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Clínica Cirúrgica 5  - Sd. Álgica 3 (Dor Lombar)

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a solubilidade da cistina) + D-Penicilamina (inibe a formação de cistina nas células).
Obstrução das Vias Urinárias
Uropatia obstrutiva = É um impedimento do fluxo urinário, de origem estrutural ou funcional, que pode ocorrer desde a pelve renal até a porção mais distal da uretra.
Nefropatia obstrutiva = Refere-se a qualquer anormalidade funcional ou anatômica dos rins decorrente de obstrução urinária.
Incidência:
Até os 20 anos é igual em ambos os sexos
Dos 20 – 60 anos é maior em mulheres (gravidez)
Acima dos 60 anos é maior em homens (prostatismo)
Etiologia:
	Causas congênitas (crianças):
		Obstrução congênita da junção ureteropélvica:
É a principal causa de obstrução do trato urinário na infância.
É mais comum no sexo masculino e mais freqüente do lado esquerdo.
Apresenta-se como uma USG materna evidencia uma hidronefrose do feto, como uma massa palpável abdominal no recém-nato e no lactente, como infecção urinária recorrente, hematúria após traumatismos mínimos, ou como dor abdominal em flanco.
Conduta:
Crianças assintomáticas Renograma com MAG-3 associado ao uso de furosemida.
Nas crianças com função renal preservada, grau discreto de hidronefrose e resposta satisfatória à furosemida, um período de observação é aconselhável (a hidronefrose tende a se resolver com o passar do tempo).
No período de observação durante os seis primeiros meses de vida até um ano, antibioticoterapia com sulfametaxazol-trimetoprim é recomendada.
Durante o acompanhamento ultrassonográfico uma não redução da hidronefrose em seis a doze meses requer a realização de um novo renograma. Uma diminuição do rim afetado constitui-se em indicação cirúrgica (pieloplastia).
Na presença de massa abdominal, hidronefrose bilateral, rim único e diminuição da função renal, a cirurgia deve ser recomendada de maneira precoce.
		Ureter Retrocava:
Anomalia caracterizada pelo curso do ureter direito por detrás da veia cava inferior. A pielografia intravenosa revela o sinal radiográfico do “J invertido”. Na presença de obstrução o tratamento é cirúrgico.
		
Refluxo vesicoureteral: 
Representa uma causa funcional de obstrução. É decorrente da inserção anormal dos ureteres na bexiga. As complicações incluem pielonefrite aguda ou crônica com insuficiência renal e hipertensão arterial renina-dependente.
		Ureterocele:
É a dilatação do ureter distal que obstrui o orifício ureteral e faz prolapso para o interior da bexiga. Geralmente está associado à duplicação do sistema coletor e do ureter. Nesta situação o ureter com ureterocele drena o pólo superior, geralmente não funcionante do rim e o outro ureter drena o restante do sistema coletor íntegro. O tratamento é cirúrgico.
		Estenose da junção ureterovesical:
É o segundo defeito congênito mais comumente associado à obstrução do trato urinário. Geralmente cursa com dilatação importante do ureter (megaureter).
		Síndrome de Prune-Belly:
Ocorre 95% das vezes no sexo masculino, sendo caracterizada pela tríade: criptorquidia bilateral, ausência da musculatura abdominal e dilatação maciça ureteral.
		Divertículos de bexiga:
Encontram-se associados ao refluxo vesicoureteral. Estenose de uretra e disfunção neurogênica da bexiga também são encontradas. O tratamento é cirúrgico.
		Bexiga neurogênica por meningomielocele:
Conseqüências: incontinência urinária, infecções urinárias de repetição e deterioração da função renal. Representa uma causa funcional de obstrução.
		Válvula de uretra posterior:
É a principal causa de hidronefrose bilateral em meninos. Ocorre exclusivamente no sexo masculino. As crianças afetadas geralmente tem o diagnostico durante o exame ultrassonográfico pré-natal. Tratamento definitivo é feito por ablação da válvula por via endoscópica.
		Atresia uretral:
Forma mais severa de obstrução do trato urinário em meninos. É rara. Geralmente está associada com oligodrâmnia e hipoplasia pulmonar. A maioria dos recém-natos prematuros falece dessas complicações.
Causas adquiridas (Adultos):
Causas intrínsecas:
Intraluminal:
Intrarrenal: Nefropatia por ácido úrico, Mieloma múltiplo, Drogas (sulfadiazina e Idanavir).
Extrarrenal: Nefrolitíase, Necrose de papila e Coágulos.
Intramural:
Funcional: Diabetes mellitus, esclerose múltipla, doença de Parkinson, drogas (alfa-metildopa, anticolinérgicos).
Anatômica: estenose ureteral, irradiação, drogas, tuberculose, esquistossomose, instrumentação, estenoses, tumores de pelve, ureter ou bexiga.
Causas extrínsecas:
Trato reprodutivo:
Mulher: útero (gravidez, endometriose, tumores), ligadura inadvertida do ureter, ovário (abscesso, tumor).
Homem: hiperplasia prostática benigna, adenocarcinoma de próstata
Neoplasias malignas: tumores do rim, ureter, bexiga e uretra.
Tubo digestivo: Doença de Crohn e Diverticulite
Desordens vasculares: aneurismas de aorta abdominal e artéria ilíaca.
Desordens retroperitoneais: Fibrose, Tumores.
Manifestações clínicas:
Dor lombar com irradiação para grandes lábios ou escroto
Massa palpável em flanco (Hidronefrose)	
Massa palpável em hipogastro (Bexigoma)
Alteração (flutuação) do débito urinário: Poliúria nas obstruções parciais e anúria nas obstruções completas.
Infecção urinária
IRA pós-renal
Hematúria, HAS e policetemia
Acidose metabólica hipercalêmica e hiperclorêmica (forma crônica de obstrução)
Diagnostico:
EAS Hematúria, bacteriúria, pH urinário
Raio-x simples Nefrocalcinose ou cálculo radiopaco
USG Hidronefrose; Não localiza com precisão o sitio de obstrução. A ausência de dilatação não exclui a obstrução. Em RN deve ser feita ao final da 1° semana de vida.
Urografia excretora Visualiza bem os cálices, pelve e ureter, detectando com precisão o local exato de obstrução. Não é útil em pacientes com comprometimento da função renal. Deve ser evitada em paciente com historia de alergia ao contraste.
Pielografia retrograda utilizada nos casos de detecção difícil do sitio de obstrução ou em indivíduos que possuam contra-indicação à realização da urografia excretora.
TAC e RNM
Cintilografia renal Não é utilizada para o diagnostico de obstrução e sim para a avaliação da função renal. O renograma associado ao uso de diurético de alça permite a diferenciação de um sistema coletor obstruído de um não obstruído.
Avaliação urodinâmica É mais indicada nos casos de bexiga neurogênica. É composto por: urofluxometria, medida do resíduo miccional, cistometria, eletromiografia e videourodinâmica contrastada.
Cistouretrografia miccional Investigar presença de refluxo vesicoureteral.
Cistoscopia Investigar obstrução no trato urinário inferior
Tratamento:
Na ausência de infecção associada, o procedimento de desobstrução das vias urinárias pode aguardar o melhor momento clinico do paciente.
Em pacientes azotêmicos com distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e sobrecarga de volume, métodos dialíticos estão indicados antes dos procedimentos de desobstrução.
Paciente anúrico – Obstrução Aguda Completa:
Obstrução abaixo da bexiga Cateter uretral
Obstrução ureteral Cateter duplo J ou Nefrostomia percutânea
Punção suprapúbica
Obstrução aguda unilateral:
Cálculos são a principal causa Medidas preventivas + Intervenção
Obstrução crônica:
Indica-se o alivio imediato da obstrução parcial crônica em casos de ITU de repetição, sintomatologia significativa, retenção urinária, evidencias de lesão renal recorrente ou progressiva.
Bexiga neurogênica:
Bexigas atônicas (desordens do neurônio motor inferior – DM): Medicações colinérgicas, cateterização urinária intermitente.
Bexigas espásticas (desordens do neurônio motor superior – DP): Medicações anti-colinérgicas, cateterização intermitente.
Refluxo Vesicoureteral:
É uma das causas mais comuns de hipertensão em crianças.
Diagnóstico: ureterocistografia miccional, USG, EU, cintilografia renal (DMSA) – Padrão-ouro para a avaliação das cicatrizes renais.
Há correlação positiva entre o grau do refluxo e as cicatrizes renais. As cicatrizes renais ocorrem em 30-40%