Abordagem Fisioterapeutica em pacientes com condromalácia patelar

Prévia do material em texto

57
Fisioterapia Ser • vol. 5 - nº 1 • 2010
Revisão
Abordagem fisioterapêutica em pacientes
com condromalácia patelar
Physiotherapeutic approach in patients
with chondromalacia patellae
Eduardo Monnerat1, Paulo Cesar Nunes-Júnior2, Gladys Fontenele3, João Santos Pereira4
1 Mestrando em Ciência da Motricidade Hu-
mana (UCB), Professor do núcleo de ex-
tensão da UNESA.
2 Especialista em Anatomia Humana e Bio-
mecânica (UCB), Especialista em Osteopa-
tia Músculo-Esquelética (UNIGRANRIO),
Professor da Pós-Graduação da UNESA,
Professor do Núcleo de Extensão da
UNESA.
3 Fisioterapeuta (UNESA).
4 Doutor em Medicina (UNIFESP).
Endereço para correspondência: Dr. Pau-
lo Cesar Nunes Junior – Rua Mearim, 307/
301 – Grajaú – Rio de janeiro – RJ – CEP
20561-070 – Tel.: (55 21) 2578-4036.
E-mail: paulocesar.nunes@terra.com.br
Resumo
O complexo articular do joelho é composto por estruturas estabilizadoras (es-
táticas e dinâmicas) que são submetidas a constantes impactos ao longo do dia. A
atividade física irregular e o excesso de peso são exemplos de sobrecarga impostas
a esta articulação, que ao longo dos anos pode predispor a lesões. Na articulação
femuropatelar, uma das articulações deste complexo, muitas situações podem pro-
vocar o amolecimento ou até mesmo o desgaste da cartilagem desta articulação.
Analisando-se os tratamentos fisioterapêuticos sobre condromalácia patelar publi-
cados nos últimos anos demos ênfase aos aspectos biomecânicos da articulação
femoropatelar, à atividade dos músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral e ao
fortalecimento muscular, objetivando reduzir a sintomatologia dolorosa nesta
disfunção. Chegamos a conclusão que diversos fatores podem levar à condromalácia,
o que torna esta disfunção uma persistente “dor de cabeça” para os fisioterapeu-
tas. A condromalácia patelar é uma das causas de dores na parte anterior do joelho.
Assim, a compreensão da biomecânica e da fisiopatologia deste complexo ajudará
o profissional a traçar um eficiente plano de tratamento.
Palavras-chaves: condromalácia, disfunção, vasto medial oblíquo.
Abstract
The articular complex of the knee is composite by establishing structures (statics
and dynamics) that are submitted to constant impacts all day long. The irregular physical
activity and the overweight are examples of overburden imposed on this articulation,
that during the years can predispose to lesions. In the patello-femoral articulation, one
of the articulations of this complex, many situations can provoke the mollification or
even the wearing of the cartilage of this articulation. Analyzing the physiotherapeutic
treatments of the patellar chondromalacia published in the last few years we give
emphasis to the biomechanical aspects of the patello-femoral articulation, to the activity
of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles and to the muscular
fortification, objecting to reduce the painful symptomatology in this dysfunction. We
come to the conclusion that many factors can bring to chondromalacia, that make this
dysfunction a persistent “headache” to the physiotherapists. The patellar
chondromalacia is one of the causes of pains in the anterior part of the knee. Thus, the
comprehension of the biomechanic and physiopathology of this complex will help the
professional to trace an efficient plan of treatment.
Key-words: chondromalacia, dysfunction, vastus medialis oblique.
Recebido para publicação em 15/12/2009 e
aceito em 30/03/2010, após revisão.
Fisioterapia Ser • vol. 5 - nº 1 • 2010
58
Introdução
A Condromalácia foi um termo inespecífico utilizado du-
rante muitos anos para expressar qualquer alteração da patela
até “não sei por que meus joelhos doem”. Esta designação é
mais descritiva do que realmente diagnóstica. Atualmente
utililiza-se a condromalácia para representar a cartilagem amo-
lecida, principalmente quando são encontradas fissuras(1,2).
Estudo realizado por Pereira et al (3), verificou que a síndrome
dolorosa femoropatelar é muito freqüente (77%) e prevalece
na quarta década (50%) e é sempre acompanhada pela dege-
neração osteoartrítica da articulação femoropatelar.
O amolecimento da cartilagem pode resultar de diversos
fatores(2), tais como: aumento do ângulo Q, desequilíbrio
muscular, uso excessivo da articulação, patela alta, rotação
externa da tíbia, falta de flexibilidade dos Ísquios Tibiais,
Gastrocnêmio, Sóleo e Tracto Ílio Tibial, pé cavo, pé valgo,
encurtamento do aparelho extensor do joelho, displasia de
tróclea e displasia de patela(4,5,1). Embora a crepitação da arti-
culação femoropatelar não indique necessariamente compro-
metimento da cartilagem, todo esforço deve ser feito para
prevenir a ocorrência de sobrecarga e conseqüentemente o
aumento da crepitação articular. No exame físico, o teste de
compressão patelar (sinal de Zohler) é o mais freqüente para
o diagnóstico da condromalácia(2,6). A radiografia e a
tomografia computadorizada são os exames complementares
mais utilizados(7). Com advento da artroscopia, diversas clas-
sificações das lesões condrais da patela foram observadas e
divulgada tentando reunir o tamanho e a extensão da lesão,
sendo classificada em: grau 1, amolecimento da cartilagem ou
bolha da superfície articular cartilaginosa; grau 2, representa
uma fissura superficial da cartilagem; grau 3, representa uma
fissura mais profunda, que atinge o osso subcondral e o grau
4, representa erosão e exposição do osso subcondral(1).
Através de revisão bibliográfica se analisarão os benefí-
cios das condutas fisioterapêuticas na condromalácia patelar.
Serão ainda abordadas a biomecânica da articulação
femoropatelar, a atividade dos músculos vasto medial oblí-
quo e do vasto lateral e o fortalecimento muscular decorrente
desta disfunção.
Biomecânica femoropatelar
A articulação femoropatelar é constituída pela face patelar
(fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos preci-
sam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um
bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mais também para
que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre
o platô tibial. O perfeito funcionamento femoropatelar será
influenciado vigorosamente pelos estabilizadores estáticos
(estruturas não contráteis) e dinâmicos (estruturas contráteis)
da articulação(8). A patela se desloca constantemente nos
movimentos ativos do joelho, movimentando-se, em um pa-
drão com um formato de “C”. No plano frontal em extensão
do joelho a 0 graus começa supero – lateral, a partir dos pri-
meiros 40 graus de flexão a patela tornar-se mais inferiorizada
e medializada. No plano sagital a patela sofre uma flexão de 65
a 75 graus, que ocorre depois da flexão da tíbia. A partir de 90
graus de flexão no plano frontal a patela não só está sendo
medializada como também sofre uma lateralização quando o
joelho estiver hiperfletido. No plano transversal a tíbia pare-
ce exercer uma vigorosa influência sobre o grau de inclina-
ção, desvio e rotação da patela. A rotação externa da tíbia
acarreta em um aumento da inclinação, desvio e rotação late-
ral da patela, ao passo que o oposto acontecerá na rotação
interna de tíbia(9,10). As rotações axiais do joelho são realiza-
das ativamente ou “automaticamente”. As rotações automá-
ticas ou involuntárias estão relacionadas aos movimentos de
flexão e extensão e ocorrem principalmente nos últimos graus
de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se esten-
de eleva o pé para rotação externa. De maneira inversa quan-
do o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna(11).
As áreas de contato da patela com o fêmur serão estabelecidas
de acordo com o ângulo de flexão do joelho e pela força de
contração excêntrica do quadríceps(8,12). Na flexão do joelho o
quadríceps produz uma força dirigida para cima, enquanto o
tendão patelar suporta essa força em sentido oposto. A reso-
lução dessas forças,originauma resultante no sentido poste-
rior, que provoca o aumento da compressão da patela com o
fêmur. Em ângulos inferiores a 30 graus, a compressão
femoropatelar diminui. Isso significa diminuição do contato
entre as duas superfícies articulares e diminuição do vetor de
força resultante dirigido posteriormente. Nesta angulação a
patela está apoiada em um coxim gorduroso supra-troclear.
Deve-se ressaltar que o ângulo de inserção de 0 grau aproxi-
madamente cria um vetor de estabilidade(13, 8). O tendão para-
lelo ao osso gera um braço de potência muito pequeno, o
músculo quadríceps exerce um trabalho muito maior para su-
portar a perna em extensão e favorece a estabilização e não o
deslocamento. Já o tendão perpendicular ao osso favorece
ao deslocamento e não a estabilização(14).
Vasto Medial Oblíquo (VMO) X Vasto Lateral (VL)
Dentre as possíveis causas da condromalácia destacam-
se o mau alinhamento e a disfunção muscular. O vetor resultan-
te da somatória das forças do vasto intermédio e do vasto
lateral provoca uma tendência de deslocamento lateral da patela.
As forças mediais são representadas pelo vetor resultante da
somatória dos músculos vasto medial oblíquo e vasto medial
longo(15,16,5). Quando as forças do vasto lateral e do vasto
medial oblíquo estão equilibradas, cria-se uma resultante
direcionada superiormente no eixo da coxa. Quando não há
esse equilíbrio, observam-se alterações no posicionamento
da patela. Se houver predomínio do vasto lateral sobre o vas-
to medial oblíquo, a patela é tracionada lateralmente, o que
justificaria a idéia de que a condromalácia patelar é mais co-
mum em mulheres devido ao ligeiro aumento na tração exercida
pelo mecanismo quadricipital, em decorrência em media apre-
sentarem um ângulo Q maior que os dos homens(17,18). Nos
grupos estudados por Moraes et al. não foram encontradas
diferenças significativas, levando a conclusão de que não há
relação entre o aumento do ângulo Q e lesões de membros
inferiores em adultos jovens fisicamente ativos(19).
O vasto lateral é o maior e mais forte músculo do
quadríceps femoral e seu vetor de força tende a deslocar a
patela súpero-lateral. Associado ao vasto lateral, o músculo
vasto intermédio exibe um tendência a lateralização da
patela(20). O derrame articular causa inibição reflexa do
59
Fisioterapia Ser • vol. 5 - nº 1 • 2010
quadríceps, sendo outro importante fator para o desequilíbrio
muscular. O vasto medial é afetado com 20 ml de derrame, ao
passo que o vasto lateral não é afetado reflexamente até que
haja 50 ml de derrame. O vasto medial mostra-se mais vulnerá-
vel a uma quantidade relativamente pequena de derrame, im-
pedindo assim que ele exerça a sua função de estabilizador
medial(21). Em estudos experimentais em ratos por análise bio-
química, Okada em 1989(22) verificou que após lesão de liga-
mento cruzado anterior, o vasto medial apresentava redução
de massa muscular 4 semanas após a lesão, enquanto no
vasto lateral esta perda surgiu após 8 semanas. Observou-se
que em humanos ocorre grande perda de fibras do vasto medial
em relação ao vasto lateral com a subluxação patelar, princi-
palmente nos últimos 30 graus da extensão do joelho(23). O
tempo de resposta reflexa monossináptica do vasto medial
oblíquo e do vasto lateral em indivíduos com e sem síndrome
dolorosa femoropatelar também foram estudadas. Em indiví-
duos saudáveis ocorria ativação mais rápida do vasto medial
oblíquo em relação ao vasto lateral, enquanto que naqueles
com síndrome da dor femoropatelar a ativação estava inverti-
da, sugerindo mudança na ordem do recrutamento(24).
Neptune, Wright e Bogert(25), estudando modelos experi-
mentais, mostraram que um atraso de 5ms na ativação do
músculo VMO (em relação ao VL), resulta em significante
aumento na carga lateral da articulação patelofemural. Isto
corrobora com o constatado no estudo de Santos et al.(26),
onde foi registrado um retardo de 10ms do VMO comparado
ao Vasto Lateral Oblíquo (VLO) em portadoras de Síndrome
da Dor Patelofemoral (SDPF).
Nas condições experimentais realizadas por Santos et
al.(26), o estudo sugeriu um desequilíbrio na atividade elétri-
ca e um padrão de recrutamento anormal entre os músculos
VMO, Vasto Lateral Longo (VLL) e VLO em sujeitos com
SDPF, com maior retardo e menor amplitude de ativação do
VMO neste grupo de sujeitos.
Fortalecimento muscular na Condromalácia
Normalmente o tratamento para condromalácia é conser-
vador e dificilmente reverterá o quadro de lesão da cartila-
gem. No entanto, ocorrerá melhora nos sintomas dolorosos e
funcionais do joelho. O tratamento conservador consiste na
correção do “mal alinhamento” da patela através de progra-
mas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da
patela(5,17). Muitos pesquisadores buscam o recrutamento
seletivo do Vasto Medial Oblíquo (VMO), com o intuito de
otimizar o tratamento(27).
A análise dos estudos de Veiga(28), indicam que o fortaleci-
mento seletivo do vasto medial pode ser realizado entre 90° e 50°
de flexão do joelho e que os vastos medial e lateral podem ser
trabalhados com exercícios de curta duração e alta intensidade.
Embora haja referências de que o vasto medial oblíquo é
isolado nos últimos trinta graus de extensão do joelho em
cadeia aberta, estudos recentes evidenciaram que isto real-
mente não ocorre. Verificou-se que nos últimos graus de ex-
tensão em cadeia aberta o vasto medial oblíquo e o vasto
lateral se contraem por igual através de toda amplitude de
movimento(29). A ativação seletiva do vasto medial, utilizan-
do-se a extensão terminal do joelho, não foi evidenciada em
outros movimentos, os quais supostamente o ativariam de
forma seletiva, ou pelo menos, enfatizariam o mesmo. O vasto
medial em detrimento das outras porções do quadríceps mos-
trou-se eficaz nesta função. Assim, confirma-se que o fortale-
cimento deste músculo por meio da cinesioterapia ativa é
uma importante etapa para recuperação das lesões de joelho,
não porque seja um músculo extensor terminal do joelho ou
pela ocorrência de maior hipertrofia em relação as outras por-
ções do quadríceps, mas porque sua porção mais distal é um
importante estabilizador dinâmico da tendência natural da
patela em lateralizar-se(30). Estudo mecânico em cadáveres
observou que cada um dos músculos do quadríceps, exceto
o vasto medial oblíquo, era capaz de estender o joelho(15). A
combinação da ressonância magnética estática e ressonân-
cia magnética cinemática evidenciaram que a força resultante
lateral é maior na faixa de 20° e 30° de flexão, especialmente
em indivíduos sintomáticos, para a instabilidade
femoropatelar(31). Nos exercícios em cadeia aberta a força da
gravidade age de forma significativa em exercícios de fortale-
cimento do grupo extensor do joelho. O centro de gravidade
está localizado no lado tibial do joelho, e sofre variações de
acordo com a quantidade de carga suportada pela perna. Na
posição sentada a 90 graus o centro de gravidade é alinhado
com o eixo do joelho, não criando qualquer tipo de contração,
com isso o quadríceps não precisa contrair-se contra a força
de gravidade para manter o joelho nesta posição durante ex-
tensão. Quando a perna movimenta-se para uma posição na
qual ela passa a ser paralela ao solo, a força do quadríceps
terá que ser muito maior para suportar o joelho em extensão.
Nos últimos graus de extensão em cadeia aberta a tíbia está
“lutando” contra a gravidade e a patela perderá uma de suas
principais funções: aumentar a vantagem mecânica do mús-
culo quadríceps femoral(14,8). Nos exercícios em cadeia fecha-
da, o segmento distal (tíbia) está fixo em relação ao segmento
proximal (fêmur). Nesses exercícios não serão observados
rotações da tíbia e deslocamentos laterais da patela(2). Exercí-
cios em cadeia fechada são recomendados na reabilitação
para indivíduos com condromalácia.
Hirara e Duarte(32) afirmam que existe umconceito difun-
dido entre professores de educação física, fisioterapeutas e
ortopedistas de que o joelho não deve ser demasiadamente
anteriorizado em relação à ponta do pé na direção ântero-
posterior durante qualquer tipo de agachamento de modo a
diminuir a carga mecânica sobre o joelho. No entanto, são
escassas as evidências quantitativas que corroboram esse
conceito. Os resultados de suas pesquisas demonstram que
não ultrapassar o joelho da linha do pé diminui a força de
compressão patelofemoral, levando assim a uma menor soli-
citação mecânica nessa articulação.
Do ponto de vista da força de compressão patelar, a am-
plitude de 0 grau até 40 graus de flexão de joelho parece ser
mais adequada para manter o estresse femoropatelar em ní-
veis baixos(12). O mesmo não ocorre com exercícios em cadeia
aberta, onde o estresse máximo da articulação femoropatelar
ocorre a aproximadamente 60 graus de flexão(5,33). Autores
mostram que a bandagem funcional na patela pela técnica
elaborada por McConnel(4), é capaz de aumentar a relação da
atividade motora do vasto medial oblíquo e aliviar a dor(2,5).
Fisioterapia Ser • vol. 5 - nº 1 • 2010
60
No entanto, em outro estudo foi constatado que não há
realinhamento patelar, tanto do ponto de vista estático quan-
to dinâmico. Porém, este estudo reforça a teoria que a banda-
gem funcional promove melhoras significativas no quadro
álgico no mau alinhamento patelar(34). O mesmo foi observa-
do com a estimulação elétrica simultânea do vasto medial e
dos adutores associado a contração de ambos os múscu-
los(35). Segundo Wallace et al (20), o vasto medial oblíquo in-
sere-se no tendão do músculo adutor magno.
Conclusão
Concluímos, através desta revisão, que a condromalácia
tem origem multifatorial e que não se chegou a um consenso
para o tratamento fisioterapêutico, que embora distintos apre-
sentaram-se eficientes nos estudos analisados. Acreditamos
que dificilmente acontecerá um consenso, pois diversos fa-
tores levam a esta disfunção. Assim chegamos à conclusão
que a conduta fisioterapêutica deverá ser individualizada e
atender a necessidade de cada um, abandonando-se por ve-
zes os “protocolos”. O conhecimento anatômico, cinesioló-
gico e biomecânico do joelho são fundamentais para compre-
ensão desta disfunção. A partir daí, o fisioterapeuta estará
apto para desenvolver uma linha de raciocínio que, associa-
do a sua experiência profissional, será o ponto determinante
na elaboração de um plano de tratamento.
Referências
1. Pardine, Souza G. Clínica Ortopédica . 3 ed. Rio de Janeiro:
Medsi, 2002.
2. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação Física das
Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2000.
3. Pereira, ES, Gouveia Sobrinho JLF, Coletti F, Gama SAM. Dor
Anterior do Joelho da Quarta à Sexta Décadas da Vida. Acta Orto-
pédica, 1996, 4(3):1-6.
4. McConnell J. The management of chondromalacia patellae: a
long-term solution. Australian Journal Physiotherapy. 1986; 32:
215-23.
5. Fulkerson JP. Patologia da articulação patelofemoral. 3. ed. São
Paulo: Revinter, 2000.
6. Magee DJ. Avaliação Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole,
2002.
7. Herbert S, Xavier R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e
Prática. 3 ed. São Paulo: Artmed, 2003.
8. Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral
joint. Clin. Orthop., 1979; 144:9-15.
9. Koh TJ, Grabiner MD, Swart RJ. In Vivo Tracking of the Human
Patella. Journal Biomechanical, 1992, 25: 637-643.
10. Van KA, Huiskes R. The three dimensional tracking pattern of the
human patella. Journal Orthopedics., 1990; 8:372-82.
11. Kapandji A.I. Fisiologia Articular. 5 ed. Rio de Janeiro:
Panamericana, 2000.
12. Steikamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR.
Biomechanical considerations in patellofemoral joint
rehabilitation. Am Journal Sports Medicine, 1993; 21: 438-47.
13. Blackburn TA, Craig E. Knee Anatomy: a brief review. Physical
Therapy, 1980; 60: 1556-1560.
14. Whinting, WC, Zernick RF. Biomecânica da Lesão Musculoesque-
lética. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2000.
15. Leib FJ, Perry J. Quadriceps function: an anatomical and
mechanical study using amputated limbs. The Journal of the Bone
and Joint Surgery, 1968; 50: 749-58.
16. Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van TD, Vanden BL, Cerulli
G. Clinical Classification of Patellofemoral Pain Syndrome:
guidelines for non-operative treatment. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc., 2005; 13: 122-130.
17. Gabriel MMS. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e
Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.
18. Bankoff ADP, Massara G. Estudo dos picos de freqüência dos múscu-
los vasto lateral, vasto medial oblíquo e reto femoral, em movi-
mentos de flexão e extensão total do joelho em atletas de levanta-
mento de peso: um estudo eletromiográfico. Revista da Associação
dos Professores de Educação Física, 1998; 13: 18-28.
19. Moraes, WM, Zimmermann, M, Beck, WR, Cordeiro, E, Guedes,
CJJ, Machado, FA. Análise Morfométrica do Ângulo do Quadríceps
e sua Relação com Lesões Osteomioarticulares em Militares. Re-
vista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício. São Pau-
lo, v. 1, n. 6., p. 70-76, Nov./Dez. 2007.
20. Wallace LA, Mangine RE, Malone T. The Knee in Orthopaedic.
The Physical Therapy. 1985; 50: 342-64.
21. Spencer JD, Hayes KC, Alexander IJ. Knee joint effusion and
quadriceps reflex inhibition in man. Arch Physiotherapy Medicine
Rehabilitation, 1984; 65:171-77.
22. Okada Y. Histochemical study on the artrophy pf the quadriceps
femoris muscle caused by knee injuries of rats. Journal Medicine
Sci., 1989; 38:13-21.
23. Mariani PP, Caruso I. An electromyographic investigation of
subluxation of the patella. Journal Bone Surg., 1979; 61: 169-71.
24. Voight ML, Wieder DL. Comparative reflex response times of
vastus medialis subjects with extensor mechanism dysfunction.
Am Journal Sports Medicine, 1991; 10: 131-37.
25. Neptune RR, Wright IC, Van Der Bogert AJ. The influence of
orthotic devices and vastus medialis strength and timing
patellofemoral on loads during running. Clin Biomech., 2000;
15(8):611-8.
26. Santos EP, Bessa SNF, Lins CAA, Marinho AMF, Silva KMP,
Brasileiro JS. Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo e
vasto lateral durante atividades funcionais em sujeitos com
síndrome da dor patelofemural. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v.
12, n. 4, p. 304-10, jul./ago. 2008.
27. Ribeiro, DC, Loss, JF, Carneiro, JPT, Lima, CS, Martinez, FG. Aná-
lise Eletromiográfica do Quadríceps durante a Extensão do Joelho
em Diferentes Velocidades. Acta. Ortop. Bras., 13(4)189-193, 2005.
28. Veiga, PHA. Análise Eletromiográfica como Base para o Trata-
mento das Luxações Recidivas da Patela. Fisioterapia em Movi-
mento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 11-16, jan./mar., 2007.
29. Leib FJ, Perry J. Quadriceps function: an eletromyographic study under
isometric conditions. Journal Bone Surgery, 1971; 53: 749-58.
30. Domingues CB. Ativação seletiva do vasto medial por meio da
cinesioterapia ativa. Fisioterapia em Movimento, 2008; 21 (1):
21-31.
31. Yang JH, Demarchi GTS, Garms E, Juliano Y, Mestriner, LA, Cohen
M, Navarro RD, Fernandes ARC. Quantitative evaluation of lateral
forces on the patella: static and kinematic magnetic resonance
imaging. Revista Radiologia Brasileira, 2007; 40(4): 223-29.
32. Hirata RP, Duarte M. Efeito da Posição Relativa do Joelho sobre
a Carga Mecânica Interna durante o Agachamento. Rev. Bras.
Fisioter., São Carlos, v. 11, n. 2, p. 121-125, mar./abr. 2007.
33. Starkley C. Ryan J. Avaliação das Lesões Ortopédicas e Esporti-
vas. São Paulo: Manole: 2001.
34. Gigante A, Pasquinelli FM, Paladini P, Ulisse S, Greco F. The
effects of patellar taping of patellofemoral incongruence: a
computed tomography study. Am Journal Sports Medicine, 1993;
21(3): 127-41.
35. Earl, JE, Schmitz,RJ, Arnold, BL. Activation of the VMO and VL
during dynamic mini-squat exercises whit and without isometric hip
adduction. Journal Electromyography Kinesiology, 2001; 11: 381-86.