FICHA DE PRESCRIÇÃO DE MOBILIÁRIO

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FICHA DE PRESCRIÇÃO DE MOBILIÁRIO
DATA: ______/_______/_______ 
PACIENTE:______________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______/______/________ IDADE:_______ Anos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _________________________________________________________________
TONUS MUSCULAR: 
( ) DISTONIA 		( ) MEMBROS SUPERIORES 		( ) MEMBROS INFERIORES 
( ) HIPERTONIA 	( ) MEMBROS SUPERIORES 		( ) MEMBROS INFERIORES 
( ) HIPOTONIA 		( ) MEMBROS SUPERIORES 		( ) MEMBROS INFERIORES 
( ) ATETOSE 
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:
( ) HIPERLORDOSE 	( ) ESCOLIOSE	 ( ) CIFOSE 	( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL 
( ) LUXAÇÃO QUADRIL 
CONTROLE CERVICAL: 
( ) COMPLETO 	( ) INCOMPLETO 
CONTROLE DE TRONCO: 
( ) COMPLETO	 ( ) INCOMPLETO
ESPECIFICAÇÕES 
 L
K
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J
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MEDIDAS 
ALTURA_____________cm PESO____________kg
A – ASSENTO À OCCIPTAL _________ cm
B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm 
C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm
D – PÉ AO JOELHO _________ cm 
E – TAMANHO DO PÉ _________ cm 
F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm 
G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm 
Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm 
Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm
I – LARGURA DO TRONCO _________ cm 
J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm 
K – LARGURA DA CABEÇA _________ cm 
L – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm
OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________