33.Apendicite Aguda (3)

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APENDICITE AGUDA
Profa. Dra. Josimeire Batista Mehl
A apendicite aguda é a causa mais freqüente de dor abdominal intensa que acomete os jovens. É rara antes dos dois anos de idade, e pouco freqüente acima dos sessenta anos. Seu tratamento, eminentemente cirúrgico, remonta ao século XVI e tem evoluído através dos tempos até a era atual das operações videolaparoscópicas.
Inicialmente, pequeno exsudato neutrofílico pode ser observado ao longo das camadas da parede apendicular, os vasos subserosos estão congestos e a serosa, normalmente brilhante, assume um aspecto opaco, granuloso e avermelhado, identificado pelo cirurgião como apendicite aguda inicial ou catarral.
Posteriormente, há aumento desse exsudato na camada muscular e depósito de placas fibrinopurulentas sobre a mucosa, ao que se segue a formação de abscessos na parede e ulcerações com focos de necrose supurativa na mucosa. Nesta etapa, a serosa recobre-se por exsudato fibrinopurulento e o processo é denominado apendicite aguda supurativa ou flegmonosa. 
Segue-se a esta última a apendicite gangrenosa que se caracteriza por extensas áreas de ulceração hemorrágica da mucosa e sua coloração esverdeada, além da coloração vinhosa de toda a parede, incluindo a serosa. A partir do estado descrito acima, dá-se a ruptura do apêndice cecal, o que pode ocasionar graves complicações locais ou até mesmo sistêmicas. Pode ocorrer abscesso localizado ou peritonite difusa.
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
A apendicite aguda é uma condição incomum nos extremos etários, com a incidência mais elevada na segunda e terceira década de vida. Acredita-se que cerca de 7% das pessoas nos países Ocidentais têm apendicite em algum momento de suas vidas. A incidência nos EUA vem caindo continuamente nos últimos 25 anos. Nos países em desenvolvimento, contudo, observa-se que a incidência vem crescendo em proporção aos ganhos econômicos e às mudanças no estilo de vida.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Embora não seja demonstrável em todos os casos, a obstrução da luz do apêndice por um fecalito é o evento iniciador mais comum. Causas menos comuns incluem as neoplasias (tumores carcinóides, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi) e infecções (Enterobius vermicularis, citomegalovírus -CMV). Quando há obstrução do apêndice o muco normalmente secretado fica impactado, provocando distensão e trombose. O aporte sanguíneo é comprometido favorecendo a invasão bacteriana; a gangrena e a perfuração podem ocorre em aproximadamente 24 horas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA APENDICITE AGUDA: 
Apendicite Clássica:
Início com dor abdominal difusa em cólica, mais localizada no mesogástrio (periumbilical), geralmente com vômitos e anorexia, que posteriormente tende a se localizar na fossa ilíaca direita. Pode ser acompanhada de alteração do hábito intestinal, a manifestação ocorre em pouco mais de 50% dos pacientes.
Apendicite Pélvica:
A dor tende a se localizar no hipogástrio, sendo em alguns casos, acompanhada de tenesmo e sintomatologia urinária baixa (disúria e polaciúria), o que pode levar a um falso diagnóstico de patologia urinária baixa, com conseqüente tratamento inadequado e retardo na resolução da apendicite. O toque retal se impõe nestes casos.
Apendicite Retrocecal:
A dor está presente no flanco direito e na região posterior do abdome, freqüentemente confundida com pielonefrite aguda, uma vez que a punho percussão positiva (Sinal de Giordano positivo), leucocitúria e hematúria costumam estar presentes. A dor à flexão ativa da coxa direita é característica.
Apendicite Sub-hepática:
Mais rara, podendo ser confundida com colecistite aguda. Sua evolução nos casos não diagnosticados pode levar a um abscesso sub-hepático ou sub-frênico.
Apendicite Hiperplástica:
Dor em fossa ilíaca direita, geralmente há mais de 5 dias, com bom estado geral e febre baixa, associada à massa palpável fixa, pouco dolorosa e sem descompressão abrupta. É a única forma de apendicite para a qual não se indica apendicectomia tão logo termine o preparo pré-operatório, podendo-se instituir antibioticoterapia e operar-se eletivamente.
DIAGNÓSTICO
Exame Físico
O bom estado geral é a regra; no entanto, sepse e todos os seus comemorativos podem ser encontrados nos casos avançados que cursam com ruptura apendicular e peritonite.
A palpação abdominal pode ser inconclusiva, mormente nos casos de posição retrocecal do apêndice e pélvica, ou pode revelar plastrão na fossa ilíaca direita. Podemos pesquisar alguns sinais que nos orientarão o diagnóstico:
Sinal de Blumberg: dor na compressão seguida de súbita descompressão, na fossa ilíaca direita. 
Sinal de Rovsing: a manifestação dolorosa é verificada à compressão do hipocôndrio ou do flanco esquerdos, deslocando os gases em direção ao ceco.
Sinal de Lennander: diferencial de temperaturas axilar e retal maior que 1º C.
Os toques retal e vaginal são de grande auxílio nos casos de diagnóstico difícil e na exclusão de processos inflamatórios ginecológicos.
Exames Subsidiários
O diagnóstico de apendicite aguda é eminentemente clínico, porém dois exames básicos podem auxiliar: hemograma e urina tipo I.
Com estes dois exames, confirma-se a origem infecciosa da dor abdominal (leucocitose) e afastam-se as alterações urinárias. Esses exames acompanhados de minuciosa pesquisa clínica permitem adequado diagnóstico na imensa maioria dos casos. Lembre-se de que o sedimento urinário alterado não afasta, de maneira absoluta, a apendicite aguda.
Há outros exames que, com menor freqüência, auxiliam no diagnóstico.
O exame radiológico simples pode mostrar a presença de um fecalito ou a distribuição anômala das alças do intestino delgado, quando estas se acumulam, devido ao processo inflamatório, no quadrante inferior direito do abdome.
O exame ultra-sonográfico pode ajudar a firmar o diagnóstico ao observar líquido livre na cavidade abdominal ou até mesmo observar o próprio apêndice cecal espessado. O ultra-som normal, entretanto, não exclui por completo a hipótese de apendicite aguda.
CONDUTA DO SERVIÇO
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e consiste na apendicectomia, na drenagem de eventuais abscessos e na limpeza da cavidade abdominal. A cirurgia deve ser indicada assim que o diagnóstico for feito. O paciente deve permanecer em jejum e receber, ainda no pré-operatório, hidratação, eletrólitos, antibióticos e glicose por venóclise. O adiamento do procedimento cirúrgico só deve ser feito se, estando o paciente séptico e em mau estado geral, ficar evidente que o mesmo terá menor risco cirúrgico após expansão volêmica e algumas horas de cuidados clínicos.
Vários acessos para a execução da apendicectomia são utilizados atualmente, havendo prós e contras em cada um deles, devendo a escolha do acesso ser realizada caso a caso, levando em conta principalmente o biotipo do paciente, a fase de evolução da doença e também os recursos materiais e tecnológicos disponíveis. O acesso videolaparoscópico exige equipamento específico e pessoal treinado.
O clássico acesso de McBurney consiste numa incisão oblíqua, na fossa ilíaca direita, em geral de 3 cm a 8 cm, executada na junção do terço médio com o terço caudal de uma reta imaginária que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca antero-superior. 
Em casos suspeitos de graus avançados de apendicite, necrose extensa ou peritonite, deve-se optar por acesso longitudinal (incisão mediana infra-umbilical) para adequado tratamento do processo infeccioso.
A videolaparoscopia apresenta algumas vantagens sobre os métodos clássicos. Através da laparoscopia, é possível a observação de toda a cavidade abdominal, investigando outros diagnósticos e até mesmo promovendo a terapêutica destes. Pode-se aspirar secreções de toda a cavidade, sob visão direta. Quando o apêndice se apresenta em posição atípica, isso freqüentemente cria dificuldades para quem opera utilizando a incisão de McBurney.A videolaparoscopia permite a retirada do apêndice sob visão direta, mesmo que ele esteja localizado no hilo hepático ou no fundo de saco de Douglas. O apêndice infectado é retirado na videolaparoscopia dentro de embalagens plásticas especiais que impedem o contato com a reduzida incisão cirúrgica e diminuindo, em muito, a chance da infecção de ferida cirúrgica, deiscências de parede e hérnias incisionais. Porém, há que se considerar a disponibilidade e o custo do método.
Não havendo abscessos de grandes proporções e tendo sendo possível uma boa limpeza, por qualquer acesso, pode-se dispensar a drenagem da cavidade abdominal. No entanto, a drenagem está sempre indicada para os abscessos localizados.
Antibióticos:
O uso de antibióticos deve ser profilático nas fases iniciais de apendicite empregando-se uma cefalosporina de primeira geração. Quando houver gangrena, abscessos e peritonite torna-se terapêutico associando-se aminoglicosídeo e metronidazol à cefalosporina.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Andersson RE, et al. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000; 24: 479
Long KH, et al. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: clinical and economic analyses. Surgery 2001; 129: 390
Blomqvist PG, et al. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001; 233: 455
Carr NJ, et al. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46
Apendicite aguda inicial (Grau 1):
Congestão e edema de parede apendicular, aspecto opaco e granuloso;
Apendicite aguda supurativa/flegmonosa (Grau 2):
Depósito de fibrina sobre a mucosa, presença de exsudato, abscessos e úlceras;
Apendicite aguda gangrenosa (Grau 3):
Extensas áreas de ulceração hemorrágica em mucosa, pode haver ruptura do apêndice originando abscesso localizado ou peritonite difusa.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Cirurgia
Sinais clínicos sugestivos 
Afastar diagnósticos diferenciais
USG abdome total
Reavaliar
Não
Sim
Confirmação do diagnóstico
Solicitar:
Hemograma
Urina I
Raio-X 3 posições
Avaliação inicial