A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
16 pág.
Clínica Cirúrgica 5  - Sd. Álgica 3 (Dor Lombar)

Pré-visualização | Página 1 de 4

Clínica Cirúrgica V - Sd. Álgica 3 (Dor Lombar)
Doenças dos Rins e das Vias Urinárias
Nefrolitíase
É duas a três vezes mais comum em homens, com pico de incidência entre 20-40 anos, manifestando-se principalmente como cólica nefrética.
Os principais fatores de risco são historia familiar positiva, desidratação, atividade física, ocupação e fatores dietéticos e genéticos.
Composição dos cálculos:
	Cálculo
	Freqüência
	pH
	
	
	Oxalato de cálcio
	70-80%
	Não é afetado
	
	Hipercalciúria idiopática
	Fosfato Amoníaco Magnesiano (Estruvita)
	10-20%
	Alcalino
	Coraliforme*
	Germes produtores de Urease*: Proteus, Klebisiella, Pseudomonas e Estafilococos
	Ácido úrico
	5-10%
	Acido
	Coraliforme
	Radiotransparente*
	Fosfato de cálcio
	6%
	Alcalino
	
	
	Cistina
	2-3%
	Acido
	Coraliforme
	
Patogênese:
Urina supersaturada de íons com a capacidade de formar compostos insolúveis
Nucleação Homogênea / Heterogênea A concentração de íons deve estar acima do produto de formação de cristais
Formação do cálculo – Crescimento e Agregação dos cristais
Inibidores naturais de nucleação: diluição urinária, citrato e magnésio
Inibidores naturais do crescimento e agregação: diluição urinária, proteínas
Condições que favorecem a formação de cálculos: supersaturação da urina hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido, alterações do pH e deficiência dos inibidores da cristalização; alterações anatômicas do trato urinário duplicidade pielocalicial, rim esponjoso medular, rim em ferradura, ureterocele.
Manifestações clínicas:
Os cálculos renais podem obstruir o sistema coletor em três pontos principais: junção ureteropiélica, terço médio do ureter e junção ureterovesical.
Cólica nefrética: obstrução aguda resultando em dor em flanco de forte intensidade, continua, acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. Os cálculos localizados na porção média e distal do ureter podem provocar dor irradiada para o ligamento inguinal, testículos ou grandes lábios e uretra.
Hematúria: a nefrolitíase é a segunda causa de hematúria macro/micro, sendo detectada em 90% dos pacientes. 
Pielonefrite: é a complicação mais temida. Apresenta-se com febre alta, calafrios e Giordano positivo.
Obstrução: quando acomete totalmente a luz ureteral pode provocar hidronefrose e a perda progressiva do parênquima renal.
Nefrocalcinose: é a calcificação do parênquima renal.
Cálculos coraliformes
Diagnóstico:
	Existe nefrolitíase? Qual a composição do cálculo? Qual o fator predisponente?
A presença de cristais urinários (cristalúria) não dá o diagnostico de nefrolitíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais, não formadoras de cálculo. “não forma cálculo quem quer, só quem pode”.
	Exames de imagem:
TC helicoidal padrão-ouro para o diagnóstico de litíase em pacientes com cólica nefrética. Desvantagem: não mede a função renal.
Raio-x simples identifica cálculos radiopacos
USG renal Avaliação inicial da nefrolitíase. É operador-dependente. Não determina o local exato da obstrução.
Urografia excretora (pielografia intravenosa) Oferece dados funcionais dos rins. Pode detectar cálculos que não foram visualizados pelo USG. Desvantagem: uso de contraste iodado.
Pielografia retrógrada Não é necessário infundir contraste. Exige citoscopia para a realização. Pode ser usada quando a urografia excretora está contra-indicada.
	Exame de urina: sedimentoscopia e urocultura.
*o único cristal que quando identificado no EAS é patognomonico de uma doença renal é o cristal de cistina, indicando cistinúria.
Detecção de distúrbios metabólicos envolvidos: Hipercalciúria, hiperoxalúria, urina concentrada, hipocitratúria, hiperuricosúria, alteração do pH urinário.
Tratamento Agudo:
Cólica nefrética: Analgesia (AINE) + hidratação venosa generosa + Seguimento (observar o paciente e manipulá-lo clinicamente por 48h).
	Intervenção urológica:
Cálculos assintomático: Não intervir! A não ser no caso de obstrução total, infecção renal ou cálculo coraliforme.
Cálculos sintomáticos < 5 mm: Observar! A eliminação espontânea é a regra.
Cálculos sintomáticos > 5-7 mm:
Posição renal ou ureteral proximal e tamanho < 2 cm = LOCE
Complicações: Hematoma perinéfrico
Contraindicações: Gravidez, Diátese hemorrágica, Cálculos grandes ou coraliformes.
Posição renal ou ureteral proximal e tamanho > 2 cm ou > 1 cm no pólo inferior renal = Nefrolitotomia percutânea.
Posição ureteral média = Ureteroscopia semi-rígida / LOCE
Posição ureteral distal = Ureteroscopia rígida / LOCE
Cálculo coraliforme = Nefrolitotomia percutânea + LOCE + nefrolitotomia percutânea
Cálculos complicados (obstrução total ou infecção): Nefrostomia percutânea ou stent ureteral (cateter duplo J)
Tratamento crônico – Terapia Preventiva:
	Cálculos de Cálcio:
Hipercalciúria idiopática: excreção urinária de cálcio > 250-300 mg/dia, na ausência de hipercalcemia ou outras doenças causadoras de hipercalciúria.
Pode ser decorrente do aumento da absorção intestinal de cálcio, redução da reabsorção tubular, aumento da reabsorção óssea, aumento da produção de vitamina D.
Ocorrem mais em homens por volta dos 30 anos (jovens – Principal causa).
A terapia baseia-se na dieta com restrição de sal e proteínas, mas não na restrição de cálcio. (A restrição de cálcio na dieta não diminui a calciúria). A reabsorção de sódio é atrelada à de cálcio no túbulo proximal. A restrição protéica diminui a produção ácida, diminuindo o estimulo à retirada de cálcio do osso.
Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal. Já os diuréticos de alça agem ao contrário: diminuem a reabsorção de cálcio e pioram a calciúria.
Hiperoxalúria Adquirida (Entérica): oxalato urinário > 50mg
Uso de forma exagerada na dieta de espinafre, chocolate, beterraba, amendoim, pimentão. A vitamina C utilizada em altas doses também aumenta a excreção urinária de oxalato. Síndromes disabsortivas intestinais associadas à doença inflamatória, supercrescimento bacteriano e ressecções ou derivações intestinais (cirurgia bariátrica), são as principais causas de hiperoxalúria.
O tratamento é baseado na redução de oxalato e gordura na dieta, suplementos orais de cálcio e citrato, colestiramina (quelante), e aumento da ingestão hídrica.
Hiperuricosúria (> 750 ou 800 mg/dia): Pode servir de nicho para a formação de cristais de oxalato de cálcio. 
Hipocitratúria: < 250-300 mg
Tratamento é baseado na reposição de álcali (citrato de potássio) aumentando a excreção renal de citrato.
Acidose tubular distal (Tipo I): Incapacidade de secretar hidrogênio para o interior do lúmen tubular. A conseqüência é acidose metabólica, hipocitratúria e uma urina hipersaturada com fosfato de cálcio.
Hiperparatireoidismo primário: Promove aumento da reabsorção de cálcio pelo túbulo distal. Paratireoidectomia subtotal é o tratamento.
Cálculos de Estruvita:
Diagnóstico: cristais de estruvita no EAS, pH urinário básico, urinocultura positiva para germes produtores de uréase (Proteus, Klebisiella, Psudomonas e Estafilococos). Cálculos coraliformes.
Fatores de risco: sexo feminino, bexiga neurogênica, anomalias congênitas das vias urinarias, prostatismo e drenagem crônica da via urinária por cateter.
Tratamento: Intervenção com retirada dos cálculos coraliformes + Antibioticoterapia voltada para o germe em questão + Acido acetoidroxâmico (antagonista da urease).
Cálculos de Ácido úrico:
	Tratamento: Restrição dietética de alimentos ricos em purinas + Álcali (citrato de potássio ou bicarbonato de sódio) + Acetazolamida (induz à diurese alcalina, aumentando a solubilidade do ácido úrico) + Alopurinol.
Cálculos de Cistina:
Doença genética autossômica recessiva caracterizada pela elevada excreção urinária de aminoácidos dibásicos. 
Tratamento: Álcali (citrato de potássio ou bicarbonato de sódio) + Acetazolamida (induz à diurese alcalina, aumentando