Pé diabético

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Pé diabético 
Principal causa de amputação de mmii
Envolve infecções, ulcerações e /ou destruição de tecidos profundos + anormalidade neurológicas + graus variados de doença arterial periférica
Desenvolvimento de pé diabético resulta de neuropatia + vasculopatia com ou sem infecção 
A neuropatia que leva a perda de sensibilidade, faz que o paciente equilibre o peso do corpo em cima de um ponto único especifico do pé pode levar a isquemia e gangrena 
Classificação de Wagner 
Grau 0: neuropatia e/ou isquemia sem ulceração 
Grau 1: ulceras superficiais 
Grau 2: ulceras profundas sem abcesso e sem ostiomielite
Grau 3: ulceras profundas com celulite, abcesso e possivelmente com focos de osteomielite e gangrena do subcutâneo 
Grau 4: gangrena úmida localizada em podolactilo 
Grau 5: gangrena úmida de todo o pé 
Agentes infecciosos penetram e provocam celulite 
Gram positivas: infecções mais brandas utiliza antibiótico cefalosporina de prima ou segunda geração ou amoxicilina ou clavunato ou clindamicina 
Gram positivsa se associam aos gram negativas entéricos e aos anaeróbios: infecções mais graves geralmente polimicrobianas
Infecções profundas que ameaçam membro: antibiótico empírico de amplo espectro: ampilicilina/sulbactam , ceftriaxone +clindamicina, ciprofloxaxina+clindamicina 
Desbridamento cirúrgico (enzimáticos, biológicos ou autoliticos): retirar todo o tecido morto e infectado 
Sinais de ulcera diabética : secreção purulenta, odor fétido e celulite nas bordas 
Casos avançados : evolução para osteomielite ou gangrena úmida
Amputação necessária nos graus 4 e 5 
Ostiomielite por contiguidade- pode ser necessário desbridamento até do osso, necessidade de antibioticoterapia por 3 semanas 
Diagnostico: ressonância magnética ou por probe inserido na ulcera 
A neuropatia é induzida pela hiperglicemia e aterosclerose acelerada
Staphylococcus e Streptococcus beta hemolítico são os patógenos predominantes no pé diabético 
Tratamento: antibiótico parenteral 
Infecções leves: uma ou duas semanas
Moderadas: oito semanas
Ostiomielite: 24 semanas 
Abcesso profuno, envolvimento ósseo ou articulares, crepitação, gangrena ou necrose tratamento cirúrgico 
Acrônimo TIME: 
T: tecido 
I: infecção 
M: umidade (moisture)
E: bordas (edges)
Tratamento da ferida: hidrogeis, alginatos, curativos de espuma, cobertura de hidrocoloide, gel de mel, gel enximatico, curativo bioativoo, fatores de crescimento, moduladores da matriz metaloproteinase, pressão negativa
Na maioria dos pacientes a amputação abaixo do joelho oferece melhores perspectivas de deambulação independente com uma prótese, assim 50% dos pacientes conseguiram deabular com prótese 
Complicação:
OSTEOMIELITE DO PÉ
Fisiopatologia
A osteomielite do pé geralmente ocorre em pacientes com diabetes, insuficiência arterial periférica ou neuropatia periférica e após cirurgia do pé. Essas entidades frequentemente estão relacionadas entre si, especialmente em pacientes diabéticos com complicações tardias. Contudo, a osteomielite do pé também é vista em pacientes com neuropatia periférica isolada e pode se manifestar como osteomielite associada a implante em pacientes sem comorbidades devido a uma infecção de ferida profunda após cirurgia do pé (cirurgia de hálux valgo, artrodese, artroplastia total do tornozelo).
A osteomielite do pé é adquirida quase exclusivamente por via exógena. É uma complicação de úlceras de pressão profundas ou de comprometimento da cicatrização da ferida cirúrgica.
Microbiologia
O microorganismo mais comum encontrado na osteomielite é o S. Aureus, seguido por anaeróbios e bacilos gram-negativo.
Os anaeróbios são especialmente prevalentes em ferimentos crônicos. P. aeruginosa ou enterococos geralmente são selecionados pelo tratamento prévio com antimicrobianos.
Tratamento
O tratamento com antibiótico deve ser iniciado empiricamente, atingindo os principais causadores da doença e apenas depois do resultado da cultura o tratamento será direcionado.
Amputação
É importante salientar que uma amputação, vai necessariamente modificar a biomecânica e criar novos pontos de pressão anormal no pé, com risco de re-ulceração. Murdoch et al. demonstraram que após amputação do halux ou em raio, 60% dos pacientes foram submetidos a uma segunda amputação no período de um ano após o procedimento.  O risco é ainda maior com a abordagem tradicional, que frequentemente remove osso sadio, junto com o infectado. Um exemplo comum, é quando existe osteomielite em vários pododáctilos e é feita uma amputação transmetatársica, mesmo que as cabeças dos metatarsos não estejam infectadas. Esta é uma cirurgia ampla, mutilante e não conservadora. A cirurgia conservadora se limita à retirada apenas do segmento infectado, sem ressecção de osso saudável.
DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANIC) 
Este procedimento também pode ser usado nos casos de infecção do pé diabético, desde que o profissional seja muito seletivo, pois a impossibilidade de controlar a infecção neste nível coloca em risco o sucesso da desarticulação do tornozelo de Syme. A operação de Lisfranic resulta na perda significativa do comprimento da parte anterior do pé; portanto, é importante preservar as inserções tendinosas dos músculos peroneiro curto, peroneiro longo e tibial anterior, para manter o equilíbrio muscular do pé residual. 
DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART) 
Esta desarticulação é realizada nas articulações talonavicular e calcaneocubóide, deixando apenas a parte posterior do pé (talo e calcâneo). Este procedimento pode ser usado apenas ocasionalmente nos pacientes com infecções do pé diabético, em virtude da sua proximidade da almofada do calcanhar. Como não há inserções musculares no talo, toda função de dorsiflexão ativa é perdida por ocasião da desarticulação.
a ) Qual a fisiopatologia?
Desenvolvimento de pé diabético resulta de neuropatia + vasculopatia com ou sem infecção 
b ) Quais são os prováveis microorganismos envolvidos na infeção?
Staphylococcus e Streptococcus beta hemolítico são os patógenos predominantes no pé diabético 
c ) Qual o nível de amputação mais indicado?
Na maioria dos pacientes a amputação abaixo do joelho oferece melhores perspectivas de deambulação independente com uma prótese, assim 50% dos pacientes conseguiram deabular com prótese http://www2.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/desarticula.htm
http://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/44-osteomielite-em-pe-diabetico
Harrison
http://www.diabetes.org.br/ebook/main-page#indice
Medcurso 2011