Clínica Médica 26 - Colagenoses e Vasculites

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Clínica Médica 26 – Colagenoses e Vasculites
Lúpus Eritematoso Sistêmico
É uma doença autoimune multissistêmica crônica, cuja característica mais marcante, é o desenvolvimento de focos inflamatórios em vários tecidos e órgãos do corpo. A doença evolui com períodos de exacerbações e remissões, comprometendo principalmente a pele, articulações, serosas, glomérulos e o SNC.
Enquanto a artrite reumatóide tem como mecanismo inflamatório o braço celular da imunidade enquanto o LES está centrada na produção de múltiplos autoanticorpos, o braço humoral da imunidade.
Epidemiologia: tem preferência por mulheres jovens, numa proporção M:H de 9:1. Costuma se manifestar entre os 15-45 anos. Existe predomínio na raça negra.
Patogênese: É resultado da ação de diversos autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio do sistema imunológico. Na ligação antígeno-anticorpo, o sistema de complemento é ativado. Há envolvimento de fatores genéticos e ambientais como a exposição aos raios ultravioletas. Outros fatores que contribuem são: hormônios femininos, certas drogas e tabagismo, agentes microbiológicos.
Manifestações clínicas:
Por definição é uma doença crônica, remitente e recidivante.
Os sintomas constitucionais são freqüentes como a fadiga*, mal-estar, febre e perda ponderal.
Os locais mais caracteristicamente envolvidos são: Pele, articulações, serosas, rins e SNC.
Independente da forma clinica de apresentação, a maioria dos pacientes tem períodos de exacerbações intercalados por períodos de relativa melhora ou mesmo inatividade.
1-Pele e Mucosas:
Específicas da LES: 
Erupção malar em “asa de borboleta” (50%) precipitada pela exposição ao sol. Pode persistir por horas e dias e habitualmente é recorrente. 
A fotossensibilidade (70%) é definida pelo surgimento de uma erupção cutânea eritematosa logo após a exposição aos raios solares. Estas lesões estão relacionadas à presença do anticorpo anti-Ro (SSA).
O lúpus cutâneo subagudo é uma entidade distinta que pode ou não estar associado à forma sistêmica do LES. Cursa com lesões cutâneas eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, predominando em membros superiores e parte superior do tronco. A face geralmente é poupada. É mais comum a presença do anticorpo anti-Ro. Pode simular psoríase.
O lúpus discóide é a lesão cutânea crônica do LES. Ocorre em 25% dos pacientes. Predomina na face, no pescoço, couro cabeludo e pavilhão auricular que se caracterizam por serem inicialmente como placas eritematosas, infiltradas e hiperpigmentadas que evoluem lentamente com uma cicatriz atrófica, irreversível, no centro da lesão.
Não especificas do LES:
A alopecia não-discóide é relatada em 40-70% dos pacientes e é reversível com o controle da doença.
A vasculite cutânea é observada em até 20% dos casos, manifestando-se como lesões purpúricas ou petequiais. Nos casos mais graves, podem surgir ulceras cutâneas e até necrose digital.
O fenômeno de Raynaud é causado por um vasoespasmo episódico das pequenas artérias digitais, manifestando-se com a sequencia palidez-cianose-rubor nos dígitos. Ocorre em ate 30% dos pacientes com LES.
Podem ser observados ainda o livedo reticular e telangiectasias.
Ulceras mucosas indolores ocorrem no palato, lábios, septo nasal e vagina.	
2 – Articulares/Musculares:
Quase todos os pacientes com LES apresentam poliartralgias e mialgias (95%). A artrite lúpica costuma seguir uma padrão simétrico, distal e migratório. A rigidez matinal não é tão demorada. 
As articulações mais envolvidas pela artrite são as articulações da mão, punhos e joelhos. 
	Diferente da AR, o LES tipicamente não determina erosões articulares.
A artrite do LES tem características da artrite da febre reumática (migratória) e da artrite reumatóide (pequenas articulações periféricas).
A osteonecrose ou necrose óssea avascular, deve ser suspeitada em pacientes lupicos que se apresentam com dor persistente em poucas topografias articulares, principalmente o quadril. Seu mecanismo é a obliteração dos microvasos que suprem o osso medular, causando infarto. Está relacionada à atividade lupica em si, além da presença de anticorpos antifosfolipídeos e ao uso de corticóides.
	A mialgia ocorre em 90% dos pacientes.
3 – Renais:
O comprometimento renal constitui um dos 11 critérios usados para o diagnostico de LES, sendo evidenciado pelo achado de: proteinúria superior a 500mg/24h ou mais que 3+ no EAS e/ou identificação de cilindros celulares no sedimento urinário.
Os glomérulos são os principais alvos. A deposição dos imunocomplexos é a base fisiopatológica da nefrite lúpica.
Outro mecanismo de lesão renal é a nefrite túbulointersticial aguda, manifestando-se com IRA oligúrica, lombalgia, febre, piúria maciça, hematuria não dismórfica, proteinúria e cilindrúria piocitários.
	A OMS classificou a nefrite lúpica em classes:
I – Rins normais
II – Nefrite Lúpica Mínima ou Mesangial
III – Proliferativa Focal
IV – Proliferativa Difusa (Mais comum e mais grave)
V – Membranosa (TVR)
VI – Glomerulopatia Esclerosante Avançada
4 – Pulmonares:
A dor pleurítica (pleurite) é uma manifestação freqüente do LES, ocorrendo em 50% dos casos. O derrame pleural pode ser unilateral, ou mais comumente, bilateral, sendo sempre um exsudato. Os níveis de complemento estão reduzidos.
A pneumonite lúpica pode cursar com febre, tosse, dispnéia, hemoptise e radiografia de tórax com infiltrado acinar difuso.
Cerca de 10% dos pacientes com LES desenvolvem trombose venosa profunda.
A manifestação do parênquima pulmonar (infiltrado) mais encontrada é a pneumonia bacteriana, seguida da tuberculose pulmonar.
5 – Cardíacas:
A dor pericárdica decorrente da pericardite é a manifestação cardíaca mais comum. A miocardite pode se manifestar como taquicardia sinusal sem explicação ou aos esforços.
A endocardite de Libman-Sacks é uma forma verrucosa e não bacteriana de endocardite ou valvulite cardíaca. Acomete principalmente as válvulas aórtica e mitral, causando insuficiência valvular. Há grande relação com a presença de anticorpo antifosfolipídeo. O risco de eventos coronarianos apresenta aumento de até 10 vezes, decorrente da aterosclerose acelerada nos paciente lúpicos.
6 – Psiquiátricas:
Pode ocorrer disfunção cognitiva leve, alterações da personalidade e depressão. A psicose lúpica manifesta-se no primeiro ano da doença como um quadro de delirium. A presença do anticorpo anti-P sugere fortemente que o distúrbio psiquiátrico seja resultante da própria atividade lúpica.
7 – Neurológica:
A manifestação mais freqüente é a cefaléia, que pode ser do tipo enxaqueca ou de tensão. As convulsões podem ser de qualquer tipo. O AVE isquêmico pode ser resultado de três processos: trombose, embolia e vasculite cerebral. Outra manifestação incluem a meningite asséptica (precipitada pelo uso de ibuprofeno).
8 – Hematológicas:
A mais comum é a anemia normo normo (anemia de doença crônica – hemolítica com reticulocitose). A queda do hematócrito é um dos critérios de atividade da doença. Trombocitopenia leve está presente em 25-50% dos casos. A leucopenia autoimune é comumente encontrada. As exacerbações inflamatórias do LES podem cursar com linfadenopatia cervical ou generalizada e esplenomegalia. Pode ocorrer ainda distúrbios hemorrágicos.
9 – Gastrointestinais:
Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia estão presentes em 30% dos casos, assim como hepatomegalia e a elevação das enzimas hepáticas. Dor abdominal difusa deve ser investigada na busca de peritonite (serosite), arterite mesentérica (vasculite) e pancreatite.
10 – Oculares:
As manifestações oculares ocorrem em 20% dos pacientes com LES. A mais comum é a ceratoconjuntivite seca (Sínd. De Sjogren).
Manifestações laboratoriais Inespecíficas: Anemia de doença crônica (Normo normo). Aumento do VHS. Elevação plasmática do fibrinogênio. Proteína C reativa normal ou pouco elevada. Hipocomplementenemia. 
Manifestações laboratoriais específicas:
FAN: é um marcador muito sensível para LES (mais de 98% dos pacientesapresentam FAN +), podendo ser usado como um teste de triagem, sendo considerado um título > 1:80. Entretanto não é específico (pacientes com outras doenças podem apresentar FAN +).
Anticorpos anti-nucleares: Anti-DNA,[ anti-Sm, anti-RNP, anti-RO (SSA) e anti-LA (SSB)] anti-ENA e anti-Histonas.
Anti-DNA dupla hélice ou nativo é bastante específico (2°) para LES (95%). Está presente e 75% dos pacientes com LES. Altos títulos correlacionam-se com a forma grave da nefrite lúpica e à atividade da doença.
Anti-Sm é altamente específico (1°) para o LES (99%). Contudo, só está presente em cerca de 30% dos pacientes.
Anti-RNP está associado à doença mista do tecido conjuntivo. Está presente em 40% dos pacientes com LES.
Anti-Ro (SSA) está presente em 30% dos casos de LES, enquanto o Anti-La (SSB) encontra-se em apenas 10%. Ambos estão relacionados à síndrome seca. O Anti-Ro também se relaciona ao lúpus cutâneo subagudo, à fotossensibilidade, à vasculite cutânea, à doença pulmonar intersticial e ao lúpus FAN negativo. As gestantes lúpicas Anti-Ro positivas têm maios chance de parirem filhos com bloqueio cardíaco congênito ou lúpus neonatal. O anti-La é um anticorpo de bom prognostico no LES.
Anti-Histonas estão bastante relacionados ao lúpus induzido por drogas (procainamida e quinidina, hidralazina e clorpramazina, alfa-interferon, alfa-metildopa, d-penicilamina).
Anticorpos anti-citoplasmáticos: Anti-P presente em 20% dos casos de LES e se relacionam com a psicose lúpica e depressão.
	Anticorpos antimembrana: anti-linfócitos, plaquetas, hemácias e neurônios.
Antifosfolipídeo: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-B2-glicoproteína 1. Pelo menos um doa três é encontrado em cerca de 50% dos pacientes com LES.
Os 11 critérios diagnósticos de classificação do LES (OMS):
	1 – Erupção malar (em asa de borboleta)
	2 – Erupção discóide
	3 – Fotossensibilidade			 
	4 – Ulceras orais (Indolor)				 
	5 – Artrite (não erosiva, 2 ou + art. periféricas)
	6 – Serosite (Pleurite ou Pericardite)					 
7 – Distúrbio Hematológico (Anemia hemolítica com reticulocitose, Leucopenia < 4000, Linfopenia < 1500 ou Trombocitopenia < 100.000)
	8 – Distúrbio Neurológico (Convulsões, Psicose)
9 – Distúrbio Renal (Proteinúria > 3+, cilindros celulares)
10 – Anticorpo Antinuclear (FAN) positivo
11 – Distúrbio imunológico (Anticorpo antifosfolipídeos ou Anti-DNA positivo ou Anti-Sm)
	*4 critérios = Certeza / *3 critérios = Provável
Tratamento:
Objetivos: controle sintomático da atividade lúpica, prevenir ou reduzir complicações e aumentar a sobrevida do paciente.
Medidas gerais: repouso relativo, evitar exaustão, proteção contra os raios ultravioletas (protetor solar) e controle dos fatores metabólicos. Interromper o tabagismo. Profilaxia da osteoporose com reposição de cálcio (1500 mg/d) e vitamina D (800 U/d). Prescrição de bifosfanados para as pacientes com que utilizem corticóides em doses > 5mg/dia de prednisona por mais de 3 meses.
Antimaláricos: Hidoxicloroquina ou cloroquina, usados no controle das manifestações dermatológicas. O exame oftalmológico inicial e depois semestral e anual deve ser realizado, uma vez que a toxicidade a retina é dependente da dose cumulativa. Pacientes assintomáticos e com LES em remissão são mantidos com doses profiláticas de antimaláricos indefinidamente, reduzindo assim o numero de recidivas.
AINES: auxiliam no controle das manifestações musculoesqueléticas e possuem ação nas serosites limitadas. A meningite asséptica é um efeito colateral clássico. Toxicidade renal e hepática devem ser suspeitadas e investiga das. Pode ocorrer hipertensão induzida pelo uso dos AINEs. Ao menor sinal de nefrite lúpica, os AINEs devem ser evitados.
Corticosteróides: são empregados nas formas tópicas, intralesionais, orais e parenterais. A ação é dose-dependente. A toxicidade a longo prazo como catarata, necrose óssea asséptica e infecções deve ser sempre avaliada. Deve-se fazer a profilaxia da osteoporose. A suspensão abrupta da corticoterapia pode resultar em dois eventos: exacerbação da doença e insuficiência suprarrenal aguda. Deve ser levado em consideração ainda a presença do parasita Strongyloides stercoralis, na qual o paciente “imunodeprimido” pode evoluir com a síndrome da hiperinfecção. O tratamento empírico deve ser iniciado com ivermectina ou tiabenzdazol.
Citotóxicos: ciclofosfamida, azatioprina, miclofenaco e metotrexato, são reservados para o acometimento grave da doença, como a nefrite lupica grau IV e as lesões do sistema nervoso central. O mais indicado é a ciclofosfamida, tendo como paraefeitos a cistite hemorrágica, a fibrose e a possível transformação neoplásica das células epiteliais da bexiga.
Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo
É caracterizada por eventos tromboembólicos arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-B2 glicoproteína 1.
Manifestações: trombocitopenia, livedo reticular, endocardite de Libman-Sacks, alterações neurológicas. Não é uma exclusividade de pacientes com LES, podendo ocorrer de forma primária. O TTPA encontra-se alargado.
A SAF deve fazer parte do diagnostico diferencial das tromboses arteriais e/ou venosas, principalmente em pacientes jovens. A manifestação mais comum da SAF é a trombose venosa profunda, seguida pelo AVE isquêmico por trombose arterial.
Outros eventos tromboembólicos: trombose de veia renal, síndrome de Budd-Chiari, infarto mesentérico, infarto retiniano, osteonecrose, IAM.
Diagnostico: Um critério clínico (Trombose vascular confirmada por Doppler ou histopatológico / Morbidade Gestacional – morte inexplicada de feto morfologicamente normal com mais de 10 semanas de IG ou Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de IG) + Um critério laboratorial (Anticorpos) positivos em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas.
Tratamento:
Medidas gerais: interrupção do tabagismo, do uso de estrógenos, controle de fatores de risco cardiovascular como diabetes, obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial.
Pacientes assintomáticos: Não necessitam de tratamento. Profilaxia com AAS em baixas doses.
Na vigência de tromboembolismo agudo: heparinização plena. Se o paciente for anticoagulante lúpico positivo, a heparina de escolha é a de baixo peso molecular por não haver necessidade de monitorização do PTT.
	Gravidez:
1° gestação e nunca apresentaram fenômenos vasculares ou história de apenas 1 episódio de perda gestacional com < 10 semanas Não requerem tratamento específico.
Historia de 1 ou mais perdas fetais com > 10 semanas ou 3 ou mais perdas embriônicas com < 10 semanas AAS em baixas doses (81-325mg VO/dia) + Heparina de baixo peso molecular. Esquema mantido durante toda a gestação, sendo suspenso somente após 6 a 12 semanas de puerpério. 
Warfarin é contra-indicado no 1° e 3° trimestres.
Esclerodermia (Esclerose Sistêmica)
É uma doença rara, que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir da superprodução e deposição de colágeno, caracterizando-se basicamente pela fibrose das estruturas envolvidas. Os órgãos mais comumente afetados além da pele, são os pulmões, o trato gastrointestinal, os rins e o coração.
Acomete preferencialmente o sexo feminino e predomina na faixa etária entre 30-50 anos. Indivíduos negros são mais afetados e possuem pior prognóstico.
O processo de autoimunidade é o seu marco fundamental. São dois processos patológicos básicos: o desenvolvimento insidioso de fibrose tecidual e a disfunção vascular das pequenas artérias e microvasos.
A esclerodermia é uma doença monofásica, que em vez de evoluir com remissões e recidivas, se instala como um única onda de lesão tecidual, começando pelo edema inflamatório, seguido pela fibrose progressiva e atrofia tecidual. Os fenômenos vasculares podem ser os primeiros a aparecer.
Manifestações vasculares (Fenômenode Raynauld – 2° mais comum):
Ocorre em 90-99% dos casos. Pode ser definido como um episodio de vasoconstricção temporária de pequenas artérias e arteríolas digitais, precipitadas pelo frio ou por estresse emocional. Após cerca de 10-15 minutos costuma sobrevir uma vasodilatação de rebote, e os pacientes acabam as características trifásicas, nesta ordem: palidez, cianose e rubor. Quando plenamente desenvolvido apresenta-se simetricamente em ambas as mãos.
A doença de Raynauld é a forma primária ou idiopática, aparecendo de forma isolada. Apresenta bom prognostico. Acomete mulheres mais jovens, ausência de gangrena digital ou alterações do exame físico, autoanticorpos negativos ou em baixos títulos, VHS normal, capilaroscopia normal.
Manifestações cutâneas:
A lesão eslerodérmica segue um curso típico de três fases: edema, endurecimento e atrofia.
Esclerodactilia (1° mais comum): alterações fibroticas clássicas nos dedos.
Pode surgir ulceras nas pontas dos dedos ou em proeminências ósseas, que frequentemente se infectam. Em certas circunstancias ocorre reabsorção óssea das falanges distais
Em alguns pacientes há o desenvolvimento de depósitos de cálcio no tecido subcutâneo, processo conhecido como calcinose.
O comprometimento da face provoca perda das pregas cutâneas normais, da expressão facial e da capacidade de abrir completamente a boca. Os dentes costumam ficar à mostra e o nariz torna-se afilado. Fácies esclerodérmica.
Em pacientes com a forma difusa da doença é comum a sensação de aperto, de dificuldade na movimentação do ombro e do tórax superior.
O numero de capilares na pele é reduzido pelo processo fibrótico, e os capilares remanescentes sofrem dilatação e proliferação, originando telangiectasias. O padrão sal-e-pimenta é comum.
Manifestações Sistêmicas:	
Perda ponderal e fadiga, poliartralgias e milagias, atrofia e fraqueza musculares, síndrome do túnel do carpo (espessamento da bainha tendinosa).
Esofagopatia é a terceira manifestação mais comum (90%). Pode ocorrer redução da pressão de repouso do EEI, refluxo gastroesofágico, redução da peristalse dos 2/3 inferiores com disfagia principalmente para sólidos. Estomago é pouco afetado.
O intestino delgado é afetado em 20-60% dos pacientes, apresentando hipomotilidade, atrofia da musculatura lisa e fibrose submucosa. Pode ocorrer distensão abdominal e síndrome de má absorção. O acometimento do intestino grosso é menos freqüente, caracterizando com quadros de constipação intestinal e divertículos de boca larga.
O acometimento pulmonar constitui atualmente a principal causa de morte na esclerodermia. Ocorre alveolite com fibrose intersticial e vasculopatia pulmonar, com hipertensão pulmonar (associada à forma CREST). (TC Vidro Fosco / Favo de mel)
O acometimento cardíaco é causa de morte em 15% dos pacientes com a forma difusa. Pode haver pericardite sintomática ou mesmo miocardiopatia difusa.
O envolvimento renal alcança 80% dos casos, sendo uma manifestação exclusiva da forma difusa. Antes do advento dos IECA era a principal causa de morte na esclerodermia. É representado pela crise renal da esclerodermia, onde ocorre uma evolução rapidamente progressiva com hipertensão arterial acelerada maligna (associada à forma cutâneo-difusa), IRA oligúrica, anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos) e trombocitopenia. A crise ocorre mais comumente nos cinco primeiros anos de doença, sendo mais comum em pacientes negros. Os rins estão ligeiramente reduzidos de tamanho.
A síndrome de Sjogren manifesta-se em 20-30% dos casos. Outros sintomas envolvidos incluem fibrose do tecido da tireóide, impotência e neuralgia do trigêmeo.
*Esclerodermia Localizada: Morféia, esclerodermia linear e lesão em golpe de sabre. É mais comum na infância.
	
Formas clínicas de apresentação:
Forma cutâneo-limitada (CREST): Calcinose + Raynauld + Esofagopatia + 
Sclerodactilia + Telangiectasias
Forma branda de apresentação. Os pacientes tem menor chance de desenvolver lesões graves de órgãos vitais. As lesões cutâneas características costumam se restringir a áreas especificas do corpo, como as distais aos cotovelos e joelhos, superiores às clavículas, poupando a porção proximal de membros, tórax e abdome.
É mais comum em mulheres, entre 35-50 anos e está associado a uma maior incidência do anticorpo anticentrômero em 80% dos casos.
O paciente típico é uma mulher que inicia o quadro com fenômeno de Raynauld e após anos convivendo isoladamente com essa condição, desenvolve outros sinais de esclerodermia, caminhando para a síndrome CREST.
Forma difusa:
Os pacientes desenvolvem as lesões cutâneas típicas em qualquer parte do corpo, sem qualquer predileção por áreas específicas. Esses pacientes desenvolvem lesões graves em órgãos internos. Não há predileção por sexo. Os anticorpos anticentrômero não costumam estar presentes, mas os antitopoimerase I (Anticorpo anti-SCL 70) são positivos em até 70% dos casos, sendo usado como um marco do comprometimento cutâneo difuso, pulmonar e renal . O FAN é positivo em 90% dos casos (padrão pontilhado), tanto na forma difusa quanto na limitada. Anti-U3 RNP está ligado à HAP, Doença pulmonar intersticial, à crise renal e à miosite. O Anti-RNA polimerase III está ligado ao acometimento cutâneo difuso e à crise renal.
Forma visceral: É uma forma rara de apresentação, ocorrendo em menos de 5% dos casos. É um diagnostico de exclusão.
Diagnostico:
Não existem critérios diagnósticos ou exames complementares definitivos. Deve ser suspeitado na presença de sinais e sintomas típicos. O diagnostico é de exclusão. A pesquisa de anticorpos específicos e a capilaroscopia subungueal são os exames complementares mais importantes.
Tratamento:
A esclerodermia não tem cura. O tratamento visa o controle do processo patogênico, devendo ser iniciado o mais precocemente possível. O arsenal terapêutico inclui angentes antifibróticos e anti-inflamatorios, terapia imunossupressora e drogas de ação vascular.
Fenômeno de Raynaud Interrupção do tabagismo, interrupção de drogas prejudiciais como beta-bloqueadores e descongestionantes nasais, aquecimento das extremidades com luvas, meias e tecidos térmicos, estabilização adequada da temperatura ambiente. Antagonistas de cálcio (Nifedipina), Vasodilatadores (Nitroglicerina tópica), Simpatectomia.
Doença pulmonar Dose baixa de prednisona + ciclofosfamida durante 3 meses, com reavaliação do pacientes após esse período. 
Trato gastrointestinal Inibidores da bomba protônica, metoclopramida.
Lesão renal IECA ou BRAII. Evitar corticóides ou imunossupressores.
Síndrome de Sjogren
É uma doença autoimune crônica, caracterizada pela infiltração linfocítica em glândulas exócrinas, especialmente as salivares e lacrimais. É mais comum em mulheres (9:1) e incide principalmente na quarta e quinta década de vida.
Achados clínicos mais freqüentes: “boca seca” e “olhos secos”. A SS é a única doença do tecido conjuntivo em que o principal sítio acometido é facilmente acessível à biopsia. Embora seja uma condição benigna, a SS predispõe ao desenvolvimento de linfoma.
Também é conhecida com Síndrome de Mikulicz quando está relacionada à causas secundárias (30-50% dos casos de AR e 10-25% dos casos de LES) - Cirrose biliar primária. A forma primária da doença é a que possui maior probabilidade de acometimento extra glandular (sistêmico).
Patogênese: Infiltração linfocitária + Deposição de imunocomplexos
Clínica:
Na maioria dos pacientes segue um curso lento e benigno.
Ceratoconjuntivite seca (Xeroftalmia), Fotofobia, diminuição do lacrimejamento, vermelhidão e prurido ocular, acumulo de secreções nos ângulos mediais e redução da acuidade visual.
Xerostomia, disfagia para alimentos sólidos, alteração da motilidade esofagiana.
Acloridria, diminuição leve da secreção pancreática (até mesmo pancreatite aguda) e alterações do ritmo intestinal.
Diminuição da produção de secreção do trato respiratório, sinusite, rinite, tosse seca, rouquidão e bronquite recorrente.Nefrite intersticial linfocitária e glomerulonefrite por imunocomplexos. Pode cursar também com ATR-I e síndrome de Fanconi.
Mais de 50% dos pacientes com SS apresentam artrite não erosiva. 
O fenômeno de Raynauld é a manifestação cutânea mais comum. Ocorre vasculite por imunocomplexos com o aparecimento de púrpuras, ulcerações e urticaria. 
Os pacientes podem desenvolver alterações tireoidianas semelhante à tireoidite de Hashimoto.
As alterações do SNC incluem as neuropatias periféricas sensório-motoras resultantes de vasculite dos vasa nervorum.
Ocorre um aumento de risco 40 vezes maior do desenvolvimento de linfoma. A variedade mais comum é o linfoma MALT (LNH) ou de células B da zona marginal, tendo como sítios mais comuns as glândulas salivares, lacrimais e os linfonodos cervicais.
Laboratório: é inespecífico, com achados de anemia normo normo, aumento do VHS, hipergamaglobulinemia, leucopenia e trombocitopenia. Anticorpos anti-Ro (60-75%) e anti-La (40%). FAN é positivo em 80-90% dos casos e o FR em 75-90%.
Diagnostico:
Teste de Shirmer e Coloração de Rosa bengala Ceratoconjuntivite seca
Cintilografia salivar e Fluxo salivar total não estimulado Xerostomia
Biopsia do lábio inferior Diagnóstico definitivo
Tratamento: Alivio sintomático do ressecamento das mucosas: colírios neutros, pomadas oftalmológicas para lubrificação, lagrimas artificiais com metilcelulose, soro fisiológico nasal, hidratantes para a pele, saliva artificial, lubrificantes vaginais e uso de óculos de natação à noite. Cuidado com os dentes devido ao aumento da incidência de cáries. Manifestações extraglandulares: corticóides.
Polimiosite e Dermatomiosite
São miopatias inflamatórias idiopáticas. Têm como características o desenvolvimento inexplicado de um processo inflamatório não supurativo na musculatura esquelética, que se manifesta clinicamente por fraqueza muscular proximal e simétrica.
Possui uma incidência baixa na população, existindo uma predominância nas mulheres. Tem uma distribuição bimodal, com o primeiro pico de incidência entre 7-15 anos e o segundo pico entre 30-50 anos.
Embora as manifestações gerais da DM e da PM sejam muito similares, existe algumas diferenças importantes:
Ao contrario da PM, a DM apresenta manifestações cutâneas (heilótropo, papulas de Gottron), além de estar mais frequentemente relacionada à malignidades.
Quanto à patogenia, a DM está associada com a deposição de imunocomplexos em vasos da intimidade do músculo, com microangiopatia e isquemia muscular, enquanto na PM se observa destruição da célula muscular esquelética por lesão direta decorrente da ação de linfócitos T CD8+.
Manifestações clínicas:
A fraqueza muscular é o sinal mais comumente encontrado nas fases iniciais. Desenvolve-se progressivamente durante semanas a meses antes do paciente procurar auxilio médico.
A distribuição da fraqueza é habitualmente simétrica e proximal, acometendo músculos da cintura escapular e pélvica e progredindo para a musculatura proximal dos membros. Ocorre comprometimento dos flexores do pescoço. Os músculos oculares e os músculos faciais são frequentemente poupados, assim como os reflexos tendinosos.
As queixas relacionadas à fraqueza muscular proximal incluem: dificuldade de pentear os cabelos, apanhar objetos em posição alta, subir degraus e levantar-se a partir de uma posição sentada.
A musculatura esquelética da parede posterior da faringe e do terço proximal do esôfago é comprometida com freqüência, dando origem à disfagia de transferência, com engasgos freqüentes, aspiração broncopulmonar e disfonia.
As principais alterações dermatológicas (exclusivas) da DM são:
Pápulas de Gottron (Patognomônico): formações escamosas, elevadas, de coloração violeta, simetricamente distribuídas, observadas sobre os nós dos dedos.
Heliótropo: é uma erupção violácea característica na pálpebras superiores associada ao edema palpebral em alguns casos.
Hemorragia das cutículas
“Mao do mecânico”: caracterizada por fissuras e lesões ásperas, escuras, em regiões lateral e palmar dos dedos das mãos.
Erupções eritematosas em face (“em V”), envolvendo a região nasolabial, o queixo e a ponta do nariz, além do pescoço, tórax ou superfície extensora. 
Sintomas constitucionais como fadiga e mal estar estão presentes. A febre geralmente aparece em crianças e jovens.
O comprometimento articular segue um padrão semelhante ao da AR, acometendo principalmente as mãos. A erosão óssea não é encontrada.
O comprometimento respiratório confere uma maior morbidade à doença. A miosite do diafragma e da musculatura intercostal dificulta uma incursão respiratória adequada e favorece a um acumulo de secreções e hipoventilação alveolar. A atelectasia e infecções respiratórias de repetição resultam desse processo. Ocorre doença pulmonar intersticial em 10% dos casos, como lesão alveolar difusa, semelhante à SARA. Dispnéia aos esforços e tosse são freqüentes. Na ausculta percebe-se estertores bibasais. Está relacionado ao autoanticorpo anti-Jo I (anti-RNA sintetase).
O envolvimento cardíaco é comum, porem raramente sintomático. Pode ocorrer distúrbios do ritmo e condução, caracterizados por palpitações e arritmias sintomáticas.
*Miosite por corpúsculo de inclusão: difere da DM e da PM primeiramente pela faixa etária que acomete (50 anos, principalmente em homens). A fraqueza muscular é distal e assimétrica, com comprometimento dos extensores dos pés e flexores profundo dos dedos. O comprometimento proximal é mais freqüente no quadríceps com quedas freqüentes. Fraqueza facial leve pode ocorrer em 1/3 dos casos. O diagnostico é feito com biopsia muscular. Não há terapia efetiva. O curso da doença é lento, mas continuo.
*A freqüência de câncer em pacientes com miosite varia de 15 a 25%. A incidência de neoplasias em indivíduos com DM é 2-3 vezes maior que na população geral. Os pacientes com idade avançada, dano capilar na biopsia muscular, lesões necróticas em tronco e presença de vasculite leucocitoclástica são os de maior risco para apresentar a associação miosite-câncer. Os tumores de pulmão, mama, ovário, cólon e reto, estomago, pâncreas, melanoma e o linfoma não-Hodgkin são os mais comumente encontrados. A erradicação do tumor não afeta o curso da doença. Exames de triagem são necessários: raio-x de tórax, mamografia, toque retal e exame ginecológico.
*A DM e PM juvenil são doenças raras. A DMJ é cerca de 20 vezes mais comum que a PMJ, com predomínio em meninas. Ambas as doenças acometem pacientes com menos de 16 anos, com um pico de incidência girando em torno de 5 a 10 anos. As manifestações clinicas diferem das encontradas no adulto principalmente pela exuberância de sintomas e sinais sistêmicos como febre e perda ponderal. Ocorre também vasculite do tubo digestivo. A calcinose é encontrada em 40% dos casos de DMJ.
*Ocorre síndrome de superposição quando há associação de miopatia inflamatória com doenças do tecido conjuntivo. A DMTC é caracterizada pela associação de PM, LES e esclerodermia, com a presença de altos títulos do anticorpo anti-RNP U1. As miopatias podem se relacionar também a desordens autoimunes como cirrose biliar primária, arterite temporal, PAN, tireoidite de Hashimoto e outras.
Diagnóstico: 
Anticorpos antinucleares (FAN) são encontrados em 80% dos pacientes com DM e PM. No entanto não são específicos para a doença. 
Creatina quinase (CK), a lactato desidrogenase (LDH), aldolase, AST e ALT devem ser solicitadas. 
A eletroneuromiografia mostra potenciais polifásicos.
A biopsia muscular é o padrão-ouro para o diagnostico. Os principais locais de punção são o deltóide ou quadríceps. 
Diagnostico diferencial: Miastenia gravis, doença do neurônio motor, hipotireoidismo, distrofia muscular de Duchenne, drogas (penicilamina e a colchicina) e HIV.
Tratamento: As crianças costumam responder melhor aos corticóides. O tratamento farmacológico deve ser feito com corticóides em doses imunossupressoras (Prednisona 1-2 mg/Kg/dia). Em casos graves a pulsoterapia pode ser realizada.Alguns pacientes necessitarão do emprego de drogas imunssupressoras como o metotrexate e a azatioprina, no caso de não haver resposta aos corticóides ou recidivas freqüentes. 
Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC)
Se caracteriza por apresentar, simultaneamente, sinais e sintomas clássicos de diversas colagenoses. É uma espécie de “mistura clínica” das principais desordens reumatológicas, especialmente a esclerodermia, o LES, a polimiosite e a artrite reumatóide. Ocorre a presença definidora de altos títulos de anticorpos circulantes contra um antígeno nuclear: anti-RNP U1.
As mulheres são mais frequentemente acometidas e a doença ocorre predominantemente em torno da segunda e terceira década de vida.
Manifestações clínicas:
Mais comumente uma determinada doença do colágeno domina a apresentação clínica.
Fenômeno de Raynauld associado a edema de mãos.
Ulceras orais e genitais, perfuração de septo nasal e síndrome seca.
Ausência de comprometimento grave dos rins (cursando com nefropatia membranosa) e do sistema nervoso central (como convulsões e psicose). Manifestação neurológica mais freqüente a neuropatia do trigêmio.
Artrite de apresentação e evolução mais grave do que a encontrada na LES, muitas vezes com deformidades características da AR.
Presença de miosite semelhante a polimiosite clássica.
Inicio insidioso de hipertensão pulmonar não relacionada à fibrose, o que diferencia a DMTC da esclerodermia. É a principal causa de morte em pacientes com DMTC.
Pode ocorrer serosite com derrame pericárdico.
O acometimento gastrointestinal é registrado em 70% dos casos, sendo mais comum o comprometimento esofagiano.
Autoanticorpos anti-RNP U1 > 1:1600
Laboratório:
Fator reumatóide positivo (50-70%)
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
Hipergamaglobulinemia
Anticorpo antifosfolipídeo
Tratamento:
	Doença leve: Aspirina, hidroxicloroquina ou glicocorticóides em baixas doses.
Formas mais agressivas: dose imunossupressora de corticóides associados a agentes citotóxicos.
	
Vasculites
Grandes Vasos
Arterite Temporal (Arterite de Células Gigantes):
É a vasculite sistêmica primária mais comum em adultos. Atinge a faixa etária acima dos 50 anos. Acomete mais mulheres, com predomínio na raça branca. É a causa mais importante de febre de origem indeterminada ou perda ponderal inexplicada em pacientes com mais de 50 anos.
Polimialgia Reumática é mais freqüente. Se caracteriza por dor e rigidez matinal na região cervical, cintura escapular e pélvica, associada a sintomas constitucionais e marcadores de atividade inflamatória sistêmica (VHS > 50). O envolvimento é proximal e simétrico. Não há fraqueza / lesão muscular (CPK normal). Duração dos sintomas por 1 mês. Está presente em 40-50% dos pacientes acometidos por essa vasculite. A idade média de inicio é de 60-75 anos (idade superior a 50 anos).
Os principais sintomas clínicos são: sintomas constitucionais (presentes em todas as vasculites), cefaléia, claudicação de mandíbula, polimialgia reumática, distúrbios visuais (amaurose) e acometimento do arco aórtico (claudicação dos mmss).
Os principais vasos acometidos são: artérias temporais superficiais, mandibulares, oftálmicas e ciliares posteriores. (Ramos da a. carótida externa)
A cefaléia é a manifestação mais comum. Hipersensiblidade do couro cabeludo é comum. As artérias podem estar espessadas, nitidamente visíveis. A claudicação da mandíbula é patognomônico da AT.
Diagnóstico: 
Inespecíficos: anemia normo normo, leucometria normal, elevação discreta de plaquetas. VHS tipicamente elevado.
Específico: Biopsia da artéria temporal (padrão-ouro).
Tratamento:
Resposta dramática aos corticóides. Inicialmente doses altas de prednisona (60-80mg/dia). A remissão costuma ser rápida. Mantêm-se doses baixas até completar dois anos de tratamento. Deve ser feita reposição de cálcio, vitamina D e uso de bifosfanados. Deve ser associado AAS em baixas doses para reduzir a incidência de complicações isquêmicas.
Arterite de Takayasu:
Também é conhecida como síndrome do arco aórtico e doença sem pulso. Acomete preferencialmente a aorta e seus ramos primários.
É uma doença rara, acometendo principalmente mulheres jovens (15-25 anos).
As principais manifestações clínicas são: sintomas constitucionais, envolvimento subclávio com claudicação de mmss, envolvimento carotídeo com tontura, sincope e sopro, aórtico com insuficiência aórtica, renal com hipertensão renovascular e femoral com claudicação dos mmii.
Os sinais mais típicos são sopros vasculares nas artérias subclávias, carótidas e aorta abdominal. Ocorre cortação reversa (pulsos em MMII > MMSS)
Diagnostico: anemia, discreta leucocitose e hipergamaglobulinemia. O VHS está elevado. A angiografia da aorta é o procedimento padrão-ouro.
Tratamento: A doença possui curso variável, inclusive com remissão espontânea. Glicocorticóides são a primeira escolha (Prednisona em dose imunossupressora). O metotrexato é uma opção.
Médios Vasos:
Poliarterite Nodosa Clássica (PAN):
É uma vasculite necrosante sistêmica. Não envolve arteríolas, vênulas e capilares. Não causa glomerulonefrite nem capilarite pulmonar (Poupa glomérulo e pulmão).
Possui etiologia desconhecida, de natureza imunológica. A idade media de inicio é de 40-60 anos. Acomete mais homens.
30% dos indivíduos com PAN clássica apresenta HBsAg e HBe Ag positivos (Hep B)
As manifestações clínicas incluem: sintomas constitucionais, mononeurite múltipla ou polineuropatia, lesões cutâneas (livedo reticular, ulceras, púrpuras, nódulos subcutâneos e necrose digital), vasculite renal (hipertensão renovascular), vasculite mesentérica (dor abdominal), orquite (dor testicular) e vasculite coronariana.
Diagnostico:
Inespecífico: VHS e PCR elevado, anemia normo normo, leucocitose neutrofílica, trombocitose, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Proteinúria e elevação das escórias nitrogenadas. 
Específicos: Biopsia da pele, testículo e/ou angiografia mesentérica (aneurismas).
Tratamento: Prednisona + Ciclofosfamida Pulsoterapia Plasmaférese
*Quando associada à Hep.B crônica o tratamento se faz com associação de antivirais com corticóides.
	
Doença de Kawasaki:
Vasculite de médios e pequenos vasos que pode se associar ao comprometimento das coronárias. 
Acomete predominantemente crianças abaixo dos 5 anos de idade, com ligeiro predomínio em meninos. É considerada a principal causa de doença cardíaca adquirida na infância.
O agente etiológico é desconhecido mas parece ser de natureza infecciosa.
Manifestações clínicas: 5 de 6 sintomas ou 4 + aneurisma coronário
Fases: Aguda Subaguda Convalescença Crônica
Febre remitente persistindo por 5 dias ou mais – Sd. Febril Aguda (99%).
Congestão ocular (conjuntival) bilateral (88%).
Alterações dos lábios e da cavidade oral (língua em framboesa) – 90%.
Exantema polimorfo (90%).
Eritema e edema palmo-plantar (88%).
Linfadenopatia aguda cervical não supurativa.
A DK é pleomorfa e quase todos os sistemas orgânicos estão envolvidos.
Diagnóstico: É estritamente clínico pois não há exame complementar patognomônico da doença. Pode-se lançar Mao de angiografia e ecocardiograma.
Exames complementares: leucocitose com desvio à esquerda, trombocitose, VHS e PCR aumentadas, piúria estéril e C3 aumentado.
Tratamento: utilização em altas doses de imunoglubulina venosa, dose única, em infusão continua por 12 horas. Além disso devem ser administrados salicilatos em doses anti-inflamatórias.
	*Os aneurismas coronários costumam regredir de forma espontânea.
	
Tromboangeíte Obliterante ou Doença de Buerger:
Acomete vasos de médio e pequeno calibre principalmente nas porções distais dos membros. O paciente típico é um homem jovem tabagista. Idade média de 30 anos.
A causa é desconhecida. É notável a relação com o fumo. Não ocorre em não fumantes.
Manifestações clínicas: caracteristicamente há comprometimento dos pulsos distais, enquanto os proximais estão preservados. Pode ocorrer alteraçõestróficas das unhas e ulcerações dolorosas. O fenômeno de Raynaud é uma manifestação comum. Pode surgir tromboflebite migratória superficial. A doença tende a ser progressiva e sua evolução é determinada pela continuação do tabagismo.
Os vasos proximais de maior calibre são poupados o que ajuda na diferenciação com aterosclerose.
Não há tratamento específico. A interrupção imediata do tabagismo é a medida mais importante, assim como a proteção dos membros contra o frio e traumas. Os glicocorticóides e os anticoagulantes não apresentam qualquer eficácia.
Pequenos Vasos
Granulomatose de Wegener:
É uma vasculite em que ocorre formação de granulomas. A etiologia é desconhecida. É mais comum em brancos, sem preferência por sexo e com idade media de acometimento em torno de 30-50 anos. É uma das causas clássicas de síndrome pulmão-rim.
As principais manifestações clínicas incluem:
Rinite/Sinusite com rinorréia piosanguinolenta, ulcera nasal, perfuração de septo, nariz em sela.
Estomatite/faringite com ulcera oral e dor de garganta
Laringite com roquidão e estridor.
Otite média/ Mastoidite
Pulmões com infiltrado, hemorragia alveolar, nódulos, cavitações, pleurite, hemoptise.
Rins com GESF necrosante, cresentes, GNRP, uremia.
Sintomas constitucionais, episclerite, exoftalmia, lesões purpúricas, mononeurite múltipla.
Risco aumentado para tromboembolismo venoso.
Diagnostico:
Se baseia no quadro clínico e no achado histopatológico típico de vasculite necrosante granulomatosa, complementados por dados de laboratório e radiologia.
Achados inespecíficos incluem: anemia normo normo, leucocitose e trombocitose, hipergamaglobulinemia, fator reumatóide positivo. VHS e PCR elevados.
Biopsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade para detectar a vasculite.
O padrão ANCA típico é o c-ANCA. A ausência do ANCA positivo não descarta o diagnostico.
Diagnostico diferencial: leptospirose, goodpasture, LES, poliarterite microscópica, Churg-Strauss.
Tratamento: Ciclofosfamida + Prednisona. Azatioprina como alternativa. Metotrexato em casos brandos.
Poliangeíte Microscópica:
É uma vasculite necrosante pauci-imune associada aos ANCA, acometendo predominantemente arteríolas, capilares e vênulas, produzindo com freqüência glomerulonefrite e capilarite pulmonar. Costuma acometer homens entre 50-60 anos.
Manifestações clínicas: Sintomas constitucionais, GESF nescrosante, crescentes, GNRP, capilarite pulmonar, infiltrado, hemorragia alveolar, hemoptise, mononeurite múltipla, lesões cutâneas (livedo reticular, púrpuras, ulceras, nódulos subcutâneos, necrose digital).
O ANCA é positivo em quase todos os pacientes com padrão p-ANCA.
Síndrome de Churg-Strauss:
É uma angeíte granulomatosa alérgica, vasculite necrosante sistêmica que acomete vasos de médio e pequeno calibres.
É uma doença rara, que acomete mais homens, em torno de 30-40 anos.
As principais manifestações clínicas são: sintomas constitucionais, asma grave, eosinofilia, sinusite, rinite, polipose nasal, mononeurite múltipla, infiltrado pulmonar eosinofílico migratório, miocardite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica e GESF.
A doença cardíaca é pouco comum mais é a principal causa de morte.
Diagnostico: anemia, leucocitose, trombocitose, aumento do VHS, eosinofilia, IgE aumentada, ANCA positivo com p-ANCA. Biopsia pulmonar.
Tratamento: Prednisona 1mg/Kg/dia. Os imunossupressores não são necessários. Pode associar ciclofosfamida. **** Parece haver uma relação causal entre antagonistas do leucotrieno (montelucaste, zafirlucaste) empregados no tratamento de asma e a síndrome de Churg-Strauss ****
Microvasos
Púrpura de Henoch-Schonlein ou Púrpura Anafilactóide:
Em todo paciente com púrpura palpável uma pergunta a ser respondida é: existe plaquetopenia? Se SIM pensar em: Dengue, Meningococcemia, Febres Purpúricas e endocardite bacteriana. Se NÃO e em paciente pediátrico, o diagnostico é de Purpura de Henoch-Schonlein até que se prove o contrário.
É uma vasculite sistêmica de pequenos vasos. É a vasculite mais comum da infância. Tem discreta predominância no sexo masculino, e a idade media de inicio é aos 5 anos (3 a 20 anos).
A etiologia ainda não foi esclarecida. Em 50%, os casos são precedidos por infecção de vias aéreas superiores. O mecanismo imunológico para estar envolvido, com a hiperprodução de IgA e deposição tecidual de imunocomplexos.
Manifestações clínicas: Púrpura palpável em nádegas em 100% dos casos, Artralgia e artrite mais comum em joelhos e tornozelos, dor abdominal, náuseas vômitos e diarréia e nefropatia por IgA (Doença de Berger).
A vasculite costuma ter um curso autolimitado, normalmente de 4-6 semanas, sendo comum haver uma, duas ou mais recidivas.
O diagnostico é feito baseado na clínica (tétrade). As plaquetas e os testes de coagulação estão normais. Ocorre elevação dos níveis de IgA. O complemento está normal. A biopsia das lesões cutâneas revela um típica vasculite leucocitoclástica.
Diagnostico diferencial com: reações a drogas, glomerulonefrites, febre reumática, artrite reumatóide juvenil, leucemias, doenças multissistêmicas.
Tratamento: é uma doença benigna autolimitada. Possui excelente prognóstico. Repouso e analgésicos estão indicados. Quando há acometimento abdominal muito intenso ou nefrite grave utiliza-se prednisona. Nos casos de proteinúria maciça ou GNRP utiliza-se pulsoterapia com metilprednisolona.
Vasculite Cutânea Leucocitoclástica ou Vasculite por hipersensibilidade:
Acomete arteríolas, capilares e principalmente as vênulas pós-capilares da derme. É a causa mais comum de vasculite acometendo a pele. Atinge ambos os sexos, assim como em todas as faixas etárias.
Em 70% dos casos essa forma de lesão está associada a algum fator desencadeante identificável. A deposição de imunocomplexos parece ser o mecanismo responsável.
Manifestações clínicas: Púrpura palpável difusa, simétrica, de diversos tamanhos, acometendo com maior freqüência os membros inferiores e lesões tipo urticária, eritematopapulares confluentes e migratórias, de centro edematoso e pálido.
A grande maioria dos pacientes tem um episodio único que evolui para a cura espontânea em semanas ou meses.
É um diagnostico de exclusão. A biopsia da pele revela venulite ou arteriolite neutrofílica com leucocitoclasia (presença de debris de núcleos de neutofilos). É fundamental avaliar o uso recente de drogas como penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, furosemida, hidralazina e alopurinol.
Tratamento: nada precisa ser feito. Nos casos recidivantes crônicos, o uso de colchicina está indicado.
Vasculite Crioglobulinêmica:
Manifestações clínicas: Púrpura palpável em nádegas e membros inferiores, Poliartralgia, Glomerulonefrite membranoproliferativa e Neuropatia periférica/Mononeurite Múltipla. O tipo mais freqüente de crioglobulinemia mais associado à vasculite é o tipo II. Os locais mais afetados são a pele, os dígitos e os glomérulos.
Diagnostico: Ocorre CONSUMO DE COMPLEMENTO. Ocorre uma falsa leucocitose e trombocitose. A pesquisa de crioglpbulinas no soro confirma o diagnostico. É obrigatória a pesquisa do vírus da hepatite C, através da sorologia.
A doença pode ter um curso brando, moderado ou grave. Os casos fulminantes são tratados com plasmaférese, corticóides e imunssupressores. Prednisona pode ser suficiente nos casos brandos e moderados. Os casos relacionados à hepatite C devem ser tratados com alfa-interferon e ribavirina.
Doença de Behçet:
Acomete artérias e veias de qualquer calibre. Ambos os sexos são igualmente comprometidos. A idade de inicio situa-se em torno de 25-35 anos. A sua causa e patogenia não são conhecidas.
Manifestações clinicas: ulceras aftosas orais recidivantes (primeiro sinal e obrigatório da doença, sendo tipicamente dolorosas e não deixam cicatrizes), ulceras genitais recidivantes (não costumam ser dolorosas e nunca acometem a glande ou a uretra e costumam deixar cicatrizes), pseudofoliculite na face, no tronco e nos membros, patergia(hiper-reatividade da pele a qualquer traumatismo), uveíte anterior com hipópio ou total. A historia natural da doença é tipicamente marcada por remissões e exarcerbações.
Pode ocorrer ainda envolvimento do SNC com síndrome piramidal, ataxia cerebelar e meningite asséptica. Tromboflebites superficiais são comuns. Síndrome da veia cava superior. Aneurismas da artéria pulmonar. Vasculite da artéria pulmonar.
O diagnostico baseia-se em critérios clínicos (todos observados por um médico):
Ulceras orais aftosas (obrigatório) + 2:
Ulceras genitais aftosas 
Lesoes oculares
Lesões cutâneas
Patergia
Diagnostico diferencial com: Doença de Crohn, síndrome de Reiter, síndrome de Stevens-Johnson, pênfigos, SIDA.
Tratamento com Prednisona ou Colchicina sistêmica.
Sindrome de Cogan:
Diagnostico: Combinação de ceratite intersticial (hiperemia conjuntival e fotofobia) + disfunção auditiva e vestibular (diminuição da acuidade auditiva, zumbidos, nauseas, vertigens e ataxia)
Não é considerada vasculite. As lesões auditivas e oculares são causadas por infiltração tecidual de leucócitos mononucleares.
Pode ocorrer comprometimento de grandes vasos, sendo o principal a aorta (Aortite).
Tratamento: corticóides tópicos na ceratite e sistêmicos nas disfunções auditivas.