Síndromes álgicas abdominais

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Síndromes Álgicas Abdominais
Dor no Abdome Superior
Pancreatite Aguda:
É um processo inflamatório do pâncreas, caracterizado pelo inicio súbito de sintomas, que costumam resolver espontaneamente em alguns dias. 
De acordo com a extensão do processo inflamatório, a pancreatite aguda pode ser classificada em:
Leve (edematosa ou intersticial) Restrita ao pâncreas, apresenta evolução clinica favorável, representa 80-90% dos casos.
Grave (necrosante) Acomete tecidos pancreáticos por disseminação generalizada de enzimas do órgão. Pode evoluir com complicações locais, como necrose infectada, formação de pseudocistos e abscessos. Representa 10 – 20 % dos casos.
A teoria fisiopatológica da gênese da pancreatite aguda em vigência é a de ativação das enzimas pancreáticas no interior do órgão (autodigestão). Clinicamente, a gravidade de um episódio de pancreatite aguda está relacionada ao nível de mediadores inflamatórios lançados na circulação e à resposta sistêmica gerada.
A etiologia da PA está ligada em 90% dos casos a: LITÍASE BILIAR e ÁLCOOL.
A litíase biliar é responsável por cerca de 30-60% dos casos de PA. A chance de ocorrer pancreatite aguda é indiretamente proporcional ao tamanho do calculo. Ou seja, quanto menor o tamanho do calculo (< 5 mm) maior o risco de PA.
O álcool é a segunda causa na PA e a primeira causa na P. crônica. Os mecanismos relacionados à lesão pelo álcool incluem: Espasmos do esfíncter de Oddi, toxicidade para a célula acinar e precipitação de proteínas no lúmen dos ductos do pâncreas, aumento da permeabilidade dos ductos pancreáticos, hipertrigliceridemia. É mais comum no homem que na mulher.
Outras causas incluem: Drogas (Pentamidina e Didanosina, Azatioprina, Furosemida e tiazídicos, Acido Valproico, Metronidazol e SMZ-TMT, Aminossalicilatos); Pós-CPRE; Metabólicas; Obstrução (Pâncreas Divisium); Trauma; Idiopática (20%).
A clínica da PA é dominada por uma dor abdominal intensa, associada a náuseas e vômitos. Os vômitos geralmente persistem mesmo após o estomago ter sido esvaziado (em jejum). Em alguns casos pode levar a síndrome de Mallory-Weiss e HDA.
A dor é localizada no epigastro ou apresenta-se como “dor em barra” no abdome superior, irradiando para o dorso. Geralmente é de inicio súbito e piora lentamente de forma continua. O paciente pode adotar posições antálgicas como a genupeitoral ou a de prece maometana.
Em muitos casos de pancreatite aguda biliar, uma libação alimentar nas ultimas 12 – 16 horas é relatada pelo paciente ou por seus familiares.
Ao exame físico o paciente apresenta-se agitado, com febre (decorrente da SIRS), rebaixamento do nível de consciência, icterícia (em alguns pacientes), atelectasia de lobo inferior de pulmão esquerdo, derrame pleural (rico em amilase), necrose gordurosa cutânea (paniculite). Os sinais semiológicos de hematoma periumbilical (S. de Cullen) e retroperitoneal (S. de Grey-Turner) não são patognomônicos e são formados de forma insidiosa (quando de inicio súbito, pensar em aneurisma roto de aorta abdominal). Pode ocorrer ainda hipertimpanismo decorrente do íleo paralitico que se desenvolve, além de sinais de irritação peritoneal com descompressão brusca variável. 
O laboratório inespecífico revela: Leucocitose com desvio à esquerda, elevação do hematócrito, aumento da ureia e creatinina, trombocitopenia, alargamento do TAP e PTT, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (devido aos vômitos), glicemia elevada, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, elevação de 3 a 4 vezes o valor da ALT.
Achados específicos incluem:
Amilase sérica Valores aumentados 3 vezes o valor da normalidade sugerem fortemente o diagnostico de PA, na presença de sinais e sintomas compatíveis. Se eleva juntamente com a Lipase, em cerca de 2 a 12 horas o inicio dos sintomas, mas persiste elevada apenas até o 3º-6º dia de doença. Quando seus níveis não declinam após 7 dias, deve-se pensar em complicações da PA como abscessos, formação de pseudocistsos ou ascite pancreática. É UM EXAME DE BAIXA ESPECIFICIDADE E NÃO POSSUI CORRELAÇÃO COM A GRAVIDADE DA DOENÇA!!!
Lipase sérica Possuem maior especificidade no diagnostico de PA. Os níveis das duas sobem em paralelo, mas os níveis de Lipase persistem elevados por mais tempo. Curiosamente, os níveis de Amilase tendem a ser maiores nos pacientes com PA de origem biliar e os de Lipase nos pacientes com PA de origem alcóolica. TAMBÉM NÃO APRESENTA CORRELAÇÃO PROGNÓSTICA COM UM EPISODIO DE PANCREATITE AGUDA!!!
	
Exames de imagem:
Radiografia Atelectasias pulmonares, derrame pleural, elevação do diafragma, excluir outras causas, presença de gás no retroperitôneo.
USG Método de escolha para a observação de litíase biliar.
TC Exame de eleição na PA para delinear o pâncreas. É menos invasivo. Quando contrastada torna-se o exame padrão-ouro. A extensão da necrose pancreática é melhor avaliada pela tomografia a partir de 72h do inicio dos sintomas.
RNM Sensibilidade e especificidade = TC. Adotada como segunda opção.
Abordagem:
1 - Diagnóstico = Sintomas compatíveis com a doença + Níveis elevados de amilase/lipase (> 3x o normal) + Exame de imagem
2 - Definir a causa: Biliar? Álcool? Drogas? 
3 – Definir a gravidade: Leve ou Grave
Escore de Ranson > 3 
Idade > 55 anos, Leucocitose > 16.000, Glicose > 200, LDH > 350 U/L e AST > 250 U/L
APACHE > 8 
Disfunção Orgânica: Choque (PAS < 90 mmHg), Insuficiência Pulmonar ou Renal.
Complicação local: Necrose, pseudocisto ou abscesso
Complicações sistêmicas
4 – Tratamento:
Pancreatite leve Repouso, analgesia (Meperidina), Antieméticos, Dieta zero, Infusão de líquidos e eletrólitos. Passagem de SNG.
Pancreatite Grave Reposição volêmica de vulto, UTI, ATB profilática (Imipenem por 7 dias), Suporte nutricional (Dieta enteral logo que possível), Considerar abordagem das vias biliares.
5 – Acompanhar desenvolvimento de complicações:
As complicações sistêmicas costumam ocorrer em um primeiro momento e devem ser imediatamente tratadas. As complicações locais ocorrem no decorrer do quadro e podem ser acompanhadas durante a internação.
Coleção fluida aguda (30-50% dos paciente) É bastante comum. A conduta é a observação e acompanhamento. Quando não é totalmente reabsorvida da origem aos pseudocistos.
Necrose Pancreática É a complicação mais temida da PA e ocorre em 20-35% dos pacientes. Pode ocorrer a qualquer momento mas geralmente é uma complicação das primeiras 3-4 semanas (PRECOCE). Tem origem da translocação bacteriana do trato alimentar. Para a necrose estéril, a conduta é conservadora. Já para a complicada, o tratamento é a laparotomia com realização de necrosectomia associada a antibioticoterapia sistêmica. 
Pseudocisto pancreático (15%) É a coleção fluida aguda, rica em suco pancreático, que persiste após 4 – 6 semanas do inicio da pancreatite aguda. O cisto não possui um revestimento epitelial. Pode ser palpado como uma massa no epigastro ou no hipocôndrio esquerdo. São na maioria extrapancreáticos, localizados na bursa omental. Quando intrapancreáticos se encontram no corpo e na cauda. Os que se mostram com sintomas mínimos podem ser acompanhados clinicamente com USG seriadas. Os que se mostram complicados, sintomáticos, devem ser abordados através de punção ou drenagem percutânea guiada por TC, endoscópica ou cirúrgica. 
Abscesso Pancreático (4%) É um pseudocisto infectado. Surge tipicamente após 4 - 6 semanas após o inicio da PA, configurando uma complicação TARDIA. A abordagem de escolha é a punção guiada por método de imagem.
Pancreatite Crônica
Conceito: Lesão irreversível do parênquima pancreático caracterizada por inflamação crônica, fibrose e destruição progressiva dos tecidos exócrino e endócrino.
Causas: Álcool (80% dos casos – Adultos) e Fibrose Cística (Crianças).
Clínica: Historia de etilismo + Episódios prévios de pancreatite aguda + Dor abdominal + Esteatorréia + Diabetes Mellitus
*Dor de localização variada, em andar superior do abdome, de forte intensidade,constante ou intermitente, exacerbada pela alimentação, associada ao emagrecimento e dependência de narcóticos pela intensidade.
Diagnóstico: 
Amilase e Lipase normais ou pouco elevadas
Esteatorréia só aparece quando há perda de mais de 90% da função exócrina
Teste de estimulação de secretina positivo
RX/TC de abdome evidenciam calcificações pancreáticas
RNM/CPRE são mais sensíveis e mostram irregularidades dos ductos pancreáticos (dilatações e estenoses).
	Diagnóstico diferencial principal com Câncer de Pâncreas.
Classificação de acordo com o ducto de Wirsung:
Dilatado Grandes ductos. Homens, presença de esteatorreia, calcificações frequentes, CPRE com alterações significativas.
Não dilatado Pequenos ductos. Mulheres, sem esteatorreia, raras calcificações, CPRE discretamente alterada.
Tratamento:
Abstinência etílica
Correção da dislipidemia
Esteatorreia Fracionamento da refeição, baixa ingestão de gorduras, IBP, reposição enzimática (Lipase).
Diabetes Insulinoterapia
Analgesia
Endoscopia Esfincterectomia de Oddi, extração de calculo e colocação de stents nas estenoses ductais.
Cirurgia Indicada na dor persistente e exclusão de câncer de pâncreas. 
Dor no Abdome Inferior
Apendicite Aguda:
Anatomia Tamanho médio de 9cm no adulto; origem na parede posteromedial do ceco, na confluência das tênias + mesoapêndice com veia e artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica; localização mais comum é a retrocecal.
Fisiopatologia: Obstrução do lúmen obstrução em alça fechada secreção luminal acumulada e em estase supercrescimento bacteriano aumento da pressão intraluminal estado de isquemia necrose perfuração (48h).
Padrão da dor: Dor visceral verdadeira (periumbilical e epigástrica mal definida) Dor referida (no metâmero – FID) Dor localizada, somática (intensa na descompressão dolorosa do dermátomo correspondente)
Quadro clínico: Anorexia Febre Dor abdominal inespecífica Náuseas e vômitos Dor em FID no ponto de McBurney.
Manobras propedêuticas:
Blumberg Descompressão dolosa no ponto de McBurney
Rovsing Dor na FID quando se comprime a FIE
Lapinsky Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID esticado
Lenander Diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que 1°C
Sinal do Psoas Dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução, com o paciente deitado sobre o seu lado esquerdo.
Sinal do obturador Dor em região hipogástrica ao realizar rotação interna e passiva da coxa direita flexionada.
Sinal de Dunphy Dor na FID que piora com a tosse.
Diagnóstico: Historia + Exame físico
Exames complementares não devem adiar de forma alguma a intervenção cirúrgica. Na dúvida diagnóstica, solicitar exames de imagem (USG e TC é o método de maior acurácia). O Hemograma ajuda na sugestão de perfuração intestinal e afasta outras doenças. Esses exames não devem ser solicitados de rotina.
Diagnóstico diferencial: Linfadenite mesentérica, DIP, ruptura de folículo ovariano, torção de cisto ovariano, gastroenterite aguda, diverticluite de Meckel, ileíte de Crohn.
Tratamento: é sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível.
Dieta zero + Hidratação venosa + ATB no pré-operatório (Cefoxitima)
Não complicada (<48h) ATB para gram- e anaeróbios (Ceftriaxone + Metronidazol) em apenas uma dose + Cirurgia: Videolaparoscópica
Complicada (> 48h, com fleimão, abscesso) ATB para gram- e anaeróbios (Ceftriaxone + Metronidazol) até ficar afebril. + Cirurgia: Laparotomia (Rock-Davis ou McBurney)
Abscessos:
> 4-6cm Drenagem guiada por US + ATB por 2 sem
< 4cm Apenas ATB por 2 semanas
Após a terapia clínica, apendicectomia após 6 semanas
Tumor carcinóide
A maioria dos tumores carcinóides acomete o íleo.
O câncer mais comum do apêndice é o adenocarcinoma mucinoso.
A etiologia é desconhecida mas tem origem nas células do sistema neuroendócrino.
A síndrome carcinóide é causada principalmente pelo excesso de serotonina.
Os carcinoides do intestino anterior (pulmão, brônquios e estomago) secretam pouco ou nenhuma serotonina, assim como os oriundos do intestino posterior (cólon). Os tumores derivados do intestino médio (delgado, apêndice e cólon ascendente) são os principais responsáveis pelo aparecimento da síndrome carcinóide.
Acomete mais adultos jovens, entre 30-40 anos. Os tumores apendiculares são mais comuns em mulheres.
Os tumores ileais são os que mais enviam metástase, sendo o fígado o principal local.
Os tumores carcinoides uma vez identificados devem sempre ser ressecados. No apêndice, tumores maiores que 2cm indicam apendicectomia + hemicolectomia à direita.
Para que haja síndrome carcinoide é necessária que ocorra metástase para o fígado. As manifestações clinicas da síndrome são: sintomas vasomotores – flushing-, diarréia, doença orovalvar cardíaca (insuf. Tricúspide). Inicialmente os sintomas são episódicos, sendo provocados por estresse, liberação de catecolaminas, ingestão de álcool e alimentos.
O diagnostico da síndrome é clinico é pode ser confirmado pela presença de níveis elevados do 5-HIAA na urina.
Diverticulite
Divertículos são herniações da mucosa intestinal pelos pontos de maior fragilidade da parede colônica, isto é, nos locais em que as artérias retas atravessam a parede muscular. Se formam apenas na borda mesentéria. É uma doença comum em países industrializados, em indivíduos idosos, geralmente são múltiplos e predominam no sigmoide, sendo a maioria dos pacientes assintomáticos. Eles são compostos apenas por mucosa – pseudodiverticulos.
Diverticulite é o termo utilizado para designar a macro ou microperfuração de um divertículo que pode ter repercussões clinicas limitadas, quanto potencialmente levar à abscesso, peritonite, obstrução, formação de fistulas e peritonite. É a complicação mais frequente da doença diverticular. 
A causa provável da inflamação diverticular do cólon é mecânica: fecalitos que obstruem o lúmen.
Clínica: A diverticulite aguda se caracteriza por febre, leucocitose, dor abdominal baixa (mais comumente à esquerda), que piora com a defecação e sinais de irritação peritoneal. O exame físico pode demonstrar massa no quadrante inferior esquerdo. A dor pode irradiar para a coluna, região suprapúbica e flanco. “É A APENDICITE DO LADO ESQUERDO”.
	
A fistula mais comumente encontrada é com a bexiga. 
Diagnóstico: Dor e hipersensibilidade em baixo ventre + distúrbios da função intestinal + sangramento retal = Carcinoma de cólon (retossigmóide), DII e diverticulite. TC é o procedimento inicial. Emprego de clister opaco ou endoscopia digestiva baixa podem levar ao rompimento do divertículo por aumentar a pressão intraluminal.
*Após 4 a 6 semanas de resolução de um quadro de diverticulite, complicada ou não, todo paciente devera ser submetido a investigação de câncer de colon através de sigmoidoscopia ou colonoscopia (preferencial).
	
Conduta na diverticulite não-complicada:
Pacientes com sinais mínimos podem ser tratados em seu domicilio. Uma dieta liquida sem resíduos e um esquema antibiótico oral para gram- e anaeróbios (Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 dias é recomendado.
Doentes que exibem sinais exuberantes como febre, leucocitose com desvio, sinais de irritação peritoneal merecem ser internados. Seguimento com dieta zero, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona + metronidazol).
Em pacientes que não-complicam observa-se melhora da manifestações em 48-72h. Estes podem receber alta e completar o esquema antibiótico com fármacos orais em casa por mais 7-10 dias. Após 4-6 semanas do termino do tratamento, torna-se necessário uma avaliação do intestino grosso (colonoscopia).
Após o primeiro episodio em que não houve necessidade de tratamento cirúrgico, a maioria dos pacientes pode ser acompanhada clinicamente.
Em geral, 20-30% dos indivíduos que sofreram seu primeiro episodio de diverticulite, terão recidiva da doença. Até então não existe indicação de cirurgia eletiva.Por outro lado, os pacientes após o segundo episodio terão uma chance maior de recorrer (60%), sendo essa recidiva acompanhada de manifestações graves. Assim, a partir do segundo episodio de diverticulite, o tratamento cirúrgico eletivo passa a ser considerado. Entretanto, após o terceiro episódio de diverticulite não-complicada, esta indicada a ressecção eletiva do segmento intestinal mais acometido, após 4-6 semanas de resolução da inflamação.
Conduta na diverticulite complicada:
Abscessos: são as complicações mais comuns. Quando pequenos (<3-4cm) respondem aos ATB sem necessidade de drenagem. Quando maiores (>4cm), o abscesso é drenado com dieta zero, antibioticoterapia e suporte nutricional parenteral. Após cerca de 6 semanas da drenagem, um procedimento cirúrgico eletivo definitivo é realizado.
Perfuração: com peritonite purulenta, é a complicação mais grave, e requer reposição volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência.
Fistulas colovesicais (ppm colovesical): manifestam-se com infecção urinária, associada ou não à sepse e pneumatúria. A intervenção cirúrgica é eletiva (antes, ATB por 6 semanas ).
Obstrução: acomete mais comumente o intestino delgado, por aderências ao abscesso. A abordagem deve ser feita com drenagem nasogástrica descompressiva + antibioticoterapia. Nas obstruções totais refratarias, indica-se a cirurgia.
Cirurgia Eletiva: Sigmoidectomia + Anastomose término-terminal em primeiro tempo.
Cirurgia emergencial: Sigmoidectomia + Colostomia terminal e fechamento do coto retal (Cirurgia de Hartmann).
Dor Abdominal Difusa
Vascularização:
Tronco Celíaco: a. Hepática comum (Fígado e vais biliares, duodeno proximal) + a. Esplênica (baço, pâncreas, estômago) + a. Gástrica esquerda (estomago)
Artéria Mesentérica Superior (pâncreas, duodeno distal, íleo, jejuno, ceco, apêndice, cólon ascendente e transverso)
Artéria Mesentérica Inferior (Cólon transverso distal, descendente, sigmoide e reto).
*As áreas intestinais mais propensas a isquemia são a flexura esplênica e a junção retossigmóide.
Isquemia Intestinal:
Inicio do processo (agudo ou crônico)
Extensão do segmento acometido (delgado ou grosso, mucoso ou transmural)
Grau de obstrução (total ou parcial)
Duração (transitória ou persistente)
Origem do processo (arterial, venoso, trombose ou embolia)
Isquemia Colônica (IC) – Colite Isquêmica:
É o tipo mais comum de isquemia intestinal.
Acometimento de vasos pequenos e distais, sendo uma doença localizada.
Grupo mais acometido: Idosos (estreitamento de pequenos vasos, maior tortuosidade das aa. Cólicas). Fatores de risco: doença aterosclerótica, DM, vasculites e estados hipotensivos.
Clínica: A grande maioria é uma forma que acomete apenas mucosa e submucosa. Nesses casos ela é transitória e resolve espontaneamente. Quando a doença avança para a camada muscular, temos a cronificação com escarificação e formação de estenose. O acometimento de toda a parede leva à gangrena e perfuração, com peritonite fecal.
Quando suspeitar? Quando um paciente, idoso na maior parte, evolui com dor abdominal leve a moderada, principalmente do lado esquerdo, febre e diarreia sanguinolenta.
Diagnóstico:
Radiografia de abdome Sinais das impressões digitais
Retossigmoidoscopia flexível Melhor exame; mais utilizado.
Colonoscopia Alternativa
Tratamento: A maioria dos casos resolve espontaneamente. Medidas de suporte (dieta zero, hidratação venosa e ATB). Retirar qualquer tipo de vasoconstrictores (Digitais, ACO, Cocaína). Tratamento cirúrgico é indicado na presença de complicações (peritonite, perfuração, abscessos). Método de escolha é a colectomia parcial ou total, com ou sem criação de ostomias.
Isquemia Mesentérica Aguda
É a síndrome obstrutiva aguda dos vasos sanguíneos mesentéricos, principalmente da a. mesentérica superior.
É uma doença de vasos de maior calibre, acometendo principalmente o delgado.
Possui uma mortalidade ainda bastante elevada.
Falam a favor de IMA: população mais heterogênea, dor mais intensa, pior estado geral, presença de fator precipitante, ausência de sangramento retal.
Quando suspeitar? Pacientes com dor abdominal de forte intensidade, persistindo por mais de 2 horas e que não se encaixa em um padrão especifico. Geralmente são pacientes acima de 50 anos, com cardiopatias , arritmias, infartos recentes ou hipotensão. Os jovens devem ser suspeitados quando apresentam estado de hipercoagulabilidade ou uso de certas drogas.
Exames:
Hemograma com leucocitose
50% de acidose metabólica
Rx mostrando sinal da impressão digital, pneumatose.
TC de abdome 
Principais causas: Embolia, Trombose arterial, Vasoconstricção por baixo fluxo e Trombose venosa.
Embolia de artéria mesentérica (50%):
É a principal causa de IMA
Maioria acomete múltiplas artérias
Clinica: dor súbita, em cólica, na região periumbilical, DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO.
Tratamento: Heparinização + Reanimação volêmica + ATB venoso + Cirurgia (laparotomia + embolectomia) + Papaverina pós-cirurgia.
Trombose de artéria mesentérica (25%):
Geralmente é uma isquemia mesentérica crônica que agudiza. 
A aterosclerose é a principal causa.
Outras causas incluem: trauma, sepse, dissecção de aorta, displasia fibromuscular, vasculites sistêmicas.
Clinica: Dor abdominal de grande intensidade, DESPROPORCIONAL ao exame físico. Leucocitose importante com desvio, hemoconcentração, acidose metabólica, elevação da amilase sérica e de outras enzimas.
Arteriografia mesentérica é o método de exame mais importante e demonstra a oclusão gradual do vaso e a presença de colaterais.
Tratamento semelhante à Embolia mesentérica.
Vasoconstricção (25%):
Causas: choque, IAM, ICC, dialise, cirurgia cardíaca, sepse, hipóxia grave e drogas vasoconstrictoras.
Diagnosticada pela arteriografia
Tratamento: suspensão de drogas e tratar doença de base. Infusão de papaverina intra-arterial. Cirurgia se necessário.
Trombose de veia mesentérica (5%):
É a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens. 
A trombose venosa leva à congestão vascular e edema de parede do segmento acometido. Com isso o aporte sanguíneo para o local é reduzido.
Causas: estados de hipercoagulabilidade, hipertensão portal, infecção abdominal, trauma, pancreatite, esplenectomia, neoplasias intra-abdominais. As coagulopatias hereditárias são as causas mais comuns.
Clinica: os sintomas tendem a ser mais insidiosos, com desconforto abdominal progressivo ao longo de semanas. Pode vir acompanhado de diarreia sanguinolenta e distensão abdominal.
A angiotomografia é o teste não invasivo de escolha.
O tratamento resume-se à ressecção do segmento afetado + trombectomia + heparinização + anticoagulação oral por 6 meses após a cirurgia.
Isquemia Mesentérica Crônica
É resultante de aterosclerose.
Com a obstrução, o fluxo sanguíneo pelos vasos mesentéricos se mostra insuficiente durante os períodos de maior demanda matabolica. 
É como encontrar associação com doença coronariana isquêmica e insuficiência arterial periférica crônica.
O paciente classicamente é descrito como sendo uma senhora caquética, de meia idade, com historia forte de tabagismo e queixando-se de dor abdominal e emagrecimento.
A isquemia mesentérica crônica provoca dor abdominal em cólicas, que caracteristicamente surgem 15 – 30 minutos após as refeições e duram por 1 – 2 horas. Os pacientes costumam estar emagrecidos por “medo” de se alimentar.
Diagnóstico clínico e de exclusão.
Tratamento feito com revascularização cirúrgica e angioplastia.