FISIOLOGIA E PSICOLOGIA DA DOR (1)

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FISIOLOGIA E 
PSICOLOGIA DA DOR 
 
Prof. Dr. Marcelo R. Guerino 
DOR 
DOR 
 Envolve vários componentes sensoriais, 
comportamentais (motores), emocionais e 
culturais 
  Uma vez iniciado impulso da dor e sendo 
ele recebido pelo cérebro, a interpretação se 
baseia em fatores biológicos, psicológicos e sociais 
interrelacionados 
  os impulsos dolorosos são enviados ao 
cérebro pelas fibras nervosas, os nociceptores, 
avisando que o corpo está em risco 
 
RESPOSTA MOTORA 
 Somáticas 
 reflexo de retirada 
 vocalização 
 expressão facial 
 posição anti-algica 
 choro 
 Viscerais 
 sudorese 
 vasoconstriçâo periférica 
 náuseas 
 vômitos, etc 
EXPERIÊNCIA SENSORIAL 
 Dor rápida (percepção objetiva) 
 Dor lenta (percepção subjetiva) 
EXPERIENCIA PSICOLOGICA 
 Ansiedade, Depressão (dor crônica) 
 Sofrimento 
 Alterações de comportamento 
A dor evoca experiências e reações múltiplas 
Resposta emocional: “%@!!??#! 
 
Qdo a dor é intensa ou inesperada: 
  Um arco reflexo imediato ativa a resposta 
comportamental enviando instruções para os nervos 
motores retirarem parte do corpo submetida ao estímulo 
 
• Quando os impulsos aferentes alcançam a medula 
espinhal, forma-se um arco reflexo em um a dois níveis 
de entrada: 
 
 uma parte do arco é enviada de volta pelo trato p/ 
ativar os mm necessários p/ retirar da fonte do estímulo 
 os outros impulsos do reflexo continuam em direção 
ao cérebro 
 
Dor rápida 
Estímulos cutâneos causam reações motoras inatas denominadas 
reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado 
do estimulo nocivo. 
  Se o indivíduo tem conhecimento de um 
estímulo potencialmente doloroso, mecanismos 
cognitivos podem inibir o arco reflexo e bloquear 
parte da resposta comportamental 
 
  Componentes culturais da dor são 
complexos de definir 
 
EFEITOS DA DOR NA QUALIDADE DE VIDA 
 Aspectos psicológicos 
- Diminuição da alegria e do humor 
- Aumento da ansiedade e do temor 
- Depressão, sofrimento. 
- Dificuldade de concentração 
- Somatização 
- Perda do controle 
- Perdas sociais 
- Diminuição das relações sociais 
- Diminuição da atividade sexual e afetiva 
- Aumento da necessidade de cuidados 
- Tensão financeira como resultado de contas médicas, 
medicamentos e perda de renda devido ao tempo fora do 
trabalho 
 
Termos relacionados à dor 
• Analgesia – ausência de dor à estimulação 
nociva 
• Anestesia dolorosa – dor em uma área 
anestesiada 
• Causalgia – dor queimante que persiste 
após lesão nervorsa traumática 
• Disestesia - sensação anormal deságradável 
• Hiperalgesia - sensibilidade aumentada à 
estimulação nociva, limiar da dor reduzido 
Termos relacionados à dor 
• Hiperestesia – sensibilidade aumentada à estimulação , 
excluindo os sentidos especiais, mas incluindo 
sensibilidade cutânea 
• Hiperpatia – reação dolorosa excessiva e retardada após 
um estímulo repetitivo 
• Hipoalgesia – sensibilidade diminuída à estimulação 
nociva 
• Hipoestesia - sensibilidade diminuída à estimulação 
nociva , excluindo as sensações especiais 
• Neuralgia – dor na distribuição de um ou mais nervos 
FISIOLOGIA DA DOR 
O primeiro passo na sequência dos 
eventos que origina o fenômeno 
sensitivo-doloroso é a 
transformação dos estímulos 
ambientais em potenciais de ação 
que, das fibras nervosas periféricas, 
são transmitidas para o SNC. 
FISIOLOGIA DA DOR 
• Os receptores nociceptivos são representados 
por terminações nervosas livres presentes nas 
fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C 
 
• Os nociceptores relacionados com as fibras C 
respondem à estimulação mecânica, térmica 
e/ou química intensas e, os relacionados às 
fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou 
térmica intensas 
FISIOLOGIA DA DOR 
• As fibras C – amielínicas são responsáveis pela transmissão 
da dor tipo lenta, e estão localizadas em estruturas 
profundas: músculos, tendões, vísceras. São conduzidas 
após o CPME principalmente ao feixe paleoespinotalâmico, 
sem organização somatotópica precisa , por este motivo a 
dor transmitida pelas fibras lentas C é difícil de ser 
localizada e quantificada 
 
• As fibras A – mielínicas são responsáveis pela transmissão 
da dor tipo rápida , e estão localizadas na pele , músculos, 
tendões. São conduzidas após o CPME principalmente ao 
feixe neoespinotalâmico , com organização somatotópica 
precisa e detalhada, por este motivo a dor somática pode 
ser precisa e quantificável 
Terminações Nervosas em Pele 
FISIOLOGIA DA DOR 
• A atividade dos receptores nociceptivos das fibras C é 
modulada pela ação de substâncias químicas, 
denominadas algogênicas, liberadas em elevada 
concentração no ambiente tecidual em decorrência de 
processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos. 
 
• São originadas de células lesadas 
 
• Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se: a 
acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a 
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, 
a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os 
radicais ácidos e os íons potássio. 
Dor 
Perturbações 
do sono 
Ansiedade 
Depressão 
Défice 
funcional 
FISIOLOGIA DA DOR 
• As fibras projetam-se nas unidades celulares do corno 
posterior da substância cinzenta da medula espinhal 
(CPME). 
• O CPME não é apenas uma estação de coleta de 
informações transmitidas pelos aferentes primários. 
• Contém interneurônios que interferem no processamento 
das informações sensitivas, inibindo ou facilitando a 
transmissão dos potenciais veiculados pelos aferentes 
primários para os sistemas de projeção supra-
segmentares. 
FISIOLOGIA DA DOR 
• A transmissão das informações nociceptivas da 
medula espinhal para as estruturas encefálicas é 
realizada mediante sistemas neuronais que 
compõem o trato espinotalâmico, 
espinorreticular, espinomesencefálico, 
espinocervical e outros 
•Desempenha um papel protector 
•Em geral, identifica-se uma agressão 
•Não tem um papel protector 
•Deteriora a saúde e a funcionalidade 
Dor aguda 
Agressão 
Dor crônica 
≥ 1–6 meses Até 1 mês 
O PROCESSO DA DOR 
 um estímulo nocivo ou nociceptivo causa a ativação das 
fibras da dor 
 irritação química ou deformação mecânica 
 disparado pela força mecânica inicial da lesão, e continua 
pela mecânica resultante 
 resposta por nociceptores, terminações nervosas 
especializadas: 
• nociceptores mecanossensíveis e quimiossensíveis 
 
 complexa rede de vias aferentes e eferentes (transmitir e 
reagir aos impulsos) 
 todos os impulsos nocivos são transmitidos pelas vias 
aferentes para o tálamo 
 
MODULAÇÃO DA DOR 
• Depois do trauma subst. são liberadas no 
interior dos tecidos 
 Imediatamente após o trauma, ocorre: 
 Hiperalgesia primária  reduz o limiar da 
terminação nervosa aos estímulos nocivos e 
amplifica a respos ta dolorosa 
 Hiperalgesia secundária  aumenta o tamanho 
da área dolorida, a medida que as subst químicas 
se difundem nos tecidos vizinhos (hipersensíveis) 
 
 Liberação de dopamina e norepinefrina  ativação da 
fosfolipase  permitindo que a memb libera ac aracdônico 
 combinando-se com cicloxigenase o ac. aracdônico é 
convertido em prostaglandina 
 
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos 
antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de 
despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. 
inocuo nocivo 
100 
80 
20 
060 
40 
SE
N
SA
Ç
Ã
O
 D
O
LO
R
O
SA
 
Intensidade do estímulo 
Normal Injuria 
Hiperalgesia 
Inflamação 
Integração Inflamatória da Resposta 
Dolorosa 
Mediador Ação 
Bradicininas Estimulação direta da fibra nervosa que 
transporta os estímulos nocivos 
Prostaglandina Sensibilização das fibras nervosas de 
forma que outros mediadores possam 
iniciar a nocicepção 
Substância P Extravasamento de substâncias que 
podem causar nocicepção 
Integração Inflamatória da Resposta Dolorosa 
  A prostaglandina desempenham muitos papéis 
na inflamação  sensibiliza iniciando a nocicepção 
(bradicinina – vasodilatadoras,  permeabilidade 
vascular) 
 
  Subst P influencia a transmissão da dor, 
liberada pelas terminações do axônio das fibras C 
(corno dorsal – sem mielina) e fibras A-delta (maiores – 
fina camada de mielina) 
 
  A despolarização ocorre por causa do Na e K 
 
Nociceptores 
Fibras A delta 
 
• Receptores 
mecânicos 
• Receptores 
termomecânicos 
 Fibras C 
 
• Receptores 
polimodais - 
 mecânicos, 
térmicos e 
químicos 
 
MECANISMO 
DA HIPERALGESIA 
  Em uma torção (A-delta) conduzem impulsos 
provenientes da periferia: 
 
1) sensação de dor bem localizada 
2) dor de ardência ou de queimação = dor protopática 
(dor primária) – o indivíduo percebe que ocorreu um 
trauma 
3) a sensação de ardência ou queimação se transforma 
em sensação dolorosa ou latejante (fibras C) = dor 
epícrita (dor secundária) 
4) um terceiro tipo de fibra mielinizada aparecem (fibra 
A-beta) 
 
 
Dor nociceptiva 
Dor causada por lesão tecidular 
(musculo-esquelética, cutânea ou visceral) 
 
Habitualmente, a região dolorosa situa-se 
no local da lesão 
 
Dor nociceptiva 
 
 
Frequentemente descrita como 
latejante, moinha ou rigidez 
 
 
 Pode ser crônica, mas geralmente é 
transitória, desaparecendo após cura 
dos tecidos lesados 
 Responde aos analgésicos 
“convencionais” 
 
Activação de 
nociceptores locais 
Nervo 
periférico 
Medula espinhal 
Lesão tecidular 
Informação 
ascendente 
Dor nociceptiva crônica 
Percepção da dor 
Modulação 
descendente 
Dor iniciada ou causada por disfunção ou lesão 
primária do sistema nervoso central ou periférico 
(incluindo o sistema nervoso autónomo) 
 
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology 
Dor Neuropática 
 
Dor neuropática 
 Frequentemente descrita 
como “descarga”, “choque 
eléctrico” ou “queimadura” 
 Muitas vezes associada a 
“formigueiro” ou “dormência” 
Exemplo de dor neuropática: 
lesão do nervo cubital após fractura 
óssea 
Nervo Cubital 
Nociceptores 
periféricos 
Informação 
ascendente 
Modulação 
descendente 
Lesão 
nervosa 
Percepção da dor 
Impulsos gerados no 
nervo cubital 
Medula espinhal 
Lesão 
Mecanismos Envolvidos na Gênese 
 
dos Sintomas 
Fibras aferentes A- e C (dor) 
– Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada 
– Sintomas provocados: hiperalgesia 
Fibras aferentes A- (tato) 
– Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia 
(não dolorosa) 
– Sintomas provocados: alodínia 
Dor espontânea Sensação dolorosa sem estímulo evidente 
Alodínia Resposta dolorosa a um estímulo habitualmente não 
doloroso (toque, movimento, frio, calor) 
Hiperalgesia Resposta aumentada a um estímulo habitualmente 
doloroso (frio, calor, picada) 
Disestesia Sensação desagradável, espontânea ou evocada (por 
exemplo sensação de descarga) 
Parestesia Sensação anormal não desagradável, espontânea ou 
evocada (por exemplo sensação de formigueiro, 
zumbido, vibração) 
Dor neuropática – sintomas “positivos” 
Hipoestesia Diminuição da sensibilidade a estímulos, 
excluindo os sentidos especiais (por exemplo: 
toque, dor) 
Anestesia Perda total de sensibilidade 
Analgesia 
 
Ausência de dor em resposta a estímulos 
habitualmente dolorosos 
Hipoalgesia Diminuição da dor em resposta a estímulos 
habitualmente dolorosos 
Dor neuropática – sintomas “negativos” 
Activação dos nociceptores periféricos –
componente nociceptiva da dor 
Compressão e inflamação da raíz nervosa –
componente neuropática da dor 
Exemplo de dor mista: 
hérnia discal com radiculopatia 
VIAS ASCENDENTES DA DOR 
 a subst cinzenta da medula espinhal é dividida 
em 10 camadas de corpos cels chamadas de 
lâminas 
 
 neurônios de 1a ordem e de 2a ordem 
 
 todos os neurônios de 1a ordem trafegam da 
periferia para a sinapse no gânglio da raiz dorsal e 
das lâminas antes de cruzarem a medula espinhal 
em direção ao trato espinotalâmico 
 
As áreas do Trato Paleo-espinotalâmico 
 Área Função 
Medula oblonga Controla as funções autônomas, como batimento cardíaco, 
respiração e vômito. Liga a medula espinhal com o cérebro. 
Mesencéfalo Funciona com o centro para muitos reflexos e ajuda a 
coordenação de movimentos e do movimento ocular 
Hipotálamo Controla a liberação de hormônios do sistema endócrino. Por 
meio desse mecanismo, o hipotálamo regula o metabolismo e a 
resposta ao estresse. 
Tálamo Influencia o humor e os movimentos do corpo que estão 
associados com o medo, ansiedade e raiva. 
Sistema límbico Ligado ás emoções e, por meio do giro cingulado, controla a 
resposta visceral ás emoções e a sensação de dor e prazer. 
Substância 
cinzenta 
periaqueductal 
Controla hormonalmente a liberação de -endorfina e de 
outras substâncias da dor. 
  seguem pela via sensório-discriminativa da 
dor 
  formação reticular (evocar respostas 
motoras) 
  sistema límbico (integração superior) com 
reações motivacionais e emocionais 
 
Trajeto 
 
TRATO PALEOESPINOTALÂMICO 
• Transmissão lenta-crônica tipo C 
• Subst. P principal 
neurotransmissor nas 
terminações nerv. Tipo C 
 
• Terminam: 
(1) Núcleos reticulares do bulbo, da 
ponte e do mesencéfalo 
(2) Área tectal do mesencéfalo 
(3) Região da subst cinzenta 
periaquedutal 
VIAS DESCENDENTES 
  se origina no trato corticoespinhal do córtex desce até a 
medula, onde cruzam sobre o lado oposto da medula e p/ níveis 
mais baixos da medula espinhal 
 
  uma segunda estrutura que exerce controle descendente 
dos estímulos nocivos é a Subst. Pariaquedutal Cinzenta 
 
  recebe estímulo do córtex, do sistema límbico, do 
hipotálamo (-endorfinas) 
 
  o hipotálamo envia -endorfinas p/ núcleo magno da 
Rafe desencadeando reações de inibição descendente da dor 
baseada na capacidade de produzir poiáceos endógenos (cada 
qual com funções distintas) 
SISTEMA DE SUPRESSÃO DA DOR 
Sistema de analgesia 3 
componentes principais: 
(1) Subst cinzenta periaquedutal e 
áreas periventriculares do 
mesencéfalo 
(2) Núcleo magno da rafe 
(3) Complexo inibitório da dor 
- subst transmissoras de analgesia: 
encefalinas (núcleo magno) e 
serotoninas (núcleos locais da 
medula) 
ANALGESIA 
CÉREBRO 
TRONCO 
ENCEFALICO 
MEDULA 
Inibição do 
neurônio 
de 2a ordem 
Neurônios 
aferentes 
Mecanismos endógenos de analgesia: 
modulação ou inibição dos impulsos 
nervosos que chegam ao córtex 
AVALIAÇÃO DA DOR 
AVALIAÇÃO DA DOR 
 Expressão pessoal do que uma pessoa sente 
 
 A sensação é baseada em um processo 
discriminativo, eficaz e avaliativo 
 
 O processo de apreciação deve abranger 
avaliações subjetivas e objetivas para documentar 
adequadamente o nível e magnitude da dor que o 
paciente está sentindo 
 
AVALIAÇÃO DA DOR 
Avaliação Subjetiva da Dor 
Onde você sente dor? 
Quandosua dor começou? 
Qual é a duração da sua dor? 
Você já sentiu esta dor antes? 
Você consegue descrever a dor? 
A dor está melhorando ou piorando? 
A dor aumenta quando você faz 
exercícios? 
Você sente mais dor após o exercício? 
Você sente dor à noite? 
AVALIAÇÃO DA DOR 
•  As respostas a essas questões permitem 
que o clínico mapeie um valor de referência 
basal subjetivo da condição do estado 
doloroso do paciente. Bem como avaliações 
adicionais. 
•  Teste de McGill de dor 
•  Efeito placebo (ligado a mecanismos 
psicológicos – não fisiológicos) 
 
 
DOR REFERIDA 
 Queixa de dor em uma área que não tem sinais de lesão 
 Um erro do cérebro em localizar a fonte do estímulo 
nocivo ou uma dor deslocada 
 As fibras que emergem do local da lesão se dividem em 
ramificações dentro da medula espinhal 
 Essas ramificações fazem contato com outras que 
transmitem impulsos dolorosos 
 O resto se conecta com vias nervosas sensoriais que 
partem da pele, e os sinais se misturam 
• pinçamento de um nervo (queimadura e dor que se irradia 
na coluna vertebral), pode ter dor no braço ou na perna 
 
Dor Referida 
Referência à dor de origem visceral na pele 
Convergência de fibras aferentes viscerais 
sobre os neurônios de 2a ordem 
provenientes da pele 
Dor do membro fantasma 
Referência à dor do membro 
ausente 
Percepção da estimulação 
espontânea nos cotos nervosos 
remanescentes da via nociceptiva 
Pontos gatilho: 
• áreas hipersensíveis que se formam dentro dos 
mm ou tecido conjuntivo (disparo da dor 
referida) 
 Não segue os padrões normais de distribuição 
sensorial 
 Mas segue uma certa construção lógica 
 O fisioterapeuta deve realizar um histórico e 
ser cuidadoso em sua avaliação 
 
DOR CRÔNICA 
 
Dor que se prolonga 
 
O tratamento p/ dor aguda é ineficaz neste 
momento 
 
 Seu objetivo de tratamento é romper a alça 
de retroalimentação positiva (desprender a 
sentir dor) 
 
Características da Dor Crônica 
Sintomas duram mais que 6 meses 
Poucos achados médicos objetivos 
Abuso de medicamento 
Dificuldade para dormir 
Depressão 
Comportamento manipulador 
Preocupação somática 
Escalas de intensidade da dor 
Escala visual analógica 
Escala numérica 
Escala qualitativa 
Escala de faces 
TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DA DOR 
 Classificadas como físicas, comportamentais ou 
cognitivas 
 
 Os profissionais da área da saúde tendem a 
centrar seus programas de controle da dor em meios 
físicos, empregando recursos terapêuticos 
 
 Um plano abrangente de manipulação da dor 
deve incluir as 3 técnicas 
 
Devem incluir 
 modalidades térmicas, elétricas e mecânicas, 
medicação e cirurgia (controlar os efeitos da lesão e 
da dor) 
 abordagens comportamentais e cognitivas p/ 
manipulação da dor (diminuição da ansiedade com 
relação a lesão, estímulos calmantes ou de distração, 
acabar com medo do desconhecido) 
 uso de músicas, fones de ouvido, Tv, livros, aromas, 
conversas ou estratégia semelhante 
 a maioria dos regimes de tratamento é planejada 
p/ reduzir o dano físico resultante da lesão 
 portanto, realmente aliviar a causa da dor 
 
• Fim 
 
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