Clinica Cirrurgica IV Falencia Hepatica e Sindrome de Hipertensao Porta

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Clínica Cirúrgica IV – Falência Hepática e Síndrome de Hipertensão Porta
Cirrose Hepática
Conceito: é um processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por dois componentes: fibrose hepática ‘em ponte’ com formação de shunt vasculares e rearranjo da arquitetura lobular através dos nódulos de regeneração, desprovidos de uma comunicação com a veia centrolobular. É a resposta comum do parênquima hepático frente a um estimulo lesivo persistente. O achado de fibrose em ponte + nódulos de regeneração na biopsia tem o poder de confirmar o diagnostico, logo a biopsia é o exame padrão ouro para o diagnostico. No entanto, a biopsia não é necessária sempre para o diagnostico de cirrose.
Etiologia: a hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica são responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose.
Outras causas: Deficiência de alfa-1-antitripsina, Galactosemia, Tirosinemia, Fibrose cística, atresia congênita das vias biliares, cistos de colédoco, colestase intra-hepática familiar progressiva.
Manifestações clínicas: *Fraqueza/Fadiga é o sinal mais proeminente na cirrose
	Sinais de Hiperestrogenismo-Hipoandrogenismo:
Eritema palmar
Telangiectasias
Ginecomastias
Atrofia testicular
Perda da libido, disfunção erétil
Rarefação de pêlos, redução massa muscular
Sinais de disfunção hemodinâmica:
Resistência vascular periférica diminuída (vasodilatação)
Alto débito cardíaco
Retenção hidrossalina
Hipovolemia relativa
Baqueteamento digital
Aumento de parótidas
	Sinais de Hipertensão Portal:
Ascite
Varizes de esôfago e fundo gástrico
Esplenomegalia congestiva
Circulação porta visível no abdome – Cabeça de medusa
Síndrome de hipertensão portopulmonar
	Sinais de insuficiência hepatocelular descompensada:
Icterícia, Desnutrição
Encefalopatia hepática
Coagulopatia
Hipoalbuminemia – anasarca
Imunodepressão – tendência à infecção
Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
Diagnostico:
Anamnese e EFG
*Etiologia alcoólica = Intumescimento de parótidas, Contratura palmar de Dupuytren, Neuropatia e pancreatite crônica associada.
Aminotransferases: Não possuem acurácia, nem correlação, com a gravidade da doença.
Hepatopatia SEM cirrose = ALT (TGP) / AST (TGO) > 1
Hepatopatia COM cirrose = ALT / AST < 1
FA e GGT = sugerem etiologia obstrutiva, como cirrose biliar primária e colangite esclerosante.
Bilirrubinas = Hiperbilirrubinemia e um sinal de mau prognóstico
Hipoalbuminemia
Alargamento do tempo de protrombina e diminuição da atividade de protrombina
Hipergamaglobulinemia = Tendência aumentada à ocorrência de translocação bacteriana.
Sódio sérico = Hiponatremia é um sinal de péssimo prognóstico na cirrose com ascite.
Pancitopenia na cirrose avançada.
Exames de imagem: USG, USGGD, TC, RNM, ARNM, AG = Podem ser normais nas fases iniciais.
Nodularidade da superfície hepática
Heterogenicidade do parênquima hepático
Redução volumétrica do lobo hepático direito
Identificação de nódulos regenerativos
		Biopsia hepática = Confirma e oferece pistas sobre a etiologia
	Classificação Funcional de Child-Pugh: 		B E A T A
 Bilirrubina / Encefalopatia / Ascite / Tempo de protrombina / Albumina
Grau A = < 6pontos (cirrose compensada – sobrevida de 85-100%)
Grau B = 7 – 9 pontos (dano funcional significativo – sobrevida 60-80%)
Grau C = > 10 pontos (cirrose descompensada – sobrevida 35-45%)
	Escore de MELD:
		Bilirrubina + Creatinina + INR =	 > 20 pontos Transplante hepático
Tratamento: a cirrose é considerada uma condição irreversível.
Terapia antifibrótica
Terapia nutricional
Tratamento especifico da causa
Tratamento das complicações da cirrose
Transplante hepático
Encefalopatia Hepática:
Compreende varias anormalidades neuropsiquiátricas tais como distúrbios do comportamento, sonolência/letargia, inversão do ciclo sono-vigília, fala arrastada, hálito hepático, flapping, hiperreflexia, sinal de Babinski, crises convulsivas e postura de descerebração.
Fatores precipitantes da EH: hemorragia digestiva alta, hipocalemia, alcalose metabólica ou respiratória, infecções, dieta hiperproteica, constipação intestinal.
Síndrome Hepatorrenal:
É uma forma de insuficiência renal funcional, que ocorre geralmente em indivíduos com hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão portal. 
É caracterizada pela perda progressiva da função renal, secundaria à vasoconstricção renal e vasodilatação sistêmica, havendo queda progressiva da RVP e eventualmente hipotensão arterial.
Critérios diagnósticos:
Cirrose com ascite
Creatinina sérica > 1,5mg/dl
Ausência de choque
Ausência de uso atual ou recente de drogas nefrotóxicas
Ausência de doença parenquimatosa renal
Fatores precipitantes:
Sangramento gastrointestinal
Infecção (PBE)
Diurese intensa com rápida perda de peso
Paracentese de grande volume sem reposição de albumina
Tipos:
1 Rápida progressão / Prognóstico sombrio de 2 semanas
2 Progressão insidiosa / Prognóstico melhor
Tratamento: Transplante hepático
Síndrome Hepatopulmonar:
Tríade clinica composta por: Doença hepática crônica + hipoxemia + evidencia de alterações vasculares intrapulmonares
Clinicamente pode se manifestar como dispneia, cianose de lábios e extremidades, baqueteamento digital, aranhas vasculares e platipneia (achado clássico – dispnéia que piora quando o paciente senta ou se levanta) – ortodeóxia (hipoxemia desencadeada ou agravada pela posição ortostática)
Tratamento: Transplante hepático
Síndrome da Hipertensão Porta
Conceito: Pressão na veia porta > 5mmHg
Síndrome: Composta basicamente pela esplenomegalia congestiva + varizes esofagogástricas+ circulação colateral + ascite.
Anatomia:
Veia mesentérica superior + veia esplênica Veia Porta
V. mesentérica inf. v. esplênica
Contribuintes: 
Veia gástrica esquerda ou coronária (Cárdia e esôfago inferior);
Gástricas curtas (Fundo gástrico); 
Ázigos (Retroperitôneo)
Formação de colaterais: 
Recanalização da veia umbilical (caput medusae);
Plexo venoso hemorroidário (veia retal sup mes. Sup) + (v. retais media e inf v. pudenda int. veia cava inf)
Vasos retroperitoneais (veias de Retzius)
Etiologia:
	Pré-Hepática:
Trombose de veia porta: principal causa. É mais encontrada na população pediátrica. Na população adulta é decorrente de cirrose hepática, desordens trombofílicas e carcinoma hepatocelular.
Trombose de veia esplênica ou Hipertensão porta SEGMENTAR: sinais de hipertensão portal, particularmente hemorragia por varizes gástricas, em pacientes com função hepatocelular normal. A pancreatite crônica é a responsável pela grande maioria dos casos. A esplenectomia corrige inteiramente o distúrbio.
	Intra hepática pré-sinusoidal:
Esquistossomose hepatoesplênica: é decorrente de uma reação granulomatosa nas vênulas hepáticas (espaços porta) devido a deposição de ovos do parasita, levando à fibrose e obliteração (fibrose de Simmers).
Outras causas: sarcoidose, cirrose biliar primária, doença de Wilson.
	Intra-Hepática sinusoidal: Cirrose hepática e suas causas
	Intra-Hepática pós-sinusoidal:
Doença hepática veno-oclusiva: deposição de uma matriz rica em fibronectina em torno das veias centrais dos lóbulos (centrolobulares). É comumente encontrada na doença enxerto versus hospedeiro, sendo uma complicação freqüente no transplante alogênico de células tronco.
	
Pós-Hepática:
Síndrome de Budd-Chiari: não possui achados histológicos de cirrose. Há uma obstrução de caráter agudo ou insidioso da veia hepática. Ocorre nas desordens mieloprolifertaivas, trombofilias, gravidez, uso de ACO e malignidades em geral. Manifesta-se com dor intensa no quadrante superior direito, associado com hepatomegalia e rápido desenvolvimento de ascite e icterícia e as vezes, sangramento por ruptura de varizes esofágicas.
Diagnóstico:
Suspeitar de HP quando o paciente apresentar uma combinação de ascite, esplenomegalia, encefalopatia ou varizes gastroesofágicas.
Exames laboratoriais iniciais ajudam a detectar sehá lesão hepatocelular associada e incluem: dosagem de albumina sérica, hemograma, provas de função hepática e a determinação do TAP.
USG-Doppler: é o método de escolha para acessar o sistema porta no paciente com HP. O calibre da veia porta nos casos de HP encontra-se em torno de 15mm. A inabilidade de visualizar a veia porta é sugestiva de trombose desse vaso. O fluxo portal do tipo hepatofugal é sugestivo de HP.
EDA: está sempre indicada na suspeita ou após o diagnostico de HP. A presença de varizes esofágicas sela o diagnostico de HP.
Angio-TC e Angio-RNM: são indicados nos casos de duvida diagnostica.
Angiografia: é útil para delinear a anatomia das colaterais do sistema porta. É utilizado como planejamento cirúrgico.
Tratamento das Varizes Esofagogástricas
Varizes Esofagianas Prevalência com cirrose hepática de 50%; evoluem para sangramento em pelo menos 30-40% dos casos e são a causa mais comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com HP. Para os pacientes que sobrevivem à hemorragia inicial, 70% voltam a sangrar novamente no período de um ano, com uma letalidade de 30%. A mortalidade decorrente de um primeiro episodio de sangramento é de 25-30%. Pacientes CHILD C possuem mortalidade de 50% e de até 90% em um ano após o episodio de hemorragia.
		
Classificação endoscópica: 
F1 (pequeno calibre) ou < 5mm Minimamente elevadas, sem tortuosidade.
F2 (médio calibre) ou 5-20mm Varizes elevadas, tortuosas,ocupando menos de 1/3 do lúmen
F3 (grande calibre) ou > 20mm Varizes elevadas, ocupando mais que 1/3 do lúmen.
Varizes Gástricas São mais freqüentes na hipertensão porta pré-hepática. O diagnostico requer além da EDA, a USG endoscópica. Histologicamente observam-se dilatações nos capilares e vênulas da mucosa (cherry red points).
Conduta no sangramento:
Controle respiratório e hemodinâmico: estabilização da pressão arterial, com solução cristalóide. Plasma fresco congelado está indicado nos casos de INR acima de 1,7. Os pacientes que se apresentam confusos ou com rebaixamento do nível de consciência merecem ser intubados. A EDA deve ser realizada o mais rápido possível, após a estabilização do doente.
Terapia endoscópica: uma vez estabilizada a hemodinâmica, uma EDA deve ser realizada de preferência nas primeiras 24h. A terapia endoscópica é a terapia de escolha. Pode ser tanto a escleroterapia (injeção de etalonamina) quanto a ligadura elástica (obliteração mais rápida – método de escolha). O tratamento endoscópico controla o sangramento das varizes em 85-90% dos casos.
Terapia farmacológica: é realizada com vasoconstrictores esplâncnicos intravenosos, como a terlipressina, ocreotídeo e somatostatina. Agem inibindo a produção endógena de vasodilatadores esplâncnicos como o NO. É considerada adjuvante à terapia endoscópica. É a conduta de primeira linha para a hemorragias nas varizes gástricas ou da gastropatia hipertensiva portal. A terapia deve ser mantida por cerca de 2-5 dias. A antibioticoterapia profilática também se mostrou eficaz, devendo ser feita com norfloxacina de 400mg 12/12h por 5-7 dias.
Balão de Sengstaken-Blackmore: na ausência de procedimentos endoscópicos de urgência ou nos pacientes que permanecem sangrando a despeito da terapia endoscópica e farmacológica. O efeito hemostático deve-se ao balonete intragástrico tracionado. O balão deve ser mantido por curta permanência (48h) até que o paciente encontre-se estável hemodinamicamente para submeter-se a procedimento cirúrgico descompressivo ou o procedimento endoscópico. O tamponamento com balão é eficaz em 90% dos casos.
TIPS (Shunt intra-hepático porto-sistêmico transjugular): é um dispositivo colocado por via percutânea criando uma conexão intra-hepática entre a veia hepática e a veia porta, descomprimindo o sistema porta. É eficaz no tratamento das varizes esofagogástricas recorrentes ao tratamento clínico endoscópico em 80% dos casos e no tratamento da ascite refratária. 
Complicação: por ser uma derivação portossitêmica não seletiva, desvia praticamente todo o sangue do sistema porta para o cava, sem perfundir o parênquima hepático, o que impede a detoxificação de substancia como a amônia, levando à encefalopatia hepática em 30% dos casos, que costuma instalar-se 2-3 meses após a colocação do TIPS. Outro problema observado no TIPS é a estenose. 
Contraindicações: ICC, cistos hepáticos, hipertensão pulmonar moderada/grave, neoplasias muito vascularizadas, trombose de porta, encefalopatia hepática.
Cirurgia de urgência: é reservada para os casos de sangramento incontrolável pela endoscopia e/ou terapia farmacológica em hospitais que não dispõe do TIPS, ou não possuem experiência suficiente com este dispositivo. Cirurgia mais utilizada é a derivação portocava não seletiva.
		Indicações: 
Pacientes nos quais existe falência no tratamento clinico-endoscópico
Sangramento de varizes gástricas ou da gastropatia hiertensiva portal.
Cirurgia de urgência.
		Tipos de procedimento:
Derivações portossistêmicas não-seletivas ou totais Descomprimem a hipertensão presente em todo o território do sistema porta. Não são mais utilizadas (exceto na urgência), devido ao alto índice e encefalopatia e piora da função hepática. 
Derivações portossistêmicas parciais ou calibradas Reduzem a pressão da veia porta para níveis próximos a 12mmHg. Indicada na profilaxia secundária de varizes por cirrose em pacientes COM ascite.
Derivações portossistêmicas seletivas ou compartimentalizadas Descomprimem as varizes, mas mantém a hipertensão portal. É a derivação esplenorrenal distal ou cirurgia de Warren. O principal problema desta cirurgia é a ascite, pois além de não melhorar, pode até piorá-la. Indicada na profilaxia secundária de varizes por cirrose em pacientes SEM ascite.
Transplante hepático: indicado nos pacientes com HP associada à insuficiência hepática avançada.
Profilaxia primária do sangramento: é a prevenção do primeiro episódio de hemorragia em pacientes com varizes esofagogástricas. TODO paciente cirrótico deve ser rastreado para varizes gástricas com EDA. Na presença de varizes F2 ou F3 e nas F1 de pacientes com cherry red points ou Child B ou C, a profilaxia primária com nadolol ou propranolol está indicada. 
Profilaxia secundária do sangramento: é aquela realizada após o primeiro episódio de sangramento já controlado. É feita com terapia endoscópica do tipo eletiva com ligadura elástica, somada ao uso de betabloqueadores (nadolol, propranolol).
Ascite
É a manifestação clínica mais comum da hipertensão porta. A ascite da HP é classicamente um transudato. É desencadeada pela ativa do SRAA, com retenção de sal e agua. 
Diagnóstico:
Exame físico: Abdome globoso, em avental ou em batráquio. Sinal de Piparote e Macicez de decúbito (semicírculo de Skoda).
Paracentese diagnóstica: 
Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA)
> 1,1 Transudato HP
< 1,1 Exsudato Dça Peritoneal
Proteína total
< 2,5g/dl Transudato
> 2,5g/dl Exsudato
Tratamento da ascite:
Tratar a doença de base se possível
Restrição de sódio (cerca de 2g/dia)
Diuréticos: Espironolactona + Furosemida
Principal complicação: Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Clínica: Ascite + Febre + Dor abdominal
Não há sinais de irritação peritoneal (peritonite)
Diagnóstico: PMN > 250/mm³; 
Cultura: Monobacteriana (E. coli)
Variantes:
Bacterascite não neutrofílica: Cultura + monobacteriana com PNM < 250/mm³
Ascite neutrofílica: PMN > 250/mm³ + Cultura negativa
Tratamento: Cefalosporina de 3º geração ou AMX+CLV, por 5 dias.
Peritonite Bacteriana Secundária (PBS):
Diagnóstico:
Prot. > 1g/dl; 
Gllicose < 50mg/dl; 
LDH elevado
Cultura: Polimicrobiana
Tratamento: Associar Metronidazol ao esquema terapêutico.
Profilaxia da PBE:
Primária: Após hemorragia digestiva
Iniciar com Ceftriaxone 1g EV, seguida de Norfloxacino 400mg VO 12//12h quando a via oral estiver disponível. Tratamento por 7 dias.
Secundária: Após um episódio de PBE
Norfloxacino ou SMZ+TMP
Profilaxia da SHR:
Albumina1,5g/Kg nas primeiras 6 horas da detecção e 1g/Kg no terceiro dia de tratamento.
Cirrose Hepática e suas causas
Hepatites Virais Crônicas
Ocorre sempre que uma lesão hepática necroinflamatória perdurar por mais de 6 meses.
Por ser uma doença essencialmente oligossintomatica ou mesmo assintomática, a suspeição do diagnostico de hepatite crônica depende basicamente de exames complementares, como hepatograma e marcadores sorológicos.
Perfil Laboratorial Hepático: a dosagem sérica de aminotransferases é o exame mais importante para o diagnostico e acompanhamento das hepatites. No entanto, a biopsia ainda é o MELHOR parâmetro para predizer o PROGNÓSTICO. Nas hepatites virais, os níveis de ALT (TGP) costumam ser maiores que os de AST (TGO) e a inversão deste padrão sugere doença avançada ou concomitância de lesão hepática pelo álcool.
Qual a principal causa de cirrose e transplante hepático?
	Hepatite pelo vírus C, que cronifica em 90% dos casos.
Quem causa mais hepatocarcinoma?
Hepatite pelo vírus B, que pode causar hepatocarcinoma mesmo em pacientes não cirróticos.
Hepatite B Crônica
A cronificação da infecção pelo vírus B pelo HBsAg positivo por mais de 6 meses, que se associa ao Anti-Hbc IgG positivo.
A maioria dos pacientes é oligossintomática. Cerca de 30% cursam com icterícia. 
As principais manifestações extra-hepáticas são: Nefropatia membranosa e Poliarterite Nodosa Clássica.
A taxa de cronificação após a primoinfecção varia conforme a faixa etária: 90% em RN, 25-50% em crianças e 5-10% em adultos. Logo, a hepatite B crônica não é precedida de um quadro de hepatite B aguda sintomática.
A chance de evolução para cirrose hepática ao longo de 20 anos, no portador de hepatite B crônica beira os 50%. Dos pacientes com cirrose, 5-15% evolui com hepatocarcinoma. Ao contrario do que se observa na hepatite C crônica, o hepatocarcinoma pode surgir na ausência de cirrose em até 30-50% dos casos.
Fatores de risco para a cronificação: idade, sexo masculino, imunodepressão, IRC, infecção pelo HIV, Sd. De Down e doenças linfoproliferativas.
Fatores de risco para hepatocarcinoma: Álcool, fumo, sexo masculino, extremos de idade, historia familiar, mutante pré-core, coinfecção pelo HIV, outras hepatopatias crônicas.
Quadro clinico: assintomática ou oligoassintomática. Manifestações extra-hepáticas incluem nefropatia membranosa em crianças, nefropatia membranoproliferativa em adultos, poliarterite nodosa.
	
Tratamento:
Anamnese + EFG + Metabolismo do ferro + Aminotransferases + Função hepática
Verificar se o paciente está ou não em fase replicativa com o HBeAg
A carga viral e a biopsia hepática não são obrigatórios em todos os pacientes.
Objetivos: cura da infecção ou controle da replicação viral.
Pacientes sem cirrose:
HBeAg + 
Se as aminotransferases forem normais, o tratamento NÃO está indicado e o hepatograma deve ser monitorizado de 3 em 3 meses. 
Se as aminotransferases estiverem aumentadas ou aumentarem com o tempo, o tratamento passa a ser indicado, e a droga de primeira escolha é o interferon-alfa.
*A carga viral não é importante no paciente HBeAg reagente.
*No paciente HBeAg+ sem cirrose, a biopsia hepática é facultativa, sendo contudo fortemente indicada em indivíduos > 40 anos do sexo masculino.
HBeAg - dosa-se a carga viral e ALT/AST. 
Se as aminotransferases forem normais, uma carga viral > 2.000 UI/ml indica o tratamento. 
Se a carga viral for menor que 2.000 UI/ml deve-se apenas monitorizar as aminotransferases e o HBV-DNA a cada 6 meses. 
A droga de primeira escolha no paciente não-cirrótico HBeAg – é o tenofovir.
Paciente com cirrose:
Droga de escolha: Entecavir (não deve ser usado o interferon)
Child B ou C, independente das aminotransferases e da carga viral.
HBeAg reagente, independente da classificação de Child, das aminotransferases e da carga viral.
Paciente Child A e HBeAg - :
ALT/AST alteradas = Tratamento antiviral
ALT/AST normais Carga viral
< 1.000 copias/ml = Monitorar ALT/AST e HBV-DNA 6/6 meses
1.000 copias/ml = Tratamento antiviral
Hepatite C crônica
O diagnostico de hepatite C crônica é feito inicialmente pelo anti-HCV ELISA positivo e confirmado pela pesquisa do RNA viral, pelo PCR (HCV RNA qualitativo +) por mais de 6 meses..
A maioria dos pacientes é assintomática, sendo o diagnostico feito por exames rotineiros.
A manifestação extra-hepática mais freqüente é a crioglobulinemia mista essencial tipo II, pela glomerulonefrite membranoproliferativa, pelo linquen plano e pela porfiria cutânea tardia.
Após a infecção aguda cerca de 20% resolvem e cerca de 80-90% cronificam. Dos casos de infecção crônica, 30% apresentam hepatite crônica estável, 30% evoluem para cirrose ao longo de muitos anos e o restante possui evolução variável. 
Evolução desfavorável: idade > 40 anos, genótipo tipo 1, duração prolongada da infecção, associação com HIV, alcoolismo, ferro hepático elevado, obesidade.
A gravidade da hepatopatia aguda, a presença ou não de icterícia durante a fase aguda, o nível de transaminases e o RNA viral NÃO são preditivos de uma evolução mais grave.
Tratamento:
Indicações:
Idade entre 12-70 anos
Biopsia hepática apresentando atividade necroinflamatoria e/ou fibrose de moderada a intensa.
Plaquetas > 50.000/mm3 e neutrófilos > 1.500/mm3
Ausência de critérios de exclusão do tratamento com interferon ou contraindicações a ribavirina.
*Todo paciente vírus C positivo deve dosar as aminotransferases. Se elevadas uma biopsia hepática sem duvida deve ser realizada no intuito de decidir sobre a indicação terapêutica. Até 30% dos pacientes podem ter ALT normal com fibrose significativa. Por isso, a biopsia acaba sendo aceita nos pacientes com aminotransferases persistentemente normais.
	Esquema: Interferon Peguilado ou Convencional + Ribavirina 
Por 48-72 semanas Genótipo 1
Por 24-48 semanas Genótipos 2 e 3
*Ribavirina deve ser evitada em: portadores de hemoglobinopatias, doença coronariana e cerebrovascular, e em nefropatas. Não é recomendado na gravidez. Pode causar hemólise grave.
*A resposta ao tratamento medicamentoso é maior quando na hepatite pelo vírus C genótipos 2 e 3. O Genótipo 1 é o de pior resposta.
Doença Hepática Alcoólica
Fatores de risco para lesão hepática alcoólica:
Dose e duração da ingesta etílica: 40-80g por dia por 10 a 12 anos.
Sexo: feminino e Fatores genéticos e nutricionais
Infecção pelos vírus B ou C
Exposição simultânea a outras hepatotoxinas
Sobrecarga de ferro
Patologia da DHA:
1 – Esteatose hepática (90%): é a conseqüência a curto prazo da ingestão etílica acentuada. Não é patognômonico de ingesta alcoólica. Regride em 4 semanas de abstinência alcóolica. 
2 – Hepatite alcoólica (10-35%): faz referencia a uma síndrome clinico-patológica que surge em 10-35% dos alcoolistas crônicos. Caracteristicas obrigatórias: Necrose hepatocitária, Corpúsculos de Mallory (acumulo eosinofilico de material intracelular, representando marcadores de dano hepático álcool-induzido), Infiltrado neutrofílico.
3 – Cirrose Alcóolica ou de Laennec (8-20%): Quadro clinico de cirrose com aumento de parótida e contratura palmar de Dupuytren.
Diagnostico:
	Questionário CAGE: duas ou mais respostas positivas sugerem dependência do álcool
C – Diminuir a bebida ou parar de beber
A – Pessoas criticam o modo de beber
G – Sensação de culpa pela maneira em que bebe
E – Vontade de beber pela manha para diminuir o nervosismo ou ressaca
Exame físico: circulação colateral, ascite, telangiectasias, baqueteamento digital, ginecomastia, icterícia, contratura palmar.
	Laboratório: AST, ALT, GGT anormalmente elevados, com relação AST/ALT > 2,0.
Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia
Hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia
Anemia discreta com macrocitose
Reação leucemoide (>25.000/mm3)
Biopsia hepática: se dados clínicos e laboratoriais forem típicos a biopsia não é mandatória. 
Tratamento:
	Suporte clínico
Tratamento da síndrome de abstinência
Reposição calórico-vitamínicae hidratação
Cuidados intensivos: paracentese, detectar e tratar infecções, profilaxia da HDA.
Tratamento especifico:	CORTICOTERAPIA Diagnostico altamente provável de DHA e IFD > 32 e/ou Encefalopatia hepática. Prednisona 40mg/dia por 4 semanas.
*Principais Sindromes Neuropsiquiátricas do alcoolismo:
Encefalopatia de Wernicke: deficiência de Tiamina (Vit. B1) Encefalopatia, disfunção oculomotora, ataxia de marcha. É reversível com o tratamento.
Síndrome amnéstica de Korsakoff: seqüela da encefalopatia de wernicke / amnésia retrógrada ou anterógrada.
Neuropatia periférica induzida pelo álcool, Miopatia alcoólica, Sindrome de abstinência.
Esteato-Hepatite Não-Alcoólica – DHGNA ou NASH
Aparecimento de lesões idênticas àquelas induzidas pelo consumo exagerado de álcool (esteatose macrovesicular + inflamação lobular + corpúsculos de Mallory) em pacientes que não são etilistas.
Quase todos os pacientes eram obesos, ou apresentavam diabetes mellitus tipo 2 ou dislipidemia = Síndrome Metabólica RESISTÊNCIA INSULÍNICA.
	*3 ou mais dos seguintes fatores:
Glicemia de jejum > 100mg/dl ou tratamento hipoglicemiante.
HDL < 40mg/dl (H) ou < 50mg/dl (M) ou tratamento para HDL baixo.
Triglicerideos > 150mg/dl ou tratamento para triglicerídeo alto.
Obesidade central: cintura > 102cm (H) e > 88cm (M)
HAS: >130x85 mmHg ou tratamento para HAS.
A DHGNA é considerada como a hepatopatia crônica mais comum do mundo.
Esteatose simples 90%) EHNA (20%) Cirrose (5%)
*13% dos hepatocarcinomas estão associados à NASH.
São também consideradas etiologias para a DHGNA: Desnutrição protéico-calórica (Kwashiorkor), cirurgias para obesidade mórbida, perda ponderal rápida, nutrição parenteral total, drogas, intoxicações, gravidez, miscelânia (Hipotireoidismo, Sd. Cushing, DII).
Quadro clínico:
Quase todos os pacientes são assintomáticos, com queixas vagas inespecíficas de fraqueza, mal-estar. 
Exame físico mostra em 75% dos pacientes hepatomegalia firme, indolor.
Relação AST/ALT < 1 
FA mantem níveis normais ou pouco aumentados.
Diagnostico é de exclusão. 
Em caso de duvida, solicitar biopsia hepática ou quando:
Idade > 45 anos
Obesidade com IMC >30
Diabetes Mellitus
AST/ALT > 1 = Cirrose
Tratamento: Perda de peso e Controle da glicemia (Metformina, Glitazonas), Vit. E
Doença de Wilson
É uma anomalia hereditária autossômica-recessiva, que se caracteriza pelo acumulo de cobre no organismo.
	*Ceruloplasmina = Enzima que transporta o cobre no sangue.
Fisiopatologia:
1 – O fígado é incapaz de excretar cobre para a bile, originando retenção desse metal no parênquima.
2 – A produção hepática de ceruplasmina é deficiente, resultando na maior tendência de circulação do metal em sua forma livre, podendo se depositar em diversos tecidos, em especial o SNC.
Clínica:
Manifestações clinicas são raras antes dos 6 anos de idade, e metade dos pacientes não tratados permanecem assintomáticos durante a adolescência.
A maioria dos pacientes são diagnosticados entre 5 e 30 anos de idade. 
Em crianças os sintomas hepáticos são mais proeminentes (forma hepática), enquanto que nos adultos é comum a sobreposição com sintomas neuropsiquiátricos (forma neurológica).
Forma hepática Hepatite crônica ativa ou hepatite fulminante ou cirrose + anéis de Kayser-Fleischer
Associação entre doença hepática e anemia hemolítica coombs-negativa é bastante sugestiva de Dça de Wilson
Forma neurológica Alterações de personalidade, esquizofrenia, neuroses, síndrome maníaco-depressiva, Tremores, espasmos, disartrias + Anéis de Kayser-Fleschier.
Disturbios motores que lembram uma síndrome parkinsoniana em pacientes jovens = Dça. de Wilson
Diagnóstico:
Deve-se suspeitar de DW em todo paciente com menos de 40 anos que apresente:
Hepatite crônica ativa e elevações persistentes inexplicadas das transaminases;
Anemia hemolítica na presença de hepatite;
Cirrose hepática inexplicada;
Distúrbios inexplicados do sistema nervoso central.
Concentração sérica de ceruloplasmina inferior a 20mg/dl + anéis de KF
OU
Concentração sérica de ceruloplasmina inferior a 20mg/dl + Concentração de cobre livre aumentada em uma biopsia hepática (padrão-ouro).
Tratamento:
Droga de escolha é a D-Penicilamina.
Ef. Col = Leucopenia, trombocitopenia, linfadenopatia e proteinúria, citopenias, Sd. Nefrótica e Sd. De Goodpasture.
Droga de primeira linha com menos efeitos colaterais: Trientine.
Sais de zinco nos casos leves de DW.
O Tratamento farmacológico deve ser permanente. Qualquer interrupção resulta em recidiva.
O transplante de fígado deve ser reservado aos pacientes que evoluem com hepatite fulminante e para aqueles com insuficiência hepática crônica severa, não responsivos ao tratamento farmacológico.
Quando não tratada a doença de Wilson é progressiva e fatal.
Hemocromatose
Conceito: É o aumento progressivo dos estoques de ferro, com deposição deste metal no fígado, coração, hipófise, gônadas, pâncreas e outros órgãos, causando dano estrutural e funcional. Pode ser hereditário (é o distúrbio genético mais comum do ser humano) ou adquirido (anemias hemolíticas crônicas, hepatopatias crônicas).
Manifestações Clínicas: os 6H’s
Hepatopatia: Hepatomegalia (95%) / Cirrose
Heart (Cardiomiopatia) 20 – 30%
Hiperglicemia (Diabetes) 70%
Hipogonadismo (Perda da libido, Atrofia testicular/ Amenenorréia)
Hiperpigmentação cutânea 90%
“H”Artrite 50%
*Os pacientes sintomáticos tem entre 40-50 anos. O inicio da doença é insidioso e caracterizado por sintomas inespecíficos.
Diagnóstico:
Checar alterações no metabolismo do ferro: ferro sérico, índice de saturação de transferrina, ferritina.
Teste genético para mutações: C282Y
Tratamento: Flebotomias de repetição
A expectativa de vida é normal se o tratamento for iniciado antes do desenvolvimento de cirrose.
O tratamento reduz a hepatoesplenomegalia, a fibrose hepática, a dependência à insulina, os distúrbios cardíacos, o mal-estar geral, a astenia e as dores abdominais.
O tratamento não melhora a cirrose, o hipogonadismo, a artropatia e não impede o surgimento de carcinoma hepatocelular.