Ginecologia 1 - DST

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Ginecologia – Sd. Sexualmente Transmissíveis
	Corrimento Vaginal
	Corrimento Uretral
	Úlcera Genital
	Baixo
	Alto
	Gonococo
e
Clamidia
	Sífilis
Cancro Mole
Linfogranuloma
Herpes
Donovanose
	Vulvovaginite
	Cervicite
	DIP
	
	
	Vaginose
Candidíase
Tricomoníase
V. inespecífica
	
	Gonococo
e
Clamídia
	
	
	
	Gonococo
e
Clamidia
	
	
	
*O lactobacillus sp é a espécie que predomina na flora bacteriana vaginal normal!!!
*São agentes bacterianos da flora normal: Lactobacillus, Staphylococcus epidermidis, E. coli, Gardnerella vaginalis, ureaplasma, mycoplasma, bacterioides, cândida.
*Mucorréia = Secreção vaginal fisiológica, aumentada de intensidade, na ausência de inflamação vaginal e presença de muco claro e límpido. pH normal. Não exige tratamento.
*Efeito ANTABUSE ou DISSULFIRAM Uso de álcool concomitante ao tratamento com imidazólicos (Metronidazol, Secnidazol) Ocorre inibição da aldeído-desidrogenase, aumentando a concentração de acetaldeído, toxico ao organismo Mal-estar, náuseas, tonteiras, gosto metálico na boca.
# Vulvovaginites:
	1 – Vaginose:
Principal causa de corrimento vaginal
Agente: Gardenerella Vaginallis (predominante)
Desequilíbrio da flora vaginal normal e crescimento polimicrobiano
Fatores de risco: Múltiplos parceiros, duchas vaginais, tabagismo, não uso de condom
Clínica: Corrimento fino, branco-acizentado, de odor fétido (peixe-podre), não aderente e com microbolhas, sem dispaurenia, que se agrava durante a menstruação e o coito.
Diagnostico: Critérios de AMSEL (3 de 4)
Corrimento fino, branco-acizentado, homogêneo 
pH vaginal > 4,5
Teste das Aminas (Whiff teste) positivo (KOH)
Exame a fresco (MO): Presença de células-chaves (clue-cells)
Tratamento: Metronidazol 500mg VO de 12/12h por 7 dias
Todas as mulheres devem ser tratadas incluindo as gestantes
Não é necessário manejo dos parceiros, nem seguimento
	
2 – Candidíase:
Segunda causa mais comum de corrimento vaginal
Agente: Candida Albicans (90%)
*Em casos recorrentes C. glabrata
Fatores de risco: Gravidez, obesidade, DM, drogas (ATB, Corticoide, ACO), Imunodepressão.
Clínica: Prurido intenso associado a corrimento branco viscoso, em nata, inodoro, com dispaurenia e disúria, hiperemia e edema vulvar, fissuras e maceração da vulva.
Diagnóstico: 
pH vaginal < 4,5
Whiff teste negativo 
Exame a fresco (MO): Pseudo-hifas e esporos
Tratamento: Creme imidazólico local por 7-14 dias OU Fluconazol VO, D.U.
Não é necessário tratamento do parceiro, nem seguimento.
Na gravidez Somente os derivados de uso tópico estão indicados
	3 – Tricomoníase:
Agente: Trichomonas vaginallis
Fatores de risco: Atividade sexual desprotegida
Clínica: 
Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido.
Prurido e irritação vulvar podem estar presentes
Colpite em framboesa
Diagnostico:
pH vaginal > 5
Whiff teste positivo
Teste de Schiller Colo em “pele de onça”
Exame a fresco (MO): Protozoários flagelados
Tratamento: Metronidazol 2g VO, DU
O parceiro também deverá ser tratado!!!
Deve haver abstinência sexual durante o tratamento!!
O seguimento clinico não é necessário.
	
4 – Vulvovaginite Inespecífica:
Sem agente principal ou inespecífico
Acomete a população infanto-juvenil
Diagnostico de exclusão Anamnese + EFG + Exame a fresco
Fatores predisponentes: Proximidade uretra-vagina-anus, menor coaptação das formações labiais, higiene pobre ou inadequada, uso de fraldas, corpo estranho, abuso sexual, parasitoses intestinais.
Clínica: Leucorréia de aspecto variável, prurido, ardência vulvar, disúria, hiperemia e edema vulvar.
Tratamento: Medidas de higiene, evitar contato com irritantes, tratar parasitoses e infecção urinária quando houver, banhos de assento com antissépticos.
# Cervicites:
Agentes: Gonococo (N. gonorrhae) e Clamidia trachomatis
Fatores de risco: Relação sexual desprotegida
Clínica: Corrimento vaginal (secreção mucopurulenta no orifício externo do colo uterino), colo hiperemiado, sinusorragia, dispaurenia, disúria.
Pode evoluir para uma DIP.
Tratamento:
Inidicações: Mucopus endocervical OU colo friável OU dor à mobilização do colo OU presença de qualquer critério de risco para DST.
Gonococo Ceftriaxone 250mg IM DU / Ciprofloxacino 500mg VO, DU
Clamidia Azitromicina 1g VO DU / Doxiciclina 100mg VO 12/12 7dias
# Doença Inflamatória Pélvica:
Conceito: Síndrome clinica secundária à ascensão e disseminação, no trato genital feminino superior, de micro-organismos provenientes da vagina e/ou da endocervice, que podem acometer útero, trompas, ovários, superfície peritoneal e estruturas contiguas.
Agentes: Gonococo e Clamidia (Agentes iniciais ou primários)
Fatores de Risco: Idade < 25 anos, Inicio da atividade sexual precoce, estado civil (solteira), baixa renda, DST prévia, uso de DIU.
Fatores protetores: Métodos de barreira, uso de ACO.
Clínica: Descarga Vaginal Purulenta + Sintomas “altos” (Febre, dor abdominal infra-umbilical)
*Sd. de Fitz-Hughs-Curtis Aderências do tipo corda-de-violino entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática
Diagnóstico: NÃO existe um teste definitivo para o diagnóstico!!!
3 critérios MAIORES + 1 Menor OU 1 critério ELABORADO
Maiores: DOR
Dor infraumbilical ou pélvica
Dor a palpação dos anexos
Dor a mobilização do colo uterino
Menores: EXAME FISICO / ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Febre
Massa pélvica
Cervicite
Leucocitose, aumento de proteína C, VHS
Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia
Elaborados: ALTERAÇÕES ENCONTRADAS EM EXAMES
Evidencia histopatológica de endometrite
Abscesso tubo-ovariano na USG
Alterações laparoscópicas
	
Estadiamento e Tratamento: CLASSIFICAÇÃO DE MONIF
	Estagio 1
	Sem peritonite
	Tratamento Ambulatorial
(Reavaliar em 72h)
	Ceftriaxona IM, DU + Doxiciclina 100mg VO 14 dias 
c/ ou s/ Metronidazol 500mg, VO, 12/12h 14 dias
	Estagio 2
	Com peritonite
	Tratamento Hospitalar
(Reavaliar em 48h)
	
Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/Kg IV 8/8h
*Manter ATB até 24h após a melhora clinica
*Alta para casa com Doxiciclina 100mg VO por 14 dias
	Estagio 3
	Oclusao de trompas
Abscesso tubo-ovariano
	
	
	Estagio 4
	Abscesso tubo-ovariano > 10 cm
Abscesso roto
	Tratamento Hospitalar
+
Cirurgia
	
Complicações:
Precoces Abscesso tubo-ovariano, Sd. de Fitz-Hugh-Curtis
Tardias Infertilidade, Prenhez ectópica, Dor pélvica crônica, Dispaurenia, DIP recorrente
# Corrimento Uretral - Uretrites:
Conceito: Inflamação purulenta acompanhada de descarga uretral mucoide, mucopurulenta ou purulenta. São mais comuns no sexo masculino.
Tipos:
Gonococo (Gonocócica):
Período de incubação curto
Transmissão sexual
Blenorragia OU Blenorreia OU Gonorréia
Clínica: Prurido no meato uretral, disúria, secreção mucoide/mucopurulenta.
Complicações: Balanopostite, prostatite, epididimite, estenose de uretra.
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: Ceftriaxone 250mg IM DU / Ciprofloxacino 500mg VO, DU
Clamídia (Não-Gonocócica):
Período de incubação longo
Transmissão sexual
Clínica: semelhante
*Síndrome de Reiter Uretrite + Artrite + Conjuntivite
Complicações: semelhantes
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: Azitromicina 1g VO DU / Doxiciclina 100mg VO 12/12 7dias
# Úlceras Genitais:
	Múltiplas
	Dolorosas
	Fistulização de Linfonodos
	Herpes
Cancro
Donovanose
	Fundo Limpo
	Fundo Sujo
	Único
	Múltiplos
	
	Herpes
	Cancro
	Cancro
	Linfogranuloma
	Únicas
	Indolores
	Não fistulizam
	Sífilis
Linfogranuloma
	Sífilis
Donovanose
Linfogranuloma
	Donovanose
Herpes
Sífilis
A – Sífilis:
Agente: Treponema Pallidum
Nomes: Lues, Mal Venéreo
Tipos:
Congênita 
Adquirida Recente Até um ano após a infecção
Adquirida Tardia Após um ano de infecção 
Formas Clínicas:
Primária Cancro Duro (Única e Indolor, que desaparece sem deixar cicatriz)
Secundária Condiloma Plano, Sifílides papulosas, Roséolas sifilíticas
Linfadenopatiageneralizada
Latente Recente Assintomática com < de 1 ano
Terciária Tubérculos (Gomas), Tabis dorsalis, Artropatia de Charcot
Latente tardia Assintomática com > de 1 ano
*A Sífilis pode ser transmitida em qualquer fase da gravidez. Quanto mais recente for a infecção, maiores são as taxas de transmissão vertical.
Diagnóstico:
	VDRL
(Rastreio ou Seguimento
	FTA-ABS
(Contato)
	Resultado
	-
	-
	Nunca teve contato ou Janela imunológica
	-
	+
	Já teve contato ou Tem contato
	+
	-
	Falso positivo
	+
	+
	Tem atualmente (tratada ou não)
VDRL > 1:8 na gestação Tratar
VDRL < 1:8 na gestação Realizar FTA-ABS
Tratamento:
	Estágio
	Tratamento 
Penicilina Benzatina
	Alternativa 
Eritromicina
	Primária
	2. 400.000 UI, DU
	500mg, VO, 6/6h, 15 dias
	Secundária
OU
Latente Recente
	Duas doses, DU (intervalo de 1 semana) = 4.800.000 UI
	500mg, VO, 6/6h, 15 dias
	Terciária
OU
Latente Tardia
	Três doses, DU (intervalo de 1 semana) = 7.200.000 UI
	500mg, VO, 6/6h, 30 dias
	Gestantes
	Dose apropriada para cada estágio da doença
	Não há alternativas comprovadas. Está indicada a dessensibilização
	*Reação de Jarisch-Herxheimer: Reação adversa ao tratamento com Penicilina, caracterizada por febre, mialgias, cefaleia, hipotensão arterial e exacerbação das lesões cutâneas, decorrente da destruição maciça de treponemas. Deve ser tratada apenas com sintomáticos. Não justifica a interrupção do esquema terapêutico.
	*Considerar gestante inadequadamente tratada quando:
Tratamento concluído com menos de 1 mês do parto
Tratadas com regime não-penicilínico
Tratamento incompleto ou inadequado para a fase clinica
Elevação dos títulos sorológicos após o termino do tratamento
Parceiro não tratado, ou na ausência de documentação deste tratamento
B – Cancro Mole:
Agente: Haemophilus ducreyi
Transmissão exclusivamente sexual
Nomes: Cancroide, Cavalo
Período de incubação curto: 4 – 7 dias
Clínica: Pápulas eritematosas, que progride para pústulas que se rompem originando ulceras dolorosas, geralmente múltiplas devido à auto-incoculação.
Ulceras Endurecidas, bordo irregular, contorno eritematoso, fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado, com odor fétido.
Acometimento de linfonodos inguinais, geralmente unilateral, dolorosos, que evoluem para fistulização em orifício único.
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: Azitromicina 1g, VO, DU
C – Linfogranuloma Venéreo:
Agente: Clamídia Trachomatis L1,L2, L3
Transmissão exclusivamente sexual
Nomes: Doença de Nicolas-Favre-Durand, Mula
Clínica: Lesão de inoculação tipo pápula, inicialmente indolor, que desaparece sem deixar sequela. Ocorre adenopatia inguinal, dolorosa, unilateral, que fistuliza por múltiplos orifícios tipo em “bico de regador”. 
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: Doxiciclina 100mg, 12/12h VO, 14-21 dias 
D – Herpes Genital:
Agentes: Herpes simplex vírus (HSV) tipo 1 (oral) e tipo 2 (genital).
Primo-infecção geralmente é assintomática.
Na gravidez, pode haver graves consequências fetais. A cesariana deve ser sempre indicada no caso de lesões ativas genitais.
Clínica: Pápulas eritematosas dolorosas, que se tornam vesículas, que coalescem e se rompem, dando origem à ulcerações, com bordas lisas, rasas, fundo limpo e com posterior cicatrização. 
Adenopatia inguinal é bilateral, dolorosa, sem fistulização.
Diagnóstico: Clinico / Citodiagnóstico de Tzanck
Tratamento: Aciclovir 400mg, 8/8h, 7-10 dias + Sintomático + Assepsia. 
E – Donovanose:
Agente: D. granulomatis
Nome: Granuloma inguinal
Clínica: Nodulação subcutânea, unilateral, indolor, que ulcera, auto-inoculável, múltiplas, que não fistulizam.
Diagnóstico: Clínico / Biopsia Corpusculos de Donovan
Tratamento: Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 21 dias ou até cura clínica