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!!! 
GUANABARA 
KOOGAN 
w 
Editora lAS 
Sumário 
• Introdução, 1 
• 1 Teorias de enfermagem, 5 
• 2 O processo de enfermagem, 15 
• 3 Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação, 21 
• 4 Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem, 39 
• s Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados, 65 
6 Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem, 75 
• 7 Quinta etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem, 713 
• s Taxonomia NOC, 179 
• 9 Classificação internacional das práticas de enfermagem, 127 
• 1 o A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática, 7 41 
• Referências bibliográficas, 755 
• fndice alfabético, 165 
- - ------- -
Introdução 
Introdução 3 
Este guia prático foi elaborado para auxiliar estudantes, docentes e profis-sionais de enfermagem na implantação da sistematização da assistência 
de enfermagem (SAE). 
Ele é composto por 10 capítulos que abrangem as etapas necessárias para 
a implantação adequada, na prática cotidiana, das etapas do processo de en-
fermagem. 
Convidamos você a ler o livro na seqüência numérica dos capítulos, a fim 
de que haja uma melhor compreensão dos assuntos abordados, pois cada um 
deles tem relação direta com o tema que o antecede, constituindo, de certo 
modo, pré-requisito para um melhor entendimento da matéria seguinte. 
O primeiro passo para a implantação da SAE é, segundo nosso modo de 
entender, selecionar uma teoria de enfermagem que irá direcionar as demais 
etapas da sistematização da assistência. Isso precisa ser feito de maneira bem 
refletida, cuidadosa, pois uma escolha equivocada pode ser danosa para as 
demais etapas do processo. 
Por este motivo começamos discoJTendo sobre as teorias de enfermagem; 
em seguida, apresentamos as etapas do processo de enfermagem visto como 
uma das ferr-amentas para auxiliar na implantação da SAE. 
No Capítulo 4, sobre a segunda etapa do processo de enfermagem, apre-
sentamos a classificação da NANDA, muito usada para auxiliar na elaboração 
do diagnóstico de enfermagem. 
O Capítulo 6 discorre sobre a quarta etapa do processo de enfermagem, 
abordando a NIC, utilizada na elaboração das prescrições de enfermagem. 
Após o estudo das etapas do processo de enfermagem colocamos dois ca-
pítulos que abordam outras duas classificações muito utilizadas na atualidade: 
NOC e CIPE. Em seguida. trouxemos um capítulo com as estratégias que têm 
sido mais utilizadas para a realização de pesquisas em enfermagem relaciona-
das com esses sistemas de classificação. 
No final de cada capílulo há perguntas que servem para que o leitor avalie 
o que aprendeu. Sugerimos que você tente respondê-las e, se sentir insegu-
rança quanto ao resultado, releia o capítulo antes de se dedicar ao capítulo 
seguinte. 
-- -- - ----- --
1 
Teorias de 
enfermagem 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 7 
-s teorias podem ser definidas como uma conceituação articulada 
:: :omunicada da realidade, criada ou descoberta, dentro da 
= 1fermagem ou pertinentes a ela, para o propósilo de descrição, 
-=.(p/icação, predição ou prescrição do cuidado de enfermagem. 
~fafl. Meleis 
Um pouco de história 
A preocupação da enfermagem com a questão teórica nasce com Florence 
Night1ngale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distin-
tos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se 
basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa 
às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positiva-
mente ou não, sobre a saúde das pessoas (Nightingale, 1989). 
Florence Nightingale idealizou uma profissão embasada em reflexões e 
questionamentos, tendo por objetivo edificá-la sob um arcabouço de conheci-
mentos científicos diferentes do modelo biomédico. 
Apesar da forte influência de Florence Nightingale, a enfermagem aca-
bou por assumir uma orientação profissional dirigida para o imediatismo, ba-
seando-se em ações práticas, de modo intuitivo e não-sistematizado. Alguns 
enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissão sob a mesma ótica de pro-
fissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no clien-
te. Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem centrada no 
modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas (Souza, 1984 ). 
Por conta clisso, a enfermagem acostLunou-se a depender de conhecimen-
tos e de conceitos preexistentes que lhe cli tassem o que fazer e como fazer , e 
na maioria das vezes não reli e tia sobre por que fazer e quando fazer. 
hl 
'I 
IIII 
li 
III' 
8 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Porém, sob influência de vários fatores, tais como guerras mundiais, revo-
luções femininas, desenvolvimento das ciências e da educação, modificações 
socioeconômicas e politicas, as enfermeiras começaram a questionar o status 
quo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela. 
Souza (1984) confi1ma isso ao relatar que a percepção da necessidade de 
condições menos servis para a profissão levou as enfermeiras norte-americanas 
a questionarem e refletirem sobre a situação profissional em que se encontra-
vam inseridas. A partir desse evento surgiu a consciência de que era necessário 
que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio do aprimoramento 
da educação em enfermagem, de modo a alcançarem a melhoria da qual idade 
do cuidado prestado à população. 
Com isso percebeu-se a necessidade de se desenvolver um corpo específico 
e organizado de conhecimentos sobre a enfermagem, difundindo-se a preocupa-
ção com o significado da enfermagem e com seu papel social. 
Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), as primeiras atividades 
em enfermagem incluíam inúmeras funções de outras áreas profissionais, e o 
foco de atenção da enfermeira era voltado para medidas de alivio e manuten-
ção de um ambiente higiênico (limpo e organizado). 
Hickman (2000) apresenta uma descrição da evolução das teorias de enfer-
magem relatando que nos anos 1940, com a introdução dos estudos psicosso-
ciais nos cun·ículos, o cuidado de enfermagem começou a ser enfatizado como 
W11 processo interpessoal. 
Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holistica da enfennagem. A 
visão dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos 
começa a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano. Surge, então, 
a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centra-
lizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e 
na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com 
necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. 
As transformações advindas da Segunda Guerra Mundial fizeram com que 
as enfermeiras norte-americanas se organizassem em associações e iniciassem 
discussões sobre as necessidades e as dificuldades relativas à profissão. Foi 
um período caracterizado por uma grande busca de identidade própria, uma 
vez que despertou as enfermeiras para a necessidade de desenvolvinlento de 
um corpo de conhecimentos específicos e organizados para a enfermagem. 
Nos anos 1950, as teóricas Hildegard E. Peplau, Virgínia Henderson, Faye 
Glenn Abdellah e Dorothea E. Johnson enfocavam o papel dos enfermeiros 
Capitulo 1 • Teorias de enfennagem 9 
quanto às necessidades dos doentes, e naquela época já se sugeria que os diag-
nósticos de enfermagem deveriam ser diferentes dos diagnósticos médicos. 
Na década de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos 
e estabelecer as bases para uma ciência de enfermagem, constituindo urna 
nova fase da evolução histórica da profissão. Nos EUA, naquela época, ocor-
reu a liberação de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem,aumentando desse modo os esforços para desenvolver o conhecimento da pro-
fissão. 
O objetivo dos teóricos daquela época, representados por Ida Jean Orlando 
e Emestine Wiedenbach, torna-se mais amplo, uma vez que enfatiza o relacio-
namento entre enfermeiros e clientes. 
Segundo Rossi e Carvalho (2002), esses modelos teóricos de enfermagem 
foram elaborados para retratar conceitos, descrever, ex:pHcar, prever o fenôme-
no e determinar o campo de domínio da profissão. As autoras descrevem que 
existiu uma busca por respostas para questões acerca de quem é o enfermeiro, 
quem é a pessoa-alvo do cuidado, quais conceitos devem orientar o modelo 
da assistência de enfermagem e como se pode tomá-los conhecidos para os 
profissionais, de modo que eles possam guiar a prática clínica mantendo a 
consonância com as políticas das instituições de saúde. 
Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira en-
fermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teo-
ria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das 
Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma as-
sistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova 
visão de enfermagem (Horta, 1979). 
Nos anos 1970, a literatura sobre as teorias teve grande impulso, ensejando 
uma maior reflexão sobre o assunto. Nos anos 1980 e 1990, as pesquisas que 
expandiam o conhecimento em enfermagem awnentaram ainda mais, e muitas 
teorias passaram a subsidiar a assistência de enfermagem em instituições de 
saúde. 
Estruturação das teorias de enfermagem 
Segundo Souza (1985), há muitas definições de teoria; sendo assim, é mui-
to difícil existir uma aceitação unânime de uma delas, porém fizemos a opção 
de trabalhar com o conceito de teoria de enfermagem proposto por Afaf L 
Meleis, que a define como sendo uma conceituação articulada e comunicada, 
da realidade ctiada ou descoberta dentro da enfermagem ou pertinente a ela, 
1 O SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
para o propósito de descrição, explicação, predição ou prescrição do cuidado 
de enfermagem (Meleis, 1985). 
As teorias são compostas de conceitos (e suas definições) que visam ades-
crever fenômenos, correlacionar fatores, explicar situações, prever aconteci-
mentos e controlar os resultados obtidos a partir das ações de enfermagem. 
As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a respon-
sabilizá-los peJos cuidados a prestar aos clientes, não mais executados de ma-
neira empírica. 
Segundo Barbara Stevens Bamum (1994), apud Hickman (2000), as teo-
rias completas têm: 
• Contexto: ambiente no qual ocorre a assistência de enfermagem 
• Conteúdo: o assunto da teoria 
• Processo: método pelo qual a enfermagem age. 
Além disso, as teorias contêm elementos fundamentais que representam 
o conteúdo nuclear dessa disciplina: a enfermagem, a pessoa, o ambiente e a 
saúde, denominados metaparadigmas da enfermagem. 
Componentes da teoria de enfermagem 
Figura 1.1 
Componentes 
das teorias de 
enfermagem. 
Contexto 
Ambiente em 
que ocorre a 
assistência de 
enfermagem 
Meta paradigmas da enfermagem 
O assunto 
da teoria 
Método 
pelo qual a 
enfermagem 
atua 
• Enfermagem. É a ciência do cuidado executado através de uma metodolo-
gia de trabalho. 
• Pessoa. Aquele que recebe o cuidado. Pode ser exclusivamente o doente, 
o doente e sua farru1ia, ou a comunidade em que vivem. 
• Saúde. É a finalidade da assistência de enfermagem. Deve ser, quando 
possível, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro. 
• Ambiente. Pode representar o entomo imediato em que se encontra a pes-
soa que recebe a assistência de enfermagem ou a comunidade, a mora-
dia, o ambiente de trabalho. 
Para se compreenderem as teorias é de suma importância entender as defi-
nições dos conceitos dos metaparadigmas da enfermagem, uma vez que eles 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 11 
representam a realidade e, desse modo, irão facilitar a compreensão e, em 
conseqüência, a comunicação entre os profissionais. 
Os conceitos ilustram qual é o público receptor dos cuidados de enferma-
gem, qual a finalidade da assistência de enfermagem (saúde), em qual am-
biente essa assistência é prestada e como ela deve ser executada (papel do 
enfermeiro). 
As teorias possibilitam wn olhar para o mundo de forma sistemática e hu-
manizada a fim de descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Dessa ma-
neira chegou-se aos quatro níveis de teorias. 
Pessoa 
Aquele que 
recebe 
o cuidado 
Figura 1.2 
Saúde 
Finalidade da 
assistência de 
enfermagem 
Metaparacligmas da enfermagem. 
• Níveis de teorias 
J 
nos quais se 
encontra a 
pessoa que 
recebe a 
assistência 
Cíência do 
cuidado executado 
por meio de uma 
metodologia 
de trabalho 
Segundo James Dickoff., Patrícia James e Emestine Wiedenbach 
(1968), apud Hickrnan (2000), as teorias se classificam em quatro 
níveis: 
Nível I. Isolamento dos fatores: é descritivo por natureza. Envolve 
a denominação ou a classificação dos fatos e/ou eventos. Exemplo: 
O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na região 
sacra! do cliente. 
Nível li. Relacionamento de fatores: exige a conelação ou a as-
sociação de fatores de tal maneira que eles representem significa-
tivamente urna situação maior. Exemplo: O enfermeiro associa a 
hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar 
fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condições que sabi-
damente predispõem a úlcera de pressão. 
Nível III. Relacionamento de situações (preditivas): explica e prevê 
corno as situações estão relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prevê 
12 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
que é necessária uma intervenção rápida para que haja a regressão dessa 
hiperemia; caso contrário, a evolução poderá ser prejudicial ao cliente. 
Nível IV. Produtora de situações (prescritiva): controla ou faz mais do que 
descrever, explicar ou prever. Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo ações 
para minimizar a evolução dessa lesão, entre elas mudanças de decúbito. 
uso de colchão piramidal, hidratação da pele, coberturas protetoras na área 
acometida. 
A escolha de uma teoria 
Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática 
o enfermeiro precisa conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil 
dos enfermeiros que trabalham nessa unidade e as características da cliente-
la atendida, urna vez que essa caracterização deverá estar de acordo com os 
conceitos da teoria selecionada. Por exemplo, um enfermeiro que ama em um 
programa de saúde da família deve sistematizar a assistência de enfermagem 
utilizando como marco conceitualuma teoria que conceitue pessoa como sen-
do o indivíduo, a família e/ou a comunidade; que conceitue ambiente de modo 
que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue saúde de 
acordo com as diretrizes do programa de saúde da família; e que conceitue o 
enfermeiro como um agente de promoção da saúde. 
Sendo assim, espera-se que os enfermeiros estudem as teorias de enfer-
magem avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a 
congruência deles com seu cotidiano de trabalho. 
Deste modo, toma-se necessário compreender se o conceito de pessoa é 
condizente com a clientela do serviço em questão, se o conceito que represen-
ta saúde para a autora da teoria, atenderá a demanda dos clientes, se o ambien-
te em que atua o profissional enfermeiro é condizente com o ambiente exposto 
na teoria e se as características e a filosofia da instituição em que a teoria será 
aplicada estão em harmonia com os pressupostos do modelo teórico. 
Além disso, é fundamental saber se os enfermeiros que vão trabalhar com 
a teoria selecionada estão dispostos e capacitadosa realizar as atividades pre-
conizadas por essa teoria. 
Após fazer essas considerações, e diante da articulação dos conceitos saú-
de, pessoa, ambiente e enfermagem, o profissional poderá definir a teoria de 
enfermagem que melhor irá fundamentar o processo de cuidar. 
Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 13 
::>o r que escolher uma teoria? 
As vantagens e a propriedade de se estabelecer uma sistematização da 
assistência de enfermagem são incontestáveis. Além disso, a Resolução do 
COFEN-272/2002, determinou que a SAE é uma incumbência privativa 
do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da implantação 
da mesma. Tal fato provocou um enorme interesse e uma necessidade premen-
te entre profissionais e estudantes de enfermagem. 
Transcrevemos aqui três artigos da Resolução do COFEN-272/2002: 
Artigo 1ª - a implantação, planejamento, organização, execução e avalia-
ção do processo de enfermagem é privativo do profissional enfermeiro. 
Artigo 2º- a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ocor-
rer em toda instituição de saúde, pública e privada. 
Artigo 3a - a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ser 
registrada formalmente no prontuário do cliente. 
Para sistematizar a assistência de enfermagem é necessário haver um marco 
conceituai que fundamente a organização que o serviço almeja alcançar. Se-
gundo Ferreira (1975), "sistematizar é tomar coerente com determinada linha 
de pensamento", e entre as linhas de pensamento que podem ser utilizadas na 
enfermagem propomos o uso das teorias de enfermagem, uma vez que foram 
escritas a partir de vivências da prática profissional, retratando desse modo as 
ações realizadas pelos enfermeiros e determinando como esses profissionais 
devem agir. 
A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da siste-
matização da assistência de enfermagem (SAE), que requer uma metodologia 
para ser implementada. Um método que pode ser utiHzado para se implantar 
a teoria na prática é o processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada 
etapa do processo de enfermagem é necessário um plano estratégico de ação. 
O processo de enfermagem é um modo organizado de prestar o cuidado ao 
cliente e é composto por etapas que devem ser previamente estabelecidas, tais 
como a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação de cuida-
dos de enfermagem e avaliação dos resultados obtidos (Capítulo 2). 
Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos 
anos 1980, quando o Decreto-lei n2 94406/87, que regulamenta o exercício pro-
fissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermei-
ro, entre outras, a elaboração da prescrição de enfermagem (Brasil. 1986). 
14 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Na literatura dos anos 1980 observam-se vários relatos de tentativas de 
implantar a SAE em instituições hospitalares, e algumas universidades brasi-
leiras inseriram o tema de diagnósticos de enfermagem em seus currículos de 
pós-graduação, iniciando a utilização da terminologia dos diagnósticos de en-
fermagem da NANDA (North American Nursing Association- Associação 
Norte-Americana de Diagnósticos de EnfenDagem). 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Que motivos levaram os enfermeiros a se inquietarem com a necessi-
dade de se desenvolver um corpo de conhecimento específico para a 
enfermagem? 
2) Descreva a evolução histórica das teorias de enfermagem. 
3) Qual foi a primeira enfermeira brasileira a falar de teoria de enferma-
gem no campo profissional? 
4) Qual o conceito apresentado por Afaf L Meleis em 1985 para as teorias 
de enfermagem? 
5) Quais são os componentes das teorias de enfermagem? 
6) Quais são os conceitos definidos como metaparadigmas da enferma-
gem? Explique cada um deles. 
7) Descreva uma estratégia que pode ser utilizada para a seleção de uma 
teoria de enfetmagem para subsidiar a SAE. 
8) Por que escolher uma teoria de enfermagem? 
2 
O processo de 
enfermagem 
Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 17 
O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de 
decisão durante a assistência de enfermagem. tornando-a mais 
científica e menos intuitiva. 
Cristine Alves Costa de Jesus 
O processo de enfermagem 
Processo de enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prá-
tica profissional, uma teoria de enfermagem. Após a escolha da teoria de en-
fermagem, toma-se necessária a utilização de um método científico para que 
os conceitos da teoria sejam aplicados e implantados na prática. 
A ciência da enfermagem está baseada em uma ampla estrutura teórica, e 
o processo de enfermagem é uma das ferramentas por meio da qual essa es-
trutura é aplicada à prática da enfermagem- ou seja, é o método de solução 
dos problemas do cliente. 
Jesus (2002) relata que a organização do cuidado foi descrita inicialmente 
em forma de estudos de casos a partir de 1929 e que, após 1945, os estudos de 
casos deram lugar aos planos de cuidados, considerados as primeiras expres-
sões do processo de enfermagem. 
Esses planos eram relatórios de enfermagem e foram praticamente abando-
nados de 1955 a 1960, visto que objetivavam somente a melhora da comunica-
ção da equipe de enfermagem a respeito da assistência prestada aos clientes. 
O tenno processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia 
Hall (Jesus, 2002; Iyer; Taptich; Bemocchi-Losey, 1993). Em 1961, em uma 
publicação de Orlando (1978), o processo de enfermagem é descrito como 
uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do rela-
cionamento dinâmico enfermeira-cliente. 
18 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Carlson, Craft e McGuire (1982) relatam que as enfermeiras Dorotby 
Johnson (1959), Ida Orlando (1961) eErnestine Wiedenbach (1963) desenvol-
veram, cada quaL métodos distintos para o estudo e a identificação do proces-
so de enfermagem, que era constituído de três fases, e acrescentam que. em 
1967, houve a desctição, pela primeira vez, de um processo de quatro fases 
(histórico, planejamento, implementação e avaliação), por Helen Yura e Mary 
B. Walsb. 
Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, com base em 
sua teoria, apresentou um modelo de processo de enfermagem com os se-
guintes passos: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano 
assistencial, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução e o 
prognóstico de enfermagem (Horta, 1979). 
Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfetmagem é o 
paradigma científico, sem outra alternativa até o momento atual, de que a en-
fermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consolidada como ciência. 
O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão 
durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos in-
tuitiva (Jesus, 2002). 
Para Stanton et ai. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e 
direção ao cuidado de enfermagem. sendo a essênci~ o instrumento e a meto-
dologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar 
decisões e a prever e avaliar as conseqüências. 
De acordo com Beyers e Dudas (1989), o processo de enfermagem é a 
aplicação sistemática do conhecimento a situações específicas da assistência 
aos clientes. 
Acreditamos que a autonomia na profissão só será adquirida quando toda 
a classe começar a utilizar essa metodologia científica em suas ações - ou 
seja, quando estiver em prática a aplicação sistemática do processo de enfer-
magem. 
No Brasil, algumas enfermeiras têm utilizado o processo de enfermagem 
como um método para sistematizar a assistência de enfermagem nos diversos 
níveis de atenção à saúde. 
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), o processo de enfermagem 
desenvolveu-se em um processo de cinco fases seqüenciais e inter-relaciona-das (histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação). coe-
rentes com a evolução da profissão. 
~rimeíra etapa 
Investigação 
Figura 2.1 
Segunda etapa 
Diagnósticos de ..,. 
enfermagem 
Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 19 
Terceira etapa Quarta etapa Quinta etapa 
Planeiamento --~~~o... Implementação 
1 
___,.... da assistência Avaliação 
de enfermagem 
Etapas do processo de enfermagem. 
Cabe entretanto ressaltar que, embora estejam divididas didaticamente, as 
etapas do processo não ocorrem de forma isolada e linear; ao contrário, estão 
inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente (Bub; Benedet, 1996). 
• As etapas do processo de enfermagem 
O processo de enfermagem se operacionaliza em etapas (ou fases, ou com-
ponentes), que variam de acordo com cada autor no que diz respeito ao nú-
mero e à terminologia utilizada. A maioria dos autores é acorde em que são 
necessárias quatro etapas ao processo de enfermagem: investigação ou histó-
rico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de 
enfermagem. 
Neste livro o processo de enfermagem é estudado em cinco etapas, confor-
me mostrado na Figura 2. 1. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Que método pode ser utilizado para se implantar uma teoria de enfer-
magem na prática? 
2) Defina com suas palavras processo de enfermagem. 
3) Quando a expressão processo de enfermagem foi mencionado pela pri-
meira vez? 
4) Descreva a evolução histólica do processo de enfermagem. 
5) Quais são as fases do processo de enfermagem? 
3 
Primeira etapa 
do processo de 
enferma·gem: 
investigação 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 23 
Na investigação você realiza a coleta de dados e examina 
informações sobre a situação de saúde, buscando evidências de 
funcionamento anormal ou fatores de risco que possam estar 
contribuindo para os problemas de saúde. 
Rosa linda Alfaro-LeFevre 
• Investigação: primeiro passo para determinar o estado de saúde do cliente 
A investigação (histórico de enfermagem) é a primeira fase do processo 
de enfermagem, ou seja, é o primeiro passo para a determinação do estado de 
saúde do cliente. 
Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, 
da famílja e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem 
utilizada como marco conceituai), com o propósito de identificar as neces-
sidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse cliente. 
Portanto, toma-se imprescindível que as informações co1etadas sejam o mais 
precisas e fidedignas possível, para que o perfil de saúde ou de doença do 
cliente s~ja estabelecido. 
Para Alfaro-LeFevre (2005), existem cinco passos que podem ajudar o ell-
fermeiro a realizar uma investigação sistemática e ordenada, descritos a se-
guir. 
Coleta de dados 
Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de ma-
neira direta ou indireta. 
-- ---~-===--------------------------------------------------~ 
24 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, por meio da 
anamnese e do exame físico. 
Os dados indiretos são aqueles obtidos por outras fontes como, por exem-
plo, familiares ou amigos, prontuários de saúde, registras de outros profis-
sionais da equipe multidisciplinar, resltltados de exames laboratoriais, entre 
outras fontes. 
Os dados são classificados em duas categorias: objetivos (o que é observá-
vel) e subjetivos (o que a pessoa afirma). 
Esses dados são indicações que possibilitam um julgamento ou mna infe-
rência sobre a existência ou não de um problema. 
Validação dos dados 
A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados estão corretos com-
parando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação 
coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dos 
problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presur;tções, entre 
outros aspectos. 
• Agrupamento dos dados 
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjun-
tos de informações relacionadas, mantendo-se o enfoque de enfermagem e 
aproximando-se os padrões de resposta e func ionamento humanos. 
O agrupamento de dados é um princípio do pensamento crítico que exige 
do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências. 
Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização 
de instrumentos investigativos para o registro e a organização das infonnações 
coletadas. 
Ressalte-se, porém, que esses instrumentos devem ser elaborados para se 
obterem informações específicas e relevantes em relação ao cliente, e de ma-
nei.ra holfstica, assegurando que as esferas biológicas, sociais, psicológicas e 
espirituais desse ser humano sejam levadas em conta, conforme a teoria de 
enfermagem utilizada. 
- - - - - _ 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 25 
• Identificação de padrões 
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcio-
namento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investiga-
ção para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que 
contribuem para a criação do padrão. Por exemplo, ao perceber que o cliente 
apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os 
fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo 
cliente. 
• Comunicação e registro de dados 
Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, asseguran-
do-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham co-
nhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus 
problemas. 
O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão 
das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer 
uma avaliação do registro de suas informações e com isso analisar os dados 
coletados e aprofundar seus conhecimentos. 
A Figura 3.1 sintetiza os cinco passos da fase de investigação propostos 
por Alfaro-LeFevre (2005). 
Figura 3.1 
Os cinco passos da 
fase de investigação, 
segundo Alfaro-LeFevre. 
Coleta 
de dados 
Registro 
dos dados 
Investigação 
Identificação 
de padrões 
Validação 
dos dados 
Agrupamento 
de dados 
D 
26 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
A organização dos dados é essencial para a interpretação dos mesmos e 
para o processamento apto e crítico de inferências e julgamentos. Dessa forma, 
o enfermeiro poderá estar mais bem estruturado para determinar o diagnóstico 
de enfermagem, o que constitui a etapa seguinte do processo de enfermagem 
- portanto, uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a 
um diagnóstico de enfeonagem também íncorreto, resultando em prescrição e 
evolução etTôneas, o que pode comprometer o cliente. 
No momento da investigação, o relacionamento enfermeiro-cliente é fun-
damental para o sucesso do trabalho. Portanto, é essencial que haja entrosa-
mento, tanto quanto é importante que o enfermeiro tenha bons conhecimentos 
de semiologia e semiotécnica, a fim de que os dados objetivos e subjetivos 
sejam coletados de modo fidedigno. 
Quando vai ao encontro do cliente, o enfermeiro deve lançar mão de seus 
conhecimentos e coletar os dados a partir de um referencial teórico. Ou seja, 
após escolher a teoria de enfermagem, o profissional deve ser direcionado 
pelos conceitos da teoria e realizar a anarm1ese e o exame físico guiados pelo 
modelo conceitual . 
• Aplicação prática: teorias versus investigação 
Você deve estar se perguntando: como fazer isso na prática? Como esco-
lher uma teoria de enfennagem? Como implantar uma teoria na prática de 
modo que os enfermeiros possam vira utilizar uma mesma linguagem e obter 
dados padronizados? 
Rossi e Carvalho (2002) sustentam que, uma vez que o indivíduo (a farrú-
lia ou a comunidade) apresenta uma situação específica, a enfermeira pode 
relacionar o modelo que apresentar maior congruência com tal situação espe-
cífica. 
A escolha do referencial teórico deve ser sustentada pela congruência entre 
os conceitos da teoria de enfermagem e o petftl dos clientes, enfermeiros e o 
tipo de ambiente em que a teoria será aplicada. 
Leopardi (1999) cita que a utilização e o desenvolvimento das teorias ba-
seia-se na suposição de que vemos o mundo de acordo com os conceitos que já 
temos, resultados da nossa experiência, da nossa educação e da nossa cultura. 
Não há, pois, formação de conceitos se não houver vivência de situações em 
que eles aparecem. 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 27 
Diante do exposto. evidencia-se que muitas teorias [oram escritas a partir 
de uma vivência prática e acreditamos que é a partu· dos conceitos dessa prá-
tica que a escolha do marco teórico deve ser feita. 
Realizar um diagnóstico prévio a fim de que haja melhor compreensão das 
características da unidade, das demandas dos clientes e profissionais e dos 
papéis desempeuhados peJo corpo de enfermagem deve ser a primeira etapa 
para a escolha da teoria. 
As teorias contêm definições próprias, e estas são importantes, uma vez 
que, segundo Meleis (1985), irão direcionar a escolha das teorias. 
Hickman (2000) define que uma teoria sugere uma direção de como ver os 
fatos e eventos - logo, deve ter relação clireta com o cotidiano dos profissio-
nais enfermeiros. 
Além disso, Rossi e Carvalho (2002) chamam a atenção para a consonân-
cia entTe as políticas e as práticas da instituição e os conceitos da teoria. 
Essa relação é imprescindível para a hannonia entre o modelo de gestão 
administrativo preconizado na instituição e a assistência prestada pelos profis-
sionais no estabelecimento de saúde. 
Após a escolha da teoria, torna-se necessária a capacitação dos enfermeiros 
com programas de educação permanente, wna vez que uma mudança de com-
portamento por meio de capacitação p rofissional, do desenvolvimento de ta-
lentos e da motivação do grupo é pré-requisito para o bom êx.ito do trabalho. 
A capacitação e o desenvolvimento de interesse pela aplicabilidade são 
estratégias importantes a serem adotadas. 
O interesse é enfocado por Santos (I 998) como facilitador para a aplicação 
do processo de enfermagem, e é referido como: conscientização de que é im-
portante o interesse pela implementação. pela disponibilidade em seguir, pelo 
envolvimento do grupo e pela vontade da pessoa. 
A preparação dos profissionais passa também pelo conhecimento de se-
miologia e semiotécnica, que. se torna necessário para a coleta e a análise 
dos dados obtidos, os quais serão o guia para a definição dos diagnósticos de 
enfern1agem. 
A elaboração de instrumentos com a finalidade de uma anamnese e um 
exame físico diários (Figuras 3.2 a 3.5) embasados no marco teórico escolhi-
do auxiliará os enfermeiros na obtenção das evidências e na aplicabilidade da 
teoria. 
Esses instrumentos devem conter os conceitos da teoria e os enfermeiros 
devem adotar um comportamento de acordo com esses fundamentos teóricos. 
(o texto continua na p. 37) 
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11 
I 
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I 
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IIII I 
III 
28 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSIST~HCIA DE ENFERMAGEM F\JNOAMEN'TADA NA Te: ORlA DA$ NECESSIDADES HUMAWAS BÃSICAS OE. WANOA A. HORTA 
Data admissão no CTI: Data internação no hospital: 
INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I 
CTIADULTO Local-alal1eíto: 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: Idade: Sexo: 
Estado civil: N' de filhos Raça: 
Escolaridade/profissao: Procedência: 
Prática religiosa: Convênio: Boxe: 
Diagnóstico médico: 
NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 I 
História pregressa: 
História molésUa atuaVqueixa principal: 
Usa órtese: O sim o Não Qual: 
Usa prótese: O s im o Não Qual: 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS [ 2 I 
Orientação no tempo e no espaço ( 2.1 ): Comunicação/ Aprendizagem/Participação ( 22 ): 
Segurança emocional ( 2.3 ): Liberdade/Espaço/Aceilação ( 2.4 ): 
Gregária ( 2.5 ): Auto-estima/Auto-realização/Sexualidade ( 2.6 ): 
Recreação e lazer ( 2. 7 ): Observações: 
-NECESSIDADES PSICOBIOLOGICAS ( 3 I (Regulaçao neurológtca: escala de coma de Glasgow (Total : ) (4] 
Abertura ocular 
(4) Espontânea 
Resposta motora Resposta ocular 
(5) Orientado e conservando 
I 
(3) 'Ao comando verbal 
(2) À dor 
(6) Obedece a comandos 
(5) Localiza a dor 
(4) Flexão inespecifica (retirada) 
(3) Flexão hipertõnica 
(4) Desorientado e conservando 
(3) Sons inapropriados 
(1) Ausente 
(2) Extensão hipertOnica 
(2) Sons incompreensíveis 
( 1) Sem resposla 
(1) Sem resposta 
Avaliação da sedação: Escala Ramsay (Grau de sedação atingido) - Nível clinico TOTAL: __ _ 
(1) Ansloso, agitado ou inquieto (4) Dormindo, resposta miníma a estímulo tátil ou auditivo 
(2) Cooperativo, aceitando ventilação/ orientadollranqüilo 
(3) Dormindo, resposta nítida a estímulo 
(5) Sem resposta a estimulo auditivo ou tátil, porém com resposta à dor 
(6) Sem resposta a estimulo doloroso 
Figura 3.2 lnvestigação de enfermagem na admissão ao CTI do Hospital Evangélico de Belo 
Horizonte. Reproduzido com permissão. 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 29 
Regulação neurológica ( 3.1 ) 
o Consciente o sonolento Sono e repouso: 
o Alerta o Torporoso 
o Sedado o Comatoso PIC mmHg 
o Confuso o Outros PPC: mmHg (PIA-PI C) 
Hidratação ( 3.2 ) 
o Anictérico o Corado Observações no decorrer do plantão: 
o lctérioo_+/4+ o Hipocorado_+/4+ 
o Acianôtico o Hidratado 
o +/4+ Cianótica_ o Desidratado_ +/4+ 
Cuidado corporal ( 3.3 ) Higienização bucal: Observações: 
o Adequado o Adequado 
o Inadequado o Inadequado 
Alimentação ( 3.4 } 
o VO: iipo: o Boa aceitação 
o Suspensa Motivo? o Má aceitação 
o NPT: mUh 
- --o Enteral: Tipo: o Boa aceitação 
o SNG.Estase /3h o Má aceitação 
Atividade tisica ( 3.5 ) 
o Dependente O Pouco dependente o Cooperativo o Não cooperativo 
o Independente O Outros o Pouco cooperativo 
Percepção dos órgãos do sentido ( COONG e reglêo cervical } ( 3.6 ) 
Tórax ventral e tronco dorsal: 
Regulação térmica ( 3.7 ) 
o Hipotérmíco o Subfebril •c Medidas tomadas: 
-O Afebril o Febril •c 
Oxigenação ( 3.8 ) 
o Eupnéico o MVF siRA o VM: Tipo: PEEP: 
o Bradipnélco o Roncos-locais: Fi02: 
o Taquipnéico o Sibilos·looais: o Macro: Li mim o Venturi: % 
---
o Dispnéico o Crepitações-locais: o Mnb: _/_ h o Ar ambiente 
o CN: 
---
LJmlm 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação vascular ( 3.9 ) 
o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: 
o Bradicárdico o Filiforme o BAV grau 
o Taquicárdico o Rítmico o Normotenso o Hipertenso o Hlpotenso 
o Arrítmico o PVC mmHg 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação abdominal ( 3.10) 
o Norrnotenso o Globoso RHA: 0 Presentes Visceromegalias: o Presentes: 
o Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: 
o Côncavo o FO 
Figura 3.2 (continuação). 
I 
it 
I h 
li· 
li 
III 
--
30 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Eliminação ( 3.11 ) 
Hábito urinário Hábito Intestinal 
o Espontâneo Quantidade: o Presente Tipo: 
o Cotetor Aspecto: Quantidade: 
o Fralda Freqüência: Freqüência: 
o SVD o Ausente - Quantos dias? 
o Estimulado 
o Problemas para urinar: Problemas para evacuar: 
Genitária: 
MMSS e MMII: 
Integridade ffsica ( 3.12 ) 
Presença de lesões cutâneas: o Sim o Não Quantas: Locais: 
Medidas preventivas: o Sim o Não Quais: 
Segurança física I meio ambiente ( 3.13 ) 
( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração 
{ ) Risco para lesão( ) Proteçáo alleraoa 
Obs: Citar o FR e CD no ins!rumento de DE. 
Avaliação específica de risco de ocorrência de úlcera de pressão - Escala de Braden (Total: ) 
LEGENDA: <11 · R.isco aumentado 12 a 14 . Risco moderado >14· Risco diminuído 
REAVALIAÇÃO 6 descore: 12 descore: 
-
__ escore: 
-
Pere&pçáo sensorial At1vldades tisicas Umidade em que a P<>ie está exposta 
(4) Responde a comando verbal (4) Caminha pelo quarto a cada 2 horas (4) Sem umidade; pacioote lrocado somente 
(3) Responde a comando verbal com (3) Caminha ocasionalmente oom ou sem a intervalos de rotina 
limitação, não informando desconforto ajuda (3) Fica molhado ocasionalmente 
(2) Responde a estímulos dolorosos (2) Capacidade de caminhar multo llmilada (2) Pele úmida, trocando lençol mais de uma 
(1} Sem respostas a estimulos dolorosos (1) Confinado ao leito vez por turno 
(1 ) Pete sempre úmida,necesSitando de trocas 
fr&qüentes 
Posicionamento corporal Nutrição Cootato entre pele e lençol x mobilidade do paciente 
(4) Faz mudança de posição com freqüêocia (4) Recebe 4 refeições/dia. com proteina. (3) Movimenta-se independentemente, mantendo 
sem ajUda sem suplementaçáo a posição na cadeira/leito 
(3) Faz mudança de posição com pO<)ea (3) Recebe 4 refeições/dia, com protefna, (2) Movimenta-se com pequena assistência, 
freqllêneia, som ajuda com supteme-ntação mantendo relativo posicionamento na 
(2) Faz, ocasionalmente, pequenas mudanças (2) Recebe 3 refciçõesldia, com proteína. caderraneito e desfizando algumas vezes 
de posição O<) de extremidades RraramentG come uma complola, (1) Movimenta-s.& com completa assistência e 
(1) Completamente imóvel Ocasionalmente recebe suplementação sempre desliza no ~ilo ou na cadeira 
(1) Nunca come uma refelçllo completa. 
Recebe dieta lfqukla 
Fármacos em Bl Alteração da vazão Fármacos em Bl Alteração da vazão 
Nome m11h Nome m!lh 
Pendências para o próximo tumo llnterconências 
Enfermeiro da manhã/Coren I Enfermeiro da tarde I Coren I Enfermeiro da noite I Coren 
Figura 3.2 (conrinuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 31 
SISTEMATIZAÇÂO DA ASSIS'ftNCIA OE ENFERMAGEM FUNDAMENTADA NA. TEORlA DAS HECESSlOAOES HUMANAS BÁSICAS OE WANOA A HORTA 
Data admissão no CTI: Data inh~maçAo no hospital: 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I I 
CTIADULTO Local.;>la ~eito: 
IDENTIFICAÇÃO I NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 ) 
Nome: Idade: Sexo: 
Estado civil: N' de filhos: Raça: 
Escolaridade I profissão: Prooedência: 
Pràlica religiosa: Convênio: Boxe: 
Queixa principal: 
Diagnóstico médico: 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS ( 2_)_ 
Educação para saúde I aprendizagem:( 2. t ) Comumcaçao, apreodlzagem e participação:( 2.2 ) 
Segurança emocional:( 2.3 ) Liberdade, participação. sexualidade:( 2.4 ) 
Gregária:( 2.5 ) Auto-estima, autoconnança, auto-respeito:( 2.6) 
Recreação e lazer:( 2.7 ) Observações: 
-NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS [ 3 ] (Regulaçao neurológica· escala de coma de Glasgow (Total 
Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal 
(4) Esponlânea (6) Obedece a comandos (5) Orientado e conservando 
(3) Ao comando verbal (5) Localiza a dor (4) Desorientado e conservando 
(2) A dor (4) Flexão lnespeclflca (retirada) (3) Sons inapropriados 
(1) Ausente (3) Flexão hipertOnica (2) Sons incompreensfvels 
(2) Extensão hipertOnica (1) Sem resposta 
(1 ) Sem resposta 
Avaliação de sedação: escala de Ramsay TOTAL: ___ 
(1) Ansioso, agitado ou inquieto (4) Donnindo, resposta mfnima a estimulo tátil ou auditivo 
(2) Cooperativo, ace"ando ventilação/ onentadoltranqüilo (5) Sem resposta a estímulo auditivo ou lálll. mas com resposta a dor 
(3) Dormindo, resposta nítida a estímulo (6) Sem resposta a estímulo doloroso 
Regulação neurológica ( 3.1 ) 
o Consciente o Sonolento Sono e repouso: ( 3.1.2 ) ( ) preservado ( ) não preservado 
o Alerta o Torporoso 
o Sedado o Comatoso PIC: mmHg 
o Confuso o Outros PPC: mmHg (PAM - PIC mmHg) 
Hidrataçao ( 3.2 ) 
O Anlctérico o Corado Observações no decorrer do plantão: 
O lctérico _ +14+ o Hipocorado_ +/4+ 
O Acíanótico o Hidratado 
O Cianótica _ +/4+ o +14+ Desidratado_ 
Cuidado corporal ( 3.3 ) Hlgienlzação bucal: 
O Adequado O Adequada 
O Inadequado O Inadequada 
Observações: 
Alimentação ( 3.4 ) Atividade física ( 3.5 ) 
0 VO:Tipo: o Boa aceitação o Dependente O Pouco dependente O Outros 
o Suspensa. Por quê? o Má aceitação o Independente 
o NPT: m!lh o Cooperativo o Não-cooperativo 
----o Enteral: Tipo: o Boa tolerância o Pouco cooperativo 
o SNG.Estase /3h o Má tolerância 
Figura 3.3 Evo.lução de enfermagem diária no CTI do Hospital Evangélico de Belo Horizonte. 
Reproduzido com permissão. 
32 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Percepção dos órgãos dos sentidos (COONG e região cervical) ( 3.6 ) 
Tórax ventral e tronco dorsal: 
Regulação térmica ( 3. 7 ) 
O Hipotérmico O Subfebril _ "C Medidas tomadas: O Afebril O Febril _ "C 
Oxigenação ( 3.8) 
o Eupnéico o MVF s/RA o VM: Tipo: PEEP: 
o Bradipnéico o Roncos .. locais: Fi02: 
o Taquipnéico o Sibilas-locais: o Macro: Umin o Venturi: % 
o Dispnéico o Crepitações- locais: o Mnb: _,_ h o Ar ambiente 
o CN: Umin 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação vascular ( 3.9 ) 
o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: 
o Bradicárdico o Filiforrne o BAV grau 
o Taquicárdico o Rítmico o Norrnotenso O Hipertenso o Hipotenso 
o Arrítmico o PVC 
- ---
mmHg 
Observações no decorrer do plantão: 
Regulação abdominal ( 3.1 O ) 
o Norrnotenso o Globoso RHA: o Presentes Visceromegalias: o Presentes: 
O Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: 
o Côncavo o FO 
Elímínação(3.11) 
Hábito urinário Hábito intestinal 
O Espontânea QuanUdade: O Presente Tipo: 
o Colelor Aspecto: Quantidade: 
o Fralda Freqüência: Frequência: 
o SVD Problemas para urinar: Problemas para evacuar: 
o Estimulada 
o Ausente 
Quantos dias: 
Genitália: 
MMSSeMMII : 
Integridade física (3.12) 
Presença de lesões cutâneas·. 8 Sím 
8 
Não Quantas: Locais: 
Medidas preventivas: Sim Não Quais: 
Segurança tisica/meio ambiente ( 3.13 ) 
( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração 
( ) Risco para lesão ( ) Proteção a lterada Obs.: Citar o FR e CD no Instrumento de DE. 
Fármacos em BJ Alteração da vazAo Fármacos em Bl Alteração da vazão I 
Nome mi/h Nome mllh I 
I l 
I l 
I I 
Pendências para o próximo turno /lntercorrências I 
Enfemneíro da manhã/Coren !Enfermeiro da tarde/Coren I Enfermeiro da noite/Coren 
Figura 3.3 (continuação). 
I 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 33 
1. Data da admissão 
- - '--'--2. Hora 
---·---HISTÓRICO OE ENFERMAGEM 
UTIADULTO 
Identificação 
3. Nome 4.Reglstro 
5. Data de Nascimento I I 6. Idade 
- - - -
7. Sexo M F 8. Escolaridade 
9. Proflsdo 10. Naturalidade 
11. Nacionalidade 12. Convénio 13. Box 
14. Procedência Casa Outro hospital PS BC 15. Informante Paciente Membro da família 
HemodinAmic:a Unidade de internação Amigo Profissional de saüde 
Oulros Outros 
Percepç6es e expectativas relacionadas à doença 
16. Motivos da Internação no hospital 
17. História da moléstia aluai 
18. Motivos da Internação na UTI 
19. Conhecimento do paciente e familiares sobre a doença e o tratamento 
20. História pregressa 
21. Medicamentos em uso 
22. Controle de saüde 
Relato de alergias O Não O Sim Cite 
Hábito de fazer exame médico regularmente? O Não 
Hábito de fazer exame odontológico regularmente? O Não 
O Sim Freqüência 
O Sim FreQüência 
23. Dados alterados de exames c,omplementares anteriores à internação na UTI 
Necessidades pslcoespirituals 
24. Realiza alguma prática religiosa/espiritual? O N!io O Sim 
Qual? 
25. Solicita algum acompanhamento religioso/espiritual? O Não O Sim 
Cite 
Necessidades psicossoclais 
26. Segurança/estado emocional prévioO Calmo O Agitado O Alegre OTriste O Ansioso O Relato de estar com medo 
O Desesperança O Outros 
Especificar: 
27. Orientação prévia no tempo e espaço/ Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado 
comunicação Outros 
Memória prejudicada O Não O Sim Cite 
28. 
29. 
30. 
31. 
Dados sobre gregária 
Prática de atlvidades de recreação e lazer 
Dados relevantes sobre auto-estima, auto-imagem, auto-realização 
Dados relevantes sobre comunicação, atenção. aprendizagem (educação para a saúde) e participação 
figura3.4 Modelo de formulário de coleta de dados sobre histórico de enfermagem. Baseado na 
teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. 
,, 
III 
I 
'J 
34 SAE - Sistematização da A ssistência de Enfermagem 
32. Dad01l relevantes sobre liberdade, amor, criatividade, espaço e aceitação 
Neeesslclacles paleoblológleas 
33. Oxigenação O Relato de padrão respiratório normal O Relato de dispoéía ao esforço 
O Relato de dispnéia em repouso O Relato de ortopnéia O Relato de dispnéla paroxística 
notuma O Uso prévio de oxigênio suplementar: Cite: 
34. Percepção dos órgãos dos sentidos Alterações O Nào O Visual O Auditiva O Dolorosa O Gustativa 0Táb1 
OOifativa Cite: 
35. Cuidado corpOral Déficit prévio no autoculdado higiene corporal O Não O Sim 
Cite: 
Déficit prévio no autocuidado higiene oral O Não O Sím 
Cite: 
36. Hábito de sono e repouso A que horas costuma deitar .. se para dormir? 
Tem dificuldade para dormir? O Não o s rm 
O que dificulta seu hábito de sono? 
Observações: 
37. Nutrição e hidratação Segue alguma dieta especial? O Não O Sim 
Ci te: 
Apetite O Preservado O Dim·nuldo 
lngesta hldrica/ dia: 
Déficit prévio no autocuidado para alimentação? O Não O Sim 
Qual? 
38. Mecânica corporal/motilldadenocomoção/ Déficit prévio de locomoção? O Não O Sim 
exercicios e atividades tisicas Qual? 
Observações: 
39. Integridade física/cutaneomucosa Integridade física preservada? O Sim C Não 
Cite o comprometimento: 
Integridade cutaneomucosa preservada? O Sim O Não 
Cite o comprometimento: 
40. Eliminação urinária Aspecto: O Fisiológico O Anormal Cite: 
Relato de: CJ Fluxo urinário adequado O Poliúria O Polaciúrla 
I 
O NlcWrla O Tenesmo O Incontinência urinária O Dlsúrla 
O Hematúria CJ Colllria 
O Outros: 
Déficit prévio no autocuidado O Não O Sim 
41 . Eliminação intestinal O HâMo regular 
CJ Hábito irregular 
vezes /dia 
Déficit prévio no autocuidado O Não CJ Sim 
Qual? 
I 
Alie ração na caracterfstica das fezes? O Não O Sim 
Qual? 
Observações: 
42. Terapóutica Ajuda profissional prévia referente a: O promoção. O manutenção, O recuperação da 
saúde 
Seguia orientações dos profissionais de saúde CJ NI!o O Sim 
Observacões: 
43. Dados relevantes relacionados à 
sexualidade 
44. Dados rolovantes relacionados ao I 
ambiente e abrig_o 
45. Dados relevantes relacionados a I regulação ténmiea, hormonal, neurológica, hidrosalina, elatrolítica, imunológica, 
crescimento celular e vascular. 
46. Solicitações do paciente/ familiares: 
Impressão do enfermeiro sobre o paciente 
Enfermeiro I COR EN I 
Figura 3.4 (continuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 35 
Identificação do paciente 
EXAME FISICO 
UTIAOULTO 
1. Regulação neurológica : 
Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado 
Outros 
Allerações 
2. Escala de Coma da Glasgow Total manhã Total tarde Total noite 
Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal 
4. Espontãnea 6 Obedece ao comando 5. Onentado 
3. Ao comando verbal 5. Localiza dO< 4_ Desorientado e consecvado 
2.Ador 4, Flexão inespeclfica 3. PaJavras inapropriadas 
1.Ausenle 3. Aexão hipertõnica 2. Soos incompreensrveis 
2. Extensão hipcrtõnica 1. Sem resposta 
1. Sem resposta 
3. Escala de Ramsay 
Paciente acordado Paciente dormindo. Responde a estlmulos glabelaras 
leves ou auditivos altos 
Nlvel 1 - Ansioso e agitado, ou inquiet·o ou ambos Nfvel 4-Respostas rápidas 
Nfvel 2 - Cooperativo, orientado e ttanqüilo Nfvel 5- Respostas lentas 
Nível 3 - ResP<>nde apenas a comandos Nfvel 6- Sem respostas 
4. Segurança emocional 
Calmo Alegre Triste Ansioso Depressivo Outros 
Alterações: 
5. Sono e repouso Preservado Inadequado Por quê? 
6. Regulação térmica Variação da temperatura Manhã Tarde Noite 
7. Aparência geral Anictérico lctérico 
---
+/+4 Acian6tico Cian61ico 
--
+/+4 
Corado Hioocorado +/+4 Hidratado Desidratado +/+4 
8 . Cuidado corporal Higienização corporal Adequada Inadequada 
Hlglenização bucal Adequada Inadequada 
9. COONG (cabeça, olhos, ouvido, nariz, garganta) e região cervical 
Variações da PIC: Manhã Tarde Noite 
VariaÓões da PPC; Manhã Tarde Noite 
1 O. Nutrição: Tipo: Aceitação Adequada Inadequada 
Via: v o Enteral - Fluxo mt/h Parenteral - Auxo mllh Restrição hfdrica 
Estase : M T N Suspensa: Por quê?: 
11. Tórax 
Simétrico Assimétrico Observações: 
12. Oxigenação 
Variações da freqüência respiratória: Manhã: Tarde: Noite: 
Variações da saturação O,: Manhã: Tarde: Noite: 
Variação da ETCO,: Manhã: Tarde: Noite: 
Ausculta: 
MVF sJRA MV.l.à D MV.l.à E Roncos· Local (Is) 
Sibilas- Local (is) Crepitações - Local (is) 
Outros : 
Dispositivos de assistência 
VM: Tipo: PEEP: PS: - -------- F10 2: __ _ _ _ _ 
VNI Macronebulização __ llmin Cateter nasal 1/min Micronebulizaçâo ___ / __ horas 
Puf! I horas Mascara de Venturi: Con~ção __ % Máscara com reservatório 
Observação: --
13. 'Regulação vascular 
Variação da freqüência cardfaca: Manhã: Tarde: Noite: 
Pulso Cheio Flliforme Rítmico Arrflmlco Ausculta: BNRNF 83+ 84+ Sopros ___ grau _ _ /+4 
Arritmias: FA TPSV TV FV BAV __grau Outros: 
Variação da pressão arterial sistêmfca : Manhã: Tarde: Noite: 
Variação da pressão venosa central : Manhl!: Tarde: Noite: 
Observações: 
14. Regulação abdominal Normotenso Tenso Globoso Distendido Escavado Outros: 
Rufdos hldroaéreos: Presentes Dlmlnu ldos Hlperativos Ausentes 
Timpanismo: Presentes Dlmlnufdos Ausentes 
Visceromeaallas: Ausentes Presentes : Local (is): 
15. Genltálla 
Figura 3.S Modelo de formulário de coleta de dados sobre evolução de enfermagem.. Baseado na 
teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. 
36 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
16. Eliminação urinária Espontânea Estimulada Volume: Lasix: 
Coletor Fralda SVD SVA __ _} ___ h Outros: 
Quantidade: Manhã: Tarde : Noite: 
Aspecto: Manhã: Tarde: Noite: 
O i Balanço hídrico : Dia: Noite: 24 h: 
17. Eliminação intestinal Presente Aspecto: Ausente Quantos dias?: 
- - -
18. MMSS e MMII 
19. Integridade tisica e cutaneomucosa: 
20. Solucões em Infusão 
Fármaco/STP Vazão Alteracão na vazão Fármaco/STP Vazão Alteração na vazão 
21. Medicamentos intermitentes 
22. ATBs -Dias de uso I Microrganismos I Procedimento 
23. Glicemia capilar 
Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia 
24. Dispositivos de assistência 
TOT Dias Cateter de Swan Ganz Local: Dias 
TQT Dias Acesso central Local: Dias 
PIC Dias Acesso periférico local: Dias 
SNG Dias PIA l ocal: Dias 
SNE Dias BIA local: Dias 
Dias Duplo lúmen local: Dias 
Dreno: !VolumeM T N I Aspecto: 
Dreno: I Volume: M T N I Aspecto: 
25. Outros dados relacionados às necessidades pslcobiológlcas 
26. Dados relacionados às necessidades psicossociais 
27. Dados relacionados ás necessidades psicoespirituais 
28. Ocorrências durante o plantão 
Manhã: 
Tarde: 
Noite: 
29. Ações para o próximo tumo 
Enfermeiro/ COREN: Manhã: Tarde: Noite: 
Figura 3.5 (continuação). 
Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 3 7 
Cabe, no entanto, reforçar que a simples implantação dos jnstmmentos de 
coleta de dados sem mudançade comportamento não implica a existência da 
SAE nas instituições de saúde. Para que a SAE ocona, torna-se necessária 
uma comunhão entre os conceitos do marco teórico e a conduta dos profissio-
nais de enfermagem. 
• Questões para fixação do conteúdo 
1) Qual é a primeira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase. 
2) Quais são os cinco passos que podem ajudar o enfermeiro a realizar 
uma coleta de dados sistematizada? 
3) O que são dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos? 
4) Como pode ser realizada a validação dos dados coletados pelos enfer-
meiros? 
5) Qual é a importância de uma comunicação efetiva dos dados coletados 
durante a primeira fase do processo de enfermagem? 
6) Por que a organização dos dados coletados se faz necessária? 
7) Cite uma estratégia para se implantar uma teoôa de enfermagem na 
prática. 
4 
Segunda etapa 
do processo de 
enfermagem: 
diagnósticos de 
enfermagem 
Capitu lo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 41 
Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as 
resposTas do indivíduo, do família ou do comunidade a problemas 
de saúde reais ou pocenciaís, e proporcionam os bases para os 
seleções de intervenções de enfermagem para alcançar resultados 
pelos quais a enfermeira é responsável. 
NANDA 
• Diagnóstico de enfermagem: análise e interpretação de dados 
O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo de 
enfermagem. Durante essa etapa, os dados coletados na investigação são ana-
lisados e interpretados criteriosamente. 
Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capaci-
dade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados 
clinicos. 
Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais 
(voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o 
futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, 
psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997). 
Cabe ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em 
ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao túvel de bem-estar do 
cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqUentes. 
• O começo 
A necessidade de se conscientizarem os profissionais e os educadores em 
enfermagem para a percepção dos problemas de enfermagem, de modo a fa-
42 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
zerem um melhor diagnóstico de enfermagem, foi explicitada em 1957 por 
Faye Glenn Abdellah. 
Em 1960, essa autora apresentou o primeiro sistema de classificação para a 
identificação de 21 problemas clínicos do cliente (Falco, 2000). 
Esse e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolução de 
problemas nas escolas de enfennagem, enfatizando a importância do rigor 
metodológico na coleta e na análise dos dados do cliente e focando o cliente, 
em oposição ao foco no desenvolvimento de tarefas. que predominava na en-
fermagem desde o início do século XX. 
Em 1966, Virginja Henderson elaborou a lista das 14 necessidades humanas 
básicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o cliente necessitava 
sem depender do diagnóstico e do tratamento do médico. Essa lista representa 
as áreas em que os problemas reais ou potenciais podem ocorrer e nos quais a 
enfermagem pode aLuar (Furukawa; Howe, 2000). 
Faye Glenn Abdellah e Virgínia Henderson são consideradas precursoras 
dos sistemas de classificação (taxonomias) em Enfermagem e mudaram o en-
foque da profissão, que passou a se preocupar com a identificação dos pro-
blemas dos clientes e, posteriormente, com os diagnósticos de enfermagem 
(Carvalho; Garcia, 2002; Nóbrega; Gutierrez, 2000). 
Taxonomias ou sistemas de classificação são conhecimentos estruturados 
nos quais os elementos substantivos de uma disciplina são organizados em 
grupos ou classes com base em suas semelhanças (Blegen e Reimer, apud 
Nóbrega; Gutierrez, 2000). 
Carpenito (J 997) comenta que a enfermagem necessita de um sistema de 
classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamen-
to científico confiável para a profissão. 
Para a ANA (American Nursing Association, Associação Americana de 
Enfermagem), "as taxonomias são classificações segundo relacionamentos 
naturais presumidos entre tipos e seus subtipos" (NANDA, 2002, p. 273). 
• Evolução histórica dos diagnósticos de enfermagem 
O termo diagnóstico surge na literatura norte-americana em 1950 com 
McManus, que, ao descrever as funções de responsabilidade do enfermeiro, 
inchúa a identificação ou o diagnóstico de problemas de enfermagem (Abrão 
et al.,L997; Cruz, 1994). 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 43 
Vera Fry, em 1953, acrescentou a palavra "enfermagem" ao termo diagnós-
tico e propôs uma abordagem profissional com a formulação de diagnósticos 
de enfermagem e o desenvolvimento de planos de cuidados individualizados 
(Carpenito, 1997; Cmz, 1994). 
Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos 
termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento) e tem dois sigo.ifica-
dos, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto. 
Com relação ao processo, tal vocábulo diz respeito ao ato de decidir a na-
tureza de uma condição através de exame e análise de seus atributos. E, refe-
rindo-se ao produto da atividade di agnóstica, é a decisão ou opinião resultante 
do exame e da análise de um problema. 
Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a neces-
sidade de se desenvolver uma lerminologia para descrever os problemas de 
saúde diagnosticados e tratados com maior freqüência por profissionais de en-
fermagem. Foi realizada então, na Saint-Louis University School of Nursing, 
a I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem 
(Cruz, 1994). 
A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros as-
sistenciais, educadores, pesquisadores e teóricos, e os diagnósticos foram or-
ganizados em ordem alfabética e posteriormente evoluíram para um sistema 
conceituai que direcionou a c lassificação dos diagnósticos em uma taxonomia 
(Carpenito, 1997; Chianca, 2002). 
As primeiras conferências foram limüadas a convidados e incluíam sessões 
de trabalho em que as participantes desenvolviam, revisavam e agrupavam os 
diagnósticos com base em sua especialidade e sua experiência. Em 1982, uma 
listagem alfabética de 50 diagnósticos tinha sido desenvolvida e aceita para 
testes clínicos e as conferências foram abertas à comurudade de enfe1magem 
(Johnson et al., 2005). 
Em 1982, o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA 
(Cruz, 1994; Jesus, 2002). 
Nessa conferência, foi proposta a primeira classificação de diagnósticos de 
enfermagem. Denominada taxonomia L seus princípios de organização foram 
baseados nos Nove Padrões de Resposta da Pessoa Humana, que eram trocar, 
comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sen-
tir. 
Na terceira conferência, a taxonomja começou a ser redigida, tendo sido 
aceita na sétima. 
j 
III 
I li 
jl 
• 
•• ,, 
li 
11 
11 
jl 
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li 
44 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Com a 14ª Conferência da NANDA, ocorrida em abril de 2000, houve 
modificações na maneira de organizar e apresentar os diagnósticos de enfer-
magem, e foi proposta a taxonomia ll; projetada para ser multiaxial na sua 
forma, aumentou a flexibilidade da nomenclatura e possibilitou acréscimos 
e modificações, tornando-se mais adequada para a utilização em bancos de 
dados (NANDA, 2002). 
A estrutura atual contém sete eixos ou dimensões da resposta humana que 
devem ser levados em conta no processo diagnóstico (ver também a Figu-
ra 4.1): 
• Eixo 1: o conceito diagnóstico• Eixo 2: o tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração) 
• Eixo 3: a unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo-
alvo) 
• Eixo 4: a idade (de feto a idoso) 
• Eixo 5: a potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial 
para crescimento/aumento) 
• Eixo 6: o descritor (limita ou especifica o significado do conceito diag-
nóstico) 
• Eixo 7: a topologia (partes/regiões do corpo) 
Nessa estrutura multiaxial são organizados e aprovados diagnósticos de 
enfermagem distribuídos em treze domínios. 
A Figura 4.2 ilustra os domínios em que são distribuídos os diagnósticos 
de enfermagem, segundo a NANDA. 
~~-,r-·-·· ·- ·-
: . ~empo (de _~gudo a c~ônico; curta duração; longa_ duração) 
Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo; família; comunidade; grupo-alvo) 
Eixo 4 Idade (de feto a idoso) 
Eixo 5 Potencialidade (real; risco para; oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) 
- - M -· 
Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do sig~ificado do conce~to diagnós_t_i_co~l. __ 
Eixo 7 To~o~ia (~arte~/re9iões do corpo L. 
Figura4.1 
Os sete eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo 
diagnóstico. 
Figura4.2 
Domínios 
em que são 
cUstribuídos os 
diagnósticos de 
enfermagem. 
(Fonte: 
NANDA, 2006.) 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 45 
I Domrnios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem (NANDA) J 
Atividade I repouso 
Conforto 
Eliminação 
Enfrentamento I tolerância ao estresse 
Nutrição 
Percepção I cognição 
Princípios de vida 
.. ·····--··· ···· ··-· 
I Promoção da saúde 
f Relacionamento. de p_~péis --·----
Sexualidade 
A taxonomia da NANDA é, atualmente, o sistema de classificação mais 
usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a 
alguns sistemas de informática desses países. As conferências da NANDA são 
realizadas a cada dois anos: em plenária geral, na qual são discutidos e apro-
vados novos diagnósticos e componentes que integrarão a taxonomia revista 
(Doenges e Moorhouse, 1999). 
As anotações, que começaram com palestras orais e escritas de enfermeiros 
em 1973, evoluíram para o desenvolvimento de um vocabulário diagnóstico 
formalizado, com códigos validados por meio de pesquisa, a fim de possibi-
litar a incorporação da linguagem em prontuários eletrônicos (Johnson et al., 
2005). 
Segundo Cbianca (2002), atualmente existem classificações que podem ser 
utilizadas para sistematizar a assistência de enfermagem no Brasil. Nos EUA, 
essas classificações vêm se desenvolvendo há mais tempo. 
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por 
Wanda de Aguiar Horta, nos anos de 1960, e constituiu uma das etapas do 
processo de enfermagem proposta por essa autora (Horta, 1979). 
Para a NANDA (2002, p. 271 ), "os diagnósticos de enfermagem são julga-
mentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da famJ1ia ou da comunidade 
a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as 
46 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
seleções de intervenções de enfermagem para se alcançarem resultados pelos 
quais a enfermeira é responsável". 
Para Carpenito (1997, p. 29), a expressão diagnóstico de enfermagem tem 
sido usada em três contextos: 
1) a segunda etapa do processo de enfermagem; 
2) urna lista de categorias ou títulos diagnósticos; 
3) uma afim1ativa redigida em duas ou três partes. 
Para Paul e Reever (2000), os diagnósticos de enfermagem são provenien-
tes do julgamento dos enfermeiros com base nos dados coletados e validados 
em conjunto com os conceitos e as teorias científicas e humanísticas de enfer-
magem. 
Segundo Carpenito (1997), o diagnóstico de enfermagem é uma afirmativa 
que cobre um tipo específico de problema ou de resposta apresentados pelo 
indivíduo e identificados pelo enfermeiro. 
Identificados e reconhecidos os indicadores ou sinais reais (atuais) ou po-
tenciais (de tisco) de um cliente, o enfermeiro deverá interpretá-los e agm-
pá-los, elaborar hipóteses diagnósticas e determinar o título diagnóstico que 
melhor retrate esse agrupamento. 
Percebe-se então que, a partir das informações específicas levantadas na in-
vestigação, o passo seguinte é formular um diagnóstico individualizado para o 
cliente, utilizando-se o formato, a etiologia, os sinais, os sintomas e as evidências 
do problema (PES) para uma representação precisa da situação daquele cliente 
(Doenges; Moorhouse, 1999). 
Para Doenges e Moorhouse (1999), o uso dos diagnósticos de enfermagem 
proporciona aos enfenneiros uma linguagem comum para a identificação dos 
problemas do cliente e os auxilia na escolha das prescrições de enfermagem, 
bem como na avaliação de tais prescrições. 
Carpenito (1997) cita que um sistema unificado de termos estabelece uma lin-
guagem comum que auxilia os enfermeiros na avaliação dos dados selecionados, 
na identificação e na descrição dos problemas potenciais ou reais do cliente. 
A consistência da tenninologia toma a comunicação oral e escrita mais 
eficiente. Além disso, a identificação da prática de enfermagem aumenta a 
responsabilidade dos enfermeiros ao avaliarem os clientes, determinarem os 
diagnósticos e proporcionarem as intervenções adequadas. 
O conhecimento da responsabilidade exclusiva da enfermagem estimula a 
aquisição de novos conhecimentos e habilidades de intervenção para a solução 
desses problemas. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 4 7 
A prática reflexiva habilita o enfermeiro a rever seus conceitos, seus julga-
mentos e suas ações, levando-o a mudanças na atividade clínica. 
Os diagnósticos de enfermagem da NANDA são bastante úteis para a rea-
lização das atividades práticas e clínicas dos enfermeiros e contribuem para 
a implantação da segunda etapa do processo de enfermagem, uma vez que 
possibilitam a identificação dos problemas do cliente com vistas ao restabele-
cimento e à promoção de sua saúde. 
Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um 
desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimen-
tos técnico-científicos atualizados, bem como pensan1ento crítico ao interpre-
tar os dados coletados na anamnese e no exame fís ico para que possa asswnir 
a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da prescrição de 
enfermagem. 
• Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem 
Relacionamos a seguir os componentes estrutuTais dos diagnósticos de en-
fermagem, segundo a NANDA (2002). 
Título 
Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que 
representa um padrão de sugestões. Diz o que é. 
As categorias diagnósticas ou títulos diagnósticos são descritores concisos 
de um agrupamento de sinais e sintomas (Carpenito, 1997). 
O título inclui a reação da pessoa avaliada durante a primeira etapa do 
processo de enfermagem e determina os resultados esperados quanto a pre-
venção, minimização ou alívio do problema de saúde do cliente (Iyer, Taptich 
e Bernocchi-Losey, 1993). 
Exemplos (os títulos diagnósticos estão em negrito) 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a le-
sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
n• ,, 
III 
... 
11 
,I 
III 
III 
iii 
48 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Fatores relacionados 
São os fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento 
padronizado com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos comorelacionados a, ou associados a. 
É a etiologia do problema, e podem ser de natureza fisiológica, psicológi-
ca, sociocultural, ambiental e espiritual. Sugerem as intervenções que podem 
ser apropriadas ao manejo dos cuidados do cliente (lyer, Taptich; Bemocchi-
Losey, 1993). 
Exemplos (os fatores relacionados estão em negrito) 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização tísica e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões ce-
rebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pres-
são de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
Características definidoras 
Sugestões/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de 
um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. São os sinais e os sin-
tomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram 
o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como 
"evidenciadas por" ou "caracterizadas por". 
Exemplos (as características dennidoras estão em negrito). 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) 
na região trocantérica direita. 
2) Capacidade adaptativa intracraníana diminuída relacionada a lesões ce-
rebrais evidenciada por PIC (pressão intra craniana) de 25 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
Fatores de risco 
Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou 
químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família 
ou de uma comunidade a um evento insalubre. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 49 
Exemplos (os fatores de risco estão em negrito) 
1) Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda ve-
sical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia 
direita). 
2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização 
física, idade avançada e proeminências ósseas. 
Definição 
Estabelece uma descrição clara e precisa; delineia o significado do proble-
ma e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos parecidos. 
Exemplos da NANDA 
Título diagnóstico: padrão respiratório ineficaz 
Conceito: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação ade-
quada 
Título diagnóstico: amamentação interrompida 
Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentação de incapaci-
dade ou de não ser aconselhável colocar a criança no peito para mamar 
Título diagnóstico: risco de aspiração 
Conceito: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções 
orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. 
A Tabela 4.1 e a Figura 4.3 exemplificam e esquematizam a apresentação 
do diagnóstico de enfermagem na taxonomia. 
Tabela 4.1 Exemplo de diagnóstico de enfermagem na taxonomia (NANDA). 
Título diagnóstico: eliminação urinária prejudicada (1973) 
Definição: distúrbio na eliminação de urina 
Características definidoras Fatores relacionados 
• Incontinência • Infecção no trato urinário 
• Urgência • Obstrução anatômica 
• Nictúria • Múltiplas causas 
• Hesitação • Dano sensorimotor 
• Freqüência 
• Disúria 
• Retenção 
50 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Ao selecionar o título diagnóstico que será utilizado na redação do diag-
nóstico de enfermagem, o enfenneiro deve estar atento à definição apresenta-
da na NANDA, a fim de que faça uso correto do termo. 
Exemplo 
Título diagnóstico: capacidade adaptativa intracraniana diminuída. 
Conceito: os mecanismos da dinâmica dos fluidos intracranianos, que nor-
malmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, estão com-
prometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais na pressão 
intracraniana, em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e não-no-
civos. 
1) Certo. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a 
lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, 
PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 
2) Errado. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída, relacionada a le-
sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 15 mmHg, PPC 
(pressão de perfusão cerebral) de 70 mmHg. 
Comentário: os valores da PIC e da PPC mostram-se normais; logo, não está 
havendo comprometimento na dinâmica dos fluidos intracranianos. Esse título 
diagnóstico não deve ser utilizado neste caso. 
• Tipos de diagnósticos de enfermagem 
Descreveremos a seguir os tipos de diagnósticos de enfermagem segundo 
a NANDA (2002). 
Apresentação de dados na taxonomia da NANDA 
Titulo 
diagnóstico 
Eliminação 
urinária 
prejudicada 
Definição 
Distúrbio 
na eliminação 
de urlna. 
Fatorou 
fatores 
relacionados 
~çãono-~ 
trato urinário 
Obstrução I 
anatómica 
Múltiplas 
causas 
Dano 
sensorimotor 
Incontinência 
Urgência 
Nictórla 
Hesitação 
Freqüênàa 
Disúria 
Retenção 
Figura4.3 
Apresentação dos dados 
na taxonomia NANDA. 
Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 51 
Figura4.4 
Tipos de diagnósticos de 
enfermagem segundo a 
NANDA (2002) . 
Diagnósticos 
reais 
(ou atuais) 
Diagnóstico de enfermagem real 
Diagnósticos 
de risco ou 
potenciais 
Diagnósticos 
de 
bem-estar 
Descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que 
existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comwlidade no mo-
mento presente. É sustentado pelas características definidoras (sinais, sinto-
mas e evidências) que se agrupam em padrões de sugestões ou inferências 
relacionadas. 
Exemplos 
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) 
na região trocantérica direita. 
2) Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejeção, pré-
carga elevada e pós-carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico aórtico 
+4/+4, frêmito cardiovascular, hipotensão, PVC de 19, oligúria. 
3) Diarréia relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete 
episódios de evacuações de fezes líquidas em 12 b. 
I componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem reais {ou atuais) I 
Título diagnóstico Fator relacionado Características definidoras 
Definição 
Diagnóstico de enfermagem de risco 
Figura4.5 
Componentes 
estrutmais dos 
diagnósticos 
de enfermagem 
reais (ou atuais). 
Descreve respostas humanas às condições de saúde que podem 
desenvolver-se em um indivíduo, uma farm1ia ou uma comunidade 
vulneráveis. É sustentado por fatores de risco que contribuem para 
uma vulnerabilidade aumentada. 
Os diagnósticos de risco não contêm características definidoras, 
pois, se tais características existissem, seriam problemas reais ou 
atuais, e não apenas o risco de eles aparecerem. 
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52 SAE - Sistematização da ·Assistência de Enfermagem 
Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem de risco 
Título diagnóstico 
Definição 
Exemplos 
Fator de risco 
(ou re/adonada) 
Fígura4.6 
Componentes 
estruturais dos 
diagnósticos de 
enfermagem de 
risco. 
1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilização 
física e circulação alterada. 
2 ) Risco de lesão relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade alterada, má 
nutrição. 
3) Risco de sentimento de impotência relacionado a auto-estima diminuí-
da, estilo de vida dependente. 
Diagnóstico de enfermagem de bem-estar 
Descreve respostas humanas a túveis de bem-estar em um indivíduo, uma 
família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado 
mais alto. 
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