Cirurgias Gastroduodenais e Síndromes Pós-Operatórias

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AULA 12: CIRURGIAS GASTRODUODENAIS E SÍNDROMES PÓS-OPERATÓRIAS 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 12: Cirurgias gastroduodenais e síndromes pós-operatórias 
AULA 12: CIRURGIAS GASTRODUODENAIS E SÍNDROMES PÓS-OPERATÓRIAS 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Indicações 
 
• Úlcera Péptica Complicada; 
• Perfuração; 
• Obstrução - estenose pilórica; 
• Hemorragia; 
• Intratabilidade; 
 
• Câncer Gástrico. 
Fonte: http://www.fisioterapiaparatodos.com 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Ocorrência de cirurgia com menor frequência: eficácia dos tratamentos medicamentosos e dos novos 
conhecimentos sobre o Helicobacter pylori. 
 Denervação vagal com o objetivo de diminuir a secreção ácida; 
• Diminui o estímulo das células parietais; 
• Reduz a resposta celular a gastrina. 
Vagotomia 
Fonte: Cirurgia Geral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Tipos de Vagotomia 
• Preserva a irrigação vagal do antro e do piloro, cortando somente as 
pequenas ramificações que irrigam o fundo e o corpo gástrico; 
 
• Praticamente isenta de distúrbios funcionais e das sequelas clínicas. 
Células Parietais 
Fonte: Cirurgia Geral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Tipos de Vagotomia 
• Denervação vagal da porção distal do esôfago e proximal do estômago. 
Troncular 
Fonte: Aula Manejo Quirurgico de la Hemorragia Digestiva Alta- Sérgio Cervera Bonilla 
Aumento do Esfíncter Pilórico Reconstrução a Billroth I 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Tipos de Vagotomia 
• Estase gástrica; 
• Esvaziamento rápido do estômago e o refluxo gástrico esofágico. 
Consequências da Vagotomia Troncular 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Subtotal - Tumores de terço distal 
Gastrectomia Subtotal 
Billroth I Billroth II Y de Roux 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Subtotal Billroth I - anastomose gastroduodenal termino-terminal 
Fonte: Atlas of Abdominal Surgery, 1991 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Subtotal Billroth II - encerramento do coto duodenal com anastomose gastrojejunal 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Subtotal Y de Roux - anastomose gastrojejunal + duodeno jejunal (duodeno excluído do trânsito) 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Total 
Gastrectomia Total 
Tumores de terço médio Tumores de fundo gástrico e cárdia 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Gastrectomia Total - reconstrução através de esôfago-jejunostomia término-lateral em Y de Roux 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Cirurgias gastroduodenais 
(BEYER, 2010) 
Linfadenectomia 
• D1: Menos radical. Ressecção de 
linfonodos Peri gástricos; 
• D2: Envolve a ressecção do baço e 
pâncreas distal. 
Fonte: http://www.halstedsurgery.org 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional no pós-operatório 
(CHEMIM, 2007) 
Terapia Nutricional Precoce- 24h após cirurgia 
• Enteral - Jejunostomia 
• Adotada no ato cirúrgico para permitir a nutrição; 
• Preservar a função intestinal; 
• Favorecer a cicatrização; 
• Preferir fórmulas oligoméricas e administrar por bomba infusora. Velocidade inicial: 20 mL/h; 
• Após adaptação intestinal progressão para fórmulas concentradas (DC= 1,5 a 2,0 Kcal/mL); 
• Parenteral 
• Indicada na impossibilidade de via oral ou enteral por complicações no pós-operatório; 
• Oral 
• Indicada nas gastrectomias subtotais. 
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Terapia nutricional no pós-operatório 
(BRICARELLO et al., 2007) 
Gastrectomia Subtotal 
• Zero VO por 4 - 5 dias (liberação do cirurgião); 
• Progressão VO - líquida prova (fracionada com pequeno volume) até consistência normal. 
Gastrectomia total 
• Zero VO por 7- 10 dias (liberação do cirurgião); 
• Sonda nasoentérica ou jejunostomia intraoperatória- nutrição precoce; 
• Progressão da VO (fracionada com pequeno volume) e desmame da dieta enteral; 
• Administração de vit. B12- intramuscular, a partir de 2 e 3 mês de pós-operatório. 
VO- via oral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional no pós-operatório 
(BRICARELLO et al., 2007) 
Realimentação por VO 
• Dieta fracionada com pequeno volume; 
• Restrição de alimentos com alto teor de fermentação e HC simples; 
• Evoluir a consistência da dieta conforme tolerância. Branda- 15 a 30 dias após a fase inicial; 
• Hipercalórica, hiperproteica (20%), normolipídica (25 a 30%), normoglicídica (restrição de HC simples); 
• Avaliar suplementos hipercalóricos orais; 
• Líquidos 30 a 60 minutos após as refeições. Não exceder 100 a 200 mL/vez; 
• Comer devagar e mastigar bem os alimentos. 
VO- via oral; HC- hidrato de carbono 
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Síndromes pós-operatória 
(CRISTALLO et al., 1986) 
Síndrome de Dumping 
• Passagem rápida do alimento pelo TGI = precoce (10 a 30 minutos após a refeição) e tardia ( 2 a 3 horas após); 
 
• Comum: naqueles que tiveram 2/3 ou mais do estômago removido ou que o procedimento inclua uma vagotomia; 
 
• Sinais e sintomas que surgem após as refeições (sintomas gástricos e vasomotores); 
 
• Sintomas de desconforto pós-prandial ocorrido semanas após a cirurgia - SINTOMA TARDIO. 
TGI- trato gastrointestinal 
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Síndromes pós-operatória 
(CRISTALLO et al., 1986) 
Síndrome de Dumping 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndromes pós-operatória 
 (WAITZBERG, 2009) 
Síndrome de Dumping - Recomendação Nutricional 
• Rica em calorias- 35 a 45 kcal/kg PI; 
• Rica em proteínas (20% VET)- 1,5 a 2,0 g/kg PI; 
• Normoglicídica- pobre em HC simples. HC complexos pode ser incluído se tolerado; 
• Moderada em gorduras (30-40% VET). Esteatorreia-TCM; 
• Pobre em fibras insolúveis; 
• Deitar-se após às refeições; 
• Evitar tomar líquidos com a refeição; 
• Pequenas refeições- 6 a 8/dia. 
PI- peso ideal; HC- hidrato de carbono; VET- valor energético total; TCM- triglicerídeo de cadeia média 
Hipoglicemia Alimentar- Recomendação Nutricional 
• Ingerirdoces concentrados e hipertônicos; fazer pequenas refeições. 
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Síndromes pós-operatória 
(BEYER, 2010) 
Síndrome de Dumping- Tratamento Médico 
• Análogos de Somatostatina 
• Retarda o esvaziamento gástrico; 
• Administração por via subcutânea (três vezes ao dia) para síndrome precoce ou intramuscular (a cada duas ou quatro 
semanas), como forma de liberação lenta, para síndrome tardia. 
 
• Acarbose (inibidor de alfaglucosidase intestinal) 
• Fármaco utilizado como redutor de glicemia; 
• Inibe a digestão e a absorção de amido, sacarose e maltose. 
Fonte: Pharmaceutical Pellets 
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Síndromes pós-operatória 
(PAPINI-BERTO & BURINI, 2002; GARRIDO et al., 2010) 
• Diarreia 
• Rápido esvaziamento gástrico, que leva à alteração da função da vesícula biliar com aumento da excreção de sais biliares; 
• Má absorção secundária ao supercrescimento bacteriano; 
• Insuficiência pancreática exócrina. 
 
• Úlcera de Boca Anastomótica 
• Secreção cloridropéptica da bolsa gástrica; 
• Isquemia; 
• Efeito de corpo estranho dos materiais de sutura; 
• Uso de anti-inflamatórios não esteroides. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Síndromes pós-operatória 
(WAITZBERG, 2009) 
Disfagia Pós-Vagotomia - disfagia, associada ou não odinofagia que pode ocorrer após vagotomia troncular. 
 
Etiologia 
• Denervação do esfíncter esofágico inferior e edema; 
• Hematoma; 
• Fibrose periesofágica. 
 
Tratamento 
• Geralmente transitória e desaparece espontaneamente; 
• Em alguns casos, é necessário uma ou duas dilatações esofágicas 
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Síndromes pós-operatória 
(WAITZBERG, 2009) 
Gastrite Alcalina - refluxo de conteúdo intestinal para o estômago, principalmente de bile que é lesivo para a 
mucosa deste órgão. 
 
Etiologia 
• Perda da função do piloro. 
 
Sintomas 
• Dor abdominal em queimação e vômitos biliosos. 
 
Tratamento 
• Gastrojejunostomia em Y de Roux. 
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Síndromes pós-operatória 
(WAITZBERG, 2009) 
Síndrome da Alça Cega ou Aferente - complicação incomum encontrada após gastrectomia com 
reconstrução a Billroth II. 
 
Etiologia 
• Aderências, torção da anastomose, obstrução de gastrojejunoanastomose por recidiva tumoral ou ulcerosa. 
 
Sintomas 
• Dor abdominal difusa, náusea e vômitos biliares. Podem ocorrer de semanas a anos depois da cirurgia. 
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Síndromes pós-operatória 
(WAITZBERG, 2009) 
Fístulas Gásricas - comunicação anormal entre vísceras ocas (fístulas internas) ou entre estas e a pele 
(fístulas externas); 
 
• Fístulas da anastomose gastrojejunal; 
• Fístulas de coto duodenal. 
A opção pelo tipo de tratamento nutricional (parenteral ou enteral) deve levar em conta a localização e o débito 
da fístula, ainda que numa fase inicial, quase sempre, se deva optar pela administração de nutrição parenteral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Alterações nutricionais 
(PAPINI-BERTO & BURINI, 2002) 
Anorexia - relacionada ao temor de comer, como meio de evitar os sintomas pós-prandiais. 
• Plenitude e Distensão Gástrica- diminuição da capacidade de armazenamento; 
• Diarreia; 
• Dor abdominal; 
• Sudorese; 
• Taquicardia; 
• Hipoglicemia. 
 
Perda de Peso - expressão direta do déficit energético; 
• Relacionado diretamente à redução da ingestão alimentar, à má absorção de nutrientes e como consequência da doença de base. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Alterações nutricionais 
(PAPINI-BERTO & BURINI, 2002) 
Anemia Ferropriva 
• Diminuição da produção de ácido clorídrico (responsável por favorecer a absorção de ferro); 
• Gastrectomia Billroth II (o ferro é absorvido no duodeno); 
• Diminuição da ingestão alimentar (diminuição da ingestão de ferro). 
Megaloblástica 
• Retirada da mucosa gástrica (menor produção de fator intrínseco); 
• Crescimento bacteriano excessivo (quando da reconstrução do trânsito, através de anastomose com o jejuno, também a 
alça cega, formada pelo duodeno). 
Osteomalácia e Osteoporose 
• Distúrbios no metabolismo do cálcio e da vitamina D são frequentes após cirurgias gástricas. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• Pela importância das funções mecânica e química do estômago no trato digestório, são esperadas 
consequências nutricionais; 
 
• As consequências nutricionais são previsíveis e em intensidades dependentes do tempo de pós-operatório e 
do volume gástrico remanescente; 
 
• O tratamento nutricional torna-se viável e, portanto, mandatório, o que no entanto, nem sempre é 
lembrado, prescrito, ou cumprido integralmente, permitindo a instalação ou agravamento da desnutrição 
iatrogênica desses pacientes. 
Considerações finais 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2010. Capítulo: 46 (págs.: 
802-805). 
GARRIDO JR., Arthur Belarmino et al . Early Marginal Ulcer Following Roux-en-Y Gastric Bypass Under Proton Pump 
Inhibitor Treatment: prospective multicentric study. Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 47, n. 2, p. 130-134, June 2010. 
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2010. Cap.: 26 (págs.: 665-669). 
PAPINI-BERTO, Sílvia Justina; BURINI, Roberto Carlos. Causas da Desnutrição Pós-Gastrectomia. Arq. Gastroenterol., São 
Paulo, v. 38, n. 4, p. 272-275, Oct. 2001. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Efeito da Nutrição Sobre o Sistema Imune; 
 
 
Anatomia do Intestino Delgado; 
 
 
Fluxograma da Digestão Química e da Absorção 
dos Nutrientes; 
 
 
Diarreia.