, 78D ou 90D. A lente de 78D é 
a mais comumente usada. A lente de 90D é 
muito útil quando não há midríase ou quando 
as pupilas são pequenas.
O capacete de Skepens (Figura 35) permite 
visualização ampliada da topografia retínica, 
não sendo muito útil, porém, para localizar al-
terações mais sutis, como cruzamentos arterio-
venosos anormais. Para tal exame, emprega-se 
a lente de 20D.
Figura 33
Figura 34
57
cap. 02
Exame ocular
cap. 02 Fundoscopia
Alterações mais comuns na fundoscopia incluem 
retinopatia diabética (Figura 36), oclusões vas-
culares (Figura 37) e retinopatia hipertensiva. A 
presença de edema de disco óptico exige avalia-
ção neurológica imediata (Figura 38).
Figura 36
Figura 37
Figura 38
Figura 35
58 Exame ocular
cap. 02Exames complementares
Exames complementares
Josenalva Cassiano da Silva
I. Campo visual
Campo visual é função visual que corresponde 
à extensão máxima de percepção visual do es-
paço circundante, quando