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Ginecologia 5 - Sangramentos Benignos

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Ginecologia 5 – Sangramentos Benignos
Anticoncepção
Planejamento familiar: é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
A eficácia de um método contraceptivo é aferida pelo numero de gestações em 100 mulheres utilizando o método em um ano, o que é conhecido como índice de Pearl. Quanto menor este índice, maior a eficácia do método.
Tipos de métodos contraceptivos
De comportamento: 
Ritmo (Método Ogino-Knaus), Billings (muco cervical), Temperatura basal, Coito interrompido.
Também chamados de métodos de abstinência periódica. Resumem-se na observação dos sinais e sintomas que caracterizam as diversas fases do ciclo menstrual, com conseqüente abstinência sexual periódica. Devem ser abolidos na perimenopausa e junto à menarca, devido à maior prevalência de ciclos irregulares observados nesses períodos. A taxa de falha pode chegar a 20%. O casal deve permanecer em abstinência por 3 dias antes e 3 dias depois da data presumida da ovulação. Possuem baixa eficácia, alteram o comportamento do casal, dependem da motivação e aprendizado e não protegem contra DST/AIDS.
De barreira:
Mecânicos Condom, Diafragma, Esponja
Químicos Espermaticidas
Possuem como mecanismo de ação a interposição de uma barreira mecânica ou química que impeça a ascendência de espermatozóides da vagina para o útero. A associação dos dois métodos aumenta a sua eficácia.
Dispositivos Intrauterinos: Medicados e não medicados
Consistem em artefatos que podem ser medicados com cobre ou progesterona ou podem ser inertes. Representam um dos métodos mais utilizados em todo o mundo. O principal mecanismo de ação é a interferência nas diversas fases que precedem a fertilização. Estimula uma reação inflamatória importante no útero pela presença de um corpo estranho. O DIU de cobre tem duração de 10 anos e frequentemente causa alterações do sangramento menstrual. O DIU com progesterona pode levar a sangramentos irregulares nos primeiros 5 meses, muitas mulheres ficam em amenorréia por atrofia endometrial, possui efeitos colaterais como náuseas, vômitos, depressão, ganho de peso e acne. Sua grande vantagem é sua ação basicamente local, com poucos efeitos sistêmicos e a diminuição do volume menstrual. A fertilidade é rapidamente restaurada após a suspensão do uso.
São intercorrências: Perfuração, expulsão, dismenorréia e sangramento anormal, DIP e prenhez ectópica. Em caso de gravidez, deve ser retirado até a 12° semana.
Contraindicações: gravidez suspeitada ou confirmada, infecção cervical ou endometrial ativa, anomalias uterinas que distorcem a cavidade uterina, câncer de colo uterino, endométrio e mama e tumores hepáticos ou doença hepática ativa.
Contracepção hormonal:
Promovem a anticoncepção através da supressão do bloqueio do eixo HH. Suprimem o LH (progesterona) e o FSH (estrogênio) basais e diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas, quando estimulado pelo GNRH Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Oral: representam o método reversível mundialmente mais utilizado.
Combinados (monofásicos – mantém a mesma dose hormonal durante todo o ciclo -- bifásicos e trifásicos)
Promovem alterações no muco cervical tornando-o espesso, alterações no endométrio tornado atrófico e desfavorável à implantação e alterações no transporte ovular pelas trompas. O estrogênio utilizado é o etinilestradiol. Os progestágenos variam nos seus efeitos clínicos e podem ser derivados da progesterona, da testosterona e da espironolactona.
A dosagem de estrogênio maior que 35 mcg ao dia aumenta o risco tromboembólico. O risco pode ser potencializado em função do progestágeno utilizado. O fumo é um fator de risco para trombose arterial quando associado aos ACO.
Os ACO mais utilizados são os de 21 comprimidos. Após 21 dias consecutivos deve-se fazer 7 dias de pausa entre as cartelas, reiniciando no oitavo dia. Tomar a pílula sempre no mesmo horário. A pílula oferece proteção já no primeiro ciclo de uso.
Fármacos que diminuem a eficácia dos ACO: rifampicina, anticonvulsivantes, antirretrovirais.
Recomenda-se às mulheres que estão amamentando que só iniciem o uso de ACO a partir do termino do aleitamento ou a partir do sexto mês pós-parto. Caso não esteja amamentando pode iniciar o uso a partir da terceira semana pós-parto. 
Efeitos benéficos: diminuem o risco de DIP e gravidez ectópica, aumentam a densidade óssea, melhoram a artrite reumatoide, diminuem o risco de mioma e de cisto ovariano.
Contraindicações absolutas: amamentação < 6 semanas, hipertensão, doença vascular, história atual ou não de TEP/TVP, CA de mama atual, diabetes e cirrose descompensadas, tumor hepático e hepatite aguda.
Minipílula: Contém progesterona isoladamente em doses muito menores que as presente nos ACO. Deve ser utilizada preferencialmente por mulheres que estão amamentando ou próximas à menopausa. Deve ser tomada diariamente, de forma ininterrupta. Leva à anovulação em cerca de 60% dos ciclos menstruais. Recomendada para lactantes a partir da 6 semana pós-parto e em até 21 dias nas que não amamentam. Aumenta o risco relativo de prenhez ectópica.
Pílula do dia seguinte (Contracepção de emergência): Deve ser usada após intercurso sexual desprotegido ou após falha de um método. Não protege contra DST e não deve ser levada como método usual. O principal método é o do levonorgestrel. Quanto mais próximo do ato sexual for utilizado, maior a efetividade (recomendado < 72h). Não há contraindicação ao método exceto a presença de gravidez. Não é considerado método abortivo.
Injetável: mensal (estrogênio + progesterona) e trimestral (acetato de medroxiprogesterona)
Mecanismo de ação: inibir os picos de estradiol e consequentemente os de LH, evitando com isso a ovulação, além de provocar espessamento do muco cervical. Podem levar à diminuição da densidade óssea. Seu uso não aumenta o risco de trombose. O retorno da fertilidade ocorre cerca de 4 meses após a interrupção do método. Os efeitos indesejáveis incluem ganho ponderal, cefaléia, irregularidade menstrual e alterações do humor.
Contracepção cirúrgica:
Feminina (laqueadura):
O local ideal para o procedimento é a região ístmica. 
A técnica de Pomeroy modificada ou Salpingectomia parcial é a que tem menor índice de falhas.
Lei brasileira: permite que mulheres com mais de 25 anos OU mais de 2 filhos sejam submetidas à esterilização definitiva.
Não é permitida a esterilização no momento do parto ou logo depois do parto, exceto em casos de cesarianas de repetição ou risco de vida, devendo a mesma ser adiada após 42 dias de puerpério.
Masculina (Vasectomia):
É realizada sob anestesia local. Não causa disfunção sexual. Pode complicar com epididimite congestiva, hematoma de escroto e infecção de ferida operatória. 
Sangramento Uterino Anormal
SUA É um sintoma, não um diagnóstico. Pode acometer qualquer faixa etária
SUD É o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuída as alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação. É um diagnostico de exclusão.
Padrão menstrual normal:
Duração do ciclo = 21 a 35 dias
Duração do fluxo = 2 a 6 dias
Perda sanguínea = 20 a 60 ml
Padrões anormais de sangramento:
Menorragia Regular + Prolongada + Excessivo
Metrorragia Irregular + Prolongada + Normal
Menometrorragia Irregular + Prolongada + Excessivo
Hipermenorreia Regular + Duração normal + Excessivo
Hipomenorreia Regular + Duração normal + Reduzido
Oligomenorreia Irregular + Variável + Escasso
Causas de SUA por faixa etária:
	Infância
	Corpo estranho, trauma, infecção, puberdade precoce, tumor (rabdomiossarcoma).
	Adolescentes
	SUD, Anovulação, púrpura trombocitopenica idiopática e doença de Von Willebrand, disfunções endócrinas, estresse, infecção.
	Adultas
	SUD, Anovulação, câncer, pólipos, infecção, disfunção endócrina, discrasia sanguínea, medicamentos, uso de hormônio exógeno.Perimenopausa
	Anovulação, câncer, pólipos, disfunção endócrina.
	Pós-menopausa
	Atrofia, câncer, TRH, pólipos.
Diagnóstico:
Anamnese + EFG
Teste de gravidez, Hemograma e coagulograma
Ultrassonografia
*É considerada normal a espessura do endométrio de até 5mm. Nos casos de espessamento é obrigatório prosseguir a investigação com histeroscopia + biopsia. 
Histeroscopia Biopsia de endométrio
Tratamento do SUD:
Não-Hormonal AINES, Antifibrinolíticos
Hormonal Progestágenos, ACO, Antiandrogênicos (Danazol)
Cirúrgico Ablação endometrial (falência do tratamento clinico), Curetagem uterina e Histerectomia.
Leiomioma Uterino
São tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero. Podem ser único ou múltiplos, pequenos ou gigantes, causar aumento simétrico do útero ou distorcer seu contorno.
São causa comum de sangramento uterino anormal, dor pélvica e outros sintomas. São responsáveis por cerca de um terço das histerctomias realizadas.
É o tumor benigno mais incidente na mulher. Quando sintomáticos são encontrados geralmente na faixa etária de 30 a 40 anos. É muito raro abaixo dos 20 anos.
A sua etiopatogenia não é esclarecida, tendo como fatores a influencia de estrogênio, progesterona, GH, hPL, aromatases, além da influencia genética.
	*O estrogênio é o principal fator determinante do crescimento tumoral, especialmente o estradiol. Além disso, age aumentando os receptores de progesterona que estimulam o crescimento celular e inibe a apoptose.
*Os miomas apresentam origem monoclonal.
Principais alterações degenerativas:
Hialina Mais comum.
Rubra ou Vermelha ou Carnosa ou Necrobiose Asséptica É mais comum na gravidez. 
Sarcomatosa É a degeneração maligna. Mais rara. São tumores extremamente agressivos, de crescimento rápido, e quase exclusivamente encontrados na pós-menopausa. 
Outras: Cística, Mucoide, Gordurosa, Calcificação,	Necrose 
Classificação:
Subseroso Provoca menos sintomas
Intramural Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina
Submucoso É o que provoca mais hemorragia
	*Podem ser ainda Pediculados e Paridos
Diagnóstico:
Anamnese + EFG: A maioria é assintomático. Alterações menstruais e dor pélvica ou dismenorreia são as primeiras queixas. Aumento do volume abdominal, constipação intestinal, edema de mmii, corrimento vaginal.
Exames de imagem:
USG abdominal ou transvaginal Nódulos hipoecoicos na parede uterina
Histeroscopia
RNM É o melhor exame parava avaliação e mensuração dos leiomiomas.
Tratamento:
Assintomáticos Conduta expectante (acompanhamento com USG semestral) 
Pacientes jovens que desejam gestar Observação clinica semestral
Em casos de infertilidade Terapêutica clinica (Danazol, Gestrinoma, Análogos do GnRH) ou miomectomia
Pacientes sintomáticas na pré-menopausa Histerectomia
Tumores que ultrapassam a cicatriz umbilical Histerectomia
Pacientes na pós-menopausa
Miomas de médio a grande volume Histerctomia
Miomas pequenos Observação
Gestantes A miomectomia só está indicada nos casos com degeneração rubra ou torção pedicular acompanhada de abdome agudo. A miomectomia na cesariana somente está indicada em casos de miomas subserosos pediculados.
Resumindo:
	Conduta expectante
	Tratamento clinico
	Tratamento cirúrgico
	Tumores assintomáticos
Pacientes sintomáticas sem comprometimento geral
Tumores pequenos na peri e pós-menopausa
	Redução tumoral
Controle da perda sanguínea
Pacientes na perimenopaua
Pacientes com risco cirúrgico elevado
	Tratamento do sangramento uterino anormal ou dor pélvica
Suspeita de malignidade
Tratamento da infertilidade
Tratamento de abortamentos recorrentes
	Cirurgia
	Histerectomia
	Pacientes com prole constituída ou sem desejo de engravidar que apresente sintomas importantes ou falha no tratamento clinico ou na suspeita de malignidade.
	
	Miomectomia
	Laparotômica
	Aspirações reprodutivas, múltiplos miomas, miomas profundos intramurais, útero volumoso.
	
	
	Videolaparoscópica
	Aspirações reprodutivas, poucos miomas.
	
	
	Histerocópica
	Sangramento uterino anormal, dor pélvica, infertilidade, abortos recorrentes.
Miomas Submucosos
Adenomiose
Corresponde à presença de tecido endometrial entre as fibras musculares do miométrio. Geralmente é difusa, com infiltração global do endométrio. Pode estar combinada à hipertrofia compensadora do miométrio e, por vezes, ao aumento volumétrico do útero.
É mais prevalente em mulheres entre 40 – 50 anos, multíparas ou com historia de cirurgia uterina anterior.
Diagnóstico:
	Anamnese + EFG:
É frequentemente assintomática
Sangramento uterino anormal, habitualmente cíclico 
Dismenorreia secundaria, intensa e progressiva
Aumento do volume uterino
Dispaurenia, dor pélvica e infertilidade não são frequentes.
A frequência e a intensidade dos sintomas estão diretamente relacionados com a extensão da doença.
Em 40% dos casos, está associada a outras doenças pélvicas, como miomatose uterina e endometriose.
USG-TV: Aumento difuso do útero, com áreas hipoecoicas heterogenias dentro do miométrio. Não consegue diferenciar com exatidão miomas de adenomas.
RNM: É o método de imagem de maior acurácia no diagnostico de adenomiose, conseguindo diferenciar com exatidão miomas de adenomas.
	Histopatologia: É o único método capaz de dar o diagnóstico definitivo.
Tratamento:	O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas incluem o DIU de progesterona, progestágenos, análogos do GnRH, ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial.
Endometriose
É presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) em localização extrauterina. Constitui o principal fator causador de infertilidade em 15% das mulheres. A idade mais prevalente oscila entre 20 – 30 anos, sendo mais comum em asiáticas.
Fatores de risco: Historia familiar (herança poligênica), Menarca precoce e ciclos menstruais de curta duração, Fluxos intensos, Gestação tardia, Malformações mullerianas, Estenoses iatrogênicas por procedimentos cirúrgicos (conização cervical)
Teorias da gênese da endometriose: Teoria do refluxo menstrual, imunológica, iatrogênica, metaplasia celômica, disseminação linfática.
Localização:	
Ovários 65% Endometriomas Estrutura cística com conteúdo liquido espesso e achocolatado. queixas de dispaurenia e dor pélvica.
Ligamentos uterossacros 30 – 60%
Fundo de saco posterior 30%
Extra-genital 5% Trato intestinal 70% Sigmóide
	*A transformação maligna dos focos de endometriose ocorre em 1% dos casos.
Clinica:
Dismenorreia progressiva Sintoma mais frequente. Aumenta de intensidade com o passar do tempo. A dor é difusa, referida profundamente na pelve, intensa, que pode irradiar para a região lombar.
Infertilidade Presença de aderências pélvicas que bloqueiam a motilidade tubo-ovariana e a captação do óvulo. 
Dispaurenia, Dor pélvica crônica
Diagnóstico:
Exame físico Na época da menstruação.
Dosagem do CA 125 Possui alta sensibilidade e baixa especificidade. Seus níveis quantificam o grau da doença e a resposta ao tratamento.
USG-TV Capaz de confirmar a presença de massa pélvica. Os ENDOMETRIOMAS são bem visualizados por este método.
Videolaparoscopia É o procedimento diagnostico de escolha e definitivo, pois permite a biópsia das lesões suspeitas. Está indicada na presença de dor e ausência de resposta ao tratamento clínico. Serve também para o Estadiamento da endometriose (Estadiamento macroscópico).
Tratamento:
Clínico: ACO, Progestogênios, Danazol Agonistas do GnRH
Casos sintomáticos leves. Pouca resposta em endometriomas, endometriose avançada, aderências e infertilidade.
Cirúrgico: Cirurgia laparoscópica conservadora. Ressecção dos focos endometrioticos, restauração da anatomia tubaria, lise de aderências e cistectomia (endometriomas).
*Histerectomia está indicada nos casos de doença avançada ou quando o futuro reprodutivo não é desejado.

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