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Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
DSM-5 295.90 CID-10 F20
Esquizofrenia
Fragmentação ou dissolução dos processos psíquicos própria de uma forma de psicose.
É definida como uma perturbação que persiste no mínimo por seis meses e inclui pelo menos um mês de sintomas em fase ativa. 
Prevalência de 1% da população geral; afeta tanto homens quanto mulheres.
A idade média de início é de 15 a 25 anos nos homens e 25 a 35 anos nas mulheres (que tendem a ter um prognóstico melhor – influência dos hormônios femininos).
A etiologia é desconhecida.
Ambientais
Genéticos e fisiológicos
Fatores de risco
A estação do ano no nascimento é associada à incidência da esquizofrenia, incluindo fim do inverno/início da primavera em alguns locais e verão para a forma da doença com déficits. 
A incidência de esquizofrenia e transtornos relacionados é mais alta em crianças que crescem em ambiente urbano e em alguns grupos étnicos minoritários.
Ambientais
Existe forte contribuição dos fatores genéticos na determinação do risco para esquizofrenia, embora a maioria dos indivíduos com diagnóstico do transtorno não tenha história familiar de psicose.
Os alelos de risco identificados até agora são também associados a outros transtornos mentais, incluindo transtorno bipolar, depressão e transtorno do espectro autista.
Genéticos e fisiológicos
Genéticos e fisiológicos
Complicações na gestação e no nascimento, com hipoxia, e idade avançada dos pais estão associadas a maior risco de esquizofrenia para o feto. 
Além disso, outras adversidades no pré-natal e no perinatal, incluindo estresse, infecções, desnutrição, diabetes materno e outras condições médicas, têm ligação com a esquizofrenia.
A grande maioria dos bebês com esses fatores de risco, entretanto, não desenvolve a doença.
Sintomas positivos
Sintomas negativos
Sintomas
Sintomas
Alucinações = auditivas são as mais comuns (vozes que comentam a ação ou de comando);
Delírios = bizarros ou improváveis;
Pensamento desorganizado = “afrouxamento” das ligações associativas – constantemente desviam-se para pensamentos irrelevantes – os pensamentos são desarticulados e sem sentido – níveis intelectuais reduzidos (déficit esquizofrênico);
Inundação cognitiva (sobrecarga de estímulos) = carência da habilidade de barrar estímulos internos e externos, consequentemente, há um aumento da atenção a tudo ao seu redor;
Sintomas
Sintomas de humor = “embotados”, “não-modulados” ou “inapropriados”. Pessoas com esquizofrenia dão a resposta certa a uma situação erroneamente percebida;
Sintomas motores = imobilidade ou agitação e elevado nível de atividade; contorções faciais incomuns e movimentos repetitivos de mãos e dedos; muitos movimentos aleatórios e despropositais, mas em alguns casos relacionados aos delírios.
Sintomas
Alucinações
Delírios
Distúrbio de pensamento
Comportamento bizarro
Agitação psicomotora
Distanciamento afetivo e retração social
Empobrecimento da linguagem e do pensamento
Inabilidade de experimentar sentimentos positivos
Negligência quanto a si mesmo
Diminuição da vontade
Lentificação e empobrecimento psicomotor
Sintomas Positivos
Sintomas Negativos
Sintomas
Variáveis relacionadas:
Melhor funcionamento pré-mórbido
Ocorrência mais frequente em mulheres
Desenvolvimento mais rápido, início mais tardio
Sintomas menos estáveis
Responsivo à terapia com drogas
Variáveis relacionadas:
Pior funcionamento pré-mórbido
Ocorrência mais frequente em homens
Desenvolvimento mais lento, início anterior
Sintomas mais estáveis
Irresponsivo à terapia com drogas
Sintomas Positivos
Sintomas Negativos
DSM-5
CID-10
Critérios Diagnósticos
DSM-5
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
DSM-5
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
DSM-5
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos (sintomas precoces ou precursores) ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
DSM-5
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
DSM-5
E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
DSM-5
Indivíduos com esquizofrenia podem exibir:
Afeto inadequado (p. ex., rir na ausência de um estímulo apropriado); 
Humor disfórico que pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva;
Padrão de sono perturbado (p. ex., sono durante o dia e atividade durante a noite); 
Falta de interesse em alimentar-se ou recusa da comida.
Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e por vezes atingem proporções delirantes.
Ansiedade e fobias são comuns.
DSM-5
Déficits cognitivos na esquizofrenia são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais. 
Esses déficits podem incluir:
Diminuições na memória declarativa;
Na memória de trabalho;
Na função da linguagem e em outras funções executivas;
Velocidade de processamento mais lenta; 
Redução na atenção; 
Alguns indivíduos com esquizofrenia mostram déficits na cognição social, incluindo déficits na capacidade de inferir as intenções dos outros (teoria da mente).
Esses prejuízos costumam persistir durante a remissão dos sintomas.
DSM-5
Hostilidade e agressão podem estar associadas a esquizofrenia, embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. A agressão é mais frequente em indivíduos do sexo masculino mais jovens e em pessoas com história anterior de violência, não adesão ao tratamento, abuso de substância e impulsividade.
CID-10
Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou o roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a percepção delirante, ideias delirantes de controle, de influência ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceirapessoa, transtornos do pensamento e sintomas negativos (empobrecimento afetivo, autonegligência, diminuição da fluência verbal, etc.).
CID-10
Não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no primeiro plano, a menos que se possa estabelecer sem equívoco que a ocorrência dos sintomas esquizofrênicos fosse anterior à dos transtornos afetivos. Além disto, não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando existe uma doença cerebral manifesta, intoxicação por droga ou abstinência de droga. 
CID-10
F20.0 Esquizofrenia paranoide
A esquizofrenia paranoide se caracteriza essencialmente pela presença de ideias delirantes relativamente estáveis, frequentemente de perseguição, em geral acompanhadas de alucinações, particularmente auditivas e de perturbações das percepções. As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente discretos.
CID-10
F20.1 Esquizofrenia hebefrênica
Forma de esquizofrenia caracterizada pela presença proeminente de uma perturbação dos afetos; as ideias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentárias, o comportamento é irresponsável e imprevisível; existem frequentemente maneirismos. O afeto é superficial e inapropriado. O pensamento é desorganizado e o discurso incoerente. Há uma tendência ao isolamento social. Geralmente o prognóstico é desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de sintomas “negativos”, particularmente um embotamento do afeto e perda da volição. A hebefrenia deveria normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens.
CID-10
F20.2 Esquizofrenia catatônica
A esquizofrenia catatônica é dominada por distúrbios psicomotores proeminentes que podem alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor, ou entre a obediência automática e o negativismo. Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas por longos períodos. Um padrão marcante da afecção pode ser constituído por episódios de excitação violenta. O fenômeno catatônico pode estar combinado com um estado oniróide com alucinações cênicas vívidas.
CID-10
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
Afecções psicóticas que preenchem os critérios diagnósticos gerais para a esquizofrenia, mas que não correspondem a nenhum dos subtipos incluídos em F20.0-F20.2, ou que exibam padrões de mais de um deles sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnósticas.
CID-10
F20.6 Esquizofrenia simples
Transtorno caracterizado pela ocorrência insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder às exigências da sociedade, e um declínio global do desempenho. Os padrões negativos característicos da esquizofrenia residual (por exemplo: embotamento do afeto e perda da volição) se desenvolvem sem serem precedidos por quaisquer sintomas psicóticos manifestos.
Prodrômica
Ativa
Residual
Crônica
Fases da esquizofrenia
Fases da esquizofrenia
Fase prodrômica = o funcionamento intelectual e interpessoal começa a deteriorar; alguns comportamentos peculiares aparecem, as emoções tornam-se inapropriadas e experiências perceptuais incomuns começam a ocorrer. Pode durar uns poucos dias ou anos.
Fase ativa = os padrões de sintomas são nítidos e proeminentes; alucinações, delírios e distúrbios do pensamento e linguagem tornam-se identificáveis e o comportamento pode tornar-se grosseiramente desorganizado.
Fases da esquizofrenia
Fase residual = semelhante à fase prodrômica onde o quadro de sintomas novamente torna-se menos claro. Alucinações ou delírios podem ainda existir, mas são menos ativos e importantes para o paciente; há um embotamento geral ou não modulação do humor e um declínio geral no desempenho intelectual; esta combinação de sintomas frequentemente torna impossível para o indivíduo retornar ao nível pré-mórbido de funcionamento social e ocupacional.
Fase crônica (oficialmente não reconhecida) = forma mais extrema da fase residual, tende a ser observada em pacientes que permaneceram hospitalizados por muitos anos; esses pacientes apresentam uma deterioração muito séria das habilidades sociais.
Transtorno Psicótico Breve
Transtorno Esquizofreniforme
Transtorno Esquizoafetivo
Transtorno Delirante
Transtornos relacionados à esquizofrenia 
Transtornos relacionados à esquizofrenia
Distinções entre esquizofrenia e outros transtornospsicóticos
Transtorno
Duração
Causa
Transtorno PsicóticoBreve
De poucas horas a um mês
Pode se devera estresse súbito
TranstornoEsquizofreniforme
Um a seis meses
Não especificado
Esquizofrenia
Avida toda
Não especificado
Iniciado ou mantido por fatores orgânicos (drogas ou doenças)
Sintomas persistiram por mais de 6 meses
Sintomas de humor maiores
ESQUIZOFRENIA
Delírios sem alucinações ou comportamento bizarro
Ver árvore de decisão para FATORES ORGANICOS
TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Sintomas persistiram por mais de 1 mês
TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE
TRANSTORNO DELIRANTE
Considere também TRANSTORNO DE HUMOR
Sintomas de humor às vezes presente com sintomas esquizofrênicos
Alucinações ou delírios ou distúrbio do pensamento
Se sim
Se não
Se sim
Se não
Se não
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
Se sim
Se não
Se sim
Se sim
Se sim
Se não
Se não
Se sim
Emil Kraepelin
Eugen Bleuler
Histórico
Histórico
O conceito de Esquizofrenia foi elaborado por Eugen Bleuler, publicado em 1911. Marca a ruptura de sua concepção com aquela até então aceita, da demência precoce de Émil Kraepelin.
Kraepelin (1896) englobou os distúrbios da vida afetiva e da vontade e com uma evolução progressiva em direção de uma desagregação completa da personalidade.
Ele descreveu a demência precoce como uma doença única que poderia apresentar três formas clínicas: a hebefrênica, a catatônica e a paranóide.
Histórico
A forma hebefrênica foi descrita como uma psicose pós-pubertária caracterizada por fenômenos que hoje chamaríamos de regressivos: infantilidade, passividade e desagregação da personalidade.
Normalmente caracterizada por discurso e comportamento desorganizados e afeto embotado ou inadequado. 
Usualmente se inicia entre os 15 e 25 anos.
Histórico
A forma catatônica compreendia os estados depressivos, seguidos de uma fase de excitação e que ao final evoluíam para um estupor catatônico que conduziria à fase confusional que precedia à demência terminal.
Caracterizada por: imobilidade motora (catalepsia/estupor/flexibilidade cérea), negativismo extremo (mutismo), movimentos estereotipados/maneirismos e ecolalia/ecopraxia.
Histórico
A forma paranoide ou delirante foi caracterizada como uma forma grave com grande atividade alucinatória, delírios incoerentes acompanhados de alucinações cinestésicas e psíquicas incluindo os fenômenos de transmissão de pensamento. A forma paranoide de demência precoce não deve ser confundida com a paranoia.
Geralmente se inicia tardiamente.
Histórico
Bleuler inclui uma quarta forma que chama de esquizofrenia simples.
Caracterizada pela ausência de delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento amplamente desorganizado/catatônico evidentes. Existem indícios contínuos da perturbação, indicados pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais critérios de forma atenuada.
Histórico
Bleuler questiona a deterioração psíquica (demência) e a precocidade (casos tardios); com o termo esquizofrenia quer mostrar que o sintoma fundamental desta doença é a dissociação do psiquismo, e não uma crescente deterioração psíquica = influência da psicanálise.
A doença se caracteriza por um tipo específico de alteração do pensamento, dos sentimentos e da relação com o mundo exterior. 
Em todos os casos encontra-se uma clivagem mais ou menos nítida das funções psíquicas. Essa clivagem atinge a personalidade, o processo associativo e os afetos.
Histórico
Os sintomas fundamentais são:
Os transtornos da associação (extravagantes; em demasia ou em obstrução);
Os transtornos da afetividade(indiferença);
A predileção pela fantasia;
A ambivalência (da vontade, do afeto e ambivalência intelectual);
A inclinação a distanciar-se da realidade (autismo).
As ideias delirantes seriam sintomas secundários = O delírio é incompreensível porque nele está condensada ou deslocada uma cadeia de associações.
Teorias de Kraepelin e Bleuler sobre a esquizofrenia
Início precoce
Deterioração progressiva e irreversível
Deterioração intelectual
Variedade de sintomas; os pacientes podem ter qualquer um ou todos eles
Denominou-a demência precoce
Em decorrência de causas fisiológicas
Início tardio possível
Deterioração não evitável
Colapso de associações
Conjunto de sintomas centrais que todos os pacientes têm, mais um conjunto de sintomas acessórios que os pacientes podem ou não apresentar
Denominou-a de esquizofrenia
Em decorrência de causas fisiológicas, embora fatores psicológicos possam provocar ou influenciar os sintomas
Kraepelin
Bleuler
Explicações Cognitivas
Explicações Fisiológicas
Explicações Psicanalíticas
Esquizofrenia: explicações
Explicações Cognitivas
Pessoas com esquizofrenia realmente tem experiências sensoriais diferentes;
Muitos dos sintomas da esquizofrenia (alucinações, delírios) originam-se das tentativas das pessoas de explicar suas experiências sensoriais diferentes;
O desempenho intelectual e verbal perturbados devem-se ao fato de que as experiências sensoriais interferem no funcionamento cognitivo.
Explicações Cognitivas
Inundação cognitiva ou sobrecarga de estímulos = sensibilidade sensorial intensificada;
Colapso no mecanismo de filtragem que é responsável por filtrar estímulos que não estão relacionados ao pensamento corrente.
Explicações Fisiológicas
Altos níveis de atividade neurológica em áreas do cérebro onde a dopamina é o neurotransmissor podem servir para romper a atividade cognitiva resultando principalmente em sintomas positivos.
 serotonina combinado com dopamina
Baixos níveis de atividade neurológica nos lóbulos frontais podem servir para retardar a atividade cognitiva resultando principalmente em sintomas negativos.
Explicações Fisiológicas
Anomalias estruturais no cérebro como más-formações, danos ou deterioração podem servir para retardar a atividade cognitiva resultando principalmente em sintomas negativos.
Explicações Psicanalíticas
Freud (1914) propõe que na esquizofrenia (ou parafrenia) há um afastamento do mundo externo sem que as relações objetais que uma vez existiram sejam retidas na fantasia, como ocorre na neurose.
O parafrênico, diz Freud, parece ter realmente retirado sua libido de pessoas e coisas do mundo externo, sem substituí-las por outras na fantasia.
Quando realmente as substitui, o processo parece ser secundário e constituir parte de uma tentativa de recuperação, destinada a conduzir a libido de volta a objetos.
Explicações Psicanalíticas
Na esquizofrenia a tentativa de restabelecimento emprega um mecanismo alucinatório; enquanto que a paranoia faz uso da projeção.
Ex.: delírio de fim de mundo de Schreber = é a projeção de uma catástrofe interna.
Explicações Psicanalíticas
Em 1915 Freud retorna à questão da retirada das catexias objetais sob o ponto de vista das características próprias da esquizofrenia = fala
Na esquizofrenia as palavras estão sujeitas ao processo primário, igual ao dos sonhos (deslocamentos e condensações) = uma única palavra pode assumir a representação de todo um encadeamento de pensamento.
Explicações Psicanalíticas
Apresentação consciente do objeto 
 
No sistema Pcs a apresentação da coisa é hipercatexizada através da ligação com a apresentação da palavra;
Essas hipercatexias que provocam uma organização psíquica mais elevada, possibilitando que o processo primário seja sucedido pelo processo secundário.
Apresentação
da coisa
Apresentação da palavra
que pertence a ela
Ics
Pcs

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