Exame físico linfonodos - Semiologia

Prévia do material em texto

Ádila Cristie Matos Martins	UC6	Aula 4, HABILIDADES CLÍNICAS
EXAME DOS LINFONODOS
O sistema linfático inicia-se no espaço intersticial, a princípio em formações lacunares, drenando parte do produto oriundo do trabalho celular, para estruturas vasculares, denominadas capilares linfático, que se anastomosam, tornando-se progressivamente mais calibrosos, até se constituírem em vasos linfáticos aferentes do linfonodo. Esse sistema consiste em ductos coletores da linfa, linfonodos, baço, timo, amígdalas palatinas, adenoides e placas de Peyer. O sistema linfático transporta um líquido claro denominado linfa, que contém as células imunes, os linfócitos, que, por sua vez, nos protegem contra antígenos estranhos ao nosso organismo.
EXAME CLÍNICO DOS LINFONODOS
 O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos superficiais. Os linfonodos profundos requerem propedêutica armada para o exame. 
• Grupo ganglionar da cabeça e pescoço: correspondem a 30% do total dos linfonodos do corpo humano. Dividem-se segundo uma referência topográfica. Desse modo, são classificados em seis níveis anatômicos, dentro dos triângulos anatômicos do pescoço:
 - nível I: áreas correspondentes aos trígonos submandibulares (IB) e submentonianos (IA); situadas entre a mandíbula, músculos digástricos e osso hioide. 
 - nível II: corresponde ao terço superior, situando-se entre o estilo-hioide e a bifurcação da artéria carótida (corresponde à projeção do osso hioide). Inclui: linfonodos jugulares altos (jugulocarotídeos), jugulodigástricos e linfonodos posteriores próximos ao XI par craniano. 
 - nível III: localiza-se abaixo da bifurcação (clinicamente corresponde à projeção do hioide), separado inferiormente no ponto onde o músculo omo-hióideo cruza a veia jugular interna (externamente visualizado como a borda inferior da cartilagem cricoide). Contém os linfonodos jugulares médios.
 - nível IV: compreende os linfonodos jugulares inferiores, os escalenos e os supraclaviculares, que estão abaixo do terço inferior do músculo esternocleidomastóideo até a clavícula. 
 - nível V: linfonodos ao longo do nervo acessório, contidos no trígono cervical posterior.
 - nível VI: situam-se entre as duas carótidas, com o osso hioide superiormente e a fúrcula inferiormente. Inclui os linfonodos paratraqueais e pré-traqueais, peritireoidianos e pré-cricoides.
• Grupo ganglionar das axilas: os linfonodos da cadeia axilar compreendem as seguintes cadeias
 - linfonodos laterais
 - linfonodos posteriores
 - linfonodos centrais
• Grupo ganglionar das virilhas (inguinais): o grupo de linfonodos da cadeia axilar compreendem as seguintes cadeias
 - linfonodos inguinais superficiais
 - linfonodos inguinais profundos
SEMIOTÉCNICA
 O exame dos linfonodos se faz por meio da inspeção e da palpação, um método completando o outro. A inspeção deve ser feita em ambientes com boa iluminação, abrangendo homogeneamente a região examinada, que deve estar despida, comparando com o lado contralateral. 
 A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta-se a cabeça em uma posição que relaxe os músculos do pescoço, fletindo-se ligeiramente o pescoço e inclinando levemente a cabeça para o lado que se deseja examinar.
 Os linfonodos cervicais são mais facilmente palpáveis com o examinador posicionado atrás do paciente.
 Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem examinados apreendendo-se o músculo esternocleidomastóideo entre o polegar e os dedos indicador e médio de uma mão.
 Complementa-se o exame utilizando as polpas digitais da mão direta para a palpação dos linfonodos do nível I. Finalmente, para o exame dos grupos ganglionares do nível V, com a mão esquerda, segura-se delicadamente a cabeça do paciente, em ligeira rotação, utilizam-se as polpas digitais da mão direita e executam-se movimentos circulares, delicadamente.
 Para a palpação dos linfonodos axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve se colocar à frente do paciente. Com o paciente sentado ou em pé, o examinador segura gentilmente o membro superior do lado homólogo a ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão heteróloga. A fossa axilar será examinada com a mão heteróloga, em posição de garra. Deve-se executar deslizamento suave com a pele contra o gradil costal da região axilar e infra-axilar, na região anterior, medial e posterior da fossa axilar.
 A palpação dos linfonodos retropeitorais é realizada com o examinador em frente ao paciente, e, com a mão em pinça, procede-se a compressão e o deslizamento em toda a face posterior acessível do músculo grande peitoral.
 A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz em continuação à palpação dos linfonodos axilares e retropeitorais. Manter o membro superior do paciente em flexão, segurando o antebraço com a mão heteróloga do examinador. Com a mão contrária, em posição de “pinça”, procede-se a compressão e o deslizamento da goteira epitrocleana. Geralmente, apenas um linfonodo é palpável. 
 A palpação dos linfonodos inguinais ou crurais é feita com os dedos do examinador em extensão, deslizando suavemente, em movimentos circulares ou lineares, sobre as regiões consideradas. O paciente deve estar deitado, com a região a ser examinada despida.
 A palpação dos linfonodos poplíteos é realizada com o paciente em decúbito ventral, com a perna semifletida. O examinador mantém os dedos estendidos ou em garra. Esses linfonodos raramente são palpáveis.
• Sistematização da investigação semiológica: 
 - Localização: útil saber-se não apenas a localização com referência aos três grupamentos principais, mas na própria cadeia ganglionar quais linfonodos estão comprometidos, pois o reconhecimento do linfonodo alterado permite ao médico deduzir as áreas ou órgãos afetados. 
 - Tamanho ou volume: descreve-se esta característica estimando o seu diâmetro em centímetros. Normalmente, os linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. Linfonodos palpáveis podem ser normais em adultos. São individualizados, móveis e indolores.
 - Coalescência: é a junção de dois ou mais linfonodos, formando uma massa de limites imprecisos. A coalescência é determinada por processo capsular dos linfonodos acometidos, que os une firmemente por fibrose inflamatória ou neoplásica, demonstrando certa duração na evolução do processo.
 - Consistência: o linfonodo pode estar endurecido ou amolecido, com flutuação ou não. A primeira é própria dos processos neoplásicos ou inflamatórios com fibrose. Quando mole e/ou com flutuação, indica, em geral, processo inflamatório e/ou infeccioso com formação purulenta. 
 - Mobilidade: com palpação deslizante ou, se possível, fixando-o entre o polegar e o indicador, procurar-se deslocar o linfonodo, o qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos profundos. Esses caracteres indicam comprometimento capsular com as estruturas adjacentes.
 - Sensibilidade: o linfonodo pode estar doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias infecciosas bacterianas agudas são dolorosas, podendo se acompanhar de outras características inflamatórias. São pouco dolorosos nos processos infecciosos crônicos e em geral indolores nas infecções virais e nos processos infecciosos crônicos e em geral indolores nas infecções virais e os processos parasitários. Os linfonodos metastáticos, além de consistência pétrea, são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou linfomatosos são indolores ou levemente doloridos.
 - Alteração da pele: observar a existência de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor), a presença de fistulização, descrevendo-se o tipo de secreção que flui pela fístula.