Avaliação e Atendimento Inicial em Trauma

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Trauma
É a terceira causa de morte no Brasil; perde para doenças cardiovasculares e câncer.
Politraumatismo Lesões em dois ou mais sistema de órgãos, sendo que uma dessas lesões deve representar risco vital para o paciente.
Mortes no trauma / Períodos:
1 – Dentro de segundos a minutos do evento (50%) ruptura de aorta, apnéia
2 – Dentro de horas (30%) hemorragia / TCE com coma
3 – Após 24h (20%) infecções, sepse, embolia pulmonar
Avaliação e atendimentos iniciais:
1 – Preparação: Fase pré-hospitalar e Fase hospitalar
2 – Triagem: Classificação
Caso de múltiplas vitimas com suporte hospitalar suficiente priorizar pacientes com risco de iminente ou com lesões multisistêmicas
Caso de múltiplas vitimas com suporte hospital insuficiente priorizar pacientes com maiores chances de sobrevida
3 – Avaliação primária (ABCDE do trauma)
		
A) Vias aéreas e Coluna Cervical
Vias aérea:
Agitação = hipóxia / Letargia = Hipercapnia
Verificar prejuízo ou não da fonação
TCE, trauma de pescoço e face, intoxicação por drogas e/ou álcool aumentam muito o risco de obstrução de vias aéreas.
Sinais: cianose, cornagem, utilização de musculatura acessória.
Indicação de laringoscopia direta com aspiração de secreção e corpo estranho
Acessos definitivos de vias aéreas:
Indicações: apnéia, proteção de vias áreas contra aspiração de sangue e conteúdo gástrico, comprometimento evidente de VA, TCE que necessite de hiperventilação, incapacidade de manter ventilação adequada de O2 sob máscara.
A intubação orotraqueal é a preferencial
Anestésico de rápida ação (etomidato) + bloqueadores neuromuscular (succinilcolina)
Capnógrafo e ausculta para verificar a posição do tubo
Intubação nasotraqueal:
Necessita de um paciente acordado e colaborativo
Contra-indicado em fraturas de face e apnéia
Máscara laríngea: não é considerada definitiva
Indicada quando a ventilação sob máscara é insatisfatória ou quando há múltiplas tentativas de intubação sem sucesso.
Acessos cirúrgicos:
Indicações: trauma maxilofacial extenso, distorção da anatomia do pescoço, incapacidade de visualização das cordas vocais.
Cricotireoidostomia cirúrgica:
Indicada na emergência (apnéia em S.O)
Contra-indicada em crianças < 12 anos e em fraturas das cartilagens da laringe.
Traqueostomia:
Indicada como procedimento eletivo, em fraturas de laringe (apresenta enfisema subcutâneo e crepitação local) e em crianças menores que 12 anos.
Cricotireoidostomia por punção:
Indicada na emergência (apnéia fora da SO) e em crianças menores que 12 anos, sempre que houver indicação de acesso cirúrgico.
Coluna cervical:
Exame neurológico normal não exclui lesão na coluna
É prioridade sua imobilização diante de trauma fechado
Quando em suspeita de lesão medular, indica-se imobilização com prancha longa
Radiografia de perfil da coluna cervical evidenciando as 7 vértebras
80% dos óbitos se deve a luxação atlas-occipital / fratura de C1-C2 / 20% dos óbitos é por fratura C2-C3 (Fratura de Hangerman)
		
B) Ventilação / Respiração:
Todas as vitimas de trauma devem receber O2 suplementar
Oximetria de pulso + monitorização eletrocardiográfica são indicadas
Anamnese + EFG do tórax + Radiografia em AP/Perfil
Pneumotórax hipertensivo: 
Ocorre principalmente em traumas fechados e pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva
Sinais: desvio de mediastino, desvio de traqueia, turgescência jugular, dispnéia importante, enfisema subcutâneo, hipertimpanismo à percussão, ausência ou diminuição do MV, colapso do pulmão ipsilateral, angulação dos vasos da base com diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco, aumento da pressão intratorácica, hipotensão e/ou choque.
Tratamento imediato: Punção do 2° EIC na LHC
Tratamento definitivo: drenagem em selo d’água.
Se persistir o borbulhamento Toracotomia
Pneumotórax aberto: Ferida aspirativa
Solução de continuidade entre a cavidade pleural e o ambiente
Ferida com tamanho > ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia oferece competição com preferência para a passagem do ar
Tratamento imediato: curativo fixado em 3 lados
Tratamento definitivo: drenagem em selo d’água + fechamento cirúrgico da ferida.
Tórax instável:
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco costal fraturado em pelo menos 2 pontos / Disjunção costocondral
Conseqüência: respiração paradoxal
Associado a traumas graves com contusão pulmonar Insuficiência respiratória aguda.
Tratamento com analgesia (opiáceos, bloqueio local ou epidural)
Contra-indicado envolvimento do tórax com atadura ou esparadrapo
Pacientes taquipnéicos ou hipoxêmicos (IRA), com rebaixamento do nível de consciência ou lesões abdominais concomitantes, indica-se intubação endotraqueal com pressão positiva
Hemotórax:
Na posição ortostática, volumes de 300ml são melhores evidenciados na radiografia de perfil.
A fonte principal de sangramento são as artérias intercostais.
Tratamento com drenagem em selo d’água
Hemotórax maciço indica toracotomia
		C) Circulação:
Reposição volêmico com acesso venoso periférico
Na ausência dissecção de veia (safena / basílica) Acesso venoso profundo.
Em crianças menores que 6 anos está indicada a punção intra-óssea a 3 dedos da tuberosidade tibial.
No paciente politraumatizado em choque, a origem do mesmo é hipovolemia até 2° ordem e a origem da hemorragia é o abdome na maioria dos casos.
Reposição volêmica com Ringer lactato (1° escolha) em adultos (1-2L) e em crianças (20ml/Kg)
Parâmetros de analise: débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica, valores de lactato e bases
Diurese adequada: Adultos (0,5ml/kg/h), menores que 12 anos (1ml/kg/h) e menores que 1 ano (2ml/kg/h)
Diagnostico diferencial: choque obstrutivo, cardiogênico, neurogênico
Armadilhas: 
Tamponamento cardíaco:
Tríade de Beck (30-40% dos casos): Hipotensão, abafamento de bulhas e turgescência jugular.
Pulso paradoxal: queda superior a 10mmHg na PAS ao término da inspiração.
Suspeita clinica: ecocardiograma transtorácido ou FAST.
Toracotomia ou Pericardiocentese (15-25ml) caso a toracotomia não possa ser realizada de imediato.
Contusão miocárdica:
Ocorre principalmente em trauma fechado (traumas torácicos intensos, com fraturas de esterno ou de arcos costais superiores)
Diagnostico é dado em paciente com trauma torácico e alteração no eletro (arritmia)
Sinais: hipotensão, elevação da PVC, alterações na motilidade da parede miocárdica, alterações no ECG.
Embolia aérea:
Fístula de um brônquio com veia pulmonar
Indicação imediata de toracotomia
		D) Incapacidade:
Avaliação do tamanho e simetria das pupilas, movimentação de extremidades e aferição da escala de coma de Glasgow:
Abertura ocular (4): espontânea / verbal / dolorosa / ausente
Resposta verbal (5): espontânea / confusa / inapropriada / incompreensível / ausente
Resposta motora (6): ativa / localiza dor / retira membro à dor / decorticação (flexão) / descerebração (extensão) / ausente
Excluídas causas como hipoxemia, hipotensão e abuso de álcool e/ou drogas o rebaixamento do nível de consciência ou alteração no exame neurológico devem ser atribuídos ate segunda ordem à traumatismo do sistema nervoso central.
		E) Exposição:
A vitima deve ser despida e examinada da cabeça aos pés e aquecida para evitar hipotermia.
	
	Medidas auxiliares:
Monitorização eletrocardiográfica
Cateter urinário: está contra indicado na presença de lesão uretral realiza-se punção suprapúbica.
Cateter gástrico: descompressão gástrica, evita broncoaspiração / está contra-indicado na fratura de face/base do crânio
Monitoração: freqüência ventilatória, saturação de o2 no sangue, gasometria arterial, pressão arterial e débito urinário.
Raio-x : coluna cervical perfil + Tórax AP + Pelve AP
Exame Secundário:
	AMPLA Alergias, Medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetários), Passado médico/Prenhez, Liquidos/alimentos ingeridos (antes do acidente) e Ambiente (circunstâncias do acidente)
Trauma em crianças:
	Ocupaa segunda posição na mortalidade perdendo apenas para as infecções respiratórias
	Devido à rica estrutura fibrocartilaginosa dos arcos costais na infância, as fraturas dessas estruturas não costumam estar presentes em crianças vitimas de trauma torácico.
	Em crianças a queda da pressão arterial não surge precocemente na presença de hipovolemia.
Trauma de Pescoço e Face
A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas penetrantes que provocam hemorragia e/ou comprometimento agudo da via aérea. 
As lesões que penetram o platisma devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos.
Incisão obliqua ao longo da borda anterior do esternocleidomastóideo.
As lesões que acometem o triangulo anterior e ultrapassam o platisma tem maior probabilidade de comprometer as vias aéreas, estruturas vasculares e esôfago. As lesões do triangulo posterior geralmente não envolvem estruturas nobres, tendo melhor prognóstico.
Divisão do pescoço em zonas:
Zona I Base do pescoço = Fúrcula esternal à cartilagem cricóide
Maior mortalidade / probabilidade de lesões em grandes vasos
Zona II Cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula / Melhor prognóstico
As lesões penetrantes devem ser abordadas imediatamente em centro cirúrgico.
Zona III Acima do ângulo da mandíbula / Artéria carótida distal, glândulas salivares e faringe podem ser acometidas
*O envolvimento das zonas I e III requer arteriografia antes da exploração cirúrgica. No entanto, pacientes instáveis não devem ser submetidos ao exame arteriográfico.
Pacientes assintomáticos vitimas de trauma penetrantes:
Conduta conservadora = Investigação com TC do pescoço com contraste / laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta.
A presença de sinais de envolvimento vascular ou do trato aerodigestivo indica abordagem cirúrgica imediata.
Pacientes assintomáticos e vitimas de trauma fechado:
Devem ser acompanhados com exames complementares
Lesões de laringe no trauma fechado = TC do pescoço (Não se indica laringoscopia direta)
Lesões de vasos sanguíneos exigem reparo vascular sempre que possível. Todas as lacerações traqueais devem ser reparadas. As lesões devem ser desbridadas e fechadas primariamente. 
Nas lesões de esôfago (nem sempre detectadas precocemente) deve-se lançar mão de esofagografia e endoscopia digestiva alta. Na abordagem das lesões dentro das 12 primeiras horas é feita com reparo primário; nas abordagens superiores a 12h deve-se considerar sempre a presença de infecção do mediastino (esofagostomia + antibioticoterapia sistêmica + alimentação enteral)
O trauma maxilofacial é contra-indicação absoluta de intubação nasotraqueal, indicando-se sempre acesso cirúrgico. 
As fraturas da face são bem diagnosticadas pela TC e classificadas segundo Le Fort em:
Tipo I = Fratura de Guérin (disjunção dentoalveolar)
Tipo II = separa o osso nasal e maxilar do frontal
Tipo III = traumatismo extenso das estruturas da linha média da face.
Trauma Torácico
Corresponde a 25% das mortes no politrauma.
Lesões penetrantes acometem estruturas periféricas na maioria das vezes, originando hemo ou pneumotórax.
Lesões transfixantes de mediastino quando na presença de instabilidade hemodinâmica ou em casos de AESP indicam toracotomia.
O trauma fechado pode ser por golpe direto, lesão por desaceleração e por esmagamento.
Conseqüências das lesões torácicas:
Hipoxemia (contusão pulmonar), desequilíbrios pressóricos intratorácicos (pneumotórax hipertensivo), hipovolemia e/ou choque hemorrágico (acidose lática), insuficiência cardíaca (contusão miocárdica)
Indicações de toracotomia:
Hemotórax maciço com drenagem imediata de 1500ml pelo dreno ou saída de 200-300ml de sangue por hora após a drenagem inicial e pacientes com necessidade persistente de hemotransfusão.
Lesões penetrantes com tamponamento cardíaco
Feridas torácicas de grandes dimensões
Lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica
Lesões tranqueobrônquicas extensas
Evidencia de perfuração esofagiana
Toracotomia de reanimação: indicada em pacientes com trauma penetrante e em AESP.
No traumatismo torácico fechado com fratura de 1°-3° arcos costais, da escápula ou da clavícula deve chamar atenção para um trauma torácico grave com lesão de grandes vasos; Fraturas de arcos costais inferiores frequentemente estão associadas a lesões esplênicas e hepáticas; A fratura de esterno sugere lesões mediastinais preocupantes.
A contusão pulmonar é causada principalmente por trauma fechado; mostra-se como consolidações ao raio-x (Não confundir com a SDRA – EAP não-cardiogênico); pode se tornar evidente apenas 24-48h após o trauma; tratamento com ventilação mecânica com pressão positiva e correção da anemia; pneumonia é a complicação mais freqüente.
Lesões traqueobrônquicas são geralmente potencialmente fatais; acontecem mais na proximidade da Carina; usualmente o paciente apresenta enfisema subcutâneo, hemoptise e/ou pneumotórax hipertensivo; tratamento com ventilação mecânica com intubação seletiva do brônquio principal do pulmão não acometido; pacientes estáveis nos quais o acesso à VA obteve sucesso, só deve ser operado após a resolução do edema e da inflamação no sitio da lesão traqueal.
Traumatismo de aorta ocorre em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas; a aorta torácica descendente é o local mais comumente afetado; a maioria das vitimas morre de imediato; radiografia do tórax evidencia alargamento do mediastino; tomografia deve ser indicada após a radiografia; tratamento do paciente estável se faz com reparo cirúrgico, colocação de stents e tratamento farmacológico.
	*Paciente ambulatorial com alargamento de mediastino, pensar nos 5T Teratoma, Terrível Linfoma, Timoma, Tireoide mergulhante e Aorta Torácica.
*Pacientes com TCE grave e/ou lesões em múltiplos sistemas que se encontram estáveis do hematoma no mediastino, o tratamento conservador da lesão aórtica deve ser inicialmente empregado.
No trauma de diafragma
As lesões penetrantes são as mais freqüentes; o envolvimento do músculo nesse tipo de trauma pode passar despercebido com o aparecimento de hérnias de forma tardia; todo paciente com lesão entre a linha mamilar e a margem costal deve ser investigado com lavado peritoneal (qdo em epigastro), videotoracoscopia (qdo em hemo ou pneumotórax) e videolaparoscopia (lesão em transição toracoabdominal e radiografia de tórax normal); 
No trauma fechado as lacerações do músculo costumam ser grandes, ocorrendo mais frequentemente do lado esquerdo; ocorre herniação aguda de vísceras para o tórax provocando hipoxemia e insuficiência respiratória; a conduta nesses casos é a laparotomia com redução da hérnia e ráfia do diafragma.
Trauma Abdominal
Avaliação diagnostica inicial do trauma no abdome não visa determinar o órgão acometido e sim se há necessidade de intervenção cirúrgica ou não.
Lesões por arma de fogo:
A exploração cirúrgica está indicada na maiorias das lesões, uma vez que em mais de 90% há lesão intra-abdominal significativa. (i. delgado > i. grosso > fígado > vasos)
Em pacientes vitima de feridas na transição toracoabdominal, sem irritação peritoneal e com exame abdominal normal, indica-se videolaparoscopia. Nesta situação é muito comum o acometimento do diafragma. 
Lesões por arma branca:
As feridas nas regiões anterior e lateral devem ser exploradas (digital) pelo cirurgião com anestesia local, e caso não haja penetração da cavidade, o paciente deverá ser observado. (fígado > i. delgado > diafragma > i. grosso)
A penetração do dorso e flanco é melhor avaliada com a tomografia contrastada.
Nas vitimas de ferida abdominal que apresentam instabilidade hemodinâmica e/ou sinais de irritação peritoneal a laparotomia deve ser indicada imediatamente.
Trauma fechado:
No paciente desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficientemente sensível para o diagnostico de lesão intra-abdominal grave.
O lavado peritoneal diagnostico servepara avaliar a presença de lesões intra-abdominais em pacientes que não possuem, de imediato, indicação cirúrgica. O exame é utilizado geralmente em pacientes não responsivos e/ou hipotensos sem causa aparente.
*Em gestante e pacientes com fraturas pélvicas, o acesso deve ser por punção supraumbilical (e não umbilical) para evitar o útero gravídico e um possível hematoma do retroperitôneo.
*O retorno de 20ml de sangue no aspirado inicial é um sinal imediato de positividade. Na análise laboratorial do liquido aspirado, a presença de 100.000 hemácias/mm³, 500 leucócitos/mm³ ou mais, amilase acima de 75U/dl, ou pesquisa positiva de bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo, indicando-se em seguida a laparotomia exploradora.
*A contra-indicação absoluta para a realização do LPD é a presença de sinais e sintomas que por si só, já indiquem laparotomia exploradora (pcte instáveis hemodinamicamente).
FAST (ultrassonografia) vem substituindo o LPD. Detecta coleções liquidas acima de 250ml; as principais desvantagens do exame são: ser operador-dependente, gás intestinal e obesidade prejudicam a interpretação, baixa sensibilidade para liquido livre. Quando positivo e paciente instável hemodinamicamente, indica laparotomia de urgência.
A tomografia computadorizada está indicada nos paciente estáveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos. É o principal exame para analise detalhada do trauma abdominal.
Trauma Hepático e de Vias Biliares:
	Escala de lesão hepática:
	CLASSIFICAÇÃO
	GRAU
	LESÃO
	Leve 
(80%)
	I
	Hematoma subcapsular não expansivo <10% da superfície
Avulsão capsular não sangrante
	
	II
	Hematoma subcapsular 10-50% da superfície
Avulsão capsular 1-3cm de profundidade com <10cm de extensão
	
	III
	Hematoma subcapsular >50% ou expansivo
Hematoma subcapsular roto
Laceração >3cm de profundidade
	Grave
(20%)
	IV
	Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo
Rotura parenquimatosa de 25-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos do mesmo lobo
	
	V
	Rotura parenquimatosa > 75% de um lobo ou de >3 segmentos do mesmo lobo
Lesões venosas justa-hepáticas
	
	VI
	Avulsão hepática
Tratamento conservador: Traumas estáveis hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal, lesões de I-III e que necessite de menos de 2 bolsas de concentrado de hemácias, são acompanhados clinicamente (mesmo as lesões IV e V). O paciente permanece em repouso absoluto por 5 dias, com acompanhamento dos sinais vitais e solicitação de hematócrito seriados.
Tratamento cirúrgico: Varias técnicas de hemostasia; Nas lacerações com sangramento profuso pode-se utilizar a manobra de Pringle (clampeamento com pinça vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal – colédoco, artéria hepática e veia porta). Esta manobra permite a diferenciação entre sangramentos provenientes de ramos da veia porta ou ramos da artéria hepática daqueles oriundos da veia cava inferior ou da veia hepática que não param de sangrar. O pedículo pode permanecer clampeado por 30min. As lesões grau V que necessitam de cirurgia, possuem prognostico reservado. Nas lesões grau VI uma hepatectomia é realizada com anastomose porto-cava, sendo submetido a transplante hepático em até 36h.
A via biliar extra-hepática (colédoco) apresenta alta morbidade e é de difícil resolução cirúrgica. A ráfia primária deve ser realizada quando envolve menos de 50% da circunferência do ducto, com colocação de dreno em T – Dreno de Kehr. As transecções e perdas teciduais importantes necessitam de coledocojejunostomia em Y-de-Roux. Lesões da vesícula biliar necessitam de ráfia primária (lesões pequenas) ou de colecistectomia.
Paciente vitima de trauma abdominal fechado que evolui com dor em hipocôndrio direito, icterícia e sangramento digestivo alto ou baixo (hematêmese ou melena) deve suspeitar de hemobilia. O método diagnostico inicial é a arteriografia.
Trauma esplênico:
O baço é o órgão mais lesado em trauma fechado de abdome.
Escala de lesão hepática:
	Grau
	Lesão
	I
	Hematoma subcapsular <10% da superfície
Laceração capsular <1cm de profundidade
	II
	Hematoma subcapsular 10-50% superfície ou intraparenquimatoso <5cm de diâmetro
Laceração capsular 1-3cm de prof. Que não compromete vasos
	III
	Hematoma subcapsular >50% da superfície ou em expansão ou intraparenquimatoso >5cm
Laceração > 3cm de prof. ou envolvendo vasos
	IV
	Laceração com envolvimento de vasos segmentares ou hílares com desvascularização >25% do baço
	V
	Baço pulverizado ou Lesão hilar com desvascularização esplênica.
Lesões grau I – III indicam tratamento conservador + ráfia da lesão. (Igual ao trauma hepático)
A esplenectomia está indicada nas lesões grau V. pacientes que tiveram todo o órgão ressecado devem receber imunização antipneumocóccica antes da alta hospitalar (até 2 semanas após a esplenectomia).
Trauma de duodeno:
O duodeno é acometido em somente 3-5% dos casos de trauma abdominal. Destes, 75% são decorrentes de traumatismos penetrantes. No trauma fechado o diagnostico é difícil e tardio. 
Na suspeita, devem ser pesquisados sinais clínicos de envolvimento do retroperitôneo como dor lombar e em flancos com irradiação para a pelve. O sinal radiológico de “mola em espiral” ou “empilhamento de moedas” sugere hematoma duodenal, no exame contrastado.
O tratamento consiste em dieta zero, sonda nasogastrica em sinfonagem e nutrição parenteral total.
Escala de lesão duodenal:
	Grau
	Lesão
	I
	Hematoma envolvendo uma única porção do duodeno
Laceração superficial sem perfuração
	II
	Hematoma envolvendo mais de uma porção
Laceração < 50% da circunferência
	III
	Laceração > 50% da circunferência
	IV
	Envolvimento da ampola ou do ducto biliar comum distal
	V
	Lesão maciça ou desvascularização do duodeno
Cerca de 85% das lesões necessita apenas de reparo primário. As lesões grau I e II com menos de 6 horas de evolução são tratadas apenas com ráfia primária. As lesões com mais tempo de evolução necessitam de descompressão duodenal (sonda nasogastrica, jejunostomia, duodenostomia). 
As lesões grau III são tratadas com reparo primário seguida de cirurgia de exclusão pilórica e drenagem. O tratamento das lesões grau IV é de difícil realização com reparo do duodeno e do colédoco com posicionamento de tubo em T. A duodenopancreatectomia é recomendada nas lesões grau V. O tratamento do hematoma duodenal é conservador.
Trauma de pâncreas:
O pâncreas é um dos órgãos com menor freqüência de envolvimento no trauma abdominal (10-12%). Sendo mais comum nas lesões penetrantes.
Lesões de estruturas vasculares nobres (veia cava, aorta) estão presentes em 75% dos casos de ferida abdominal que envolvem o pâncreas.
A TC contrastada é o exame de escolha.
Escala de Trauma pancreático:
	Grau
	Lesão
	I
	Contusão leve / laceração superficial sem lesão ductal
	II
	Contusão / Laceração sem lesão ductal
	III
	Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal
	IV
	Transecção proximal ou lesão envolvendo a ampola
	V
	Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas
Trauma grau I e nas lesões grau II sem laceração do parênquima, a conduta é expectante
Nas lesões grau II com laceração do parênquima é realizada desbridamento, hemostasia e drenagem.
Lesões corpocaudais grau III são tratadas com pancreatectomia distal. As lesões grau III proximais são tratadas com Y-de-Roux.
As lesões grau IV e V frequentemente estão associadas a lesões duodenais. Indica-se conduta inicial com hemostasia imediata e sutura das lesões intestinais. Nos paciente estáveis pode-se utilizar a cirurgia para o controle de dano. Nos instáveis, a pancreatoduodenectomia está indicada.
A principal complicação pós-operatória é a fistula pancreática. Tratamento com dieta zero inicial,nutrição parenteral total e ocreotídeo (substancia análoga à somatostatina).
Trauma de intestino delgado:
Mecanismos de lesão: compressão de alças entre o objeto agressor e a coluna vertebral,lacerações em pontos fixos (ângulo de Treitz, válvula ileocecal) que ocorrem por desaceleração, ruptura de alça fechada.
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e/ou sinais peritoniais devem ser submetidos à laparotomia.
O procedimento cirúrgico envolve ráfia simples das lacerações ou a enterectomia quando na presença de lesões múltiplas próximas umas das outras.
Trauma de Colón e Reto:
São mais frequentemente provocadas por trauma penetrante. As lesões em reto são raras (empalação, corpo estranho).
As lesões de reto devem ser consideradas sempre que o paciente for vitima de trauma penetrante por PAF em nádegas ou parte inferior do abdome. Quando o paciente se encontra estável clínico e hemodinamicamente o procedimento de escolha para o diagnostico é a retossigmoideoscopia rígida.
As complicações quanto a infecção se reduzem satisfatoriamente quando o paciente é operado de forma precoce. O ideal é que a cirurgia seja realizada dentro das primeiras 2h de lesão.
A região mais acometido do colon é o transverso.
O tratamento poderá ser: rafia primária, ressecção do segmento envolvido com anastomose primária, colostomia.
Trauma da uretra:
É raro em trauma externo ocorrendo em associação com trauma de bacia e fraturas “queda a cavaleiro”, sendo mais freqüente no seco masculino.
Diante de sinais indicativos de lesão, o paciente deve ser primeiro submetido a cistostomia suprapúbica.
O melhor exame para diagnosticar a lesão é a realização de uretrocistografia retrógrada.
Trauma renal:
O mecanismo mais comum de lesão renal é o trauma fechado (80%) dos casos.
A hematuria é a manifestação clínica mais comum do trauma renal.
Em pacientes estáveis a TC é o exame de eleição.
As lesões de menor gravidade correspondem a 85% dos casos.
Escala de lesão renal:
	Grau
	Lesão
	I
	Laceração renal pequena ou hematoma subcapsular contido
	II
	Laceração cortical sem extravasamento urinário
	III
	Lesão parenquimatosa com extensão > 1cm através do córtex renal
	IV
	Laceração na junção cortico-medular
	V
	Fragmentação renal ou lesão de pedículo
	
	As lesões renais leves são tratadas com repouso durante 7 dias e antibioticoterapia
	As lesões maiores são tratadas com laparotomia por abordagem anterior.
Indicações absolutas de exploração renal cirúrgica: sangramento renal persistente, hematoma perirrenal em expansão e hematoma perirrenal pulsátil.
Trauma ureteral:
	São incomuns; Inicialmente são silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente por fistulas e abscessos. A hematuria é pouco comum. A TC é o exame de eleição. O tratamento inclui desbridamento, anastomose sem tensão e proteção da anastomose com cateter duplo J. As lesões distais são tratadas com reimplante vesical
Trauma de bexiga:
	A lesão de bexiga é mais freqüente após traumatismo fechado geralmente associada à fratura de bacia. O diagnostico é realizado por cistografia. As lesões intraperitoneais são corrigidas por sutura por planos. As lesões extraperitoneais o tratamento é conservador com colocação de cateter vesical tipo Foley.
Fraturas Pélvicas:
A hemorragia é a principal causa de mortalidade como complicação imediata.
As fraturas estáveis apresentam bom prognostico; as fraturas instáveis, “em livro aberto”, podem vir acompanhadas de hematoma retroperitoneal.
A radiografia simples em AP no exame primário identifica a lesão.
A fixação externa e o alinhamento do anel pélvico são medidas capazes de interromper o sangramento. Alguns pacientes necessitam de angiografia com embolização arterial (necessidade de mais de 4-6 bolsas de sangue nas primeiras 2h). Geralmente os vasos envolvidos são ramos da artéria ilíaca interna.
Nos pacientes com indicação de laparotomia por outras lesões, o hematoma retroperitoneal não deve ser abordado em casos de retroperitônio intacto. Nesta situação a estabilização da fratura e a embolização arterial irão conter o sangramento de forma eficaz após o termino da cirurgia. Se há ruptura do retroperitônio, o abdome é fechado e a angiografia com embolização de vasos ilíacos e o alinhamento da fratura devem ser realizados de forma imediata.
Retroperitôneo:
	Os hematomas da zona I (porção media-central) incluem o duodeno, o pâncreas e as estruturas vasculares nobres do abdome. Nesse caso a exploração cirúrgica é sempre recomendada. Os hematomas da zona II são representados pelas coleções localizadas lateralmente ao músculo psoas e acima da crista ilíaca, incorporando o rim e a porção retroperitoneal do colón. As lesões ocasionadas por trauma fechado não devem ser exploradas cirurgicamente, desde que não estejam expandindo, não sejam pulsáteis ou não exista indicação de intervenção urológica. Hematomas na zona III tem origem de lesão dos ossos da pelve e estão associados a traumatismos fechados de alto impacto.
Cirurgia Para o Controle do Dano:
	Conceito: A CCD envolve inicialmente uma laparotomia abreviada, com controle vascular rápido (ligadura, tamponamento com compressa ou embolização) somado a ressecção ou sutura das lesões orgânicas sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas. Em seguida o abdome é fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia e o pcte é enviado a UTI. Após 48-72h, a hipotermia é corrigida assim como os distúrbios metabólicos (acidose), as alterações hemodinâmicas, a hipotermia e as disfunções de coagulação. O paciente então retorna ao centro cirúrgico para o reparo definitivo das lesões.
Síndrome Compartimental Abdominal
Conceito: Situação na qual ocorre aumento da pressão intra-abdominal (PIA); principais causas no trauma: reposições volêmicas importantes, ascite, hematomas volumosos e presença de compressas de tamponamento.
O valor normal da PIA é de 0,2 – 16mmHg. A pressão elevada produz inicialmente elevação do diafragma e alterações da hemodinâmica respiratória, com diminuição dos volumes pulmonares e redução da complacência do órgão. 
Quando os valores ultrapassam 25mmHg (Grau 3 = 26 -35mmHg), a veia cava inferior é comprimida o que provoca diminuição do retorno venoso e portanto queda do débito cardíaco. A pressão venosa central (PVC) e a pressão capilar pulmonar se encontram elevadas. A compressão direta de ambos os rins leva a uma queda da filtração glomerular e oligúria. A compressão dos vasos mesentéricos acarreta hipoperfusão esplâncnica. Com o aumento da PVC ocorre hipertensão intracraniana.
Deve-se suspeitar de SCA em todo pcte vitima de trauma abdominal complexo, que evolui no pós-operatório inicial com distensão abdominal importante, aumento da pressão de admissão ao respirador, hipoxemia, hipercarbia, hipotensão e oliguria.
A descompressão é recomendada no grau III, feita no centro cirúrgico, com abertura da cavidade abdominal e peritoneostomia.
Trauma Cranioencefálico
É responsável por 50% dos casos de morte associada ao trauma. A população jovem é a mais acometida e o sexo masculino supera o feminino.
O choque hipovolêmico em pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Quando presente, deve ser associado a hemorragia em outro compartimento.
O exame neurológico do pcte com TCE inclui: avaliação do nível de consciência (E.C.Glasgow) devendo ser afastadas causas de intoxicação por drogas ou álcool; Avaliação da função pupilar (avalia-se simetria e reflexo fotomotor e alterações dos pares cranianos e função motora decorrentes de herniação cerebral); Déficit motor lateralizado.
TC de crânio de urgência deve ser realizada após a normalização hemodinâmica. Deve ser repetido após 12 e 24h no caso de alteração na TC inicial. Um desvio da linha média maior que 5mm é indicativo de cirurgia para descompressão.
Fraturas:
Lineares simples: não necessitam de tratamento cirúrgico. Essas fraturas em território temporo-pariental estão associadas à lesão da artéria meníngea mendia.
Afundamento: seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral adjacente. 
Aberta: quando há rompimento da dura-mater e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral.
Basede crânio: presença de fistula liquorica através do nariz e/ou ouvido, equimoses na região mastóidea (sinal de Batle) e equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim), lesões do VII e VIII pares.
Concussão cerebral: perda temporária da função cerebral com amnésia (geramente retrógrada) ou confusão associada frequentemente à perda temporária da consciência inferior a 6h. Essas alterações tendem a desaparecer de forma rápida. 
Lesão axonal difusa: é caracterizada por dano microscópico distribuído por todo o cérebro. Manifesta-se com a presença de coma decorrente de TCE com duração maior que 6h. as alterações estruturais ocorrem por lesão por cisalhamento. Estruturas inter-hemisféricas são as mais acometidas. Clinicamente ocorre alteração do nível de consciência importante já no momento do trauma. O diagnostico é dado pela TC que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intracraniana. O tratamento é feito com suporte clinico.
Hematoma subdural agudo: é o mais frequentemente encontrado; é a principal causa de efeito de massa no TCE; idosos e alcoólatras são mais suscetíveis (diminuição da complascência); é conseqüência da lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide (bridging veins). A lesão é unilateral em 80% das vezes. Antes do desenvolvimento da HIC surge a tríade de Cushing: Hipertensão, Bradicardia e Bradipnéia (descompensação). Na TC apresenta-se como imagem hiperdensa à convexidade cerebral. O tratamento é feito com drenagem realizada com craniotomia ampla. Prognostico sombrio e mortalidade em cerca de 60%.
Hematoma extra-dural ou epidural: é bem menos freqüente que o subdural; corresponde ao acumulo de sangue compreendido entre a face externa da dura-máter e a face interna da abóboda craniana; é decorrente de lesão nos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal; o hematoma é de instalação imediata (agudo); pode ocorrer HIC e herniação cerebral; Clinicamente a perda inicial da consciência se deve a concussão cerebral. Após um tempo inferior à seis horas, o paciente recobra a consciência (intervalo lúcido – no momento do trauma não há sinais preocupantes e no decorrer do tempo existe evolução para uma condição extremamente grave). Com o tempo o paciente começa a se queixar de cefaléia progressiva, podendo chegar a evoluir com sinais de herniação do uncus. Na TC apresenta-se como imagem hiperdensa biconvexa; o tratamento cirúrgico esta indicado nos desvios de linha media >5mm e nos hematomas assintomáticos > 15mm. 
Contusão cerebral: consiste num comprometimento da superfície cerebral em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual. É decorrente de mecanismo de desaceleração, em mecanismo de contragolpe. Uma complicação tardia é a formação de cicatrizes corticais que favorecem o aparecimento de focos epiléticos.
O aumento da PIC >20mmHg por mais de cinco minutos caracteriza a hipertensão intracraniana e requer medidas imediatas como: 
Cabeceira do leito elevada à 30°
Administração de manitol
Administração de furosemida
Hiperventilação controlada (é a medida que reduz a PIC de forma mais rápida)
Administração de barbituratos
Uso de anticonvulsivantes
Indução de hipotermia leve
Drenagem periódica do liquor
Glicorticoides NÃO devem ser prescritos
Trauma da coluna vertebral
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser inicialmente avaliado como se tivesse uma lesão vertebral. Essas vitimas devem ser manipuladas sempre com colar cervical e uma prancha rígida, antes de serem retiradas do veiculo ou do local do acidente.
No parâmetro D do ATLS um exame neurológico sumário deve ser realizado em busca de sinais de trauma raquimedular, como perda ou diminuição da força muscular, alterações das sensibilidade e abolição dos reflexos tendinosos ou sacrais.
O exame da coluna vertebral é essencial no trauma mesmo na ausência de sinais neurológicos.
Nas fraturas instáveis há o risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando lesão medular ou agravando uma lesão preexistente. Tais fraturas exigem fixação interna. Nas fraturas estáveis, apenas a imobilização externa é necessária. Dizemos que a fratura é instável quando há comprometimento (ósseo ou ligamentar) de duas ou mais porções da coluna (anterior, média, posterior).
Fraturas cervicais:
Respondem por menos de 10% das fraturas de coluna, porem são as mais graves.
Fraturas Occipto –Atlantoaxiais (C1-C2):
Fratura dos côndilos occipitais Fratura rara que ocorre em traumas de alta energia. Frequentemente está associada à TCE grave e a outras fraturas cervicais. É mais comumente visualizada na TC. O tratamento é conservador. Recomenda-se colar cervical tipo Philadelphia.
Fratura de Jefferson Causada por trauma de compressão axial do crânio sobre o atlas, forçando-o sobre o axís. Ocorre afastamento das massas laterais. O paciente refere dor cervical alta e redução da mobilidade. A radiografia AP com a boca aberta é necessária para o diagnóstico. O tratamento das fraturas estáveis é feito com colar cervical rígido por 3 meses. Se houver instabilidade está indicada a tração craniana por 2-6 semanas.
Fratura do processo odontóide É a fratura mais comum da coluna cervical alta. Costuma cursar com luxação atlantoaxial. O mecanismo mais freqüente é a hiperflexão cervical. A mais comum é a fratura tipo II. São fraturas estáveis e com alto índice de consolidação.
Fratura do enforcado É a fratura típica por hiperextensão-distração. Os pedículos do axís são fraturados com deslizamento de C2 sobre C3. Esta fratura alrga o canal medular e portanto a lesão medular é rara. O tratamento geralmente é conservador.
Fraturas/Luxações da coluna cervical baixa:
Respondem por 85% das fraturas cervicais. São as maiores responsáveis pelos traumas raquimedulares. São mais comuns em C5-C6.
Trauma raquimedular: 
C1-C2 e C2-C3 geralmente fatais
C3-C4 e C4-C5 hipoventilação por lesão do n. frênico
Síndrome de secção medular Lesão completa
Choque medular reverte em 24-48h
Síndrome centromedular anestesia suspensa (mmss)
Síndrome medular anterior tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa e térmica
Síndrome de Brown-Sequard hemiplegia + perda da propriocepção e tátil epicritico ipsilateral + perda da sensibilidade térmica e dolorosa e tátil protopática contralateral
Choque neurogênico Perda do tônus simpático e vasodilatação inapropriada. Há bradicardia. Deve ser tratado com aminas vasopressoras e reposição volêmica.
Metilpredinisolona e Gangliosídeos não são mais indicados.
Exames de imagem devem ser realizados.
Fratura-luxação por hiperflexão (sem compressão) São as mais comuns e geralmente causadas por desaceleração súbita. Ocorre rotura dos ligamentos posteriores com luxação ou subluxação interfacetária, deslizamento anterior e angulação de um corpo vertebral sobre o outro.
Fratura por compressão-hiperflexão É sempre grave e geralmente acarreta lesão medular irreversível. É comum em quedas após mergulho em águas rasas. O tipo mais comum de lesão é a “fratura em lagrima”.
Fratura cervical explosiva Ocorre após mergulho de cabeça em águas raras. Pode se associar à fratura de Jefferson. É particularmente comum na C7. O esmagamento do corpo vertebral lança fragmentos ósseos para o canal medular. 
Lesão medular ou fratura por hiperextensão
Fraturas cervicais estáveis São aquelas sem TRM, sem translação > 3,5mm, sem angulação > 11°, sem compressão > 50%, sem rotura ligamentar de duas ou mais “colunas”. A fratura do “padejador de barro” é uma fratura por avulsão do processo espinhoso de C7. O tratamento é a imobilização externa.
Fraturas Toracolombares:
São as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a 90% das fraturas de coluna. As fraturas incidem mais em T12-L1-L2. 
Fratura impactada São as mais comuns, predominando em idosos com osteoporose. O tratamento é conservador com repouso, analgesia, órtese tóraco-lombar em extensão e exercícios.
Fraturaexplosiva Ocorre após quedas de grandes alturas com os calcanhares batendo no chão.
Fratura de Chance (do cinto de segurança) Está muito associada ao trauma abdominal fechado. As forças de distração-flexão fraturam as “três colunas”. 
Fraturas instáveis com luxação ou rotação São as mais graves, sendo associados a acidentes automobilísticos em que a vitima é lançada para fora do veiculo. Geralmente há lesão medular grave associada. 
			
Medicina Intensiva
Três grandes síndromes:
	Instabilidade Hemodinâmica
	Insuficiência Respiratória
	Alteração do Nível de Consciência
Avaliação Inicial:
	BLS/ATLS
	Anamnese rápida e sucinta
	Exame físico dirigido
	MOV Monitorização + Oxigênio + Veia 
	Glicemia Capilar
Instabilidade Hemodinâmica – Choque Circulatório
Conceito: Condição clinica grave que resulta de uma redução profunda e disseminada da perfusão tecidual efetiva, levando à disfunção celular e à falência orgânica, decorrente da falta de oxigenação e oferta de nutrientes para as células.
Fatores envolvidos na perfusão tecidual: 
Pressão arterial PAM = (DC x RVS) + PVC
Desempenho cardíaco Pré-carga e Pós-carga
Desempenho vascular Tonus da musculatura arteriolar, fluxo microvascular e permeabilidade capilar aos líquidos.
Função celular Isquemia celular, Mediadores Inflamatórios (TNF-alfa e IL-1) e Lesão por radicais livres.
Tipos de choque: 
Hipovolêmico Perda de sangue e/ou fluidos Diminuição do DC Hipotensão
		Percentual de perda
	FC
	Pressão Sistólica
	Respiração
	Débito urinário
	Reposição adequada
	Grau I (< 15% = 750ml)
	60 – 100
	Normal
	< 20
	Normal 
	Cristaloides
	Grau II (15 – 30% = até 1500 ml)
	> 100 
	
	20 – 30 
	20 – 30ml/h
	
	Grau III (30 – 40% = até 2000ml)
	> 120
	< 90 mmHg
	30 – 40
	5 – 15 ml/h
	Cristalóide + Colóide
	Grau IV (> 40% = > 2000ml)
	> 140
	
	> 40
	< 5ml/h
	
*A hipotensão se instala quando mais de 1/3 do volume circulante for perdido.
Cardiogênico Redução da função cardíaca Baixo DC Hipotensão
	Ocorre quando mais de 40% do miocárdio for destruído por isquemia, inflamação, toxinas ou reações imunes.
Obstrutivo Obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular (extracardíaco) = Tamponamento cardíaco e Pneumotórax hipertensivo
Distributivo Vasodilatação periférica (hipovolemia relativa)
	Diminuição da RVS + DC aumentado/normal = Hipotensão
	Choque anafilático, séptico e neurogênico
Sepse
SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
	É definida pelo achado de 2 ou mais:
		Febre ou Hipotermia
		Taquicardia
		Taquipneia
		Leucograma > 12.000 cel/mm³ ou < 4.000 cel/mm³
Sepse SIRS + Evidencia de infecção
	Micro-organismos mais envolvidos: Gram – e +
Sepse Grave Sepse + Disfunção Orgânica
	Hipotensão
	Confusão mental
	Oligúria
	Hipóxia
	Acidose metabólica
	CID
	Disfunção hepática
Choque séptico Sepse Grave + Hipotensão não responsiva a administração apropriada de volume por 1 hora.
Choque séptico refratário Choque séptico não responsivo a administração de vasopressores após 1 hora de tratamento.
SDMOS Sindrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas = Alteração da função orgânica de forma que a homeostasia não possa ser mantida sem intervenção terapêutica.