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Clínica Médica V Pneumonias Definição de pneumonia comunitária (PAC): Pacientes sem historia de internação > 48h nos últimos 90 dias. Pacientes sem historia de uso de ATB venoso ou quimioterapia nos últimos 30 dias Pacientes NÃO oriundos de asilos, home care. Pacientes que NÃO se encontram em tratamento em clínica de diálise. Tipos Histológicos: Pneumonia Lobar Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocupando uma grande área do parênquima alveolar. O agente principal é o pneumococo em 90-95% dos casos. Broncopneumonia Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal, coalescentes, que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia. Agentes Etiológicos: Pneumococo Maioria dos casos H. influenzae > 65 anos e DPOC Moraxella DPOC Klebisiella Alcóolatras e Diabéticos / Pneumonia do lobo pesado S. aureus Usuários de drogas EV / Pneumatoceles S. pyogenes Criança ou jovem com faringoamigdalite supurativa Pseudomonas Pneumopatia estrutural prévia (Bronquiectasia / Fibrose Cística) Bactérias anaeróbias Pneumonia aspirativa / Pneumonia necrosante (abscessos) PAC Ambulatorial (Segundo etiologia – 2009): Pneumococo Mycoplasma C. pneumoniae Vírus Haemophilus Fatores de risco: Idade avançada Tabagismo DPOC Alcoolismo Diabetes Infecções virais prévias Queda da consciência Quadro clínico da PAC típica: Pneumonia pneumocócica Taquipnéia Calafrios e tremores seguidos de febre alta, dor torácica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada). Exame físico com prostração, dispneia, taquicardia, hipertermia. Ausculta com estertores inspiratórios, consolidação pulmonar ou derrame pleural. Hemograma com leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda. Radiografia de tórax com infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico, com múltiplas condensações alveolares coalescentes, broncograma aéreo, e grande área de consolidação pulmonar. Pneumonia Atípica = Qualquer pneumonia causada por um germe atípico (Mycoplasma, Legionella e Chlamydia). São caracterizadas por uma progressão mais lenta e predominância de sintomas sistêmicos (síndrome gripal) sobre os respiratórios. Acomete mais os pacientes acima dos 5 anos e abaixo dos 40. O grande marco é a dissociação clínico-radiológica, com uma radiogrfaia mostrando um infiltrado pulmonar (padrão intersticial) maior que o esperado. Pneumonia por S. aureus: Grave: Lactentes, Pós-influenza, Usuários de drogas IV, Fibrose Cística e Bronquiectasias Complicações: Pneumatoceles, Derrame pleural, Pneumonia necrosante, abscesso Pneumonia por Pseudomonas: Grave Doença estrutural previa (Fibrose cística / Bronquiectasia) Pneumonia por Anaeróbios: Dentes em mau estado Hálito Fétido Macroaspiração (Alcóolatras, rebaixamento de consciência, distúrbios da deglutição) Evolução mais lenta *Na broncoaspiração o paciente vai fazer pneumonite química. Só deve ser iniciado o antibiótico quando o paciente apresentar sinais de pneumonia. Localização pulmonar: Parte superior do lobo inferior e Parte posterior do lobo superior Pneumonia por Mycoplasma: Idade entre 5 – 20 anos Miringite bolhosa Anemia hemolítica Excesso de IgM (Crioaglutininas) Sd. de Stevens-Jhonsson Fenômeno de Raynauld Pericardite Sd. de Guillain-Barré Diagnóstico da PAC: É definido pelo quadro clínico-laboratorial em conjunto com a radiografia de tórax Exames invasivos não devem ser solicitados de rotina. O diagnostico etiológico só deve ser procurado se houver motivo para se acreditar que o resultado possa alterar o antibiótico usado empiricamente. Escore CURB-65: C – Confusão mental U – Ureia > 50mg/dl R – Respiração > 30 irpm B – Baixa pressão arterial (< 90 X 60 mmHg) 65 – Idade > 65 anos *Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou mais indicam internação do paciente. Indicações de internação em CTI: O1 critério Maior OU 03 critérios Menores Maior: Choque séptico Necessidade de Ventilação mecânica Menor: FR > 30irpm Confusão desorientação Ureia > 45mg/dl Leucopenia e Trombocitopenia Hiportermia ou Hipotensão (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg) *Procurar o agente etiológico quando na internação do paciente, através de exame do escarro, hemoculturas, etc. Critérios para considerar como PAC Grave: Necessidade de ventilação mecânica ou Choque séptico Relação PF < 50, Envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60mmHg Critérios de Ewig Tratamento Empírico: Pctes previamente hígidos, sem fator de risco para pneumococo resistente: Macrolídeos (Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina) OU Doxiciclina Presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses, fator de risco para pneumococo resistente: Fluoroquinolona Respiratória (Levofloxacino 750mg) OU Macrolídeo + Beta-lactâmico (Amoxacilina, Cefuroxima, Clavulin, Ceftriaxone) Suspeita de aspiração: Betalactâmico + Inibidor da betalactamase (Amoxacilina + Clavulanato) Suspeita de Pseudomonas: Pipetazo / Ciprofloxacina + Aminoglicosídeo / Cefalosporina de 4º Geração Suspeita de MRSA: Adicionar Vancomicina ou Linezolida *A PAC deve ser tratada por 7-10 dias em quadros brandos e 10-14 dias em casos mais graves. O paciente deve estar afebril por no mínimo 3 dias. *A pneumonia por Mycoplasma ou Chlamydia deve ser tratada sempre por 14 dias. *A ausência de resposta ao tratamento ou piora clínica/radiológica em 48-72h é considerada como fracasso precoce. Após 72h, é considerada falha tardia. *Prevenção com vacinas anti-pneumocóccica e anti-influenza para pacientes > 60 anos. Pneumonia Hospitalar: É aquela que ocorre após 48h de internação, geralmente tratada no CTI, não se relacionando à intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Pneumonia associada à Ventilação Mecânica é aquela que ocorre após 48-72 horas de Intubação Orotraqueal. São precoces quando ocorrem até o 4º dia de internação (48h – 4º dia) e não há fatores de risco associados. O paciente não possui mais germes atípicos Principais agentes são: Pneumococo, Haemophilus, Enterobactérias não-MDR Tratamento: Beta-lactâmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo / AMP + SBT) OU Quinolona respiratória (Levofloxacino 750mg/dia) OU Cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone 2g/dia) É tardia quando ocorre após o 5º dia de internação ou há fatores de risco associados (ATB por mais de 24h nos últimos 15 dias, Neurocirurgia, SDRA, Pacientes de asilos e home care, imunossupressão) Principais agentes são: Pseudomonas, Enterobactérias, S. aureus Os Gram negativos entéricos são responsáveis por 60% dos casos, destacando-se a E. coli como a principal Considerar o padrão local (hospitalar) de resistência! Tratamento empírico: Beta-lactâmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo) OU Ciprofloxacino + Aminoglicosídeo OU Cefalosporina de 4º Geração Adicionar Linezolida ou Vancomicina nos casos de MRSA *Observar resposta rápida ao tratamento em até 72 horas de uso de ATB. *A duração do tratamento é de 14 a 21 dias. Resumindo: Derrame Pleural Transudatos: Definição: decorrentes do aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão osmótica do plasma. Principal causa: ICC Outras: Sindrome nefrótica, Cirrose hepática com ascite, desnutrição proteica, diálise peritoneal, obstrução de veia cava superior. Exsudatos: Definição: ocorrem em consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou a obstrução linfática. Principal causa: Pneumonia bacteriana Outras causas: Tuberculose, colagenoses e neoplasias. Critérios de Light (1 ou mais positivos = Exsudato): Relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5 Relação LDH pleural/ LDH plasmático > 0,6 LDH pleural acima de 200UI/L Aspecto do liquido pleural: Amarelo-citrino Transudato Turvo Inflamatório ou Quiloso Hemorrágico Acidente de punção, neoplásico ou embólicoPurulento Empiema Hemotórax Outros parâmetros: Colesterol do liquido pleural < 45mg/dl Transudato Glicose < 60mg/dl Infeccioso, tuberculoso, neoplásico Citometria > 10.000/mm³ PNM bacteriana, pancreatite aguda, neoplasia Citometria > 50.000/mm³ Derrame parapneumônico Polimorfonucleares Pneumonia, embolia pulmonar, pancreatite aguda Monomorfonucleares Tuberculose, derrame neoplásico, colagenoses Amilase Pancreatite aguda, neoplasia maligna, ruptura esofágica Triglicerídeos > 110mg/dl Quilotórax Derrame parapneumônico: pH < 7,2 Glicose < 40 ou 60mg/dl LDH > 1.000 U/L Bacteriologia positiva (Gram ou outra) Abscesso Pulmonar: Lesão cavitária maior que 2 cm contendo pus, localizada no parênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidroaéreo. A presença de pequenas cavitações menores que 2 cm no interior de um infiltrado pneumônico define o termo Pneumonia Necrosante. É considerado primário quando ocorre em decorrência de uma pneumonia bacteriana em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma condição ou doença de imunodepressão. É considerado secundário quando ocorre em decorrência de uma pneumonia obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com estado de imunodepressão. É considerado agudo quando a evolução ocorre em menos de 1 mês e crônico quando a evolução é superior a 1 mês. As bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns. O paciente geralmente refere sintomas há mais de 1 mês, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal e tosse produtiva. É comum a expectoração de grande quantidade de material purulento e fétido. A radiografia de tórax é característica. A terapia antibiótica de escolha é a Clindamicina 600mg IV de 8/8h até a defervescência, seguida por 150-300mg VO 6/6h por no mínimo 3 semanas. A cirurgia (lobectomia) só é indicada quando não há resposta ao tratamento prolongado, quando há presença de empiema pleural ou quando há suspeita de neoplasia maligna ou qualquer lesão obstrutiva. Empiema Pleural: O derrame pleural associado à pneumonia bacteriana é chamado de Parapneumônico. O derrame que corre livre na cavidade pleural é considerado puncionável quando na incidência de Laurell forma uma camada > 1cm de espessura. Na maioria das vezes é leve a moderado e livre. Sempre deve ser puncionável através de pleurocentese. Derrame simples Resolve apenas com ATB. Derrame complicado Deve sempre ser drenado em selo d”agua. Empiema pleural = Todo liquido purulento com bacteriologia positiva no Gram. Está quase sempre associado à formação de septos e espessamento pleural. Quando encontra-se loculado a TC é mandatória. No caso de empiema livre, a drenagem em selo d’água é suficiente. Nos casos de resolução incompleta, a decorticação cirúrgica pode ser empregada. As bactérias mais envolvidas são: S. pneumoniae, Klebisiella, S. aureus, S. pyogenes, e anaeróbios. A recomendação atual é que se faça o ATB para a pneumonia de base. A duração deve ser prolongada por pelo menos 4-6 semanas.
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