Aula 5 Ferida

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS CUTÂNEOS
FERIDAS: 
	Interrupção da continuidade dos tecidos devida a causa externa (traumatismo, intervenção cirúrgica), com ou sem perda de substância.
- Contaminadas: apresenta inflamação, feridas abertas ou cirúrgicas sem técnica asséptica
- Sujas / Infectadas: Já apresentam sinais de infecção, microorganismos existiam antes da lesão
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA:
Tempo de reparação tissular:
 Grau de contaminação:
 - Limpas: sem inflamação; geralmente fechadas por sutura
 - Limpas-contaminadas: podem ter atingido tratos respiratório, urinário ou digestório;
Crônica x Aguda
Agente causal
Incisas
Contusas
Laceradas
Perfurantes
ESCORIAÇÃO:
Equimose:
Hematoma:
 Tipo de cicatrização:
 Primeira intenção
 Segunda intenção
 Terceira intenção
PROCESSO DE REPARAÇÃO TISSULAR
A cicatrização: Mecanismo de cascata complexo, uma vez que exige do organismo a ativação, produção e inibição de um grande número de componentes celulares e moleculares que irão participar e efetivar o processo de cicatrização.
Fases do reparo tissular:
 Fase Inflamatória ou Exsudativa:
 - Pré-requisito do processo de cicatrização
 - Fase trombocítica, granulocítica e macrofágica
 Fase proliferativa:
 - Neo-angiogênise
 - produção do colágeno para a formação de matriz e preenchimento da ferida
 - formando um tecido novo, granuloso e vermelho vivo 
 - reepitelização e contração da ferida a partir das bordas
 Fase de maturação ou reparação ou remodeladora
 - depósito do colágeno com a finalidade de aumentar a força tênsil da ferida
 - diminuição da capilarização, tornando a cicatriz mais pálida, plana e macia.
FATORES ADVERSOS A CICATRIZAÇÃO DA PELE
Fatores Sistêmicos
• Condições nutricionais
 Oxigenação e perfusão tissular
 Diabetes Melitus (DM)
 Idade
 Imunossupressão
 Drogas Sistêmicas
Fatores Locais
• Infecção
 Tecido desvitalizado (necrose)
 Ambiente seco
 Uso de anti-sépticos
 Maceração
 Pressão, fricção
 Corpos estranhos
 Hematoma, edema, tensão na linha de sutura
 Tamanho da lesão
 Local da úlcera
SÓ PARA RESPIRAR!!!
ÚLCERAS 
Úlcera Neurotrófica
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlcera Hipertensiva
Lesão por Pressão
	Área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte celular.
CLASSIFICAÇÃO
Estágio I
• Pele íntegra;
• Eritema que não regride após alívio da pressão;
• Pode ter edema discreto, inflamação local e perda da sensibilidade;
• Em pele escura pode se caracterizar por descoloração, endurecimento calor e edema.
Estágio II
• Perda parcial da espessura da pele, com envolvimento da epiderme e/ou derme;
• A lesão é superficial, caracterizando-se pela presença de bolhas, pele escoriada ou úlcera rasa.
Estágio III
• Perda completa da espessura da pele, envolvendo perda ou necrose do tecido subcutâneo;
• Pode se aprofundar, mas não abaixo da fáscia muscular;
• Presença de exsudato;
• Presença de infecção.
Estágio IV
• Perda completa da espessura da pele, com destruição extensa;
• Necrose tecidual com dano ao músculo, ossos ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular);
• Presença de infecção local.
	Avaliação integral e criteriosa do doente, levando em consideração os aspectos biopsicossociais
AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS
História do doente
 Exame físico
 Avaliação psicossocial
 Autocuidado
 Localização
 Tempo de existência
 Estado da pele adjacente
 Características do exsudato
Novas classificações
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento.
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas
 Aparência da úlcera:
- Mensuração da úlcera
 Decalque
 Fotografia
PONTOS IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS
a) Em relação ao ambiente:
• Respeitar a privacidade do doente.
• Manter o local com boa iluminação e condições adequadas de higiene.
• Manter a área física livre de circulação de pessoas, durante o curativo.
 Desligar ventiladores
• Oferecer condições para lavagem das mãos.
• Ser confortável para o doente e o profissional.
b) Em relação ao material:
• Providenciar e utilizar o material necessário
 Desprezar o material descartável utilizado no lixo,
 Providenciar a desinfecção e a esterilização do material não descartável 
 Providenciar limpeza das salas, móveis e utensílios,
de acordo com as medidas de biossegurança.
PLANEJAMENTO!!!!
c) Em relação à execução do procedimento:
• Promover o conforto do paciente.
 Avaliar necessidade de analgesia.
• Explicar o procedimento a ser realizado.
 Em ambiente hospitalar a técnica deverá sempre ser asséptica
 Após o procedimento evoluir no prontuário.
	A recomendação atual, para realização do curativo consiste em manter a ferida limpa, úmida e coberta.
TÉCNICAS DE CURATIVOS
 Remover tecidos necróticos e corpos estranhos do leito da ferida, 
 Identificar e eliminar processos infecciosos, 
 Absorver o excesso de exsudato, 
 Manter o leito da ferida úmido,
 Promover isolamento térmico 
 Proteger a ferida de traumas e invasão bacteriana. 
OBJETIVOS:
 Lavar mãos antes e após o procedimento.
 Utilizar equipamentos de bioproteção
• Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente.
• Limpar o carrinho de curativos antes e após com álcool à 70%.
• Comunicar o que vai ser realizado, explicando o procedimento e as
características do curativo a ser realizado.
• Colocar o paciente em posição que evite desconforto e exposição excessiva.
Princípios na realização do procedimento
• Utilizar luvas não estéril para a retirada do curativo, 
• Utilizar luvas estéril para realizar o procedimento.
• Secar sempre as bordas da ferida, a fim de evitar maceração.
• Utilizar curativos que mantenham os princípios de um ambiente favorável à cicatrização.
• Ocluir com adesivos hipoalergênicos.
• Observar as reações do cliente, especialmente reações alérgicas.
• Registrar o procedimento.
Limpeza x desbridamento
COBERTURAS:
 Primária:
absorver exsudato
Impermeabilizar quanto a presença de bactérias
Manter o meio úmido e a não-aderência
 Secundária: 
absorver o excesso de drenagem
 proteção 
 Fixação de coberturas
 Tipos de cobertura:
CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA
HIDROCOLÓIDES
Composição: curativo sintético derivado da celulose natural, externamente composto de poliuretano.
 
Mecanismo de ação: expansão das partículas de celulose ao absorver líquidos e criando um ambiente úmido, favorecendo desbridamento autolítico, crescimento de novos vasos, tecido de granulação, protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém isolamento térmico.
FILME TRANSPARENTE
	Composição: membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. são coberturas finas, transparentes, semipermeáveis e não absorventes
• Composição: um polissacarídeo composto de cálcio.Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias na trama das fibras. 
• Mecanismo de ação: este tipo de curativo tem propriedade desbridante, hemostática e absorvente.
• Indicação: pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas com cavidades ou fístulas.
ALGINATO DE CÁLCIO
 Saf-Gel
	É um gel hidratante e absorvente para feridas, não-estéril, composto de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose sódica num excipiente aquoso, transparente e viscoso;
Cria um ambiente cicatricial úmido ideal que favorece o processo natural de cicatrização da ferida. Ao mesmo tempo que apresenta a capacidade de hidratar feridas secas, também apresenta a capacidade de absorver o exsudato da ferida.
 CARVÃO ATIVADO
• Composição: cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata
• Mecanismo de ação: alto grau de absorção e eliminação de odor das úlceras. A prata exerce função bactericida, pode permanecer de 3 a 7 dias, quando a úlcera não estiver mais infectada .No início, a troca deverá ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de
 SULFADIAZINA DE PRATA
• Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico.
• Mecanismos de ação: íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon.
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)
Composição: óleos vegetais polissaturados, composto de ácidos graxos essenciais que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. 
 Mecanismo de ação: promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. 
PAPAÍNA
• Composição: enzima proteolítica retirada do látex do mamão papaia. Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. 
• Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a Cicatrização. Utilizada em pó ou pasta
Concentrações:
10% - Desbridamento
4 a 6%- Presença de exsudato purulento 
2% - Tecido de granulação
Hidrogel
Composição: É um gel transparente, formado por redes tridimensionais de polímeros e copolímeros hidrofílicos compostos de água (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol. Está disponível em forma de placa e gel.
Mecanismo de ação: Favorece a autólise e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparação tecidual. Reduzem a dor, dando uma sensação refrescante.
PREVENÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
Avaliar os fatores de risco e identificar pacientes suscetíveis e traçar medidas de prevenção.
 Avaliar fatores de risco:
 Escala de Norton
 Escala de Gosnell
 Escala de Waterlow
 Escala de Braden
 Avaliação clínica global (estado nutricional, distúrbios hemodinâmicos, edema, hipóxia)
 - Corrigir distúrbios nutricionais com suplementos, terapia nutricional enteral ou parenteral.
 - Corrigir disturbios hemodinâmicos
 Manter e melhorar a tolerância tecidual a pressão para evitar dano:
 - Proteger proeminências ósseas
 - Melhor estado de hidratação
 - Corrigir excesso de umidade (incontinência, sudorese)
 
 Manter mobilização:
 - Estimular mobilização ativa
 - Promover medidas de reabilitação
 - Mobilização passiva no leito pelo menos a cada 2 horas
 Proteger contra forças mecânicas externas:
 - Descomprimir
 - Utilizar dispositivos de transferência.
 - Manter roupas de cama esticadas