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pUCIX problema 3

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Lia Lara M. V. de Carvalho
UCIX – problema 3.
Descrever as alterações fisiológicas da senescência do sistema muscular e osteoarticular.
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante remodelação, fruto dos processos de formação (pelos osteoblastos) e reabsorção (pelos osteoclastos).
 Nas duas primeiras décadas de vida, predomina-se a formação e um incremento progressivo da massa óssea; após a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, no entanto, este ocorre em menor ritmo, tendo-se a obtenção do “pico de massa óssea” por volta da quarta década de vida. A partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de formação, enquanto a de reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa a ocorrer perda progressiva de massa óssea, sendo tal processo denominado de osteopenia.
A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz de modo homogêneo, pois, antes dos 50 anos, perde-se sobretudo osso trabecular (principalmente trabéculas de menor importância estrutural) e, após essa idade, principalmente osso cortical (lamelas de menor importância estrutural, localizadas na superfície endosteal). 
A perda de massa óssea por involução ocorre sobretudo na mulher pós-menopausada, ocorrente pela baixa hormonal, principalmente referente ao estrogênio, o que possibilita a voracidade osteoclástica e consequente aumento da reabsorção óssea. Em idosos esta perda é evidenciada em ambos os sexos, apresentando como mecanismo predominante a menor formação óssea, em que se sobressai a atuação do paratormônio e de vitamina D, levando ao consequente processo mediado pelos osteoclastos.
Os idosos são potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e à osteopenia/osteoporose em decorrência da hipovitaminose D. Essa, por sua vez, é obtida por meio de uma alimentação adequada e pela produção endógena da pele sob exposição solar. No entanto, com o envelhecer, tem-se mudança nos centros de fome e alterações nas papilas gustativas e células olfatórias, levando a um prejuízo direto sobre a ingesta adequada nesta idade. Além disso a institucionalização, a menor mobilidade, o uso de vários agasalhos, a menor exposição voluntária ao sol e o maior tempo em interiores contribuem para a redução da vitamina D disponível no organismo. 
Assim como os ossos, as cartilagens também são danificadas com o processo de envelhecimento. A cartilagem articular (CA), produto de secreção dos condrócitos, é formada por uma matriz de colágeno tipo II altamente hidratada, conjuntamente com agregados de proteoglicanos (complexos de proteínas-mucopolissacarídios). A composição e a organização estrutural entre colágeno e proteoglicanos é o que possibilita as características de resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido que amortece e dissipa forças recebidas, além de reduzir a fricção. 
O envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado a uma menor resistência mecânica da cartilagem; o colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio. De tal forma, a rede colágena torna-se cada vez mais rígida, exercendo sua funcionalidade com menor eficácia. 
Os condrócitos sofrem a ação reguladora de mediadores pré-catabólicos (metaloproteases e citocinas que promovem a degradação cartilaginosa) e pró-anabólicos (fatores de crescimento que ativam mecanismos de regeneração). Os principais agentes da degradação cartilaginosa são as metaloproteases (MMP), enzimas zinco-dependentes distribuídas em 3 grupos: colagenase, gelatinase e estromelisina; bloqueando suas ações temos os inibidores tissulares das MMP. Das citocinas, destaque-se a ação catabólica da interleucina-1 (a mais importante!), da interleucina-6 e do TNF-a (fator de necrose tumoral alfa). Dos fatores anabólicos, destaquem-se as ações do IGF-1 (insulin-like-growth factor-1) e do TGF-b (transforminggrowthfactor-b) na formação de cartilagem articular e na síntese de proteoglicanos. 
O envelhecimento, por sua vez, leva a uma descompensação entre o anabolismo e o catabolismo, aumentando, por sua vez, os processos catabolizantes, aumentando-se, assim, a degradação da cartilagem.
A articulação diartrodial, caracterizada pela presença de membrana sinovial, é a sede dos processos reumáticos da velhice. Tal membrana, é constituída por um liquido denominado sinóvia; esse, por sua vez é responsável por lubrificar a articulação e nutrir a cartilagem articular. Com o passar dos tempos, aumenta-se a deposição de colágeno em tal região acoplado a alterações composicionais do líquido, acarretando, assim, a lubrificação e nutrição desta articulação, tendo-se consequentemente, complicações para os indivíduos acometidos.
O processo de senescência também acomete a musculatura óssea, em que há uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por colágeno e gordura. Tal perda tem sido demonstrada:
Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular total;
Pela tomografia computadorizada, pela qual se observa que, após os 30 anos de idade, diminui a secção transversal dos músculos, há maior densidade muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações que são mais pronunciadas na mulher do que no homem) 
Por analise histológica, tendo-se em destaque uma atrofia muscular às custas de uma perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas.
Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular, acarretada pelo envelhecimento, sendo tal processo de perda denominado de sarcopenia. Apresenta-se, ainda, relação inversa entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os sexos, sendo comum em idosos a deambulação lenta devido a redução da forca muscular. 
Apresenta-se, ainda, alterações nos nervos, em que se tem a diminuição da velocidade de condução nervosa, aumento do balanço postural, diminuição dos reflexos ortostáticos, aumento do tempo de reação, perda do olhar fixo para cima e ocasional prejuízo dos movimentos dos tornozelos e da sensibilidade vibratória dos pés. O centro de gravidade das pessoas idosas muda para trás do quadril além do aumento do número de fibras nervosas periféricas que apresentam alterações morfológicas (degeneração axônica; desmielinização segmentar). A disfunção dos nervos periféricos está intimamente ligada a idade avançada, acarretando o comprometimento da forca distal e a sensação espacial, além de determinar ataxia e hipotrofia muscular; consequentemente, essa disfunção associa-se com anormalidades da marcha, vindo a contribuir para o declínio funcional do indivíduo.
Descrever o processo de mineralização óssea e os hormônios envolvidos.
ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO ÓSSEAS
O esqueleto humano consiste em 80% de osso cortical e 20% de osso trabecular. O osso cortical é a parte externa densa e compacta, e o osso trabecular é a malha interna. O primeiro predomina nas hastes dos ossos longos; o segundo, nas vértebras, epífises dos ossos longos e cristas ilíacas. O osso trabecular, por apresentar ampla superfície, é mais ativo metabolicamente e, portanto, mais atingido por fatores que levam à perda óssea (ver ao lado).
Os principais minerais nos ossos são o cálcio e os fosfatos. Mais de 99% do cálcio do corpo está no esqueleto, a maior parte como hidroxiapatita cristalina, mas também como fosfatos e carbonatos não cristalinos; juntos, eles perfazem metade da massa óssea. As principais células ósseas são os osteoblastos, os osteoclastos e os osteócitos.
• Os osteoblastos são células formadoras de osso derivadas de células precursoras da medula óssea e do periósteo: eles secretam componentes importantes (particularmente o colágeno) da matriz extracelular do osso – conhecido como osteoide. Desempenham também papel na ativação dos osteoclastos.
• Os osteoclastos são células de reabsorção óssea multinucleadas derivadas de células precursoras da linhagem dos monócitos/macrófagos.
• Os osteócitos são derivados dos osteoblastos, que,durante a formação de um novo osso, incrustam-se na matriz óssea e diferenciam-se em osteócitos. Estas células formam uma rede celular interligada que, juntamente com as fibras nervosas localizadas no tecido ósseo, influenciam a resposta à carga mecânica. Os osteócitos “sentem” a pressão mecânica e respondem através da remodelação óssea e da produção de esclerostina, um mediador que reduz a formação óssea.
• Outras células importantes no tecido ósseo incluem monócitos/macrófagos, linfócitos e células endoteliais vasculares; estas produzem citocinas e outros mediadores implicados na remodelação óssea.
O osteoide é a matriz orgânica do osso, e seu principal constituinte é o colágeno. Outro
componente, como as proteoglicanas, a osteocalcina e várias fosfoproteínas também são importantes; uma delas, a osteonectina, liga-se tanto ao cálcio quanto ao colágeno, unindo então esses dois constituintes principais da matriz óssea.
Os cristais de fosfato de cálcio na forma de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] são depositados no osteoide, transformando-o na matriz óssea dura. Além da sua função estrutural, o osso desempenha papel importante na homeostasia do cálcio.
REMODELAGEM ÓSSEA
Houve um progresso substancial no nosso conhecimento sobre o processo de remodelagem óssea.
O processo de remodelagem óssea envolve:
• atividade dos osteoblastos e osteoclastos;
• ações de várias citocinas;
• reciclagem dos minerais ósseos – particularmente cálcio e fosfato;
• ações de vários hormônios: o paratormônio (PTH), a família da vitamina D, os estrógenos, o hormônio de crescimento, os esteroides, a calcitonina e várias citocinas.
A dieta, os fármacos e fatores físicos (exercício, sobrecarga) também afetam a remodelagem. A perda óssea – de 0,5% a 1% por ano – começa por volta dos 35-40 anos de idade em ambos os sexos e aumenta até 10 vezes durante a menopausa, nas mulheres, ou com a castração no homem, e então, gradualmente, estabiliza-se a 1-3% por ano. A perda
óssea durante a menopausa se dá pelo aumento da atividade dos osteoclastos e afeta principalmente o osso trabecular; a perda óssea posterior, em ambos os sexos, com aumento da idade, se deve à diminuição do número de osteoblastos e afeta principalmente o osso cortical.
AÇÃO DE CÉLULAS E CITOCINAS
Um ciclo de remodelação inicia-se com o recrutamento de precursores de osteoclastos, seguido pela indução da diferenciação através das citocinas nesses osteoclastos para se tornarem osteoclastos maduros multinucleados (Fig. 36.1). Os osteoclastos aderem a uma zona de osso trabecular, deixando no local de contato uma borda irregularmente escavada. Eles se movem pelo osso escavando depressões pela secreção de íons de hidrogênio e de enzimas proteolíticas, principalmente a catepsina K. Esse processo gradualmente libera citocinas, como o fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF- 1, do inglês, insulin-like growth factor) e o fator transformador do crescimento-β (TGF-β, do inglês, transforming growth factor-β), que ficam “presas” no osteoide (Fig. 36.1); estas, por sua vez, recrutam e ativam conjuntos sucessivos de osteoblastos que são estimulados a desenvolver-se a partir de células precursoras e ficam aguardando o “chamado” para exercer sua função (Fig. 36.1). Os osteoblastos invadem o local, sintetizando e secretando
o osteoide, e secretando IGF-1 e TGF-β (que ficam presos no osteoide; ver anteriormente). Alguns osteoblastos tornam-se embutidos no osteoide, formando osteócitos; outros interagem com os precursores dos osteoclastos e os ativam – e retornamos ao início do ciclo.
Outras citocinas envolvidas na remodelagem óssea, diferentes do IGF-1 e TGF-β, incluem outros membros da família do TGF-β, como as proteínas morfogênicas ósseas (BMPs, do inglês, bone morphogenic proteins), várias interleucinas, vários hormônios e membros da família do fator de necrose tumoral (TNF, do inglês, tumour necrosis factor). Um membro dessa última família – um ligante para receptor nas células precursoras de osteoclastos – é de grande importância. O receptor é denominado (espere: a terminologia biológica ainda enfrenta problemas nesse caso) RANK (em inglês, receptor activator of nuclear factor kappa β), que significa ativador do receptor do fator nuclear kappa B (NFκB), NFκB sendo o principal fator de transcrição envolvido na diferenciação e ativação dos osteoclastos. E o ligante é denominado, não surpreendentemente, RANK ligante (RANKL).
RECICLAGEM DOS MINERAIS ÓSSEOS
Os principais minerais ósseos são o cálcio e os fosfatos.
METABOLISMO DO CÁLCIO
A reciclagem diária dos minerais ósseos durante a remodelagem envolve cerca de 700 mg de cálcio. O cálcio tem várias funções no funcionamento fisiológico. O Ca2+ intracelular faz parte do mecanismo de transdução de sinais de muitas células (Cap. 4), assim a concentração de Ca2+ no fluido extracelular e no plasma, normalmente cerca de 2,5 mmol/l, necessita ser controlada com grande precisão. A concentração de Ca2+ é regulada por interações entre o PTH e variadas formas de vitamina D (Figs. 36.3 e 36.4); a calcitonina também desempenha seu papel.
A absorção do cálcio no intestino envolve a proteína ligante do Ca2+, cuja síntese é regulada pelo calcitriol (Fig. 36.3). É provável que o conteúdo total de cálcio do corpo seja regulado amplamente por este mecanismo de absorção, porque a eliminação urinária do Ca2+ normalmente permanece mais ou menos constante. No entanto, com concentrações elevadas de Ca2+ no sangue, a eliminação urinária aumenta, e, com concentrações sanguíneas baixas, a eliminação urinária pode ser reduzida pelo PTH e pelo calcitriol, ambos acelerando a reabsorção do Ca2+ nos túbulos renais (Fig. 36.3).
METABOLISMO DO FOSFATO
Os fosfatos são importantes constituintes ósseos e são também extremamente importantes na estrutura e função de todas as células do corpo. São constituintes dos ácidos nucleicos, fornecem energia na forma de ATP e controlam – através da fosforilação – a atividade de muitas proteínas funcionais. Também atuam como tampões intracelulares e eliminam os íons de hidrogênio nos rins.
A absorção de fosfato é um processo que requer energia e é regulado pelo calcitriol. A deposição do fosfato no osso, como hidroxiapatita, depende da concentração plasmática de PTH, que, juntamente com o calcitriol, mobiliza tanto o Ca2+ quanto o fosfato da matriz óssea. O fosfato é eliminado pelos rins; aqui o PTH inibe a reabsorção e, assim, aumenta a eliminação.
REMODELAGEM ÓSSEA
• O osso é continuamente remodelado ao longo da vida. Os eventos do ciclo de remodelagem são os seguintes:
– os osteoclastos, após serem ativados pelos osteoblastos, reabsorvem osso pela escavação de lacunas nas trabéculas ósseas. Nessas lacunas, os osteoblastos formadores de osso secretam osteoide (matriz óssea), que consiste principalmente em colágeno, mas também contém osteocalcina, osteonectina, fosfoproteínas e citocinas, como o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) e o fator transformador do crescimento (TGF)-β 
– o osteoide é então mineralizado, ou seja, cristais de fosfato de cálcio complexados (hidroxiapatita) são depositados.
• O metabolismo ósseo e a mineralização envolvem a ação do paratormônio, a família da vitamina D e várias citocinas (p. ex., IGF, a família do TGF-β e interleucinas). O declínio nos níveis fisiológicos de estrógeno e nos níveis terapêuticos de glicocorticoides pode resultar em reabsorção óssea não equilibrada pela formação óssea – levando à osteoporose.
HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NO METABOLISMO E NA REMODELAÇÃO DOS OSSOS
Os principais hormônios envolvidos no metabolismo e remodelação ósseos são o paratormônio (PTH), os membros da família da vitamina D, os estrógenos e a calcitonina. Os glicocorticoides e o hormônio da tireoide também afetam o osso.
PARATORMÔNIO
O paratormônio, que consiste em um polipeptídeo de cadeia única com 84 aminoácidos, é um regulador fisiológico importante do metabolismo do Ca2+. Ele atua nos receptores de PTH em diferentes tecidos (ósseo, renal, gastrointestinal)para manter a concentração plasmática de Ca2+. Ele mobiliza Ca2+ a partir do osso, promove sua reabsorção pelos rins e estimula a síntese de calcitriol, que, por sua vez, aumenta a absorção de Ca2+ do intestino e age em sinergia com o PTH na mobilização do Ca2+ ósseo (Figs. 36.3 e 36.4). O PTH promove a eliminação de fosfato e, assim, seu efeito final é aumentar a concentração de Ca2+ no plasma e reduzir a de fosfato.
A mobilização do Ca2+ a partir do osso pelo PTH é mediada, pelo menos em parte, pela estimulação do recrutamento e ativação dos osteoclastos. A secreção patológica excessiva do PTH (hiperparatireoidismo) inibe a atividade osteoblástica (não mostrada na Fig. 36.1). Mas administrados terapeuticamente em dosagem baixa e intermitente, o PTH e fragmentos de PTH, paradoxalmente, estimulam a atividade dos osteoblastos e aceleram a formação óssea.
O paratormônio é sintetizado nas células das glândulas paratireoides e armazenado em vesículas. O principal fator controlador de sua secreção é a concentração de cálcio ionizado no plasma, com o Ca2+ plasmático baixo estimulando a secreção; e, se elevado, ele diminui a secreção pela ligação e ativação do receptor de superfície acoplado à proteína G sensível ao Ca2+ (Cap. 3 e Fig. 36.3). 
VITAMINA D
A vitamina D (calciferol) consiste em um grupo de precursores lipofílicos que são convertidos no corpo em metabólitos biologicamente ativos que funcionam como hormônios verdadeiros, circulando no sangue e regulando as atividades de vários tipos celulares (Reichel et al., 1989). Sua principal ação, mediada pelos receptores nucleares da superfamília de receptores esteroidais (Cap. 3), é a manutenção do Ca2+ plasmático pelo aumento da absorção de Ca2+ no intestino, mobilizando o Ca2+ a partir do osso e diminuindo sua eliminação renal (Fig. 36.3). Em humanos, há duas formas importantes de vitamina D, denominadas D2 e D3:
1. O ergocalciferol da dieta (D2), derivado do ergosterol nas plantas.
2. O colecalciferol (D3), gerado na pele a partir do 7-desidrocolesterol, pela ação da irradiação ultravioleta durante a exposição ao sol, tendo sido o 7-desidrocolesterol formado a partir do colesterol na parede do intestino.
No fígado, o colecalciferol é convertido em calcifediol (25-hidroxivitamina D3), que, por sua vez, é convertido em uma série de outros metabólitos de atividade variada nos rins, sendo o mais potente o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D3); ver Figura 36.4. 
A síntese de calcitriol a partir do calcifediol é regulada pelo PTH e é também influenciada pela concentração de fosfato no plasma e pela concentração do próprio calcitriol através de um mecanismo de retroalimentação (feedback) negativa (Fig. 36.4). Os receptores para o calcitriol são ubíquos, e o calcitriol é importante no funcionamento de muitos tipos celulares.
As ações principais do calcitriol são a estimulação da absorção do Ca2+ e do fosfato no intestino e a mobilização de Ca2+ a partir do osso, mas ele também aumenta a reabsorção de Ca2+ nos túbulos renais (Fig. 36.3). Seus efeitos no osso envolvem a promoção da maturação dos osteoclastos e a estimulação indireta da atividade deles (Figs. 36.1 e 36.3).
Ele diminui a síntese de colágeno pelos osteoblastos. No entanto, o efeito no osso é complexo e não está limitado à mobilização de Ca2+, porque na deficiência clínica de vitamina D (pág. 444), na qual a mineralização do osso está prejudicada, a administração de vitamina D restaura a formação óssea. Uma explicação pode ser encontrada no fato de
o calcitriol estimular a síntese de osteocalcina, a proteína de ligação do Ca2+ da matriz óssea.
	ESTRÓGENOS
Os estrógenos desempenham um papel importante na manutenção da integridade do tecido ósseo nas mulheres adultas, atuando nos osteoblastos e nos osteoclastos. O estrógeno inibe as citocinas que recrutam osteoclastos e que impedem a reabsorção óssea, a ação mobilizadora de Ca2+ do PTH. Aumenta a proliferação de osteoblastos, aumenta a produção de TGF-β e de proteínas ósseas morfogenéticas e inibe a apoptose (Cap. 5). A queda de estrógeno, como acontece fisiologicamente na menopausa, leva frequentemente à osteoporose.
CALCITONINA
A calcitonina é um hormônio peptídico secretado pelas células “C”, encontradas entre as células foliculares da tireoide (Cap. 34). A ação principal da calcitonina ocorre no osso; inibe a reabsorção óssea ao ligar-se a um receptor inibitório nos osteoclastos. Nos rins, ela reduz a reabsorção do Ca2+ e do fosfato nos túbulos proximais. Assim, tem, como efeito final, a diminuição da concentração de Ca2+ plasmático (Fig. 36.3). A secreção é determinada principalmente pela concentração de Ca2+ no plasma.
OUTROS HORMÔNIOS
Concentrações fisiológicas de glicocorticoides são necessárias para a diferenciação dos osteoblastos. Grandes concentrações inibem a formação óssea, por impedirem a diferenciação e a atividade dos osteoblastos, e podem estimular a ação dos osteoclastos – levando à osteoporose, que é uma das características da síndrome de Cushing (Fig. 33.7) e um efeito adverso importante da administração de glicocorticoides (Cap. 33). A tiroxina estimula a ação dos osteoclastos, reduzindo a densidade óssea e liberando Ca2+. A osteoporose ocorre em associação à tirotoxicose, e é importante não exceder a dosagem de tiroxina durante o tratamento do hipotireoidismo (Cap. 34).
PARATORMÔNIO, VITAMINA D E HOMEOSTASIA DOS MINERAIS ÓSSEOS
• A família da vitamina D origina hormônios verdadeiros; os precursores são convertidos em calcifediol no fígado e, a seguir, no hormônio principal, o calcitriol, nos rins.
• O calcitriol eleva a concentração plasmática de Ca2+ pela sua mobilização a partir do osso, aumentando sua absorção no intestino e diminuindo sua eliminação pelos rins.
• O paratormônio (PTH) eleva o Ca2+ sanguíneo pelo aumento da síntese do calcitriol, mobilizando o Ca2+ do osso e reduzindo sua eliminação pelos rins. Paradoxalmente, pequenas doses de PTH administradas intermitentemente aumentam a formação óssea através de um efeito anabólico.
• A calcitonina (secretada a partir da tireoide) reduz a reabsorção do Ca2+ a partir do osso pela inibição da atividade osteoclástica.
Descrever a fisiopatologia da perda óssea e a ocorrência da osteoporose.
A osteoporose é uma doença caracterizada por ossos porosos e massa óssea reduzida. As alterações estruturais associadas predispõem à fratura óssea. A desordem pode estar localizada num certo osso ou região, como na osteoporose por desuso de um membro, ou pode envolver todo o esqueleto, como uma manifestação da doença óssea metabólica. A osteoporose generalizada pode ser primária ou secundária a uma grande variedade de condições (Tabela 26-4).
Quando o termo osteoporose é utilizado de modo desqualificado, geralmente se refere às formas mais comuns, a osteoporose senil e pós-menopausa, na qual a perda de massa óssea torna o esqueleto vulnerável às fraturas. Estima-se que um milhão de americanos apresentem fratura relacionada com a osteoporose a cada ano, resultando num custo de 14 bilhões de dólares. O tratamento e prevenção eficazes são importantes. A discussão a seguir se refere a essas formas dominantes de osteoporose.
Patogenia. O pico de massa óssea é alcançado durante o início da fase adulta. A sua magnitude é determinada em grande parte pelos fatores hereditários, especialmente polimorfismos nos genes que influenciam o metabolismo ósseo (discutido mais adiante). A atividade física, resistência muscular, dieta e estado hormonal também fazem contribuições importantes. Uma vez que uma massa esquelética máxima é atingida, ocorre um pequeno déficit na formação óssea a cada ciclo de reabsorção e formação de cada unidade multicelular básica. Sendo assim, a perda óssea relacionada à idade, que pode variar de 0,7% por ano, é um fenômeno biológico normal e previsível. Ambos os sexos são afetados de modo equivalente e os brancos são mais afetados que os negros. As diferenças no pico de massa esquelética no homem versus mulher e em negros versus brancospodem explicar parcialmente porque certas populações são mais propensas a desenvolver essa desordem.
Embora muita coisa permaneça desconhecida, avanços no conhecimento da biologia molecular do osso têm gerado hipóteses novas e intrigantes sobre a patogenia da osteoporose (Fig. 26-9):
As alterações relacionadas com a idade nas células e matriz óssea têm um forte impacto no metabolismo ósseo. Os osteoblastos de indivíduos idosos apresentam potencial proliferativo e biossintético reduzido em comparação com osteoblastos de indivíduos jovens. Além disso, proteínas que se ligam à matriz extracelular (tais como fatores de crescimento, que são mitogênicos para as células osteoprogenitoras e estimulam a atividade sintética dos osteoblastos) perdem sua potência biológica com o passar do tempo. O resultado final é uma capacidade reduzida de sintetizar osso. Essa forma de osteoporose, denominada osteoporose senil, é categorizada como uma variante de baixa renovação.
A atividade física reduzida aumenta a taxa de perda óssea
em experimentos com animais e humanos, pois as forças mecânicas estimulam a remodelagem óssea normal. A perda óssea observada numa extremidade imobilizada ou paralisada, a redução da massa esquelética observada em astronautas submetidos a ambiente de gravidade zero por períodos prolongados e a densidade óssea elevada em atletas exemplificam o papel da atividade física na prevenção de perda óssea. O tipo de exercício é importante, pois o aumento da carga influencia a densidade óssea mais do que número de ciclos de carga. Como a contração muscular é a fonte dominante de sobrecarga esquelética, os exercícios de resistência tais qual treinamento com pesos são estímulos mais eficazes para o aumento da massa óssea do que atividades de resistência repetidas como a corrida. Certamente, a diminuição da atividade física, que está associada ao envelhecimento, contribui para a osteoporose senil.
Os fatores genéticos também são importantes, conforme observado anteriormente. Estima-se que 60% a 80% da variação na densidade óssea seja geneticamente determinada. Em estudos de associação com amplo genoma
(GWAS), os genes mais associados à osteoporose incluem RANKL,OPG e RANK,24 chamados de reguladores de osteoclastos. Outros genes também associados são o loco MHC (talvez refletindo os efeitos da inflamação no metabolismo de cálcio) e o gene receptor de estrogênio (ver adiante). Alguns estudos também têm envolvido variações genéticas de receptor de vitamina D e LRP5 como fatores de risco.
O estado nutricional do cálcio no corpo é fundamental. Tem sido mostrado que meninas adolescentes (mas não os meninos) tendem a possuir uma ingestão de cálcio insuficiente na dieta. Essa deficiência de cálcio ocorre durante o período de rápido crescimento ósseo, interrompendo o pico de massa óssea alcançado anteriormente; logo, esses pacientes estão em maior risco de desenvolver a osteoporose. A deficiência de cálcio, concentrações aumentadas de PTH e níveis reduzidos de vitamina D também podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento da osteoporose senil.
Influências hormonais: Após a menopausa, as reduções iniciais de massa óssea podem atingir até 2% de osso cortical e 9% de osso esponjoso. As mulheres podem perder cerca de 35% do osso cortical e 50% do seu osso trabecular entre os 30 e 40 anos após a menopausa. Não é surpresa que as mulheres na pós-menopausa sofram fraturas osteoporóticas mais comumente que os homens na mesma idade. A osteoporose pós-menopausa é caracterizada pela aceleração da perda de massa óssea hormônio-dependente que ocorre após a menopausa. A deficiência de estrogênio desempenha papel principal neste fenômeno, e a reposição de estrogênio na menopausa é protetora contra a perda de massa óssea. Os efeitos do estrogênio na massa óssea são mediados por citocinas. Os níveis reduzidos de estrogênio parecem resultar na secreção aumentada de citocinas inflamatórias por monócitos do sangue e células da medula óssea. Essas citocinas estimulam o recrutamento e atividade de osteoclastos por meio do aumento de RANKL enquanto diminuem a expressão de OPG. Ocorre atividade osteoblástica compensatória, mas ela não mantém um ritmo, ocasionando o que se classifica como uma forma de osteoporose de alta renovação.
Curso Clínico. As manifestações clínicas da osteoporose dependem dos ossos envolvidos. As fraturas vertebrais, que com frequência ocorrem nas regiões torácica e lombar, são dolorosas e, quando múltiplas, provocam perda significativa de altura e várias deformidades, incluindo a lordose lombar e a cifoescoliose. As complicações das fraturas do colo femural, pelve ou coluna, tais como a embolia pulmonar e pneumonia, são frequentes e resultam em 40.000 a 50.000 mortes por ano. 
A osteoporose não pode ser detectada de modo confiável em radiografias simples até que 30% a 40% de massa óssea esteja perdida, e a mensuração de níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina não é diagnóstica. A osteoporose, portanto, é uma condição difícil de ser diagnostica precisamente, pois ela permanece assintomática até que a fragilidade esquelética esteja bem avançada. Os melhores procedimentos para estimar de modo preciso a quantidade de perda óssea, além da biópsia, são técnicas radiológicas especializadas, tais como a absorciometria de energia dual e a tomografia computadorizada quantitativa, que mensuram a densidade óssea.
A prevenção e o tratamento da osteoporose senil e pós-menopausa incluem exercícios, ingestão apropriada de cálcio e vitamina D e agentes farmacológicos, mais comumente os bifosfonatos, que se ligam ao osso e inibem os osteoclastos.
Descrever a fisiopatologia da osteoartrite no idoso.
A osteoartrite, também chamada de doença articular degenerativa, é o tipo mais comum de doença articular é uma das 10 condições incapacitantes em nações desenvolvidas. É caracterizada pela erosão progressiva da cartilagem articular. Estima-se que mais de 33 bilhões de dólares sejam gastos anualmente nos Estados Unidos para esse tratamento e por dias perdidos de trabalho. O termo osteoartrite implica uma doença inflamatória; entretanto, apesar de células inflamatórias poderem estar presentes (por vezes em pequeno número), a osteoartrite é considerada uma doença intrínseca da cartilagem, na qual alterações biomecânicas e metabólicas em pacientes com suscetibilidade genética resultam no seu colapso.
	Na grande maioria dos casos, a osteoartrite aparece de forma insidiosa, sem uma causa aparente, como um fenômeno de envelhecimento (osteoartrite idiopática ou secundária). Nesses casos, é comum a doença afetar algumas poucas articulações (oligoarticular), mas pode ser generalizada, Em cerca de 5% dos casos, a osteoartrite pode aparecer em indivíduos jovens que apresentam alguma condição predisponente, tal como uma injúria articular prévia; deformidade congênita de desenvolvimento das articulações; ou alguma doença sistêmica de base como a diabetes, ocronose, hemocondrose ou obesidade acentuada. Nessas situações, a doença é chamada de osteoartrite secundária e usualmente envolve uma ou mais articulações predispostas; como o comprometimento do ombro ou cotovelo em jogadores de beisebol e dos joelhos em jogadores de basquete. O sexo possui certa influência na distribuição. Os joelhos e as mãos são afetados com maior frequência em mulheres e os quadris, nos homens.
	PATOGENIA. 
A osteoartrite é uma doença multifatorial com componentes genéticos e ambientais. Estudos de famílias e gêmeos sugeriram que o risco de osteoartrite está relacionado ao impacto de múltiplos genes associados, cada qual com um efeito pequeno. Os estudos de associação com análise ampla do genoma (GWAS) estão sendo desenvolvidos e é provável que muitos genes associados ao risco de desenvolver a doença sejam identificados e validados; uma série de genes candidatos têm sido descobertos, incluindo aqueles envolvidos no metabolismo de prostaglandina e sinalização WNT. Os principais fatores ambientais relacionam-se ao envelhecimentoe ao estresse bioquímico, influenciados pela obesidade, resistência muscular e estabilidade, estrutura e alinhamento articular. A associação com o envelhecimento é forte; a prevalência de osteoartrite aumentou exponencialmente nos anos 50, e cerca de 80% a 90% dos indivíduos apresentam evidência dessa doença aos 65 anos. Assim, a osteoartrite junto com a doença cardíaca e o câncer constituem os maiores gastos do paciente em idade avançada. Entretanto, é uma visão muito simplifi cada considerar a osteoartrite uma consequência inevitável do uso da cartilagem. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da osteoartrite são complexos e ainda não estão elucidados, mas os condrócitos são o centro do processo, podendo ser dividido em várias fases: (1) lesão condrocítica, relacionada ao envelhecimento e fatores genéticos e bioquímicos, (2) artrite inicial, na qual os condrócitos proliferam-se (clones) e secretam mediadores inflamatórios, colágenos, proteoglicanos e proteases, que agem juntos para remodelar a matriz cartilaginosa e iniciar as alterações inflamatórias secundárias no espaço sinovial e no osso subcondral; e (3) a osteoartrite tardia, na qual a lesão repetitiva e a inflamação crônica levam à degeneração de condrócitos, acentuada perda de cartilagem e alterações ósseas subcondrais extensas.
CURSO CLÍNICO. 
A osteoartrite é uma doença insidiosa. Pacientes com doença primária geralmente são assintomáticos até o final da quinta década de vida. Se uma pessoa jovem apresenta alterações significativas de osteoartrite, uma pesquisa à procura da causa subjacente deve ser realizada. Os sintomas característicos incluem dor profunda, que piora com o uso; rigidez matutina; crepitação e limitação da amplitude de movimentos. A compressão nos forames espinais por osteófitos resulta em pinçamento das raízes nervosas cervical e lombar, com dor articular, espasmo muscular, atrofia muscular e deficits neurológicos. É comum, somente uma ou algumas articulações estarem envolvidas, exceto em uma rara variante generalizada. As articulações na maioria das vezes envolvidas incluem quadris, joelhos, vértebras lombares inferior e cervical, articulações interfalangeanas proximal e distal dos quirodáctilos, primeiras articulações carpometacárpicas e primeiras articulações tarsometatársicas (Fig. 26-41). Característicos em mulheres, mas não em homens, são os nódulos de Heberden – osteófitos proeminentes nas articulações interfalangeanas distais. Os punhos, cotovelos e ombros geralmente são poupados. Ainda não existem meios satisfatórios de prevenção de osteoartrite primária nem métodos efetivos de interromper sua progressão. A doença pode se estabilizar durante anos, mas na maioria das vezes ocorre uma
lenta progressão, sendo a segunda maior causa de incapacidade de longa duração, ficando atrás das doenças cardiovasculares.
Explicar os riscos do uso prolongado de antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais.
O alvo dos AINES são as prostaglandinas sintetases (COX-1, COX-2 e COX-.
Como os produtos finais das vias de síntese destas enzimas (prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos) possuem atividades funcionais que independem da instalação da inflamação, a sua inibição causará impacto sobre a fisiologia normal de estruturas distantes e não relacionadas com o foco inflamatório. 
No estômago, as prostaglandinas são indutoras da síntese e secreção do muco protetor que impede a ação do ácido clorídrico e das enzimas proteolíticas sobre a parede estomacal. Sob a ação dos AINEs, ocorre diminuição desta proteção.
 As prostaglandinas também atuam regulando o fluxo sanguíneo para os rins, promovendo a vasodilatação da artéria renal. Sob ação dos AINEs, o fluxo sanguíneo renal é dificultado, pois ocorre vasoconstrição. Em quadros de insuficiência renal, isso pode assumir proporções desastrosas. 
A prostaglandina F2α possui importante papel nas contrações uterinas, durante o trabalho de parto. Sobre os rins, são mais frequentes a nefrite intersticial, insuficiência renal aguda, retenção de Na+ e edema difuso. No aparelho cardiovascular, pode ocorrer insuficiência cardíaca (IC) e aumento do risco de eventos aterotrombóticos. Além destas, existem ainda relatos de desenvolvimento de urticária, angioedema e eritema polimorfo Stevens Johnson com praticamente todos os AINEs.
Já a ação anti-inflamatória dos AIES dá-se através da indução da expressão do gene da liporcortina que, depois de sintetizada, inativa a fosfolipase A2. Assim, além de produzir efeitos paralelos semelhantes aos dos AINEs, também, influenciam as ações fisiológicas dos derivados da via das lipo-oxigenase (ex.: leucotrienos). Desta forma, os efeitos adversos esperados pela ação dos AIEs estão relacionados à inibição das atividades fisiológicas das prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos e, também, dos leucotrienos.
 Além disto, está nos efeitos hormonais dos AIEs a gênese de alguns tipos de diabetes e hipertensão; do ganho de peso iatrogênico, da insuficiência adrenal, de algumas formas de úlceras pépticas, do surgimento de sangramentos digestivos, de estrias no abdome, da osteoporose (provavelmente, por antagonizar efeitos da vitamina D), do surgimento de edemas, da hipopotassemia, da necrose da cabeça do fêmur; do excesso de pelos no corpo, da obesidade tipo central, com o tronco obeso e membros finos, entre outros. 
Dentre os efeitos adversos hormonais, merecem destaque o desenvolvimento de miopatia, retenção de Na+ e H2O, resultando em edema e hipertensão arterial sistêmica – HAS, diabetes sacarino, catarata subcapsular posterior, aumento de pressão intraocular e, em crianças, retardo do crescimento. A sua utilização, por mais de duas semanas, mesmo em pequenas doses, facilita a instalação de infecções pelos mais variados agentes, insuficiência da glândula suprarrenal e necrose asséptica de ossos. Sua utilização mais prolongada pode desencadear distúrbios psiquiátricos e Cushing iatrogênico.
Descrever as principais medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento de osteoartrite e osteoporose.
Atualmente, dois tipos de agentes são utilizados para o tratamento da osteoporose:
1. Fármacos antirreabsortivos, que reduzem a perda óssea; por exemplo, bisfosfonatos, calcitonina, moduladores seletivos dos receptores de estrógeno (SERMs), denosumab, cálcio.
2. Agentes anabólicos que aumentam a formação óssea; por exemplo, PTH, teriparatida. O estrôncio possui ambas as ações.
O raquitismo e a osteomalacia são tratados com preparações de vitamina D. A doença de Paget é comum, mas apenas uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta sintomas; se for necessário tratamento médico, bifosfonatos como o pamidronato ou o zoledronato (ver adiante) são muito eficazes e muito mais convenientes do que as injeções frequentes de calcitonina de salmão, anteriormente o único tratamento médico eficaz. Uma única dose intravenosa de zoledronato (5 mg) pode suprimir a elevada fosfatase alcalina que marca a atividade da doença de Paget por mais de 2 anos.
BISFOSFONATOS
Os bisfosfonatos (Fig. 36.5) são análogos do pirofosfato resistentes a enzimas, sendo constituintes normais dos fluidos teciduais que se acumulam no osso e possuem o papel de regular a reabsorção óssea. Os bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea, atuando principalmente nos osteoclastos. Formam complexos com o cálcio na matriz óssea e são liberados lentamente conforme o osso é reabsorvido pelos osteoclastos, que ficam assim expostos a altas concentrações locais de bifosfonatos.
MECANISMOS DE AÇÃO
Os bifosfonatos reduzem a taxa de remodelação óssea. Podem ser agrupados em duas classes:
1. Os compostos simples, que são muito semelhantes ao pirofosfato (p. ex., etidronato). São incorporados aos análogos do ATP que se acumulam nos osteoclastos e promovem sua apoptose.
2. Amino-bifosfonatos potentes (p. ex., pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato). Previnem a reabsorção óssea ao interferirem, por prenilação, na ancoragem das proteínas celulares de superfície à membranados osteoclastos e, desse modo, evitam a ligação dos osteoclastos ao osso.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
Os bifosfonatos são administrados por via oral com muita água e com o estômago vazio, com o paciente sentado ou em pé e, no mínimo, 30 minutos antes do café da manhã,
devido ao risco de problemas esofágicos graves; no caso do pamidronato, ibandronato ou zoledronato, a administração é por via intravenosa. São mal absorvidos pelo intestino.
Cerca de 50% dos fármacos absorvidos acumulam-se em locais de mineralização óssea, onde aderem aos cristais de hidroxiapatite, potencialmente durante meses ou anos, até que o osso é absorvido. O fármaco livre é excretado inalterado pelos rins.
A absorção é prejudicada pelos alimentos, especialmente o leite, por isso os fármacos devem ser tomados com o estômago vazio.
Os efeitos adversos incluem distúrbios gastrointestinais como úlceras pépticas e esofagite (por vezes erosão esofágica ou constrição esofágica). Ocasionalmente pode ocorrer dor nos ossos. Foram relatadas fraturas atípicas do fêmur em tratamentos de longa duração, principalmente no caso de osteoporose, e a necessidade do uso contínuo deve ser reavaliada periodicamente (p. ex., após 5 anos). Administrados por via intravenosa, alguns bifosfonatos (em particular o zoledronato) podem levar à osteonecrose (literalmente “morte do osso”) da mandíbula, especialmente em pacientes com doenças malignas; é necessário um exame dentário antes do tratamento (seguido pela prescrição de um tratamento de recuperação). Após a infusão de zoledronato, administra-se um suplemento de cálcio e de vitamina D durante pelo menos dez dias.
ESTRÓGENOS E COMPOSTOS RELACIONADOS
O declínio do estrógeno endógeno é fator importante na osteoporose pós-menopausa, e há evidências de que a administração de estrógenos como terapia de reposição hormonal (TRH, ver Cap. 35) pode melhorar essa condição. Como a TRH possui ações em muitos sistemas, têm sido desenvolvidos agentes (p. ex., raloxifeno, ver Cap. 35) que mostram ações agonistas em alguns tecidos e ações antagonistas em outros. Esses agentes são denominados moduladores seletivos de receptores de estrógenos (SERMs).
RALOXIFENO
O raloxifeno é um SERM que estimula os osteoblastos e inibe os osteoclastos. Possui também ações agonistas no sistema cardiovascular e atividade antagonista em tecido mamário e no útero.
É bem absorvido no trato gastrointestinal e está sujeito a um extenso metabolismo de primeira passagem no fígado com formação de glucoronidos que sofrem reciclagem entero-hepática. A biodisponibilidade é de apenas cerca de 2%. Apesar da baixa concentração plasmática, o raloxifeno está concentrado nos tecidos e é convertido num metabólito ativo no fígado, pulmões, tecido ósseo, baço, útero e rins. Em média, a sua meia-vida é de 32 horas. É majoritariamente excretado nas fezes.
Os efeitos adversos incluem ondas de calor, câimbras nas pernas, sintomas semelhantes aos da gripe e edema periférico. Mais raramente, tromboflebite e tromboembolismo. Outros efeitos adversos raros são a trombocitopenia, alterações gastrointestinais, exantemas, elevação da pressão sanguínea e tromboembolismo arterial. O raloxifeno não é recomendado para prevenção primária de fraturas osteoporóticas, porém é uma alternativa aos bisfosfonatos para prevenção secundária em mulheres na pós-menopausa que não toleram os bisfosfonatos.
PARATORMÔNIO E TERIPARATIDA
A PTH e os fragmentos de PTH administrados em pequenas doses, paradoxalmente, estimulam a atividade dos osteoblastos e aumentam a formação óssea; são utilizados pelos especialistas para tratar determinados pacientes femininos ou masculinos com osteoporose, principalmente grave. O composto principal atualmente utilizado é a
teriparatida – o fragmento peptídeo (1-34) recombinante da PTH. Outro peptídeo análogo está em desenvolvimento (ostabolin, uma PTH 1-35 cíclica, que se espera que possa aumentar a massa óssea com menos efeitos do que a PTH ou a teriparatida na reabsorção óssea e, consequentemente, na concentração de cálcio no plasma).
A teriparatida reverte a osteoporose através da estimulação da formação de um novo osso (Yasothan & Santwana, 2008). Ela aumenta a massa óssea, a integridade estrutural e a força óssea, por aumentar o número de osteoblastos e pela ativação daqueles osteoblastos já existentes no osso. Também reduz a apoptose dos osteoblastos.
Atua na PTH1 e PTH2, receptores ligados à proteína G nas membranas das células alvo, e os seus efeitos são mediados através da ativação da adenil ciclase e das fosfolipases A, C e D e consequentes aumentos no AMP cíclico e no Ca2+ intracelular (Deal, 2009).
A teriparatida é administrada subcutaneamente uma vez ao dia. Ela é bem tolerada e seus efeitos adversos graves são poucos. Podem ocorrer náuseas, vertigens, cefaleia e artralgias. Têm sido relatadas, também, hipercalcemia discreta, hipotensão ortostática transitória e câimbras nas pernas.
ESTRÔNCIO
O estrôncio (um elemento escocês descoberto nas minas de estanho na região de Strontian e administrado como ranelato de estrôncio) inibe a reabsorção óssea e também estimula a formação óssea. Previne as fraturas vertebrais e não vertebrais nas mulheres idosas (Fogelman & Blake, 2005). No entanto, e tal como o bário, bloqueia os canais de potássio responsáveis pelo tônus basal vasodilatador e está associado a um risco aumentado de doenças cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio. Também pode causar reações alérgicas graves e está limitado ao tratamento de formas graves de osteoporose.
O mecanismo exato não é claro. Tal como o cálcio, o estrôncio é absorvido pelo intestino, incorporado no osso e excretado através dos rins. Os íons de estrôncio estimulam os receptores de cálcio, provocando a diferenciação dos pré-osteoblastos em osteoblastos, o que aumenta a formação óssea e segrega osteoprotegerina. O estrôncio inibe os osteoclastos e, desse modo, diminui a reabsorção óssea. Os átomos de estrôncio são adsorvidos pelos cristais de hidroxiapatita, mas acabam sendo trocados por cálcio nos minerais ósseos e permanecem no osso por muitos anos.
O fármaco é bem tolerado; relata-se baixa incidência de náusea e diarreia.
PREPARAÇÕES DE VITAMINA D
Os preparados de vitamina D são utilizados no tratamento de carências de vitamina D, problemas ósseos associados a insuficiência renal (“osteodistrofia renal”) e hipoparatiroidismo – o hipoparatiroidismo agudo é tratado com cálcio por via intravenosa e preparados de vitamina D injetáveis.
O preparado principal de vitamina D, usado clinicamente, é o ergocalciferol. Outros preparados são o alfacalcidol e o calcitriol. Podem ser administrados por via oral e são bem absorvidos, exceto no caso de doença hepática obstrutiva (a vitamina D é lipossolúvel e os sais biliares são necessários para a absorção). O paricalcitol, um análogo sintético da vitamina D que apresenta menor probabilidade de causar hipercalcemia, é utilizado no tratamento e na prevenção do hiperparatiroidismo secundário que ocorre em pacientes com insuficiência renal crônica devido à hiperfosfatemia associada.
Administrada por via oral, a vitamina D liga-se a uma globulina α específica no sangue e pode encontrar-se vitamina D exógena na gordura muitos meses após a administração. A principal via de eliminação é nas fezes.
Os usos clínicos dos preparados de vitamina D são apresentados no quadro.
A ingestão excessiva de vitamina D causa hipercalcemia. Se esta persistir, especialmente na presença de concentrações altas de fosfatos, os sais de cálcio ficam depositados nos rins e na urina, provocando insuficiência renal e litíase renal.
	AGENTES BIOLÓGICOS
O denosumab é um anticorpo monoclonal humano recombinante que inibe o RANKL, o primeiro sinal na reabsorção óssea (pág. 441). Foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em 2010 para utilização em mulheres na pós-menopausa com risco de osteoporose e para prevenir problemas relacionados com os ossos em pacientes com metástases ósseas de tumores sólidos. Estão em cursoensaios para outras indicações. É especialmente útil quando os bifosfonatos não são aconselháveis. As carências em cálcio e vitamina D necessitam ser corrigidas e devem ser feitos exames dentários antes de o tratamento com denosumab ser iniciado, para reduzir os riscos de osteonecrose da mandíbula (tal como com os bifosfonatos potentes; ver quadro clínico, pág. 445). É administrado em injeções subcutâneas (60 mg) de 6 em 6 meses a mulheres na pós-menopausa e a homens com cancro da próstata com risco aumentado de osteoporose devido à ablação hormonal; ou administrado mais frequentemente (mensalmente) em pacientes com metástases nos ossos. Os efeitos adversos incluem alteração dos hábitos intestinais (diarreia ou constipação), dispneia, hipocalcemia, hipofosfatemia, infecções (respiratórias, ouvidos, celulite) ou erupções cutâneas, bem como (raramente) osteonecrose da mandíbula.
CALCITONINA
A principal preparação disponível para uso clínico (ver o quadro clínico) é a salcatonina (calcitonina sintética do salmão). A calcitonina humana sintética também está disponível. A calcitonina é administrada por injeção subcutânea ou intramuscular, e pode ocorrer efeito inflamatório restrito ao lugar da injeção. Ela pode também ser administrada por
via intranasal, que é mais conveniente, mas menos eficaz. Sua meia-vida plasmática é de 4-12 minutos, mas sua ação continua por várias horas. Os efeitos adversos incluem náusea e vômito. Pode ocorrer rubor facial, assim como sensação de formigamento nas mãos e gosto desagradável na boca.
SAIS DE CÁLCIO
Os sais de cálcio usados terapeuticamente incluem gluconato de cálcio e lactato de cálcio, administrados oralmente. O gluconato de cálcio é também usado para injeção intravenosa no tratamento de emergência da hipercalemia (Cap. 29); injeção intramuscular não é usada, por causar necrose local.
O carbonato de cálcio, um antiácido e um agente fixador de fosfatos (Cap. 29), é normalmente pouco absorvido pelo intestino (o que é uma vantagem, pois efeitos no estômago e no intestino é a consequência esperada quando se trata de fármacos para redução do ácido gástrico e da absorção intestinal de fosfato), mas existe uma preocupação de que mesmo um nível sistêmico de absorção baixo possa causar calcificação arterial nos pacientes com insuficiência renal, principalmente se existir hiperfosfatemia (por vezes, o produto das concentrações de íons de fosfato e de cálcio é utilizado clinicamente para estimar o risco de deposição de fosfatos de cálcio insolúveis nos tecidos).
Efeitos adversos: os sais de cálcio por via oral podem causar distúrbios gastrointestinais.
A administração por via intravenosa em tratamentos urgentes da hipercalemia requer cuidado, especialmente em pacientes tratados com glicosídeos cardíacos, cuja toxicidade é influenciada pela concentração extracelular de íons de cálcio (Cap. 21).
Os usos clínicos dos sais de cálcio estão assinalados no quadro respectivo.
Descrever as principais medidas de prevenção para quedas e fraturas no idoso.
-  Faça exames oftalmológicos e físicos anualmente, em específico para detectar a existência de problemas cardíacos e de pressão arterial; 
-  Mantenha em sua dieta uma ingestão adequada de Cálcio e vitamina D; 
-  Tome banhos de sol diariamente;
-  Participe de programas de atividade física que visem o desenvolvimento de agilidade, força, equilíbrio, coordenação e ganho de força do quadríceps e mobilidade do tornozelo;
-  Elimine de sua casa tudo aquilo que possa provocar escorregões e instale suportes, corrimão e outros acessórios de segurança; 
-  Use sapatos com sola antiderrapante; 
-  Amarre o cadarço do seu calçado;
-  Substitua os chinelos que estão deformados ou estão muito frouxos; 
-  Use uma calçadeira ou sente-se para colocar seu sapato; 
-  Evite sapatos altos e com sola lisa; 
-  Evite ingestão excessiva de bebidas alcoólicas; 
-  Mantenha uma lista atualizada de todos os medicamentos que está tomando ou que costuma tomar, e as dê para os médicos com quem faz consulta; 
-  Informe-se com o seu médico sobre os efeitos colaterais dos remédios que você está tomando e de seu consumo em excesso; 
-  Certifique-se de que todos os medicamentos estejam claramente rotulados e guardados em um local adequado (que respeite as instruções de armazenamento); 
-  Tome os medicamentos nos horários corretos e da forma que foi receitada pelo médico, na maioria dos casos, acompanhados com um copo d'água; 
-  Nunca ande só de meias; 
-  Fadiga muscular e confusão mental aumentam o risco de quedas; 
-  Mulheres que não conseguem encontrar sapatos esportivos suficientemente largos para o formato do seu pé devem comprar na seção masculina, pois estes sapatos têm fôrmas maiores; 
-  Estatísticas norte-americanas indicam que 60% das quedas em idosos acontecem dentro de casa: ao subir escadas, escorregões em superfícies muito lisas e tropeços, entre outras situações. 
Simples cuidados e adaptações poderão diminuir o risco de quedas dentro de sua casa; basta verificar abaixo algumas orientações quanto a modificações na organização dos móveis, da casa e iluminação. 
EM SEU QUARTO: 
-  Coloque uma lâmpada, um telefone e uma lanterna perto de sua cama;
-  Durma em uma cama na qual você consiga subir e descer facilmente (cerca de 55 à 65 cm);
-  Os armários devem ter portas leves e maçanetas grandes para facilitar a abertura, assim como iluminação interna para facilitar a localização dos pertences;
-  Dentro do seu armário, arrume as roupas em lugares de fácil acesso, de preferência evitando os locais mais altos;
-  Substitua os lençóis e o acolchoado por produtos feitos por materiais não escorregadios, como por exemplo, algodão e lã;
-  Instale algum tipo de iluminação ao longo do caminho da sua cama ao banheiro; 
-  Não deixe o chão do seu quarto bagunçado. 
NA SALA E CORREDOR:
-  Organize os móveis de maneira que você tenha um caminho livre para passar sem ter que ficar desviando muito;
-  Mantenha as mesas de centro, porta revistas, descansos de pé e plantas fora da zona de tráfego;
-  Instale interruptores de luz na entrada das dependências de maneira que você não tenha que andar no escuro até que consiga ligar a luz. Interruptores que brilham no escuro podem servir de auxílio;
-  Ande somente em corredores, escadas e salas bem iluminadas;
-  Não acumule ou deixe caixas próximas do caminho da porta ou do corredor;
-  Deixe sempre o caminho livre de obstáculos; 
-  Mantenha fios de telefone, elétricos e de ampliação fora das áreas de trânsito, mas nunca debaixo de tapetes;
-  Não deixe extensões cruzarem o caminho; reorganize a distribuição dos móveis;
-  Coloque nas áreas livres tapetes com as duas faces adesivas ou com a parte de baixo não deslizante;
- Não sente em uma cadeira ou sofá muito baixo, porque o grau de dificuldade exigido para se levantar é maior, sendo que estes devem ser confortáveis e com braços;
-  Concerte imediatamente as áreas em que o carpete está desgastado;
-  Remova peitoril de porta maior que 1,3 m.
NA COZINHA: 
-  Remova os tapetes que promovem escorregões;
-  Limpe imediatamente qualquer líquido, gordura ou comida que tenham sido derrubados no chão;
-  Armazene a comida, a louça e demais acessórios culinários em locais de fácil alcance;
-  As estantes devem estar bem presas à parede e ao chão para permitir o apoio do idoso quando necessário; 
-  Não suba em cadeiras ou caixas para alcançar os armários que estão no alto;
-  No piso, utilize ceras que após a aplicação não deixem seu piso escorregadio;
-  A bancada da pia deve ter de 80 a 90 cm do chão para permitir uma posição mais confortável ao se trabalhar. 
NA ESCADA:
-  Não deixe malas, caixas ou qualquer tipo de bagunça nos degraus;
-  Interruptores de luz devem estar instalados tanto na parte inferior quanto na parte superior da escada. Uma outra opção é instalar detectores de movimento que fornecerão iluminação automaticamente;
-  A iluminação deverá permitir a visualização desde o princípioda escada até o seu fim, assim como as áreas de desembarque; 
-  Mantenha uma lanterna guardada em algum lugar próximo em caso de apagão; 
-  Remova os tapetes que estejam no início ou fim da escada;
-  Carpete fixo na escada: selecione um carpete que tenha uma cor sólida (sem desenhos ou muitas formas) através do qual seja possível visualizar claramente as bordas dos degraus;
-  Coloque tiras adesivas anti-derrapantes em cada borda dos degraus;
-  Instale corrimãos por toda a extensão da escada e em ambos os lados. Eles devem estar em uma altura de 76 cm acima da escada;
-  Repare imediatamente as áreas em que o carpete esteja desgastado (principalmente as bordas dos degraus). 
NO BANHEIRO: 
-  Coloque um tapete anti-derrapante ao lado da banheira ou do box para sua segurança na entrada e saída.;
-  Instale na parede da banheira ou do box um suporte para sabonete líquido;
-  Instale barras de apoio nas paredes do seu banheiro;
-  Duchas móveis são mais adequadas; 
-  Mantenha algum tipo de iluminação durante as noites;
-  Use dentro da banheira ou no chão do box tiras anti-derrapantes;
-  Substitua as paredes de vidro do box por um material não deslizante;
-  Ao tomar banho, utilize uma cadeira de plástico firme com cerca de 40 cm, caso não consiga se abaixar até o chão ou se sinta instável.
Reconhecer os aspectos biopsicossociais oriundos da perda/limitação da deambulação do idoso.
Reconhecer a epidemiologia das fraturas e doenças articulares na terceira idade.
Percebe-se que grande parte dos indivíduos acometidos por doenças crônicas apresentam limitações no desempenho funcional advindas de possíveis deformidades e sintomas como dor, fadiga, rigidez e desgaste articular, diminuição de amplitude de movimento, redução de força, crepitações, edema, dentre outros. Todos estes aspectos impactam fortemente no cotidiano, gerando limitações durante a realização de tarefas do dia a dia. Pode-se observar que a queixa mais frequentemente apresentada pelos participantes é a dor, a qual dificulta e, em alguns momentos, impede o indivíduo de realizar, de forma satisfatória, suas atividades cotidianas. A dor configura-se como um fenômeno multidimensional, referida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real, e, quando evolui para o estado crônico, torna-se um problema de saúde pública.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), a dor crônica acomete cerca de 30 a 40% dos brasileiros, constituindo-se na principal causa de licenças médicas, indenização trabalhista e baixa produtividade no trabalho. A dor crônica, quando não tratada, pode gerar complicações como depressão, alterações no sono, apetite, irritabilidade, agressividade, ansiedade, alterações de energia, diminuição da capacidade de concentração, atenção e memória (comprometimento da função cognitiva), isolamento social e até mesmo incapacidades e diminuição da qualidade de vida.
Percebe-se, desta forma, que a dor crônica pode gerar dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais, impactando na execução de atividades de vida diária, trabalho e lazer. Além disso, a perda da deambulação faz do idoso que sempre fora ativo, um indivíduo dependente, o que leva a limitação da autonomia do mesmo na execução de atividades diária. Tal fato, associa-se intimamente com a redução da qualidade de vida, aumento do risco de quedas e mudanças na perspectiva familiar. 
Conceituar a avaliação de risco cirúrgico nos idosos (ASA).
O propósito da avaliação pré-operatória é verificar o estado clínico do paciente, gerando recomendações sobre a avaliação, manuseio e risco de problemas em todo o período per-operatório e definir o risco cirúrgico que o paciente, o anestesista, o assistente e o cirurgião podem usar para tomar decisões que beneficiem o paciente a curto e longo prazo. Deve-se definir os exames mais apropriados e estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamental reduzir-se o risco do paciente. Vários trabalhos (1, 2) mostram que o manuseio per-operatório é importante nos resultados obtidos e que o stress cirúrgico interfere na evolução pós-operatória, morbidade e duração da hospitalização.
Identificação dos fatores de risco do paciente que interferem no risco cirúrgico : anamnese, exame físico e exames laboratoriais.
A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças (11). O diagnóstico clínico ( e não os resultados laboratoriais) é a base para a mudança nos planos operatórios (3, 4, 5 ). . Durante o stress per operatório o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado e deve (3- 5 ) ter prioridade na avaliação. Sabe-se que “pacotes”de exames laboratoriais padronizados não são bons instrumentos de screening de doenças( 6 – 9 ), além de gerarem gastos elevados e desnecessários.
Os exames laboratoriais são interessantes para garantir que a condição pré-operatória é satisfatória quando se suspeita ou diagnostica-se uma doença durante a avaliação clínica. Eles não servem para screening de doenças não suspeitadas. Sabemos que eles falham em descobrir patologias “ocultas” (assintomáticas). Além disso, “descobrir” problemas que não interferem na conduta a ser tomada acaba não beneficiando o paciente (26, 27, 28, 15, 29, 30). Em pacientes assintomáticos a detecção de anormalidades laboratoriais acaba não justificando avanços na propedêutica porque na maioria das vezes não representam a existência de doenças.
Os pacientes que se beneficiam dos exames laboratoriais são aqueles que têm fatores de risco, sintomas ou dados na história que tornam os exames necessários por ter sido levantada alguma hipótese diagnóstica. Os exames pré-operatórios anormais em pacientes assintomáticos possuem portanto um baixo valor preditivo (que depende da probabilidade da doença na população) , ou seja, a porcentagem de pacientes assintomáticos que apresentam exames alterados e estão realmente doentes é pequena. Os requisitos que tornam o exame pré-operatório útil são os seguintes: 
a) Deve indicar um grande risco de morbidade per operatória que pode ser reduzida pelo tratamento pré-operatório . 
b) As alterações não são detectáveis pela anamnese e exame físico. 
c) A patologia investigada tem prevalência suficiente na população para justificar o risco do screening.
De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sangüíneas , os procedimentos cirúrgicos são distribuídos nas seguintes categorias:
Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A não precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B ou C, os exames laboratoriais são freqüentemente necessários.
Exames pré operatórios mais comumente indicados nessas situações ( procedimentos B ou C). 
RX DE TÓRAX 
Alterações significativas para o risco cirúrgico: desvios traqueais, compressões, massas mediastinais, nódulos pulmonares, aneurismas da Aorta, edema pulmonar, pneumonias, atelectasias, fraturas, dextrocardia, cardiomegalia. Essas alterações são raras em pacientes assintomáticos e na verdade os riscos dos exames radiológicos superam os benefícios em menores de 75 anos (assintomáticos). Sendo assim, o RX de tórax está indicado para : a) maiores de 75 anos; b) sintomáticos; c) pacientes com fatores de risco para doença pulmonar. 
ECG 
As seguintes alterações podem alterar a conduta per operatória: FA ou Flutter atrial, alterações de ST-T indicativas de isquemia ou TEP, ESV, ESSV, SVD, SVE, PR curto, QT longo, Q patológica , sinais de distúrbios hidreletrolíticos. As alterações do ECG são muito comuns e aumentam exponencialmente com a idade. 10% dos maiores de 40 anos e 25% dos maiores de 60 anos possuem tais alterações, embora estudos considerando apenas pacientes assintomáticos mostrem menor incidência. Além disso, novas alterações em ECGssubseqüentes ocorrem com freqüência significativa (25 a 50% de aumento em relação à freqüência de alterações detectadas no ECG prévio). Sendo assim , recomenda-se o ECG nas seguintes situações: 
a) Homens acima de 40 anos submetidos a procedimentos B ou C 
b) Mulheres acima de 50 anos submetidos a procedimentos B ou C 
c) Deve-se repetir o ECG se o realizado foi feito há mais de 2 meses 
HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO E LEUCOGRAMA 
A policitemia é um fator que aumenta o risco cardiovascular dos pacientes. Não existe evidência de que a anemia normovolêmica aumente o risco cardiovascular. Não há dados que confirmem que o tratamento pré-operatório da anemia leve a moderada altere a morbidade ou a mortalidade per operatória. Níveis de Hb acima de 8,0 são considerados aceitáveis.
Os níveis arbitrariamente aceitos são os seguintes: 
Hematócrito – 29 a 53% para homens e 27 a 54% para mulheres. 
Leucograma - 2400 a 16000
EXAMES BIOQUÍMICOS. PROVAS DE COAGULAÇÃO E URINA-ROTINA 
Os exames bioquímicos cujos resultados são capazes de alterar a conduta são as provas de função hepática e renal. 2 a 10% dos pacientes submetidos a screenings têm alterações laboratoriais que em 80% dos casos são desprovidas de significado. Quando essas alterações significativas ocorrem, 70% referem se à glicemia e à uréia. 
As dosagens de uréia e glicose estão indicadas para os pacientes acima de 65 anos. TGO e TGP devem ser solicitadas se há preocupação com problemas legais ligados à icterícia pós anestésica. Alterações na urina-rotina são comuns mas não costumam alterar a conduta. Muitas das alterações da urinálise podem ser antecipadas pela anamnese. O coagulograma está indicado para pacientes com história de sangramento;
HIV e Beta HCG 
Não devem ser rotineiramente solicitados. Devem ser pedidos de acordo com a história clínica.
CLASSIFICAÇÃO DA ASA 
Há poucos dados da literatura que permitam a definição de critérios rígidos na elaboração de guidelines. O momento ideal para a avaliação pré operatória e quem deve fazê-la ainda não foi definido. Apesar disso a ASA sugere o uso de um algoritmo na avaliação do risco cirúrgico. Neste é considerado o risco para o paciente, que tem como principais componentes a natureza da condição clínica pré operatória do paciente e a natureza do procedimento em si – itens já discutidos neste texto. A Classificação da ASA (tabela 03) é baseada na análise da mortalidade.

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