A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
16 pág.
Clínica Cirúrgica 5  - Sd. Álgica 3 (Dor Lombar)

Pré-visualização | Página 3 de 4

dos pacientes com refluxo. A possibilidade de novas cicatrizes duplica na vigência de infecção urinária recorrente. 
O objetivo do tratamento é prevenir a pielonefrite, injuria renal e outras complicações. O achado de refluxo indica a necessidade de profilaxia antibiótica com sulfametoxazol-trimetoprim. Deve-se obter uma amostra de urina para cultura em intervalos regulares. Cistografia deve ser realizada a cada 12-18 meses. Se o rim acometido não for funcionante, nefrectomia está indicada.
Hiperplasia Prostática Benigna
A HPB se inicia por volta dos 30 anos de idade, sendo que, quando o homem atinge 80 anos, a maioria deles (85%) apresenta HPB. A HPB se desenvolve na zona central (periuretral) e transicional, enquanto o adenocarcinoma da próstata se desenvolve na zona periférica.
Na etiopatogenia estão presentes fatores como idade, níveis hormonais de testosterona e diidrotestosterona (não causam a doença, mas influenciam no aparecimento) e influência genética.
Na fisiopatologia, o aparecimento dos sinais e sintomas da HPB, resultam de três fenômenos: obstrução uretral propriamente dita, reação do músculo detrussor da bexiga à obstrução e estímulos neuronais anormalmente gerados pela próstata.
O processo de obstrução uretral decorre do efeito mecânico, causado pelo crescimento prostático (ppm do estroma) e fundamentalmente de um defeito funcional ou dinâmico, relacionado à contração das fibras musculares existentes no colo vesical, capsula e estroma prostático. Estas fibras ricas em receptores alfa 1 – adrenérgicos, tendem a se contrair pela hiperatividade do sistema autônomo simpático.
Com o aparecimento da obstrução uretral, o detrusor se hipertrofia, na tentativa de manter o fluxo urinário normal nas fases iniciais da obstrução. Como conseqüência desta hipertrofia, há diminuição da complacência e da capacidade vesical, levando ao aparecimento de sintomas irritativos como urgência miccional, polaciúria, incontinência urinária de urgência e redução do volume miccional.
Sintomas obstrutivos: Esforço miccional, hesitância, gotejamento terminal, jato fraco, esvaziamento incompleto, retenção urinária.
Complicações da HPB: Retenção urinária aguda, Infecção urinária e prostatite, litíase vesical, falência do detrusor, divertículos de bexiga, insuficiência renal aguda ou crônica, hematuria.
Classificação (I-PSS):
Leve 0 – 7
Moderado 8 – 19
Grave 20 – 35
Diagnostico é feito através da historia clinica, toque retal e exames complementares.
Afastar outras causas de sintomas vesicais
Verificar uso de medicações simpaticomiméticas e anticolinérgicas
Ao toque retal, próstata de tamanho aumentado, mas de consistência fibroelastica e sulco interlobular preservado.
O volume prostático ao toque retal não tem necessariamente relação com o a intensidade da obstrução urinária.
São exames complementares obrigatórios: EAS, uréia e creatinina e PSA (vn < 4ng/ml).
Outros exames: Ultrassonografia abdominal, urofluxometria, resíduo urinário pós-miccional.
Tratamento:
Pacientes assintomáticos, seja qual for o tamanho da próstata, não necessitam de tratamento.
Até o momento não há estratégia efetiva de prevenção da HPB.
Pacientes com escore leve (0-7) costumam apresentar remissão dos sintomas com o tempo. Nesses pacientes está indicada a observação e o acompanhamento anual.
O tratamento farmacológico está indicado nos pacientes com sintomatologia moderada (8-19).
Anti-androgênicos (Inibidores da 5-alfa-redutase) Sintomas obstrutivos
Finasterida Reduz em 30% o tamanho da próstata.
Alfa 1 – Adrenérgicos Sintomas irritativos
Prozosin, Terazosin e Doxazosin Diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical causados pela hiperestimulação simpática.
Os pacientes com sintomatologia grave (20-35), devem ser submetidos à principio, à intervenção cirúrgica.
Representam a modalidade terapêutica mais eficiente para alivio dos sintomas e das complicações da doença. Apresenta os resultados mais duradouros.
Próstatas pequenas e médias a Ressecção transuretral (RTUP) representa a melhor alternativa técnica.
Próstatas volumosas ou que apresentam complicações locais devem ser tratadas com cirurgia aberta (prostatectomia suprapúbica). A principal complicação dessa técnica é a ejaculação retrograda.Avaliação Inicial
Historia clínica
Toque retal
EAS
Creatinina
PSA
Indicação de Cirurgia?
SIM
NÃO
Presença de:
Retenção urinária
Infecção urinária recorrente
Hematuria persistente
Cálculos vesicais
Grandes divertículos
Hidronefrose
Insuficiência renal
I-PSS
Testes opcionais
Moderado a Grave
Leve
Fluxo
Urina Residual
Fluxo-Pressão
Compatível com obstrução?
SIM
NÃO
Avaliar problemas não relacionados à HPB
Alternativas de Tratamento
Cirurgia
Acompanhamento
Tratamento
Medicamentoso
Algoritmo:
	
Doenças Musculoesqueléticas
Espondilite Anquilosante:
É uma doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão das articulações sacroilíacas seu marco fundamental. É o protótipo das condições que causam entesite. Se caracteriza pelo comprometimento das articulações sacroilíacas (principalmente) e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação destas articulações, em um processo denominado anquilose óssea.
Predomina em homens, no final da adolescência, estando o HLA-B27 presente em 90% dos pacientes.
	
	Quando as vértebras são acometidas, há formação de sindesmófitos simétricos. Com o desenvolvimento do processo a coluna torna-se rígida e fletida. Nesse momento é clássica a postura do paciente com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica (posição do esquiador). A “coluna em bambu” surge da progressão em sentido cranial do processo de acometimento vertebral.
	O envolvimento da coluna se faz de forma progressiva e ascendente.
A sinovite acomete basicamente as articulações axiais: ombro, coxofemoral e as interapofisárias.
A manifestação clínica ocorre em homens jovens, com dor lombar persistente, insidiosa, associada à rigidez matinal, caracteristicamente aliviada pela atividade física, com duração maior que 3 meses.
	
	A hipersensibilidade das articulações sacroilíacas pode ser percebida pela palpação local e manobras que as tencionem (Manobra de Volkmann, Lewin e Patrick), enquanto a limitação da mobilidade lombar pode ser avaliada pelo teste de Schober.
As articulações periféricas são acometidas em menos de 30% dos casos, manifestando-se geralmente como oligoartrite assimétrica.
As complicações mais temidas da EA são as fraturas vertebrais, que podem ocorrer após traumas mínimos. Os pacientes costumam apresentar osteoporose ou osteopenia. As fraturas cervicais são as mais comuns, podem gerar lesão medular.
	
Manifestações extra-articulares:
Uveíte anterior – 25-40% (Mais comum) – Principalmente em pctes HLA-B27+
Autolimitada, unilateral, dolorosa, lacrimejamento, fotofobia e turvação visual, podendo ser recorrente.
Complicação: catarata e glaucoma
TT°: colírios de corticóides e atropina
Fibrose pulmonar dos lobos superiores
Insuficiência aórtica – 10%
Amiloidose secundária
Síndrome da cauda eqüina
Inflamação do colón ou íleo
O diagnostico se baseia nos dados clínicos e laboratoriais e na presença de sacroileíte em algum exame de imagem (Raio-x de quadril). Não é necessária a presença de HLA-B27 para o diagnostico de EA. O fator reumatóide é caracteristicamente negativo, assim como o anti-CCP. O FAN tende a ser negativo. VHS e PCR podem estar aumentadas.
	Critérios:
Dor lombar que perdura por mais de 3 meses (melhorando com o exercício)
Limitação funcional da coluna lombar
Redução da capacidade de expansão do tórax
Presença de sacroileíte (achado radiográfico)
Diagnostico diferencial: Outras espodiloartropatias, Artrite reumatóide, Artrite enteropática, Artrite reativa e Artrite Psoriásica.	
	Tratamento:
Objetivo: alivio dos sintomas, melhora da capacidade funcional, minimizar as manifestações extra-articulares e