Ginecologia 3 - Ciclo menstrual, Inc. urin., Distopias

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Ginecologia III 
Ciclo Menstrual
Introdução:
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias. A duração do fluxo menstrual é de 2 a 6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a 60 ml.
Conceitos:
Menarca: é a primeira menstruação. É o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Acontece em média entre os 11 e os 14 anos, sendo aceitável dos 9 aos 16 anos.
Menstruação: é o sangramento genital de origem intrauterina, periódico e temporário na mulher, que se manifesta aproximadamente a cada mês, que se inicia com a menarca e termina com a menopausa.
Menacme: é o período reprodutivo da mulher.
Climatério: tem inicio com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher. É o período de transição entre a vida reprodutiva e a não reprodutiva.
Síndrome climatérica: é o conjunto de sintomas que são atribuíveis à insuficiência ovariana progressiva. Nem sempre é sintomático.
Menopausa: é a ultima menstruação. Ocorre em geral entre os 45 e 55 anos e só pode ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de amenorréia. Caracteriza-se por uma amenorréia hipergonadotrófica em decorrência da população folicular que não responde mais as gonadotrofinas (hipoestrogenismo).
Precoce: quando ocorre antes dos 40 anos.
Tardia: quando ocorre após os 55 anos.
Período perimenopausa: período que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, acompanhadas ou não de manifestações vasomotoras, e termina 12 meses após a menopausa.
Período pós-menopausa: período que se inicia um ano após a ultima menstruação e vai até os 65 anos de idade.
Senectude ou senilidade: período após o climatério, que se inicia aos 65 anos.
*Os extremos de vida reprodutiva, logo após a menarca e na perimenopausa caracterizam-se por uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.
Fases do Ciclo Ovariano:
Fase Folicular: estende-se do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH (10 a 14 dias). A duração do ciclo menstrual é determinada por esta fase. É o período na qual o folículo dominante é selecionado e se desenvolve sob ação do FSH, até se tornar um folículo maduro.
Fase Ovulatória: inclui o recomeço da meiose I após o pico de LH, pequeno aumento na produção de progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação (leuteinização) e rotura folicular, com ocorrência da ovulação propriamente dita.
Fase Lútea: período no qual o folículo ovulatorio se converte em corpo lúteo e se estende até o aparecimento da menstruação. Sua duração geralmente é fixa, ocorrendo durante 14 dias.
Ciclo Uterino:	Duas fases proliferativa e secretora / menstrual (3 fases)
Proliferativa: crescimento mitótico progressivo da camada funcional em resposta a níveis elevados de estrogênio. Ocorre transformação das glândulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais longas e tortuosas.
Secretora: acontece 48-72 horas após a ovulação, com o inicio da produção de progesterona, ocorrendo a presença de produtos secretores ricos em proteína eosinofílica na luz glandular. As glândulas endometriais formam vacúolos característicos. Nesta fase o endométrio tem crescimento restrito e as glândulas se encontram tortuosas com colabamento dos vasos espiralados.
Menstrual: na ausência de implantação, a secreção glandular cessa e ocorre a ruptura irregular do endométrio. A falta de esteróides sexuais acarreta espasmos vasculares da artéria espiral que levam à isquemia endometrial e perda de tecido. As prostaglandinas apresentam maior concentração neste período, funcionando como potente vasoconstrictor que intensifica os espasmos arteriolares, causando isquemia adicional ao endométrio e leva à contrações miometriais. O fluxo menstrual para como resultado dos efeitos combinados da vasoconstricção prolongada, colapso tecidual, estase vascular e reparação induzida pela ação estrogênica. A camada basal do endométrio permanece intacta, podendo assim, iniciar um novo ciclo.
Eixo HHO:
Hipotálamo GNRH: é secretado de forma pulsátil. Controla simultaneamente a secreção de dois hormônios (gonadotrofinas) pela adenohipófise (FSH e LH). A secreção varia em frequência e amplitude durante todo o ciclo menstrual. Esta variação do GNRH permite a variação do FSH e LH durante o ciclo menstrual. Fatores como estresse, exercícios físicos, problemas emocionais, dietas e demandas nutricionais interferem na secreção adequada de GNRH.
Hipófise Gonadotrofinas (FSH/LH): sintetizadas de forma pulsátil, sendo responsáveis pela foliculogênese, ovulação e regulação da produção dos hormônios esteróides pelos ovários. A secreção, síntese e armazenamento das gonadotrofinas sofrem alterações no decorrer do ciclo menstrual, conforme as concentrações de estradiol, progesterona e inibina A.
Ovários Esteróides sexuais (Estradiol e Progesterona)
Compart. folicular Estrogênio e Inibina B (Cels. Granulosa – Fase Folicular)
Corpo Lúteo Progesterona e Inibina A (Fase lútea)
Estroma Androgênios
Incontinência Urinária
Qualquer perda involuntária de urina, exceto em crianças, causando prejuízo social, que pode se manifestar como sintoma, sinal ou observação urodinâmica.
É mais comum em mulheres: menor comprimento uretral e maior chance de injuria musculofascial durante a gestação e o parto.
O pré-requisito básico para a CONTINÊNCIA urinária é a existência de uma pressão uretral maior do que a pressão infravesical, tanto em repouso quanto no esforço. Para tanto, o trato urinário deve estar anatômica e fisiologicamente preservado. Deve haver ainda integridade dos setores neurológicos envolvidos no funcionalmento vesicouretral (SNS Enchimento / SNP Esvaziamento).
Diagnóstico:
Anamnese Procurar fatores de risco, sinais e sintomas
Idade, Doenças sistêmicas associadas (DM, DPOC), História obstétrica e ginecológica (Parto normal > cesárea), Cirurgias prévias, Obesidade, Queixas urinárias, Presença de constipação intestinal, Uso de medicamentos (Relaxantes musculares, bloqueadores alfa-adrenérgicos, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos)
Exame físico: Trofismo genital, meato uretral, prolapso genital, avaliação do assoalho pélvico, toque vaginal, teste de perda urinária, medida do volume urinário pos-miccional.
Exames complementares
EAS
Urinoculturas
Diário ou calendário miccional
Vol em 24h 1500 a 2500ml
Vol médio eliminado 250ml
Capacidade vesical funcional 400 a 600ml
Frequências das micções até 7
Estudo da mobilidade do colo vesical
O deslocamento do colo vesical em relação à borda superior da sinfse púbica de 10mm ou mais é compatível com hipermobilidade do colo vesical ou da JUV.
Uretrocistoscopia Paciente acima de 50 anos, com sintomas irritativos de inicio súbito, na ausência de infecção.
Avaliação urodinâmica Estuda os fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinário inferior. É o principal método diagnostico para a IU.
Indicações: Sintomas mistos, falha no tratamento conservador, falha no tratamento cirúrgico, antes de cirurgia para correção de prolapso genital, doenças neurológicas associadas, historia de cirurgia pélvica radical ou radioterapia.
Etapas: Perfil pressórico uretral, cistometria (Mais importante / Pressão de perda uretral < 60cm de H2O = Defeito esfincteriano), Estudo pressórico miccional, urofluxometria (Normal quando > 15ml/s) e eletromiografia.
Vídeo-urodinâmica Padrão-ouro
Classificação da IU
Extrauretral
Congênita Ureter ectópico, Extrofia vesical
Adquirida Fistulas
Uretral
IU de esforço
Deficiência ou insuficiência esfincteriana intrínseca (Tipo III) OU Hipermobilidade do colo vesical
É o tipo mais frequente de IU
Ocorre na ausência de contração do detrusor, quando a pressão intravesical torna-se maior que a pressão uretral.
Bexiga hiperativa ou IU de urgência
Idiopática ou Neurogênica
Presença de contrações não inibidas do detrusor (hiperatividade)
IU mista
IU por transbordamento
Está associada à distensão vesical mas em ausência de contração do detrusor.
Pacientes com lesõesneurológicas
Tratamento da IU
Conservador Perda de peso, treinamento da musculatura do assoalho pélvico, eletroestimulação
Clinico ISRS, Agonistas alfa-adrenérgicos
Cirúrgico Cirurgia de Burch (Hipermobilidade do CV)
Distopia Genital
Correspondem a alterações da posição dos órgãos pélvicos, isto é, o deslocamento parcial ou total de um órgão pélvico do seu sitio habitual.
Pode ocorrer em diversos graus, associada ou não à incontinência urinária. 
Ou ocorre uma perda da capacidade de manutenção dos órgãos pélvicos ou ocorre um defeito nos mecanismos de contenção dos mesmos.
Manutenção anatômica dos órgão pélvicos: Aparelho de suspensão + Aparelho de sustentação
Aparelho de Suspensão: Tem a função de fixar o útero e a vagina às paredes laterais da pelve, de forma que estas estruturas possam ser sustentadas pela musculatura do assoalho pélvico.
Anterior Ligamentos pubovesicais
Laterais Paramétrios laterais (mais importante)
Posteriores Ligamentos uterossacros
*Os ligamentos redondos do útero NÃO fazem parte dos aparelhos de sustentação nem de suspensão.
Aparelho de Sustentação: Representa o assoalho pélvico
Diafragma Pélvico Musculo elevador do anus (ileococígeo, pubococígeo e puborreta)
Diafragma Urogenital Musculo transverso superficial e profundo do períneo, musculo bulbocavernoso e esfíncter uretral externo.
Fáscia Endopélvica
	*Ponto de fraqueza Hiato urogenital
Fatores etiológicos:
Muultiparidade 70%
Fatores constitucionais
Defeitos do colágeno
Rotura perineal
Classificação de acordo com o compartimento acometido:
Compartimento Anterior: CISTOCELE e/ou URETEROCELE
Corresponde à descida da parede vaginal anterior
Sintoma mais comum: sensação de peso ou desconforto na genitália externa.
Sinal mais comum: exteriorização de uma “bola” na vagina presente no repouso e acentuada com o ortostatismo ou valsava.
Pode ocorrer dispaurenia e sangramento decorrente do atrito com a roupa intima da paciente. Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma hipermotilidade uretral e NÃO estão associadas à perda da sustentação.
O defeito paravaginal ou cistocele de deslocamento ou lateral, correponde a 80% dos casos de cistocele Defeito do arco tendíneo da fascia endopélvica.
Compartimento Apical: PROLAPSO UTERINO
Ocorre pelo enfraquecimento das estruturas de suporte, ou por lesões nessas estruturas durante cirurgias pélvicas ou histerectomias.
Ligamentos envolvidos: cardinais e uterossacros
Sinais e sintomas já mencionados
Compartimento Posterior: 
ENTEROCELE Hérnia do fundo de saco de Douglas. Geralmente ocorre após histerectomias.
RETOCELE Enfraquecimento da fascia retovaginal. Sinais e sintomas já mencionados.
Quantificação do prolapso:
Primeiro grau Orgão prolapsado não alcança o introito vaginal
Segundo grau Orgão prolapsado se exterioriza parcialmente pelo introito vaginal
Terceiro grau Orgão prolapsado se exterioriza totalmente pelo introito vaginal
Pontos de referencia:
Aa e Ba Pontos Anteriores
Ap e Bp Pontos Posteriores
C Referente ao colo uterino
Sinal negativo Antes do himem, no interior da vagina
Sinal positivo Após o himem
Tratamento: Preferencialmente cirurgico
Comp. Anterior:
Assintomáticas Não necessita de tratamento
Sintomáticas Colporrafia Anterior (Cirurgia de períneo)
Comp. Apical:
Assintomáticas Não necessita de tratamento
Prolapso Uterino:
Conservador Exercicios musculuares para a região pélvica
Casos com risco cirúrgico elevado
Cirúrgico
I e II Cirurgia de Manchester (Amputação parcial do colo uterino + Cervicofixação anterior)
Pacientes que desejam engravidar ou em casos de alongamento hipertrófico do colo sem prolapso uterino avançado associado.
III e IV Histerectomia vaginal
Prolapso de cúpula vaginal:
Fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, na aponeurose do musculo retoabdominal e pela olbliteração vaginal (colpocleise) Cirurgia de Le Fort.
Mulheres que não desejam mais manter relações sexuais.
Comp. Posterior:
Enterocele Exérese do saco herniário redundante + Colporrafia posterior + Fixação da cúpula vaginal
Retocele Colporrafia posterior com plicatura na da fascia retovaginal