ALTA COMPLEXIDADE

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
	
	MALLU
	PAOLA
	TAMIRIS LUZIA SOARES ELLER
 TRAUMA ABDOMINAL 
	NOVA FRIBURGO 
		 2017
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
Trabalho acadêmico da Universidade Estácio de Sá, Campus Nova Friburgo no modelo de estudo de caso, para constar na avaliação final da disciplina Ensino Clínico V – prático, tendo como docente e orientadora a professora Tallita.
		NOVA FRIBURGO	
		 	2017	
Sumário
Introdução......................................................................................................
Apresentação.................................................................................................
Justificativa.....................................................................................................
Relevância......................................................................................................
Objetivos.........................................................................................................
Revisão de Literatura......................................................................................
Referencial Teórico.........................................................................................
Método............................................................................................................
Processo de Enfermagem...............................................................................
Pré-operatório.................................................................................................
Histórico.....................................................................................................
Evoluções de Enfermagem........................................................................
Exames Realizados...................................................................................
Medicações em uso...................................................................................
Plano de Cuidados de Enfermagem Pré-operatório.................................
Transoperatório.............................................................................................
Informações da Cirurgia...........................................................................
Plano de Cuidados de Enfermagem Transoperatório..............................
Pós-operatório.............................................................................................. 
Evoluções de Enfermagem......................................................................
Plano de Cuidados de Enfermagem Pós-operatório................................
Orientações para Alta..............................................................................
Conclusão....................................................................................................
Referências..................................................................................................
Anexos.........................................................................................................
Resumo
1 Introdução
O presente estudo de caso clínico deu-se para a disciplina de Ensino Clínico Prático em cirurgia na clínica ortopédica do Hospital Municipal Raul Sertã, sob orientação da docente Tallita, no 2° semestre de 2017. Paciente lúcido e orientado, cooperativo em pós-operatório mediato de fratura exposta de fêmur direito.
Apresentação 
“O manejo das fraturas expostas é discutido desde a antiguidade e permanece de grande interesse da ortopedia e da traumatologia modernas. São lesões ainda desafiadoras. Infecção e não união são complicações temidas. Aspectos no diagnóstico, classificação e manejo inicial são discutidos. São essenciais a administração precoce de antibióticos, a limpeza cirúrgica e o debridamento meticuloso. Devem ser levadas em consideração as condições sistêmicas do paciente politraumatizado e as condições locais do membro acometido.” (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda, 2014)
Justificativa
O atual estudo é de suma importância, pois remete ao cuidado do paciente integralmente, não apenas na patologia atual, mas também da assistência de enfermagem na promoção, prevenção e reabilitação da saúde desde o pré ao pós-operatório.
De acordo com o Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Marcelina foram obtidos em uma pesquisa 342 pacientes portadores de 346 fraturas, sendo a maioria do sexo masculino (86,84%), com idade média de 30,41 anos e tempo médio de internação de 6,87 dias. As profissões encontradas foram os estudantes (21,92%), seguido dos "motoboys" (11,40%). Os acidentes ocorreram em vias públicas (57,30%), como grau III (45,36%). Lesões associadas ocorreram em 27,19%, apresentando 11,11% de complicações. Houve consumo de bebida alcoólica (12,86%) e drogas (1,46%) nas 6 horas que antecederam o trauma. (Acta ortopédica Brasileira, 2009) 
Relevância
(falta fazer)
Objetivos
- Apresentar os principais cuidados ao paciente com diagnóstico de fratura exposta de fêmur;
- Aplicar um plano de cuidados com NANDA, NIC e NOC;
- Descrever os períodos perioperatórios e suas relações com as condições do cliente;
- Implementar as etapas do processo de enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta, apresentando diagnósticos de enfermagem às necessidades de um paciente portador de fratura exposta de fêmur;
Revisão de Literatura
Definição
“Fraturas expostas são as que apresentam comunicação com o meio externo por meio de uma lesão de partes moles.4 São consideras emergências ortopédicas5 e têm como objetivo de seu tratamento a consolidação sem ocorrência de infecção. Grande parte das fraturas expostas apresenta exposição evidente em sua apresentação inicial. Em parte dos casos, porém, pode não ser claro se existe contiguidade entre o foco da fratura e o meio externo, de forma que se recomenda presumir que a fratura é exposta sempre que houver lesões de partes moles adjacentes ao foco de fratura.”
Diagnóstico
Clinicamente, o diagnóstico pode ser feito pela observação do segmento fraturado por meio da ferida, mas em casos com diagnóstico duvidoso, como em lesões puntiformes ou contusas, gotículas de gordura presentes no sangue que sai da ferida podem sugerir o diagnóstico. Radiograficamente, enfisema de subcutâneo nas radiografias simples ou imagem sugestiva da presença de gás junto ao foco de fratura podem contribuir para o diagnóstico. O exame físico acurado, incluindo a inspeção e a palpação de proeminências ósseas, é fundamental no manejo inicial dos pacientes. Deve-se avaliar a musculatura envolvida, verificar se existem alterações de pulso e perfusão pela coloração e temperatura das extremidades e fazer o exame neurológico para avaliar sensibilidade, motricidade e reflexos. Esses passos vão ajudar na classificação das lesões e auxiliar no diagnóstico precoce de possíveis complicações, como a síndrome compartimental. Ultrassonografia com Doppler colorido pode ser útil na avaliação diagnóstica da suspeita de lesão vascular e pode ser complementada pela arteriografia. Radiografias de todo o segmento fraturado, incluindo a articulação proximal e a distal à fratura, são fundamentais para sua caracterização, bem como para estimar o grau de energia envolvida no trauma inicial. Tomografia computadorizada pode ser solicitada em casos de fraturas com comprometimento das superfícies articulares, com o objetivo de um planejamento cirúrgico mais adequado, após as medidas de tratamento na urgência.
Classificação
Diversos sistemas foram propostos para classificar as fraturas expostas. A classificação de Gustilo, mais usada até os dias de hoje, leva em consideração a energia do trauma, o grau de lesão de partes molese o grau de contaminação, que têm implicação prognóstica e definem o tratamento.
	Tabela 1 – Classificação de Gustilo para fraturas expostas
	I – Baixa energia, exposição menor do que 1 cm, baixo grau de contaminação e cominuicão.
	II– Exposic¸ão entre 1 cm e 10 cm, contaminação, lesão de partes moles e cominuicão moderadas.
	III– Exposição maior do que 10 cm, alto grau de lesão de partes moles e contaminação.
 Tratamento
O tratamento da fratura exposta é uma emergência ortopédica e deve estar incluído no atendimento sequencial do politraumatizado preconizado no ATLS. Inicialmente os esforços devem ser dirigidos para garantir a sobrevivência do paciente. O tratamento de fraturas expostas se inicia no pronto socorro. Após a chegada do paciente à sala de emergência, e tão logo termine a fase de estabilização clínica, deve- -se proceder ao exame ortopédico, documentar os achados em prontuário, se possível com fotos, e proteger a área de exposição com curativo estéril. Múltiplas reavaliações da ferida não são recomendadas e estão relacionadas a maior risco de infecção. Deve ser feita a profilaxia antitetânica, a depender do status vacinal do paciente e do grau de contaminação da ferida. Tão logo se consiga acesso venoso deve-se iniciar profilaxia antibiótica. Após a estabilização clínica inicial, o paciente é levado para o centro cirúrgico para o tratamento local da fratura. Inicialmente cobre-se a ferida e procede-se à assepsia e antissepsia de todo o membro. Após isso, o ferimento é descoberto e se necessário ampliado, para melhor visualização dos tecidos profundos. Procede-se à irrigação com soro fisiológico simples, normalmente com volume ao redor de 10 litros, que pode ser aumentado conforme a necessidade, até que não sejam mais observados debris e sujidades. Esse processo visa a diminuir o número absoluto de bactérias contaminantes e retirar as sujidades não passíveis de retirada manual. Após a irrigação, fazem-se a troca da paramentação cirúrgica e nova antissepsia. Procede-se então ao debridamento de tecidos desvitalizados. Os músculos são avaliados quanto à cor, consistência, contratilidade e capacidade de sangramento. Músculos que não apresentam esses critérios têm possibilidade aumentada de estar inviáveis. Tendões devem ser preservados sempre que possível, exceto nos casos em que há perda total de sua função ou contaminação grosseira. Após a limpeza cirúrgica e o debridamento dos tecidos, procede-se à estabilização da fratura. O restauro do comprimento e do alinhamento do membro, bem como a reconstrução da superfície articular envolvida e a proteção das partes moles, é objetivo dessa etapa. Deve-se permitir, com os diferentes métodos de fixação, fácil acesso à ferida cirúrgica e mobilização precoce. A fixação definitiva imediata da fratura pode ser feita na urgência se houver condições locais e sistêmicas, ou seja, ausência de lesão de partes moles ou contaminação excessiva e ausência de instabilidade clínica. Classicamente, a fixação interna imediata era opção somente se feita nas primeiras seis horas de trauma. Porém, revisões mais recentes da literatura mostram que o debridamento seguido de fixação definitiva na urgência pode ser feito após esse período sem haver aumento na incidência de infecção. Nos casos em que a fixação definitiva não é possível, a fixação externa tem se demonstrado como o método de fixação que melhor se adapta à estabilização das fraturas expostas em ossos longos. É uma forma rápida e pouco invasiva de proporcionar estabilidade e restauro do alinhamento e do comprimento do membro, contribui para a diminuição de resposta inflamatória relacionada ao trauma, evita danos subsequentes às partes moles e permite fácil acesso à ferida, tanto para curativos quanto para procedimentos cirúrgicos de cobertura cutânea ulteriores.
Referencial Teórico 
Optamos pela utilização do Modelo Conceitual de Horta, como referencial teórico, visando atingir a finalidade principal desse trabalho, através da sistematização da assistência de enfermagem ao paciente portador de fratura exposta de fêmur, a partir de suas necessidades humanas básicas afetadas. Essa decisão permite-nos propor uma assistência de enfermagem com respaldo teórico próprio da profissão. Na década de 70, Horta desenvolveu um modelo conceitual, no qual a própria vivência na enfermagem levou-a a procurar desenvolver um modelo que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definir seu campo de ação específico e sua metodologia científica. O modelo é desenvolvido a partir da teoria da motivação humana de Maslow, que se fundamenta nas necessidades humanas básicas. A autora desenvolve, ainda, uma metodologia de trabalho fundamentado no método científico denominado processo de enfermagem, que é a dinâmica das ações sistematizadas e interrelacionadas, visando a operacionalização do módulo conceitual da assistência de enfermagem. Os passos deste processo são: o histórico de enfermagem, o diagnóstico, o plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, a evolução e o prognóstico.
Método
Estudo de caso baseado na coleta de dados de paciente internado na clínica ortopédica do Hospital Municipal Raul Sertã com paciente em pós-operatório de fratura exposta de fêmur direito devido a acidente motociclístico. O atual estudo ocorreu na Clínica Ortopédica do Hospital Municipal Raul Sertã e deu-se no segundo semestre de 2017, para a disciplina de Ensino Clínico em Cirurgia. Foi realizada coleta através de entrevista de enfermagem, exame físico e análise de prontuário. Os dados coletados foram agrupados e analisados a partir da SAE utilizado como parâmetros a taxonomia e diagnóstico NANDA.
Processo de Enfermagem
PRÈ-OPERATÒRIO 
Histórico
R.F.D., 27 anos, nascido em 18/04/1990, sexo masculino, residente em Vale dos Pinheiros, Nova Friburgo-RJ, trabalha como zelador. Deu entrada no Hospital Municipal Raul Sertã no dia 03/09/2017 às 21 horas, trazido por ambulância proveniente de acidente motociclístico com queixa de dor e diagnóstico médico de fratura exposta de fêmur direito. Histórico de problemas médicos atuais de doença cardíaca e relata aumento da pressão arterial após a cirurgia, diz fazer acompanhamento ambulatorial com cardiologista. Relatou cirurgia anterior de válvula cardíaca. Nega problemas com anestesia, tanto familiar quanto pessoal, nega tabagismo e diz ser etilista socialmente, apenas aos finais de semana antes do acidente. Não pratica atividades físicas e sem histórico de qualquer tipo de alergia.
5.1.2 Evolução de Enfermagem
* O paciente não foi acompanhado pelos acadêmicos no pré-operatório 
5.1.3 Exames Realizados
Exames Complementares
- Exames de imagem (Radiografia de fêmur direito);
- Exames Laboratoriais (Tipagem sanguínea/fator Rh e reserva de sangue);
5.1.4 Medicações em uso
	Clexane
	40 UI
	1x ao dia
	Enalapril
	
	2x ao dia
	Marevan
	
	1x ao dia
	Dipirona
	1g
	4/4h SOS
5.1.5 Plano de Cuidados de Enfermagem Pré-operatório
	NANDA
	NOC INICIAL
	NIC
	NOC FINAL
	Diagnóstico 1:
Mobilidade física prejudicada relacionada na alteração da integridade de estruturas ósseas evidenciado por desconforto.
	Mobilidade
Andar (1-4)
Movimentos dos músculos
(3-5)
	Assistência no Autocuidado: Transferência
Revisar o prontuário à solicitação de atividade
Identificar métodos para prevenir lesões durante a transferência
Auxiliar o paciente a receber todos os cuidados necessários, antes de realizar a transferência, conforme apropriado.
	(-)
(-)
	Diagnóstico 2:
Dor aguda relacionado à agente lesivo físico evidenciado por expressão facial de dor
	Nível de dor
Dor relatada (1-4)
Duração dos episódios de dor (1- 4)
Expressões faciais de dor (2-4)
	Administração de Analgésicos 
Verificar local, características qualidades e gravidade da dor antes de medicar o paciente.
Verificar a prescriçãomédica quanto aos medicamentos, dose e frequência dos analgésicos prescritos.
	(-)
(-)
	Diagnóstico 3:
Estilo de vida sedentário relacionado a interesse insuficiente pela atividade física, evidenciado por preferência às atividades com pouco exercício físico.
	Participação em Programa de Exercício Físico
Participa de exercícios regulares (1-3)
	Promoção do Exercício
Estimular a pessoa a começar ou a continuar o exercício
Informar o indivíduo sobre os benefícios à saúde e os efeitos fisiológicos do exercício
Orientar o indivíduo quanto ao tipo apropriado de exercício para o nível de saúde, em colaboração com o médico e/ou fisiologista do exercício
	(-)
*Observação: NOC FINAL não foi avaliado pois o paciente não foi acompanhado posteriormente.
Transoperatório
5.2.1 Informações da cirurgia
Foi realizado redução e colocação de fixador externo em fêmur direito, no dia 03 de setembro de 2017, com duração de duas horas e trinta minutos, seu posicionamento para cirurgia e anestesia foram em decúbito lateral, o anestésico de escolha foi anestesia geral , sua classificação era de ASA III e a placa de bisturi foi inserida na região glútea. Não foi informado nos dados de cirurgia do paciente sobre os degermantes utilizados, no entanto poderia ser indicado Solução aquosa de povidine 10% com 1% de iodo livre (polivinilpirolidona- iodo / PVPI Tópico). Não houve nenhuma intercorrência durante o procedimento.
5.2.2 Plano de cuidados de Enfermagem Transoperatório
	NANDA
	NOC INICIAL
	NIC
	NOC FINAL
	Diagnóstico 1:
Risco de Infecção relacionado a procedimento invasivo.
	
	
	(-)
	Diagnóstico 2:
Risco de confusão aguda relacionado à agente farmacológico.
	
	
	(-)
	Diagnóstico 3: Risco de lesão por posicionamento perioperatório relacionado à imobilização.
	
	
	(-)
*Observação: NOC FINAL não foi avaliado, pois o paciente não foi acompanhado posteriormente.
5.3 Pós-operatório 
5.3.1 Evoluções de Enfermagem
Paciente em D30 de pós operatório de fratura exposta de fêmur direito. Refere estar ansioso para alta hospitalar, dormir bem a noite, diurese espontânea e em bom débito, evacuações presentes, aceita bem a dieta oferecida, sem queixas de náuseas. Ao exame físico: paciente restrito ao leito, comunicativo e cooperativo, lúcido e orientado, afebril e eupneico, normocorado, hidratado, acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões auriculares limpos, linfonodos não palpáveis em região cervical e retroauriculares. Tórax: ausculta cardíaca RCR em 2T e BNF, ausculta pulmonar MVUA sem RA, abdome plano, flácido, indolor a palpação. MMSS: pulso cheio, regular, perfusão capilar preservada, pele íntegra e hidratada, acesso venoso em MSD. MMII: sem edema, panturrilhas livres, presença de incisão cirúrgica em MID. Sinais Vitais: PA: 150x70 mmHg, FR:20 irpm, FC: 78 bpm, TAX: 36 °C. Cuidados de Enfermagem: Realizado exame físico geral e curativo de incisão cirúrgica em MID, cicatrizando por primeira intenção, sem sinais flogísticos, limpeza com soro fisiológico a 0,9% e cobertura primária com gaze e secundária com atadura de crepom.
5.3.2 Plano de cuidados de Enfermagem Pós-operatório 
	NANDA
	NOC INICIAL 
	NIC	
	NOC FINAL
	Diagnóstico 1:
Ansiedade relacionada à mudança importante evidenciado por preocupações devido a mudança em eventos da vida.
	Nível de ansiedade
Ansiedade verbalizada (3-5)
	Redução da ansiedade
Utilizar abordagem calma e tranquilizadora;
Controlar os estímulos às necessidades dos pacientes, conforme apropriado;
Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade;
	(-)
	Diagnóstico 2:
Déficit no autocuidado para banho relacionado à prejuízo musculoesquelético evidenciado por capacidade prejudicada de lavar o corpo.
	
	
	
	Diagnóstico 3:
Risco de infecção relacionado a procedimento invasivo.
	
	
	
	Diagnóstico 4:
Integridade tissular prejudicada relacionado à tecido lesado evidenciado por procedimento cirúrgico.
	
	
	
5.3.3 Orientações para alta 
Orientar quanto à limpeza e realização do curativo;
Orientar sobre as medicações prescritas;
Informar sobre o fornecimento das muletas;
Orientar a observação de sinais de complicação;
Conclusão / Considerações Finais
Os resultados obtidos com este estudo vêm reforçar o fato de que a assistência de enfermagem é de extrema importância na recuperação dos pacientes em pós-operatório, concluímos a implementação dos diagnósticos de enfermagem, às necessidades de um paciente portador de fratura exposta de fêmur, a implementação se efetivou, através de uma assistência de enfermagem que promove à saúde do paciente, através do auxílio na sua reabilitação, prevenindo complicações, bem como ajudando o mesmo a retomar ao seu ambiente social para reassumir a sua autonomia.
Referências 
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2015/2017 North American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2015;
ARRUDA, Luciano Rodrigo Peres. Fraturas expostas: estudo epidemiológico e prospectivo. Acta ortop. bras.,  São Paulo ,  v. 17, n. 6, p. 326-330,    2009 .   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522009000600002&lng=en&nrm=iso. Acesso em  2  Nov.  2017;
GIGLIO, Pedro. Avanços no tratamento das fraturas expostas. Rev. Bras Ortop. 2015; Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbort/v50n2/pt_0102-3616-rbort-50-02-00125.pdf. Acesso em 2 Nov. 2017
FALTA REF NIC E NOC******