Estimulção eletrica nervosa transcutanea TENS

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Estimulação Elétrica Nervosa 
Transcutânea (TENS) 
Prof. Bruno Baroni 
 
 
 
TENS 
Transcutaneous electrical nerve stimulation 
Estimulação elétrica de nervos 
(sensoriais, motores ou dolorosos) 
Estimulação realizada 
através da pele 
Ou seja, praticamente todas as correntes 
poderiam ser classificadas como TENS 
No entanto, TENS é o termo utilizado para 
descrever a modalidade eletroterapêutica 
utilizada para o controle da dor 
A dor é uma das 
queixas mais frequentes 
dos pacientes e também 
o principal motivo da 
procura pelo profissional 
de fisioterapia 
“DOR é definida como uma experiência 
sensorial e emocional desagradável associada 
a dano tecidual real ou potencial” 
Conceitos relacionados à dor: 
 
 
• Dor aguda 
 
• Dor crônica 
 
• Dor localizada 
 
• Dor referida 
 
• Dor irradiada 
DOR AGUDA (OU FISIOLÓGICA) 
 
• Chamada de “dor boa” por ser um mecanismo de proteção 
 
• Apresenta início súbito e retrocede durante o período de cura 
 
 
 
DOR CRÔNICA (OU PATOLÓGICA) 
 
• Chamada de “dor ruim” devido a sua permanência após a 
recuperação da lesão 
 
• Subdivide-se em: - Dor inflamatória (ou nociceptiva) 
 - Dor neuropática (ou neurogênica) 
DOR LOCALIZADA 
 
• A dor ocorre exatamente no local da lesão tecidual 
 
DOR REFERIDA 
 
• A lesão em estruturas profundas do organismo promove 
sensação de dor em locais afastados do local da lesão 
DOR REFERIDA 
 
• Ocorre devido ao padrão de convergência das fibras 
nervosas aferentes do órgão viceral (local original da dor) e 
da região superficial (local de dor referida) 
DOR IRRADIADA 
 
• É sentida exatamente no terrítório correspondente à raiz 
nervosa estimulada (ex.: ciatalgia) 
 
DOR DO MEMBRO FANTASMA 
 
• Após a amputação de um 
membro, o paciente pode 
permanecer com a sensação 
de que o membro continua 
lá e pode referir fortes dores 
na região por anos após a 
amputação 
A dor geralmente é acompanhada de: 
 
 
 
HIPERALGESIA 
 
 
 
 
ALODINIA (ou HIPERESTESIA) 
• Resposta exagerada a um estímulo nocivo 
 
• Sensação de dor em resposta a um estímulo inócuo (indolor) 
 
Um exemplo de alodinia, é a sensação dolorosa durante um 
banho quente quando a pele foi queimada pelo sol 
A alteração no limiar de dor no 
local da lesão é chamada 
hiperalgesia primária 
 
 
Com o passar do tempo, a 
hiperalgesia pode se espalhar 
para os tecidos adjacentes 
(íntegros), produzindo a 
hiperalgesia secundária 
As respostas de hiperalgesia e alodinia 
são principalmente decorrentes da 
sensibilização e ativação dos 
nociceptores por substâncias químicas 
liberadas no local da lesão tecidual 
Avaliação da dor 
Avaliação da dor 
• Escala numérica de dor 
SEM 
DOR 
MÁXIMA 
DOR 
Avaliação da dor 
• Escala de faces 
Avaliação da dor 
• Escala visual analógica (EVA) 
Avaliação da dor 
• Escala visual analógica (EVA) 
Avaliação da dor 
• Escala visual analógica (EVA) 
Avaliação da dor 
• Dolorímetro 
Avaliação da dor 
• Questionário de dor McGill 
Independente do tipo e 
intensidade da dor, a 
estimulação elétrica tem 
sido um dos métodos 
mais utilizados pelos 
fisioterapeutas para 
promoção da analgesia 
 
Estudo realizado com 3.538 fisioterapeutas na Austrália 
(mais de ¼ do total de profissionais do país) 
Chipchase et al (2009) 
Para compreender os princípios de ação analgésica da TENS, 
é necessário conhecer o Sistema Somatossensorial 
As informações dos meios interno e externo são fornecidas ao 
SNC pelos receptores sensoriais 
 
Esses receptores são transdutores que convertem diferentes 
formas de energia em potenciais de ação nos neurônios 
Mecanoceptores 
 
Termoceptores 
 
Quimioceptores 
 
Fotoceptores 
 
Nociceptores 
Sistema sensorial Modalidade Estímulo Receptor 
Visual Visão Luz Fotoceptor 
Auditivo Audição Som Mecanoceptor 
Vestibular Equilíbrio Gravidade Mecanoceptor 
Somatosensorial Toque 
Propriocepção 
Temperatura 
Coceira 
Dor 
Pressão / textura 
Deslocamento 
Térmico 
Químico 
Químico / térmico / 
mecânico 
Mecanoceptor 
Mecanoceptor 
Termoceptor 
Quimioceptor 
Nociceptor (quimio 
/ termo / mecanoc.) 
Gustativo Sabor Químico Quimioceptor 
Olfativo Cheiro Químico Quimioceptor 
EFERENTE DESTINO DIÂMETRO (µm) VELOCIDADE (m/s) 
Aα Músculo Esquelético 12 - 20 70 - 120 
Aβ Musc. Esquelético / Fuso Musc. 5 -12 30 - 70 
Aγ Fuso Muscular 3 - 6 15 - 30 
B Musc. Liso (neurônio pré-ganglionar) <3 3 - 15 
C * Musc. Liso (neurônio pós-ganglionar) <2 0,5 - 2,0 
* Amielínicas α alfa • β beta • δ delta • γ gama 
AFERENTE ORIGEM DIÂMETRO (µm) VELOCIDADE (m/s) 
Aα (Ia) Fuso Muscular (mecanoceptor) 12 - 20 70 - 120 
Aα (Ib) OTG (mecanoceptor) 12 - 20 70 - 120 
Aβ (II) Mecanoceptores 5 - 12 30 - 70 
Aδ (III) Termo / Nociceptores (dor rápida) 2 - 5 12 - 30 
C (IV) * Termo / Nociceptores (dor lenta) <2 0,5 - 2,0 
Mecanoceptores cutâneos 
Discos de Merkel 
Corpúsculos 
de Meissner 
Corpúsculos 
de Pacini 
Corpúsculos 
de Ruffini 
Bulbos terminais 
de Krause 
Receptores do 
folículo piloso 
Terminações 
nervosas livres 
Mecanoceptores articulares 
Corpúsculos de Ruffini 
Corpúsculos de Pacini 
Receptores Ligamentares 
Terminações Nervosas Livres 
Mecanoceptor tendíneo 
(Ib) 
Mecanoceptor muscular 
(Ia) 
(II) 
Além de mecanoceptores, as terminações nervosas livres 
atuam como termoceptores e nociceptores 
Termoceptores 
Terminações nervosas livres localizadas em todo o organismo 
 
 
 
Termoceptores de frio: fibras nervosas Aδ e C (ou III e IV) 
 
 
Termoceptores de calor: fibras nervosas C (ou IV) 
Nociceptores 
Terminações nervosas livres localizadas em todo o organismo 
 
 
 
Nociceptores mecânicos 
 
Nociceptores térmicos 
 
Nociceptores químicos 
 
Nociceptores polimodais 
- Nociceptores polimodais 
- Dor lenta, persistente e difusa 
- Percebida em 1s ou mais 
 
- Nociceptores mecânicos 
- Dor rápida, passageira e localizada 
- Percebida em 0.1s ou menos 
 
Vias Sensoriais 
Receptor sensorial 
 
Neurônio de primeira ordem 
• Liga a terminação periférica (receptor sensorial) à medula 
 
Neurônio de segunda ordem 
• Cruza a linha média da medula e conduz estímulo ao tálamo 
 
Neurônio de terceira ordem 
• Conduzem o estimulo do tálamo ao córtex cerebral 
 
Neurônio de quarta ordem 
• Realizam interligações no córtex cerebral 
Corno dorsal da medula (lâminas I-VII) 
 
 
 
Tratos Nervosos 
Coluna 
dorsal 
Via coluna dorsal / 
lemnisco medial 
 
 
• Estímulo sensitivo 
 
(bulbo) 
(mesencéfalo) 
(ponte) 
Trato espinotalâmico lateral 
 
• Estímulo nociceptivo 
 
 
 
 
Sistema neoespinotalâmico 
• Dor rápida (fibras Aδ) 
 
 
Sistema paleoespinotalâmico 
• Dor lenta (fibras C) 
 
(bulbo) 
(ponte) 
(mesencéfalo) 
Cortex somatossensorial 
 
TENS 
• Tradicionalmente, os equipamentos de TENS utilizam uma 
corrente pulsada bifásica assimétrica equilibrada 
 
• No entanto, os fabricantes têm produzido equipamentos com 
variações de corrente pulsada, incluindo formatos bifásicos 
simétricos e até monofásicos 
• PACIENTE 
 
• ELETRODOS 
 
• CORRENTE ELÉTRICA 
Método de aplicação:Paciente 
Preparação da pele 
Pêlos aumentam a 
resistência à entrada 
da corrente elétrica 
O ideal seria raspar o local e limpar a pele 
com um algodão embebido em álcool, o que 
normalmente é negligenciado na clínica 
Paciente 
Posicionamento 
• O paciente deve estar em posição mais confortável possível 
(usar travesseiros, cunhas, rolos, etc.) 
 
 
• A região tratada sempre deve estar em posição relaxada 
(sem tensão sendo aplicada sobre o tecido alvo) 
Eletrodos 
Tipos, tamanhos e fixações 
Eletrodos 
Posicionamento 
Zona de dor 
• Os eletrodos devem ser 
posicionados de modo 
que a corrente elétrica 
atravesse a área de dor 
ou o nervo responsável 
pela inervação dessa área 
Existem 3 tipos básicos de TENS: 
 
 
• TENS CONVENCIONAL 
 = TENS alta frequência 
 
• TENS ACUPUNTURA 
 = TENS baixa frequência 
 
• TENS BREVE INTENSO 
 = TENS intenso 
Corrente Elétrica 
Características dos tipos de TENS 
Robertson et al 
(2009) 
TENS 
Convencional 
TENS 
Acupuntura 
TENS 
Breve-Intenso 
Frequência 80-120 Hz 2-5 Hz 125-250 Hz 
Duração de pulso ~50 µs 300 µs 200-250 µs 
Watson (2009) TENS 
Convencional 
TENS 
Acupuntura 
TENS 
Breve-Intenso 
Frequência 10-200 Hz <10 Hz 50-200 Hz 
Duração de pulso 100-200 µs 100-200 µs >500 µs 
Nelson et al (2003) TENS 
Convencional 
TENS 
Acupuntura 
TENS 
Breve-Intenso 
Frequência 10-100 Hz <10 Hz 60-150 Hz 
Duração de pulso 50-100 µs 100-300 µs 50-250 µs 
TENS 
Convencional 
TENS 
Acupuntura 
TENS 
Breve-Intenso 
 
Frequência 
 
 
Alta 
 
Baixa 
 
Alta 
 
Duração pulso 
 
 
Curta 
 
Longa 
 
Longa 
 
Amplitude 
 
Baixa 
(nível sensorial) 
Alta 
(nível motor) 
Alta 
(máxima tolerável) 
Características dos tipos de TENS 
TENS 
convencional 
TENS 
acupuntura 
TENS 
breve-intenso 
TENS convencional 
(TENS alta frequência) 
• Objetivo: ativação de fibras sensitivas Aβ, sem ativação de 
fibras motoras (Aα) ou fibras nociceptivas (Aδ e C) 
 
• Promove uma parestesia confortável forte (formigamento) 
 
• Tempo de aplicação: longo (mínimo 30 min) 
 
• Duração do efeito pós-terapia: curto 
 
• Mecanismo de ação: - via portão da dor 
 - liberação de opióides endógenos 
TENS acupuntura 
(TENS baixa frequência) 
• Objetivo: ativação de fibras nociceptivas Aδ em resposta ao 
estímulo motor nas fibras Aα 
 
• Promove contrações musculares rítmicas visíveis 
 
• Tempo de tratamento: intermediário (máximo 30-45 min) 
 
• Duração do efeito pós-terapia: variável 
 
• Mecanismo de ação: liberação de opióides endógenos 
 
O TENS acupuntura pode ser aplicada através do modo burst, 
onde uma alta frequência de pulsos individuais (40-150 Hz) é 
distribuída em “trens” de baixa frequência (1-10 Hz), tornando a 
terapia melhor tolerável pelo paciente 
TENS breve-intenso 
(TENS intenso) 
• Objetivo: ativação de fibras nociceptivas Aδ 
 
• Promove fasciculação muscular não rítmica e se aproxima do 
limiar doloroso do paciente 
 
• Tempo de tratamento: curto (máximo 10-15 min) 
 
• Duração do efeito pós-terapia: variável 
 
• Mecanismo de ação: liberação de opióides endógenos 
Melzack R & Wall PD. 
Pain mechanisms: A new theory. 
Science 1965;150:971–9 
A percepção de dor é regulada 
por uma “porta” que pode ser 
aberta ou fechada por meio de 
outras entradas de informação 
nos nervos periféricos ou do 
sistema nervoso central, assim 
aumentando ou diminuindo a 
percepção da dor. 
 
 
 
 
 
 
TEORIA DO PORTÃO DA DOR 
Periferia Medula Encéfalo 
Aferentes nociceptivos (neurônio de primeira ordem; fibras Aδ 
e C) terminam no corno posterior da medula, estabelecendo 
ligação com neurônios de transmissão (neurônio de segunda 
ordem; neurônio T) 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
Aδ e C 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
Os interneurônios da substância gelatinosa (SG) possuem 
influência inibitória sobre os neurônios T, limitando a 
transmissão do impulso nociceptivo para os centros superiores 
do SNC 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
- 
Aδ e C 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
Porém, os interneurônios da SG são inibidos quando os 
aferentes nociceptivos (Aδ e C) são ativados, reduzindo a 
inibição pré-sináptica da junção entre os aferentes nociceptivos 
e os neurônios T 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
- - 
Aδ e C 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
Entretanto, os interneurônios da SG também são estimulados 
pela ativação dos aferentes mecanossensitivos (fibras Aβ) 
através de uma sinapse excitatória, aumentando a ação 
inibitória pré-sinaptica sobre os aferentes nociceptivos (Aδ e C) 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
+ 
- - 
Aδ e C 
Aβ 
+ 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
Apesar de os aferentes mecanossensitivos (Aβ) possuírem 
sinapse com os neurônios T, esses impulsos também são 
inibidos pelos interneurônios da SG 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
+ 
- 
- 
- 
Aδ e C 
Aβ 
+ 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
No entanto, os impulsos dos aferentes mecanossensitivos 
seguem em direção aos centros superiores do SNC através da 
via coluna dorsal/lemnisco medial, transmitindo a sensação tátil 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
+ 
- 
- 
- 
Aδ e C 
Aβ 
+ 
+ 
Os interneurônios da SG recebem impulsos excitatórios 
descendentes que aumentam a ação inibitória sobre a 
transmissão dos impulsos nos aferentes nociceptivos (Aδ e C) 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
+ 
- 
- 
- 
Aδ e C 
Aβ 
+ 
+ 
+ 
Periferia Medula Encéfalo 
Em síntese, a excitação dos interneurônios na medula espinhal 
(via ativação das fibras Aβ) inibe a transmissão do impulso de 
dor (fibras Aδ e C) para os centros mais altos do SNC 
Opióides são substâncias de natureza endógena (produzidas 
pelo próprio organismo) ou exógena (administradas 
externamente) que se unem aos receptores opióides 
(localizados no SNC) e produzem analgesia 
Os opióides endógenos podem ser divididos em três classes: 
 
• ENDORFINAS (β-endorfina, α-endorfina e γ-endorfina) 
• ENCEFALINAS (leucina e metionina encefálica) 
• DINORFINAS (dinorfina A, dinorfina B e neo-endorfina) 
 
LIBERAÇÃO DE OPIÓDES ENDÓGENOS 
Periferia Medula Encéfalo 
Os impulsos descentendes emitidos pela substância cinzenta 
periaquedutal (SCPA, localizada no mesencéfalo) e pelos 
núcleos da rafe (localizados no bulbo) são naturalmente 
inibidos por ação de interneurônios inibitórios (I) do SNC, o que 
reduz o estímulo excitatório sobre o interneurônio da SG 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
- 
- 
Aδ e C 
+ 
+ 
SCPA 
Núcleos da rafe 
+ 
- 
- 
I 
Periferia Medula Encéfalo 
A liberação de opióides endógenos no SNC, capazes de 
bloquear a ação do interneurônio inibitório (I), permite que os 
estímulos excitatórios chegem até o interneurônio da SG e a 
transmissão da dor para os centros superiores seja modulada 
T 
CENTROS 
SUPERIORES 
SG 
- 
- 
Aδ e C 
+ 
+ 
SCPA 
Núcleos da rafe 
+ 
I OPIÓIDES 
DOR AGUDA 
 
 
TENS convencional 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendação clássica 
DOR CRÔNICA 
 
 
TENS acupuntura 
 
 
 
 
 
 
 
DOR AGUDA 
 
Opção 1: 
TENS convencional 
 
Opção 2: 
TENS acupuntura 
 
Opção 3: 
TENS breve-intenso 
 
Recomendação atual 
DOR CRÔNICA 
 
Opção 1: 
TENSconvencional 
 
Opção 2: 
TENS acupuntura 
 
Opção 3: 
TENS breve-intenso 
 
Principalmente na TENS convencional, a modulação da 
corrente é uma alternativa para redução do efeito de 
acomodação dos tecidos com a corrente elétrica escolhida 
Além da popular ação analgésica do TENS, 
há evidências de que essa terapia possa proporcionar: 
 
 
• Aumento da circulação sanguínea local 
 
 
• Reparação de feridas cutâneas 
 
 
• Recuperação de fraturas 
 
 
• Redução do edema