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Material para Módulo 6 Leitura Curso de Estomatologia para CIRURGIÕES-DENTISTAS DA REDE PÚBLICA DE ATENÇÃO À SAÚDE LESÕES PROLIFERATIVAS LESÕES PROLIFERATIVAS Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 2 LESÕES PROLIFERATIVAS Neste módulo, abordaremos as principais lesões proliferativas em mucosa bucal. Serão consideradas lesões que apresentam-se como pápulas ou nódulos, exofíticos1 ou submucosos. Além disso, serão incluídos alguns casos de bolhas/vesículas (mucocele e rânula) e lesões vasculares (hemangioma e linfangioma), porque, às vezes, o seu aspecto clínico pode sugerir lesão sólida e, portanto, uma pápula ou nódulo. Com relativa frequência, essas lesões são muito semelhantes entre si na sua aparência clínica. Por isso, nestes casos, a definição do diagnóstico final só é possível a partir da biópsia e do exame histopatológico. Entretanto, o conhecimento das principais características clínicas, localização preferencial, entre outros fatores importantes, pode nos auxiliar no estabelecimento do diagnóstico diferencial. Além disso, como veremos no decorrer do módulo, algumas lesões não apresentam indicação de biópsia, sendo esta, inclusive, contraindicada (como no caso do hemangioma). O primeiro passo importante para o diagnóstico das lesões proliferativas, assim como no diagnóstico de qualquer outra alteração em mucosa bucal, é certificar-se que o quadro observado não corresponde apenas a uma estrutura anatômica ou alteração da normalidade. No caso das lesões proliferativas, podemos confundi-las com o tórus palatino, tórus mandibular, carúnculas sublinguais,papila parotídea e papilas circunvaladas (Figura 1). Os tórus representam exostoses, ou seja, área onde houve formação excessiva de tecido ósseo. Estes crescimentos exofíticos de tecido ósseo maduro se localizam no palato duro ou na cortical lingual da mandíbula na região de pré-molares, bilateralmente e com morfologia variável. Outro exemplo são os grânulos de Fordyce, pápulas amareladas em mucosa jugal ou labial, que representam glândulas sebáceas em mucosa bucal, sendo uma variação anatômica normal por estarem aparecendo fora da sua localização habitual (pele). Carúnculas sublinguais, papila parotídea e papilas circunvaladas são estruturas anatômicas que eventualmente são confundidas com lesões. 1Tem crescimento para o lado externo Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 3 FIGURA 1. Algumas estruturas anatômicas ou variações do padrão da normalidade devem ser consideradas antes de definirmos que o crescimento observado representa de fato uma lesão. Dentre estras situações podemos citar o tórus palatino (A), o tórus mandibular (B), carúnculas sublinguais (C), papilas circunvaladas (D), papila parotídea (E) e grânulos de Fordyce (F). Fonte: : A, B e F - NEVILLE et al. (2009); C, D, E – FO/UFRGS. A B D FE C Outro ponto importante é saber que tanto lesões de origem reacional (associadas a fatores irritativos/trauma) ou tumoral podem apresentar-se clinicamente como uma lesão proliferativa, ou seja, como nódulo ou pápula. Equivale dizermos que lesões de natureza diferente são clinicamente semelhantes, sendo possível restringirmos a lista de hipóteses em alguns casos. Contudo, na maioria das vezes, a natureza da lesão e o diagnóstico definitivo só serão estabelecidos através da biópsia e exame histopatológico. As lesões proliferativas mais frequentes em mucosa bucal e que serão abordadas neste módulo estão descritas na tabela 1. Tabela 1. Lesōes proliferativas da cavidade bucal Natureza Diagnóstico Benigna (reacional) Mucocele Rânula Hiperplasia inflamatória Fibroma ossificante periférico Granuloma piogênico Lesão de células gigantes Benigna (tumoral) Fibroma Lipoma Hemangioma Linfangioma Papiloma Tumor benigno de glândula salivar Maligna Carcinoma espinocelular (CEC) Tumor maligno de glândula salivar Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 4 Mucocele (figuras 9 e 12) é uma lesão extremamente comum causada pela ruptura de um ducto de uma glândula salivar, levando ao acúmulo de mucina/muco no interior dos tecidos moles. Isso gera uma resposta inflamatória nos tecidos adjacentes e esse aumento de volume pode dar a falsa impressão de tratar-se de uma lesão proliferativa ou nodular, o que justifica a inclusão da lesão neste módulo. Outra situação que favorece essa falsa impressão é a consistência da lesão, que pode ser mais firme, sugerindo uma lesão sólida. Outras vezes, a consistência flutuante revela a natureza bolhosa da lesão e o diagnóstico se torna mais fácil. Esta lesão é vista com mais frequência em pacientes jovens, mas não é exclusiva desta faixa etária. Clinicamente, vemos uma tumefação com tamanho que varia de poucos milímetros a vários centímetros. A coloração depende da profundidade da lesão, sendo as mais superficiais translúcidas/ azuladas e as mais profundas de coloração semelhante à observada na mucosa normal adjacente. A localização preferencial é o lábio inferior. Com menor frequência, podemos ver lesões em mucosa jugal, ventre de língua e palato mole. Em diversos casos, o paciente relata que a lesão é recorrente, ou seja, desaparece e ressurge. Alguns pacientes referem rompimento da lesão com liberação de material viscoso (muco) e reaparecimento após dias ou semanas. Isto ocorre porque a glândula salivar menor afetada continua produzindo muco, que novamente acumula-se no local. Há outras lesões que podem assemelhar-se ao mucocele, como o fibroma, lesão que também será abordada neste módulo. A característica de lesão com mais ou menos 1 cm de diâmetro, e com limites bem definidos é compartilhada por outras lesões benignas. Portanto, o diagnóstico diferencial inclui outras entidades patológicas. A conduta é a biópsia excisional (total) seguida de exame histopatológico, exames complementares que possibilitarão alcançar o diagnóstico definitivo. Tendo como hipótese mucocele, recomenda-se, na biópsia excisional, a remoção das glândulas salivares menores localizadas em torno da lesão, minimizando o risco de recorrências. Rânula é o termo utilizado para um mucocele localizado em assoalho bucal. O extravasamento de muco tem origem na glândula sublingual, no ducto da glândula sublingual ou em glândulas salivares menores presentes no assoalho de boca. Clinicamente,observa-se uma tumefação azulada, flutuante, que usualmente tende a atingir vários centímetros, podendo causar a elevação da língua. O tratamento consiste na remoção ou marsupialização2 da glândula sublingual. Outras lesões devem ser consideradas como diagnósticos diferenciais nesta região anatômica, especialmente cisto dermóide e cisto epidérmico. A hiperplasia inflamatória (figuras 5 e 6)representa uma lesão reacional causada por um trauma de baixa intensidade. Próteses desadaptadas, próteses com câmara de sucção, dentes fraturadose hábitos nocivos (trauma crônico/de repetição) são alguns exemplos de fatores que podem levar a uma hiperplasia inflamatória. Esta lesão apresenta crescimento lento, a localização é variável e depende diretamente do trauma. Por exemplo, percebemos com frequência lesões proliferativas em rebordo associadas com prótese total desadaptada. A hiperplasia inflamatória pode apresentar superfície tanto lisa quanto irregular/lobulada. O tamanho é variável e pode ir de poucos milímetros até vários centímetros. Para certas lesões é difícil identificar com clareza que há participação de agente irritativo, e apenas após o exame histopatológico o diagnóstico é confirmado. Por se tratar de uma lesão limitada e com crescimento lento, as demais hipóteses incluem apenas lesões benignas (reacionais ou tumorais). A conduta é a remoção total do tecido hiperplásico, que deve ser encaminhado à análise histológica para confirmar o diagnóstico, e remoção do fator irritante que gerou a lesão, afim de evitar recorrência. As lesões a seguir ocorrem com mais frequência em gengiva e por esta razão fazem diagnóstico diferencial entre si. São elas: fibroma ossificante periférico, granuloma piogênico e lesão periférica de células gigantes. Assim, quando identificamos uma lesão proliferativa de crescimento expansivo em gengiva devemos iniciar nosso raciocínio diagnóstico pensando nestas três lesões. As 2Estabelecer cirurgicamente uma comunicação entre a cavidade patológica e o meio bucal, eliminando a pressão hidrostática no interior da lesão, o que invariavelmente leva à redução progressiva da lesão e que facilita sua remoção posteriormente. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 5 três são consideradas lesões reacionais restritas aos tecidos moles, e são desencadeadas por fatores irritativos crônicos como cálculo, restaurações rugosas, dentes fraturados. A radiografia periapical pode mostrar algum grau de erosão superficial do osso causada pelo crescimento da lesão. Também podemos observar a origem da lesão, que não é em tecido ósseo. Esta informação é importante para diferenciar estas três lesões da lesão central de células gigantes ou outras lesões com origem intra- óssea. A radiografia periapical também pode mostrar que a lesão contém material mineralizado, o que favorece o diagnóstico de fibroma ossificante periférico. Para as três lesões o diagnóstico final só será estabelecido de forma definitiva após exame histopatológico. A conduta frente à lesões proliferativas em gengiva é a remoção total do tecido (que deve obrigatoriamente ser encaminhado para exame histopatológico) associada com a raspagem e alisamento dos dentes envolvidos com a lesão, e também do periósteo3. Adotando esta conduta, a recorrência de qualquer uma destas lesões é rara. A seguir serão abordados os principais aspectos de cada uma dalas, guiando o raciocínio diagnóstico para se estabelecer qual a principal hipótese clínica. O fibroma ossificante periférico (figuras 2 e 3) representa um crescimento de tecido mole com focos de tecido mineralizado no interior. Esta lesão apresenta coloração semelhante a da mucosa normal adjacente ou pálida (mais esbranquiçada). A superfície se apresenta lisa ou lobulada e a lesão pode ser tanto séssil quanto pediculada. A consistência pode variar de acordo com a proporção de material calcificado no interior da lesão. Em alguns casos é possível perceber o endurecimento à palpação. A radiografia periapical pode sugerir a presença de material calcificado no interior. Entretanto, em casos com pouco material mineralizado, essa alteração não é percebida. O crescimento da lesão é lento e pode causar deslocamento dos dentes próximos. O granuloma piogênico (figuras 2, 3 e 4) representa um crescimento de tecido mole ricamente vascularizado. A lesão apresenta coloração avermelhada, sendo a sua superfície friável4 e, em muitos casos, ulcerada. Lesões mais antigas podem apresentar um grau de fibrose maior e assim perder a sua coloração vermelha intensa. A base da lesão pode ser tanto séssil quanto pediculada. Na radiografia periapical usualmente não observam-se alterações e não há o deslocamento dos dentes. Embora mais comum em gengiva, o granuloma piogênico pode ocorrer em outras localizações como mucosa labial, jugal e língua. A lesão periférica de células gigantes (figuras 2, 3 e 12) é idêntica à lesão central de células gigantes do ponto de vista microscópico. Por isso, é importante definir através da avaliação clínica (exames clínico e radiográfico) se a lesão tem origem intra-óssea ou se cresceu a partir dos tecidos moles. A lesão periférica de células gigantes é uma lesão restrita à gengiva ou rebordo alveolar. Radiograficamente, pode haver uma erosão do tecido ósseo, causada pelo crescimento da lesão. A coloração varia do vermelho ao vermelho azulado. A base pode ser séssil ou pediculada. A superfície pode ser lisa, lobulada e até mesmo ulcerada, geralmente em decorrência de algum trauma. Mesmo um pequeno trauma ou sondagem leva ao sangramento. O diagnóstico diferencial para o granuloma piogênico é extremamente difícil apenas com base nos achados clínicos. A seguir iremos abordar as lesões proliferativas de origem tumoral (neoplasias). Os tumores se dividem em benignos (crescimento lento e expansivo) e malignos (crescimento rápido e infiltrativo). Os tumores benignos de origem mesenquimal (que surgem a partir do tecido conjuntivo) apresentam características muito similares entre si. Sendo assim, o diagnóstico definitivo destas lesões é obtido apenas através de exame histopatológico. Neste módulo, abordaremos apenas dois tumores mesenquimais mais frequentes: fibroma e lipoma. Outros tumores com origem no tecido conjuntivo incluem o schwannoma (figura 9), neurofibroma, miofibroma, leiomioma, tumor de células granulares (entre outros). Para todas estas lesões, incluindo o fibroma e o lipoma, a conduta é realizar a biópsia excisional da lesão e enviar a peça cirúrgica para exame histopatológico. Confirmando o diagnóstico de uma neoplasia mesenquimal benigna, considera-se que o paciente está tratado. As recidivas são raras. 3Membrana de tecido conjuntivo denso, vascularizada, fibrosa e resistente que envolve o tecido ósseo 4Que se fragmenta facilmente. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 6 O fibroma (figura 5) representa o tumor de tecido mole que tem origem nos fibroblastos. Ele ocorre com maior frequência na mucosa jugal, mas pode se desenvolver em qualquer localização da boca. Clinicamente vemos um nódulo liso, bem delimitado, de coloração semelhante a da mucosa adjacente, base séssil ou pediculada. Em alguns casos, a lesão pode apresentar coloração mais branca, decorrente de trauma crônico na superfície da lesão. Pacientes negros podem apresentar fibromas com a superfície pigmentada, decorrente da pigmentação racial (melanose). Usualmente as lesões não excedem 1,5 cm. O lipoma (figuras 5, 7, 8 e 9) representa o tumor de tecido mole que tem origem nos adipócitos (células de gordura). Do ponto de vista clínico, a lesão se apresenta como um nódulo séssil ou pediculado, bem delimitado, de superfície lisa, mais comum na mucosa jugal e vestíbulo. Uma característica importante do lipoma que pode auxiliar a diferenciá-lo dos outros tumores é a sua coloração. As lesões mais superficiais são amareladas, mas os tumores localizados profundamente podem apresentar coloração idêntica à da mucosa normal. A maioria das lesões apresentam menos de 3 cm de diâmetro, mas algumas podem ser maiores. Lesões observadas em assoalho bucal, por exemplo, podem dificultar o fechamento da boca. Uma característica que ajuda a diferenciar o lipoma de outras neoplasias benignas de tecido mole é o fato de a lesão boiar quando colocada no frasco com formol. Embora nem sempre seja observado, esse aspecto coloca essa hipótese como mais provável na nossa lista de diagnósticos diferenciais. O linfangioma e o hemangioma são lesões que têm origem, respectivamente, nos vasos linfáticos e vasos sanguíneos. Não há consenso sobre a origem destas lesões: neoplasias verdadeiras ou malformações do desenvolvimento. O linfangioma (figura 11) possui características clínicas peculiares e, em muitos casos, é possível realizar o diagnóstico somente pelo exame clínico. Aproximadamente 50% dos linfangiomas já estão presentes no momento do nascimento e o restante se desenvolve nos primeiros anos de vida. Qualquer local da mucosa pode ser afetado. Entretanto, as lesões são vistas com mais frequência nos dois terços anteriores da língua, podendo causar macroglossia5. A lesão usualmente é mal delimitada e superficial, com superfície pedregosa lembrando “vesículas” transparentes agrupadas, podendo mostrar coloração semelhante à da mucosa normal ou arroxeada. Nos casos em que não for possível fechar o diagnóstico clinicamente, uma biópsia incisionalpoderá ser necessária para que o diagnóstico seja estabelecido. As lesões podem ser extensas, impedindo a remoção cirúrgica completa. O hemangioma (figuras 11, 12 e 13), assim como o linfangioma, pode apresentar limites mal definidos. Isso é importante porque em alguns casos pensamos que a lesão é menor do que ela realmente é, pois clinicamente observa-se apenas “a ponta do iceberg”. Estas lesões apresentam coloração arroxeada em decorrência da extensa vascularização na área. A sua superfície é irregular, porém não apresenta o padrão pedregoso visto no linfangioma. Uma manobra muito importante que auxilia no diagnóstico do hemangioma é a diascopia/vitropressão, na qual realizamos uma pressão sobre a lesão com uma lâmina de vidro. Neste momento, se a lesão for de origem vascular, como o hemangioma, a pressão irá causar a diminuição do aporte sanguíneo e como consequência a lesão fica esbranquiçada. Não é recomendado que seja feita a biópsia ou remoção cirúrgica de lesões com hipótese diagnóstica de hemangioma, uma vez que não sabemos a extensão da lesão: se a incisão for feita sobre a lesão, haverá hemorragia intens. A conduta para estes casos é a escleroterapia6, injeção de agentes esclerosantes como o oleato de monoetanolamina (Ethamolin®) ou a solução hipertônica de glicose (50% ou 75%). A esclerose é feita gradualmente ao longo de sessões espaçadas, e leva à regressão e, em alguns casos, até a remissão completa da lesão. O intervalo entre as sessões é 14 dias, a fim de aguardar pelo efeito máximo de cada aplicação. Em outras situações, a decisão pode ser pelo acompanhamento, sem nenhum tipo de intervenção, especialmente se não há queixa de hemorragia frequente ou queixa estética. 5Aumento ou hipertrofia da língua 6 Tratamento que se baseia na injeção de medicamentos em lesões vasculares, com o objetivo de induzir o fechamento dos vaso, efeito popularmente chamado de “secar os veias”, da mesma forma que se faz com varizes localizadas nos membros inferiores. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 7 O papiloma (figura 10) representa o tumor benigno com origem nas células do epitélio de revestimento da mucosa. O seu desenvolvimento está diretamente ligado com a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV). Ao exame físico, a lesão se caracteriza como um nódulo exofítico, séssil ou pediculado, com projeções superficiais que podem ser pontudas ou rombas7. A coloração da lesão pode variar de branca a semelhante à da mucosa. A conduta frente a hipótese de papiloma é a biópsia excisional seguida de exame histopatológico para confirmar o diagnóstico. O papiloma costuma ser uma lesão pequena (em torno de 5 mm) e solitária. Esta informação é importante porque clinicamente o papiloma é muito semelhante ao condiloma acuminado, lesão menos comum mas também associada ao HPV. O condiloma acuminado é considerado uma doença sexualmente transmissível, e usualmente vemos lesões maiores e múltiplas que tendem a coalescer8. Lesões proliferativas em boca podem representar tumores de glândula salivar benignos ou malignos (Figuras 9 e 12). As localizações mais frequentes para estes tumores na cavidade bucal são o palato e a mucosa labial superior. Entretanto, qualquer local com presença de glândulas salivares menores pode ser acometido. As lesões benignas são significativamente mais frequentes, sendo o adenoma pleomórfico a principal delas. Essa lesão apresenta crescimento lento, expansivo e a mucosa que recobre a lesão não apresenta alterações. Entre os tumores malignos os mais comuns podemos citar o carcinoma adenóide cístico e o carcinoma mucoepidermóide. Ambos podem se apresentar clinicamente como lesões proliferativas, ou seja, lesões nodulares. Quando o aumento de volume apresenta coloração mais azulada, podemos suspeitar que a lesão produz muco, e que favorece a hipótese de carcinoma mucoepidermóide. Contudo, o carcinoma adenóide cístico também pode produzir áreas que contém muco e ter essa característica. Em geral, os tumores malignos são lesões de comportamento agressivo, crescimento rápido, infiltrativo, destrutivo, levando ao aparecimento de áreas de ulceração, mobilidade dentária, reabsorção óssea. Entretanto, é possível que tumores malignos de glândula salivar não sigam essa regra. Quando observa-se um nódulo no palato, uma tomografia pode auxiliar a definir o limite da lesão, e se seu crescimento é mais expansivo (indicando tratar-se de um tumor benigno) ou infiltrativo (sugerindo comportamento maligno). Usualmente, frente a uma hipótese de tumores de glândula salivar, devemos planejar uma biópsia incisional. Durante o transoperatório, caso a lesão se apresente bem circunscrita, o raciocínio favorece tumor benigno, e a remoção total da lesão pode ser realizada. É mandatório que a peça seja enviada à análise histopatológica para confirmar o diagnóstico. Se o resultado apontar um tumor maligno, o paciente deverá ser encaminhado para um médico cirurgião de cabeça e pescoço para realizar o tratamento. A neoplasia maligna mais comum da cavidade bucal é sem dúvida o carcinoma espinocelular. Como já vimos anteriormente no módulo de lesões ulceradas, a manifestação clínica mais comum desta neoplasia é uma úlcera em cavidade bucal. Contudo, nem sempre, o carcinoma espinocelular se apresentará como uma úlcera, podendo também ter a manifestação clínica de um nódulo. Por esta razão, ele será abordado novamente neste módulo. Essa hipótese deve ser considerada em pacientes que estão expostos aos fatores de risco (fumo e álcool para o câncer intra-bucal e exposição a raios UV para o câncer de lábio). O nódulo exofítico pode ter superfície fungiforme9, papilar ou verrucosa, e a sua coloração pode variar entre semelhante à mucosa, avermelhada (associada a erosão) ou ainda esbranquiçada. Uma característica importante é que a massa se apresenta firme a palpação, em decorrência da infiltração das células malignas. Histórico de crescimento rápido também aumenta a suspeita de uma neoplasia maligna. A conduta deve ser a realização de uma biópsia incisional seguida de exame histopatológico. Caso confirmado o diagnóstico, o paciente 7Projeções mais curtas e largas. 8Juntar-se, fundir-se. 9 Formato de cogumelo. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 8 deve ser encaminhado para o cirurgião de cabeça e pescoço. A principal conclusão que podemos tirar deste módulo é que, para a maioria das lesões proliferativas ou nodulares, a biópsia será mandatória para obtermos um diagnóstico final. As características clínicas da lesão ajudam a nos guiar no raciocínio diagnóstico, mas na maioria dos casos não são suficientes. As duas lesões que se diferenciam das demais são o hemangioma e o linfangioma. O linfangioma é, na maioria dos casos, de diagnóstico clínico, e por ser muito extenso, usualmente não recomenda-se a remoção completa. Quanto ao hemangioma, podemos utilizar-se da diascopia/vitropressão para auxiliar no diagnóstico. Com relação ao manejo do paciente com hemangioma, evita-se a cirurgia pelo elevado risco de hemorragia, sendo mais utilizada a esclerose da lesão. O papiloma também apresenta um aspecto clínico bem típico, mas isso não é o suficiente para dispensar a realização de uma biópsia que confirme o diagnóstico. Abaixo, apresentamos algumas imagens clínicas das lesões abordadas para ilustrar a dificuldade de estabelecer o diagnóstico baseado exclusivamente na apresentação clínica das lesões, mas reforçando as características que podem nos auxiliar no diagnóstico diferencial. Além disso, incluímos uma tabela comparativa com as principais características de cada lesão e a conduta recomendada para cada uma delas. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 9 Tabela 2 – Principais lesões nodulares/proliferativas da boca. Diagnóstico Localização preferencial Características Clínicas Conduta Mucocele*Lábio inferior Histórico de recorrência Tumefação com coloração translúcida/ azulada ou semelhante à mucosa e com consistência fibrosa ou flutuante Remoção da lesão e das glândulas salivares menores associadas Rânula* Assoalho bucal Tumefação com coloração translúcida/ azulada ou semelhante à mucosa. Sua consistência é fibrosa ou flutuante Remoção ou marsupialização da glândula sublingual Hiperplasia Inflamatória Palato, rebordo, mucosa jugal Associado à trauma ou fator irritativo, crescimento lento, coloração semelhante à mucosa, superfície lisa ou irregular, tamanho variável Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Fibroma ossificante periférico – FOP Gengiva Coloração semelhante à mucosa ou esbranquiçada, superfície lisa ou lobulada, séssil ou pediculada, consistência fibrosa ou endurecida. Pode causar deslocamento dos dentes Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Granuloma piogênico Gengiva, outras localizações Coloração avermelhada, superfície friável, base séssil ou pediculada Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Lesão periféricas de células gigantes - LCG Gengiva Coloração avermelheda ou vermelho- azulada, sangrante ao toque, superfície lisa ou irregular, base séssil ou pediculada Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Fibroma Mucosa jugal Lesão nodular, bem delimitada, crescimento lento, séssil ou pediculada, superfície lisa, coloração semelhante à mucosa ou esbranquiçada Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Lipoma Mucosa jugal, vestíbulo Lesão nodular, bem delimitada, crescimento lento, séssil ou pediculada, superfície lisa, coloração amarelada ou semelhante à mucosa Biópsia excisional seguida de exame histopatológico Hemangioma - Limites mal definidos, superfície irregular, coloração arroxeada, mostra-se isquemiada à diascopia Escleroterapia, se necessário, ou acompanhamento Linfangioma Língua Limites mal definidos, superfície pedregosa, coloração semelhante à mucosa ou avermelhada Biópsia incisional se necessário Acompanhamento Carcinoma espinocelular Língua, assoalho Crescimento rápido, massa exofítica de consistência firme, superfície fungiforme, papilar ou verrucosa, coloração semelhante à mucosa, avermelhada ou esbranquiçada Biópsia incisional seguida de exame histopatológico Tumor de glândulas salivares Palato, mucosa labial Crescimento pode ser rápido ou lento, coloração semelhante à da mucosa normal adjacente ou azulada, mucosa íntegra ou ulcerada, assintomática ou com dor espontânea Biópsia incisional seguida de exame histopatológico * lesões que podem ser classificadas erroneamente como nódulos. Na verdade são bolhas. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 10 LESÕES EM GENGIVA : Diagnóstico diferencial entre granuloma piogênico, fibroma ossificante periférico ou lesão periférica de células gigantes só é possível com biópsia e exame histopatológico. FIGURA 2. O granuloma piogênico tende a ser mais vermelho que as outras lesões, mas no exemplo ao lado vemos que este caso de fibroma ossificante periférico apresenta superfície erosiva e, portanto, coloração bem avermelhada. Como todas estas lesões são aumentos de volume em boca, elas estão sujeitas a traumas que podem levar a erosão ou até mesmo ulceração da superfície. Por isso, essa característica de coloração pode nos auxiliar no raciocínio diagnóstico, mas não deve ser tomada como obrigatória para uma lesão ou outra. FIGURA 3. Apresentação clínica usual das lesões nodulares em gengiva. Note como o fibroma ossificante periférico é mais pálido comparado com as outras lesões. Se fosse possível palpar essa lesão, provavelmente você sentiria que ela também é mais endurecida que as demais. O granuloma piogênico e a lesão de células gigantes têm uma tendência a sangramento ao menor toque. Observe também como a superfície destas lesões é mais avermelhada em decorrência das áreas de erosão. Fonte: : A, B – FO/UFRGS; C – NEVILLE et al (2009); D - REGEZI, SCIUBBA, JORDAN (2013). Fonte: Fonte: A, B, C, D – FO/UFRGS. A A B B D D C C Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 11 GRANULOMA PIOGÊNICO : Não ocorre apenas na gengiva! FIGURA 4. Imagens de variações clínicas de granulomas piogênicos. Diferente do fibroma ossificante periférico e da lesão central de células gigantes, que são lesões restritas à gengiva/rebordo alveolar, o granuloma piogênico pode ocorrer em outras localizações da boca. As características clínicas seguem as mesmas: nódulo exofítico séssil ou pediculado, usualmente apresentando superfície irregular e erosiva. Fonte: : A – FO/UFRGS; C - REGEZI, SCIUBBA, JORDAN (2013); B, D – NEVILLE et al (2009). A B DC Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 12 LESÕES PROLIFERATIVAS/NÓDULOS : Origem tumoral ou reacional? Como mencionado anteriormente, muitas vezes será difícil distinguir clinicamente uma lesão reacional de uma lesão tumoral. A hiperplasia inflamatória pode apresentar características clínicas muito semelhantes às de tumores de tecido mole em cavidade bucal. Além disso, distinguir qual o tumor de tecido mole também não é possível apenas com base nas características clínicas. FIGURA 5. Imagens clínicas mostrando lesões com diferentes diagnósticos, mas com características clínicas que se sobrepõem: nódulos exofíticos em mucosa jugal com coloracão semelhante à mucosa. Note que em pacientes negros, a coloração é semelhante à coloração da mucosa, inclusive pigmentações fisiológicas que o paciente possa ter em função da sua cor da pele (melanose). Fonte: A; B e C – FO/UFRGS C – NEVILLE et al (2009) A B DC Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 13 HIPERPLASIA INFLAMATÓRIA : Associação com fator irritativo FIGURA 6. Imagens clínicas ilustrando relação da hiperplasia inflamatória com fator irritativo. Dentes fraturados, mordida em mucosa jugal e braquete ortodôntico estão entre os principais agentes desencadeadores. As hiperplasias inflamatórias de rebordo alveolar ou fundo de sulco vestibular são extremamente comuns e podem atingir uma extensão grande. Notar que a lesão se desenvolve bem na região da prótese. Fonte: FO/UFRGS Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 14 FIGURA 7. Imagens de lesões nodulares com diagnóstico confirmado de lipoma. Esta lesão tem origem nas células de gordura, por isso, quando apresenta localização superficial, podemos ver uma coloração amarelada através da mucosa (adipócitos). O lipoma pode atingir vários centímetros, como podemos ver nestes exemplos de lesões localizadas em assoalho. Fonte: A; B e C – FO/UFRGS; D- NEVILLE et al (2009). A B D C LIPOMA: coloração amarelada pode sugerir o diagnóstico, mas essa característica nem sempre está presente Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 15 FIGURA 8. Imagem mostrando lesão exofítica pediculada em mucosa jugal com coloração amarelada, o que já pode aumentar a suspeita do clínico de que seja um lipoma. Após a biópsia excisional, observou-se que a peça cirúrgica boiou no formol, reforçando a suspeita. Contudo, estas características não excluem a necessidade de enviar a peça para exame histopatológico, pois apenas a análise microscópica (exame histopatológico) poderá confirmar o diagnóstico. Fonte: FO/UFRGS Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 16 FIGURA 9. O lábio representa a localização preferencial do mucocele, uma lesão reacional, com coloração azulada e histórico de recorrências. Na maioria das vezes esta lesão acomete o lábio inferior, já que este está mais sujeito a traumas. Entretanto, outraslesões também podem se desenvolver na mucosa labial. Nas imagens acima, observam-se outras três lesões de origem tumoral: um lipoma, um schwanoma e um adenoma pleomórfico. O schwanomma é um tumor de origem mesenquimal mais raro e, por isso, não foi abordado diretamente durante o módulo. Entretanto, a inclusão desta imagem neste painel reforça a importância do exame histopatológico. O adenoma pleomórfico representa o tumor benigno de glândula mais comum. Embora seja mais frequente em palato, vemos que esta lesão também pode ser observada no lábio superior. Fonte: A - Dra. Etiene Munhoz; C – NEVILLE et al (2009); B e D – FO/UFRGS A B DC LESÕES EM LÁBIO: mais um desafio diagnóstico. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 17 FIGURA 10. O papiloma apresenta características clínicas bem típicas: projeções exofíticas afiladas ou rombas que se assemelham a dedos. Isto facilita o diagnóstico diferencial com outras lesões, como o fibroma e o lipoma. Entretanto, clinicamente essa lesão assemelha-se ao condiloma. Para fazer o diagnóstico diferencial com essa lesão, observamos o número e o tamanho das lesões. O papiloma é uma lesão única que usualmente não atinge grande dimensão, diferente do condiloma em que as lesões são múltiplas e tendem a coalescer, formando lesões maiores. Fonte: B, D – NEVILLE et al (2009); A e C - HCPA A B DC PAPILOMA: presença de projeções digitiformes é a dica para o diagnóstico. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 18 FIGURA 11. Nas imagens acima vemos lesões muito características de linfangioma e hemangioma. Estes casos não tem indicação de se realizar uma biópsia, pois a apresentação clínica confere segurança ao diagnóstico. Observe como é difícil delimitar os limites das lesões. Fonte: A, B – NEVILLE et al (2009); C e D - HCPA A B DC BIÓPSIA : exemplos de situações em que a biópsia é indicada. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 19 FIGURA 12. Nas imagens acima, observa-se exemplos de lesões que podem apresentar uma coloração mais azulada/arroxeada. O hemangioma e a lesão periférica de células gigantes apresentam esta coloração em decorrência do componente vascular, que é abundante. Já o mucocele e o carcinoma mucoepidermóide, apresentam essa coloração por causa do muco presente no interior da lesão. Algumas características favorecem algumas hipóteses, mas não fecham o diagnóstico: (1) a lesão periférica de células gigantes ocorre apenas em gengiva/rebordo alveolar; (2) o mucocele ocorre com mais frequência em lábio inferior e possui histórico de recorrências; (3) o carcinoma mucoepidermóide é mais comum no palato e lábio superior e pode apresentar crescimento rápido e mais infiltrativo/destrutivo; (4) o hemangioma costuma ocorrer em qualquer localização e pode ficar esbranquiçada, entretanto esta lesão responde ao teste de diascopia/vitropressão. Fonte: A - REGEZI, SCIUBBA, JORDAN (2013); B, C - NEVILLE et al (2009); D – FO/UFRGS A B DC LESÕES AZULADAS/ARROXEADAS : dicas para o diagnóstico diferencial. Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 20 FIGURA 13. Imagens ilustrando a manobra semiotécnica da diascopia em um hemangioma em lábio inferior. Note que quando a lâmina de vidro é pressionada contra a lesão, essa sofre um empalidecimento confirmando a origem vascular. Fonte: HCPA A B Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 21 FIGURA 14. Nestas imagens são apresentados alguns casos de neoplasias com manifestação clínica de lesão nodular. Dentre elas, pode-se observar um adenoma pleomórfico, uma lesão benigna, e um carcinoma adenoide cístico, uma lesão maligna no palato. Ambas lesões têm origem em glândula salivar e sua manifestação clínica pode ser muito similar. Nas imagens C e D, pode-se observar um carcinoma espinocelular em ventre de língua e um em borda de língua, ambos sendo nódulos exofíticos. Note a diferença na coloração das lesões, enquanto a lesão em ventre de língua apresenta recobrimento esbranquiçado (leucoplásico), a lesão em borda de língua é avermelhada (eritroplásico). Fonte: A e B – FO/UFRGS; C - REGEZI, SCIUBBA, JORDAN (2013); D - NEVILLE et al (2009). A B DC LESÕES PROLIFERATIVAS TUMORAIS Material para Leitura LESÕES PROLIFERATIVAS 22 REFERÊNCIAS COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koo- gan, 1996. NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. REGEZI, J. A. et al. Patologia oral: correlações clínicopatológicas. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. Equipe Responsável: A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do Núcleo de Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes. TelessaúdeRS-UFRGS Coordenação Geral Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes Umpierre Coordenação do curso Vinicius Coelho Carrard Coordenação da Teleducação Ana Paula Borngräber Corrêa Conteudistas Manoela Domingues Martins Marco Antonio Trevizani Martins Vinícius Coelho Carrard Vivian Petersen Wagner Revisores Bianca Dutra Guzenski Fernanda Friedrich Otávio Pereira D’Avila Michelle Roxo Gonçalves Thiago Tomazetti Casotti Projeto Gráfico Luiz Felipe Telles Diagramação Angélica Dias Pinheiro Carolyne Vasques Cabral Luiz Felipe Telles Ilustração Carolyne Vasques Cabral Luiz Felipe Telles Edição/Filmagem/Animação Diego Santos Madia Rafael Martins Alves Divulgação Camila Hofstetter Camini Guilherme Fonseca Ribeiro Vitória de Oliveira Pacheco Equipe de Teleducação Andreza de Oliveira Vasconcelos Angélica Dias Pinheiro Cynthia Goulart Molina Bastos Francine de Souza Borba Luís Gustavo Ruwer Rosely de Andrade Vargas Ylana Elias Rodrigues Dúvidas e informações sobre o curso Site: www.telessauders.ufrgs.br E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br Telefone: 51 33082098
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