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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
SINDICATO DOS SERVIDORES PÚBLICOS MUNICIPAIS DO MUNICÍPIO Y , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o número , com sede na Rua, número, bairro, Município Y, São Paulo, CEP, representado por seu Presidente CAIO, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da carteira de identidade número, inscrito no CPF sob o número, residente e domiciliado à rua, número, bairro , cidade, Estado, CEP, endereço eletrônico, por meio de seu advogado que a esta subscreve, inscrito na OAB sob o número, com endereço profissional à rua, número, bairro, cidade, Estado, CEP, endereço eletrônico, para fins do artigo 106, I do CPC, com base no artigo 5º, inciso LXXI da Constituição Federal vem perante Vossa Excelência, impetrar:
MANDADO DE INJUNÇÃO COLETIVO
em face do PREFEITO DO MUNICÍPIO Y, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da carteira de identidade número, inscrito no CPF sob o número, residente e domiciliado à rua, número, bairro, Município Y, São Paulo, CEP, que deverá ser citado na pessoa de seu Procurador-Geral, na sede da Prefeitura Municipal na rua, número, bairro, Município Y, Estado, CEP, sob os fatos e fundamentos a seguir expostos:
DOS FATOS
Os filiados da impetrante exercem atividade profissional em estação de tratamento de esgoto, submetendo-se à exposição constante a agentes nocivos à saúde. Recebem, assim como todos aqueles que trabalham nesta função, adicional por insalubridade.
Segundo a lei orgânica do município, compete ao impetrado apresentar proposta de Lei Complementar para regular o exercício do direito à aposentadoria especial dos servidores públicos municipais, efetivando-se, assim, o direito previsto na Constituição Estadual a tal benefício, trata-se de norma de eficácia limitada que gera um dever de agir do Município Y que deve regular a norma para garantir o exercício do direito previsto na Constituição Estadual, não o fazendo incide em mora executiva.
DOS FUNDAMENTOS
A ausência de lei complementar municipal regulamentadora do direito previsto na Constituição Estadual (art. 126, § 4º, III), torna inviável o exercício do direito à aposentadoria especial dos servidores públicos municipais que laboram em condições especiais que prejudicam a saúde ou integridade física (atividades consideradas penosas, insalubres ou perigosas), razão pela qual o mandado de injunção coletivo é o instrumento adequado à satisfação da pretensão veiculada.
O Município tem autonomia para legislar sobre a aposentadoria especial de seus servidores no exercício da competência supletiva (art. 24, § 3º c. C art. 30, II, da Constituição Federal). A competência legislativa das pessoas políticas para editar normas sobre previdência social, em especial acerca do regime jurídico dos seus servidores públicos, é concorrente (artigo 24, XII da CF), de modo que ausente norma de caráter geral expedida pela União, haverá competência plena do Chefe do Executivo local para a propositura da lei, sem prejuízo, é claro, da superveniência de Lei Federal a respeito (§ 4º, artigo 24 da CF).
Art. 24.
Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre:
XII - previdência social, proteção e defesa da saúde;
§ 3º - Inexistindo lei federal sobre normas gerais, os Estados exercerão a competência legislativa plena, para atender a suas peculiaridades.
§ 4º - A superveniência de lei federal sobre normas gerais suspende a eficácia da lei estadual, no que lhe for contrário.
Art. 30.
Compete aos Municípios:
II - suplementar a legislação federal e a estadual no que couber;
Portanto, resta demonstrado o direito constitucional dos servidores públicos municipais, e consequentemente a obrigação do dever de agir do Munícipio y para assegurar a aposentadoria especial. 
DOS PEDIDOS 
Diante do exposto, requer:
Notificação da autoridade coatora para prestar informações;
Intimação do Ministério Público para emitir parecer;
Procedência do pedido para declarar a omissão normativa e aplicação analógica do art. 57, parágrafo 1º da Lei nº 8213/91, para todos os filiados da impetrante. 
DO VALOR DA CAUSA:
Dá-se a causa o valor de R$...
Nos termos,
Pede Deferimento.
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Advogado
OAB