Clínica Cirúrgica 2 - Hemorragia Digestiva

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica II
Hemorragias Digestivas
Hemorragia Digestiva Alta por DUP:
Aproximadamente 80% dos casos de sangramento gastrointestinal são por HDA.
A principal causa de HDA é a DUP (50%).
É a complicação mais comum da ulcera duodenal, ocorrendo em 15-20% dos casos. Geralmente as ulceras estão situadas na parede posterior do duodeno. Os sangramentos por ulcera gástrica são mais freqüentes em pacientes de maior idade e por isso nessa situação, a morbimortalidade é maior.
A hemorragia digestiva associada à DUP manifesta-se geralmente com hematemese + melena ou apenas melena.
Tratamento:
1ª Conduta Intervenção clinica:
Estabilizar o paciente!
Reposição volêmica
Transfusão de concentrado de hemácias s/n
Iniciar administração venosa continua de IBP
2ª Conduta Classificar a HDA Classificação de Forrest (Risco de ressangramento)
I – Hemorragia ativa (90%)
A – Sangramento arterial em jato
Risco Alto
B - Sangramento lento
II – Sinais de hemorragia recente
A – Vaso visível não sangrante (50%)		Risco Alto
B – Coágulo aderido				Risco Médio
C – Hematina na base da ulcera		
Risco Baixo
III – Ulcera com base clara, sem sangramento.
3ª Conduta Tratamento endoscópico inicial:
Injeção de epinefrina seguida de termocoagulação Tipos I, II-A e II-B
4ª Conduta Tratamento cirúrgico (Indicações):
Falha na terapia endoscópica
Pacientes que sangram durante ou após endoscopia e que necessitem de seis ou mais unidades de sangue.
Pacientes com sangramento superior a 2000ml nas primeiras 24h, com queda do hematócrito para menos de 25%.
Instabilidade hemodinâmica apesar da ressuscitação vigorosa.
Procedimento:
Ulcera duodenal = Pilorotomia com ulcerorrafia Piloroplastia e vagotomia troncular.
Ulcera gástrica = Excisão (ressecção em cunha) + Biopsia
Tipo I Antrectomia + Billroth I
Tipos II e III Vagotomia Troncular + Antrectomia
Tipo IV Gastrectomia subtotal com Y de Roux
Hemorragia Digestiva Alta por Hipertensão Porta:
Profilaxia Primária Pcte que nunca sangrou
Beta-bloqueador não seletivo (Propranolol)
Profilaxia Secundária Evitar novo episódio de sangramento
Propranolol + Ligadura Elástica
Evento Agudo:
SEMPRE:
Ressuscitação volêmica
Vasoconstrictor esplâncnico IV (Ocreotide / Terlipressina)
EDA Ligadura elástica ou Escleroterapia
Falha: TIPS
Paciente instável hemodinamicamente: Balão de Sengstaken-Blackmore
Hemorragia Digestiva Baixa:
	É definida pela fonte de sangramento depois do ângulo de Treitz, representando 10-15% dos casos de hemorragia digestiva aguda. Em cerca de 95% dos casos o sangramento é proveniente do cólon.
	A manifestação clássica é a hematoquezia, geralmente autolimitada (70%). Ate 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica. O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes com mais de 50 anos. 	O divertículo de Meckel é a causa mais comum de HDB em pacientes com menos de 30 anos.
	Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com diverticulose intestinal. Embora os divertículos sejam mais comuns no sigmóide, a hemorragia diverticular é proveniente do cólon direito em 50-70% dos pacientes. O risco de novo sangramento é de 30%, porem aumenta para 50% após o segundo episódio.
	Angiodisplasia intestinal é uma malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos sanguineos. São encontradas mais frequentemente no cólon, sendo o ceco o local mais comum. As que sangram predominam nos idosos. Fatores de risco incluem: estenose aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome urêmica crônica.
Os exames diagnósticos só poderão ser realizados após a estabilização hemodinâmica do paciente. Pacientes instáveis hemodinamicamente com sangramento continuado são candidatos à intervenção cirúrgica de urgência, com colectomia subtotal (retirada de todo o colo, poupando o reto). A grande maioria dos pacientes estabiliza prontamente com as primeiras medidas de reposição volêmica e o sangramento para espontaneamente em 90% dos casos.
	O objetivo diagnostico primário é descobrir onde está o ponto sangrante. Não adianta o exame mostrar a presença de divertículos, pólipos ou angiodisplasia sem provar que uma dessas lesões está sangrando ou sangrou recentemente. Uma vez afastada hemorragia digestiva alta e hemorroidas como causa do sangramento atual, é muito grande a chance do sangramento ser proveniente do cólon, mais comumente, do direito.
	A acurácia da colonoscopia chega a 70-85%. Após a estabilização do quadro, este exame deve ser feito o quanto antes para que seja capaz de encontrar o ponto sangrante.
	Uma cintilografia com hemácias marcadas pode ser indicada antes de uma angiografia, para averiguar a presença de sangramento e sua localização aproximada. Se negativa, o sangramento já parou e, portanto a angiografia será negativa. Assim, pode-se evitar a realização desnecessária de um exame invasivo.
	Em relação ao tratamento, as medidas iniciais visam controlar os sinais vitais, pela reposição de soro fisiológico ou ringer, em dois acessos venosos periféricos. Uma perda superior a 1500ml de sangue deve indicar a reposição de um concentrado de hemácias. A terapia colonoscópica visa a aplicação de adrenalina ou eletrocoagulação com dispositivo bipolar. A terapia endoscópica utiliza a infusão intra-arterial de vasopressina.
Condutas:
Excluir causas óbvias de sangramento baixo: Doenças anorretais (Toque retal / Anuscopia)
Excluir HDA
Colonoscopia se:
Hemorroida inexpressiva
> 40 anos
Alto risco para CA de cólon
Comparativo entre os exames na HDB:
	COLONOSCOPIA
	CINTILOGRAFIA
	ARTERIOGRAFIA
	Localização precisa do sangramento
	Não invasivo
	Localização precisa do sangramento
	Opção terapêutica
	Não é terapêutico
	Não requer preparo intestinal
	Visualização ruim quando o cólon está sem preparo ou no sangramento intenso
	É mais sensível para localizar o sangramento
	Opção terapêutica
	É mais específico
	
	Deve ser feito durante sangramento ativo
Paciente instável que continua sangrando Cirurgia
Etiologia:
	Idosos Divertículos > Angiodisplasia > Neoplasia
	Jovens Divertículos de Meckel > Doenças Inflamatória Intestinais > Pólipo
	Crianças Intussuscepção = Divertículo de Meckel
	Na população geral Divertículos
	No Cólon Divertículo / Angiodisplasia (95%)
	No Delgado Angiodisplasia (5%)
Doença Diverticular:
Podem ser adquiridos (Falsos) ou congênitos (Verdadeiros)
Etiologia: Teoria das altas pressões colônicas crônicas
Dieta pobre em fibras
Constipação crônica
Se exteriorizam em áreas de fragilidade por onde as artérias penetram na parede intestinal.
A maioria dos pacientes são assintomáticos 
25% complicam com diverticulite
15% complicam com sangramento
São mais comuns no cólon esquerdo (75%)
Sangram mais no cólon direito (90%)
*Durante a hemorragia encontra-se apenas um divertículo sangrando.
Em 80% dos casos o sangramento é auto-limitado
Angiodisplasia:
Sangramento de origem venosa
São mais comuns no ceco (cólon direito)
Divertículo de Meckel:
É congênito (verdadeiro)
Surge na borda antimesentérica intestinal
É mais frequente em pacientes com Doença de Crohn
Costuma conter mucosa gástrica ectópica
Complicações ocorrem mais em crianças; em adultos com mais de 30 anos, complicam com obstrução.
Pode formar a hérnia inguinal de Littré
Nos casos de complicações Ressecção cirúrgica do divertículo
Nos casos de sangramento Ressecção segmentar do íleo envolvendo o divertículo
Hemorroidas:
	Interna X Externa Linha pectínea
	Classificação:
I – Sem prolapso
II – Prolapso com redução espontânea
III – Prolapso com redução manual
IV – Prolapso sem redução
	Tratamento:
Internas:
I – Clínico / Dietético
II / III – Ambulatorial conservador (Ligadura, escleroterapia)
IV – Hemorroidectomia
Externas:
Trombosadas < 72h Excisão
Trombosadas > 72h Analgesia e banhos de assento
	Hemorroidectomia(Técnicas):
Fechada ou de Ferguson
Internas + Externas
Excisão em cunha Mucosa suturada
Aberta ou de Milligan-Morgan
Não é realizada sutura Fechamento por 2ª intenção
Menos dor no PO
Maior tempo de recuperação
Complicações: 	Dor, retenção urinária e Sangramento que pode ocorrer logo após a cirurgia.
Fissura anal:
Mais comuns na 3ª e 4ª década de vida
Principal causa de sangramento retal em menores que 1 ano
Loca mais comum é a região posterior do canal anal, na linha media.
Clinica: Dor à evacuação + Saída de sangue vivo sobre as fezes
São ditas agudas (3 – 6 semanas) e crônicas (> 6 semanas)
Nas fissuras crônicas o tratamento é feito com esfincterectomia interna lateral