Obstetrícia 1 - Sangramentos da Gravidez

Prévia do material em texto

Sangramentos da Gravidez
Sangramentos da Primeira Metade da Gestação:
	Correspondem aos sangramentos em gestações de até 20 semanas.
	Neste período, pensar em sangramento é pensar em:
Abortamento
Gravidez ectópica
Doença Trofoblástica Gestacional
Abortamento:
É definido como a interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do concepto (feto pesando < 500g ou IG < 20-22 semanas).
As anomalias cromossomiais são responsáveis por 50% dos casos. Dos tipos de anomalias, as trissomias são as mais envolvidas, principalmente a trissomia do cromossomo 16.
O abortamento pode ser classificado da seguinte forma:
Quanto à idade gestacional:
Precoce Interrupção ocorre até a 12ª semana gestacional
Tardio Quando ocorre após a 12ª semana gestacional
Quanto à periodicidade:
Esporádico 
Habitual Ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento.
Doenças cromossomiais, anormalidades anatômicas do útero, incompetência istmocervical, insuficiência do corpo lúteo, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, SOP.
Quanto ao quadro clínico:
Ameaça de abortamento Ainda não ocorreu; O sangramento vaginal é discreto, de pequena quantidade, com cólicas leves ou ausentes. O colo permanece fechado, o tamanho uterino é compatível com a IG e a vitalidade ovular está preservada.
Aborto inevitável É uma progressão da ameaça. No entanto, não foi expelido ainda nenhum material pelo colo, mas é certo de ocorrer o abortamento. Há um aumento das cólicas e do sangramento. O colo encontra-se aberto e o útero ainda é compatível com a IG.
Aborto incompleto Ocorre eliminação parcial dos produtos ovulares, havendo sinais de restos intraútero. O colo se encontra aberto. O útero é menor que o esperado para a IG. 
Aborto completo Já ocorreu a expulsão de todo o material ovular. O sangramento é escasso ou ausente e as cólicas são mínimas. O colo está fechado.
Aborto infectado ou séptico Paciente evolui com clinica de infecção, com febre, sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido, secreção purulenta, leucocitose com desvio, dor abdominal intensa. O colo costuma estar aberto e o sangramento é variável.
Aborto retido (missed abortion) Consiste na gestação em que, apesar do óbito embrionário, não há expulsão do material espontaneamente. Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal e o colo permanece fechado. O útero geralmente é menor que o esperado.
Condutas Esvaziamento Uterino:
Tratamento cirúrgico:
AMIU É realizado ambulatorialmente. Apresenta menor risco de perfuração uterina. É o procedimento de eleição em gestações com menos de 12 semanas. 
Aspiração à vácuo = AMIU
Curetagem Na impossibilidade de realização da AMIU ou na presença de grande quantidade de material. Possui maior risco de perfuração uterina. Na presença de feto intraútero só deve ser realizada até a 12ª semana gestacional. Após 12 semanas, é mandatória a expulsão fetal previa com misoprostol ou ocitócitos.
Tratamento clínico:
Perfusão venosa de Ocitocina até a expulsão do feto, seguida de posterior esvaziamento uterino cirúrgico. Melhor resultado para os casos com mais de 16 semanas e colo favorável.
Uso de comprimidos de Misoprostol no fundo de saco vaginal. Favorece a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12 semanas. Tratamento de escolha pelo MS.
Expulsão espontânea do material: Deve ser considerada em gestações de 6 a 8 semanas, com estabilidade hemodinâmica, sem sangramentos excessivos.
Antibioticoterapia: Gentamicina + Clindamicina por 7 – 10 dias
Resumindo:
	Colo Aberto
	Colo Fechado
	Tipo
	Clínica
	Conduta
	Tipo
	Clínica
	Conduta
	Inevitável
	Embrião vivo; Útero compatível
	Esvaziamento 
	Ameaça
	Embrião vivo; Útero compatível
	Repouso + Antiespasmódico
	Incompleto
	Restos ovulares; Útero menor
	Esvaziamento
	Completo
	Útero vazio e menor
	Antiespasmódico
	Infectado
	Clínica infecciosa
	ATB + Esvaziamento
	Retido
	Embrião morto; Útero menor
	Esvaziamento
*Incompetência Istmocervical:
É definida como a falência do sistema que mantem o colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas gestacionais. 
	Pode ser congênita ou adquirida.
A circlagem do colo uterino é o tratamento de escolha para a IIC. A técnica mais utilizada é a de MacDonald, que consiste na sutura cervical ao nível da junção cervicouterina em bolsa de tabaco, com fio não absorvível. O período ideal para a realização da circlagem é entre 12 e 16 semanas (durante a gestação).
	A circlagem tem como contraindicações:
Dilatação do colo maior que 4cm.
Malformações fetais incompatíveis com a vida.
Infecção cervical
RPMO
Atividade uterina
Membranas protusas
Idade gestacional maior que 24 semanas.
*Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo:
É uma trombofilia associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada por:
Um episódio ou mais de trombose ocorrendo em qualquer tecido ou órgão
Ou uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez
Ou um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais em decorrência de eclampsia ou pré-eclampsia
Ou três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas
Além da presença de anticorpos anticardiolipinas, anticorpo Lúpus anticoagulante e anticorpo anti-beta2 glicoproteina 1.
Tratamento é feito com AAS em baixas doses (100mg/dia)
*Interrupção Legal da Gravidez:
	O abortamento só é permitido no Brasil nas seguintes condições:
Situações na qual a progressão da gravidez oferece risco de vida materno.
Gestação decorrente de violência sexual.
O código penal não exige a apresentação de BO para a realização do procedimento.
Não é permitida a interrupção da gravidez após 20 semanas de IG.
	Deve ser sempre consentido pela mulher.
No caso de malformações fetais graves incompatíveis com a vida, o aborto só será permitido perante autorização judicial.
Gravidez Ectópica:
Conceito: É qualquer implantação do ovo fora da cavidade endometrial. Pode ser tubária, cervical, ovariana e abdominal. Em 95% dos casos, a gestação ectópica é tubária. Dentre as tubárias, a maior parte ocorre nas regiões ampulares (80%) e ístmicas (12%). 
Fatores de Risco:
Alto Salpingite, alterações anatômicas, DIU, prenhez ectópica anterior, endometriose, cirurgia tubária previa.
Médio Multiplos parceiros sexuais
Baixo Cirurgia abdominal previa, tabagismo, raça negra, fertilização in-vitro
Clínica: Paciente em idade reprodutiva, com atraso ou irregularidade menstrual e dor pélvica. O sangramento nem sempre está presente, mas ocorre em cerca de 50% dos pacientes. A presença de massa anexial palpável, útero menor que a idade gestacional e Sinal de Proust positivo, também sugerem o quadro.
*A gestação ectópica rota, representa cerca de 30% dos casos de prenhez tubária, principalmente quando localizada na porção ístmica da trompa. Sinais de Blumberg, Cullen e Proust podem estar presentes.
Diagnóstico: Apenas a clínica não é suficiente para fechar o diagnóstico de prenhez ectópica. Deve-se lançar mão de: CLÍNICA + BETA-HCG POSITIVO + USG PÉLVICA.
*Toda vez que o beta-hcg for maior que 1.500 mUl/ml e a gestação não tópica não for visualizada, a probabilidade de uma ectópica se fortalece.
*Na USG = Imagem cística anexial com halo hiperecogênico + espessamento endometrial (Reação tecidual de Arias-Stella) + liquido livre em fundo de saco.
	Tratamento: 
Instabilidade hemodinâmica Laparotomia de urgência
Estabilidade hemodinâmica:
Laparoscopia Não deve ser feita em casos de obesidade, instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica intersticial, massa acima de 5cm e beta-hcg maior que 20.000 mUl/ml.
Terapia medicamentosa:
Indicada nos casos de IG < 6 semanas, saco gestacional < 4 cm, feto sem atividade cardíaca, beta-hcg < 5.000 mUl/ml. 
A drogade escolha é o Metotrexate. 
Está contraindicada nos casos de aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo, doença renal ou hepática, discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas, úlcera péptica.
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG):
Definição: Quadro clínico e complicações característico da gravidez, mas sem a presença de um embrião.
Classificação:
Benigna ou Mola hidatiforme:
Completa Cariótipo 46XX (diploide) Forma clássica
*Carga genética totalmente paterna!
Incompleta Cariótipo 69 XXY, XYY ou XXX (triploide)
Maligna ou Tumor/Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
Mola invasora (Corioadenoma destruens) – Mais comum
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
Fatores de risco: Idade > 40 anos, Intervalo interpartal curto, SOP, Abortamentos prévios, Mola anterior, Tabagismo.
Clínica:
Sangramento vaginal intermitente e progressivo, em aspecto de “suco de ameixa”.
Útero amolecido, indolor e maior que a idade gestacional calculada.
Útero em sanfona
Cistos anexiais bilaterais (tecaluteínicos)
Hiperêmese gravídica, Pré-eclampsia precoce (HAS), Sintomas gravídicos exacerbados.
Formação de vesículas em “cachos de uva”
Ultrassonografia evidenciando imagem em “tempestade de neve”.
*Toxemia gravídica que surge antes de 24 semanas de gestação sugere mola.
**Níveis de beta-hcg acima de 200.000 mUl/ml sugerem fortemente a DTG.
Diagnóstico: CLÍNICA + BETA-HCG + USG PÉLVICA
Tratamento = Esvaziamento Uterino
Vácuo-aspiração Tratamento de eleição.
AMIU
Curetagem
Indução com misoprostol via vaginal
Histerotomia Mola incompleta com feto de mais de 4 meses
Histerectomia Pacientes com prole completa e mais de 40 anos.
Acompanhamento:
Beta-HCG Dosagem seriada semanal até 10 semanas (negativação) Mensal até 6 meses.
Acompanhamento clínico, ultrassonográfico e radiológico.
Anticoncepção durante todo o período de seguimento.
Sangramentos da Segunda Metade da Gestação
Correspondem aos sangramentos em gestações após 20 semanas.
	Neste período, pensar em sangramento é pensar em:
Placenta Prévia - PP
Descolamento Prematuro de Placenta – DPP
Rotura Uterina
1 – Placenta Prévia:
Conceito: Corresponde à inserção heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, após 28 semanas de gestação.
	Classificação:
Completa ou Central Total Recobre totalmente a área do OI
Parcial ou Central Parcial Recobre parcialmente a área do OI
Marginal Bordo placentário tangencia a borda do OI, sem ultrapassá-lo.
Inserção baixa ou lateral Placenta no segmento inferior do útero, sem alcançar o OI, mas localizado muito próximo a ele.
	Fatores de Risco:
Idade Gestantes com mais de 35 anos (Fator de risco mais importante)
Multiparidade Risco 5 vezes maior que a primiparidade.
Endometrite, Abortamento, Curetagem, Cicatrizes uterinas prévias.
Tabagismo.
Quadro Clínico: Sangramento INDOLOR, Vermelho VIVO, não relacionado a esforço físico ou trauma, com inicio e cessar súbitos, sem outros sintomas.
	Exame Físico:
Não realizar o toque vaginal em pacientes com suspeita ou diagnostico confirmado de PP.
Nas pacientes com diagnostico confirmado de PP deve-se realizar amniotomia quando se optar pela via vaginal.
Diagnóstico: CLÍNICA + USG
Diagnóstico diferencial: Descolamento Prematuro de Placenta
Tratamento: depende da IG, da intensidade do sangramento e do tipo de inserção placentária.
Placenta Prévia Total Feto vivo ou morto, via de parto é SEMPRE cesariana
Placenta Prévia Parcial Cesariana
Placenta Prévia Marginal ou Baixa Parto Vaginal pode ser permitido (sangramento não é muito intenso, gestante hemodinamicamente estável, feto morto). Deve-se proceder amniotomia antes. Em casos de hemorragia importante, interromper a gestação.
*Nas gestações pré-termo, desde que não haja riscos para a mãe e para o feto, a conduta deve ser expectante. Interna-se a paciente para avaliação da serie vermelha materna e da vitalidade fetal. A aceleração da maturidade pulmonar fetal é mandatória.
Complicações:
Atonia pós-parto e hemorragia
Infecção puerperal
Parto Prematuro
Acretismo placentário
Qualquer implantação placentária anormal firmemente aderida à parede uterina.
Acreta Penetra profundamente no endométrio Retirada Manual, seguida de Curetagem No insucesso, histerectomia está indicada.
Increta Penetra até o miométrio Histerectomia Total Abdominal (HTA)
Percreta Penetra até a serosa HTA deve ser realizada.
Quadro clínico: Hemorragia profusa que acontece no momento da tentativa do descolamento placentário.
2 – Descolamento Prematuro de Placenta:
Conceito: É a separação da placenta normalmente inserida no corpo uterino, numa gestação com idade superior a 20 semanas e antes da expulsão fetal.
	Fisiopatologia:
Hemorragia Decidual Formação de hematoma Retroplacentário Liberação de Trombloplastina Consumo dos fatores de coagulação = Discrasia sanguínea (CIVD) Hipotonia uterina (irritação miometrial pelo sangue extravasado) Útero de Couvelaire (Apoplexia útero-placentária) Hipotonia uterina pós-parto.
	Fatores de Risco:
Hipertensão Arterial (Fator mais importante)
Causas internas: Brevidade do cordão umbilical, versão fetal externa, retração uterina intensa (RPMO em polidrâmnio), miomatose uterina, traumatismo abdominal.
Causas não traumáticas: Tabagismo e uso de cocaína, anemia e má nutrição, consumo de álcool, idade maior que 35 anos.
Quadro Clínico: Sangramento vaginal ESCURO, na segunda metade da gravidez, associado à HIPERTONIA UTERINA e SOFRIMENTO FETAL, geralmente associado À HIPERTENSÃO ARTERIAL. Dor abdominal também pode ser referida pela gestante. O hemoâmnio é detectado em até 50% dos casos, geralmente quando a rotura é alta. (Em 20% dos casos não há sangramento vaginal).
	Diagnóstico: CLÍNICO
	Tratamento:
Feto Vivo
Parto iminente Via Vaginal
Sem iminência Cesariana
Feto Morto
Dilatação cervical < 8 cm, apresentação fetal alta Cesariana
Dilatação cervical > 8 cm, apresentação fetal baixa Via Vaginal
Complicações:
Choque hipovolêmico
IRA
Necrose hipofisária (Sd. de Sheehan)
CIVD
3 – Rotura Uterina:
Conceito: Consiste no rompimento do miométrio total ou parcialmente durante a gravidez ou o trabalho de parto.
	Fatores de risco:
Cirurgias miometriais Cesáreas, Miomectomias
Trauma uterino
DTG, Multiparidade, Sobredistensão uterina (gestação gemelar, polidrmania), parto obstruído (DCP), uso de ocitócitos e prostaglandina na indução do parto.
Quadro clínico: Dor abdominal INTENSA, parada SÚBITA da contratilidade uterina, Sangramento vaginal, SUBIDA da apresentação fetal (Sinal de Reasens), sinais de perda volêmica, bradicardia ou não detecção dos BCF, sinal de Bandl-Frommel.
	Tratamento: Laparotomia exploradora de urgência.
Resumindo:
	
	PLACENTA PRÉVIA
	DPP
	ROTURA UTERINA
	INICIO
	PROGRESSIVO
	SÚBITO
	SÚBITO
	ORIGEM
	MATERNA
	MATERNA-FETAL
	MATERNA
	HEMORRAGIA
	VIVA (RUTILANTE), DE REPETIÇÃO
	ESCURA, ÚNICA
	VIVA, ÚNICA
	SOFRIMENTO FETAL
	AUSENTE OU TARDIO
	GRAVE E PRECOCE
	GRAVE E PRECOCE
	HIPERTONIA
	NÃO
	SIM
	NÃO
	DOR
	INDOLOR
	SIM (HIPERTONIA)
	CESSA
	DISCRASIA
	NÃO
	SIM
	NÃO
	AMNIOTOMIA
	DIMINUI A HEMORRAGIA
	NÃO ALTERA A HEMORRAGIA
	-------
	DIAGNÓSTICO
	USG
	CLINICO
	CLINICO
Doença Hemolítica Perinatal
Eritroblastose Fetal
Conceito: Doença causada pela ação de anticorpos eritrocitários maternos no sangue do feto produtor de antígenos eritrocitários ausentes no sangue materno. Os grupos que provocam os quadros mais graves são os antígenos do complexo Rh. É a presença do antígeno D que determina se o individuo é Rh positivo.
Fisiopatologia:
	1 – Incompatibilidade sanguínea materno-fetal:
Gestante Rh negativo
Pai Rh positivo
Feto Rh positivo
	2 – Aloimunização materna:
É o aparecimento de anticorpos anti-D na circulação da gestante Rh negativa em resposta ao contato com antígenos D fetais.
O contato com o sangue fetal é devido a hemorragias fetomaternas,que podem ocorrer durante a gestação, como nos casos dos sangramentos do primeiro trimestre, e principalmente durante o parto, em especial no tipo operatório. O risco de transfusão materna aumenta durante a gestação e é máximo durante o parto.
	3 – Passagem de anticorpos da gestante para o feto:
Para ocorrer o quadro clinico da DHPN são necessários dois contatos do sangue fetal com o sangue materno. No primeiro contato há formação de resposta imunológica primária (anticorpos IgM incapazes de atravessar a barreira placentária) e no segundo momentohá formação de resposta imunológica secundária (de memória), com formação de anticorpos IgG capazes de atravessar a placenta e causar dano fetal.
O teste de Coombs indireto visa saber se a mãe foi sensibilizada, ou seja se apresenta anticorpos do tipo IgG.
	4 – Ação dos anticorpos maternos no organismo fetal:
Hemólise Leva ao aumento compensatório da eritropoietina e eritropoiese medular. Com o tempo, a medula não será mais capaz de compensar esse quadro, e instala-se hematopoiese extramedular, no fígado e no baço. Esse processo de hemólise continua é responsável pelo desenvolvimento da anemia fetal.
Anemia Frente à anemia fetal, ocorre diminuição da viscosidade sanguínea, levando à hipóxia tissular e posterior vasodilatação periférica. Dessa forma, há um aumento do débito cardíaco e hipercinesia. Com o agravamento da situação instala-se insuficiência cardíaca e até falência miocárdica. Pode haver ainda, disfunção hepatocelular, com consequente hipertensão porta e hipoproteinemia.
Hidropsia fetal e Kernicterus A hipertensão portal e a hipoproteinemia são responsáveis pelo quadro de hidropsia fetal	, caracterizado pelo extravasamento de liquido para o terceiro espaço, com formação de derrame pleural, pericárdico, ascite e edema cerebral. O kernicterus é fruto da impregnação das células cerebrais por bilirrubina, podendo desenvolver letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia facial e dificuldade de aprendizado.
	Acompanhamento pré-natal:
1º passo é descobrir se há ou não incompatibilidade sanguinea materno-fetal.
Coombs Indireto:
Negativo Deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de gestação para o diagnostico de possível sensibilização no curso da gravidez. Além disso deve ser solicitado no pós-parto imediato, juntamento com o teste de Coombs DIRETO (fetal) e fator Rh do recém-nascido.
Positivo:
Se a titulação for menor que 1:8 o mesmo deve ser repetido mensalmente até o parto.
Se a titulação for maior que 1:8 (>1;16), repetido e confirmado, há necessidade de pesquisar hemólise fetal, atreves de teste invasivos ou não.
O uso de imunoglobulina anti-Rh fica reservado aos casos de Coombs negativo antes de 28 semanas, 72h pós parto, hemorragia durante a gestação e procedimento invasivo.
	Avaliação da anemia fetal:
Teste não-invasivos:
Cardiotocografia Evidenciam alterações clássicas apenas nos casos de doença grave (oscilação sinusóide).
USG Só será capaz de detectar alterações tardias.
Dopplervelocimetria Método de escolha. Deve ser iniciado a partir de 20 semanas em gestantes com Coombs indireto maior que 1:8 (>1:16). É o método com maior sensibilidade e especificidade que a amniocentese. O vaso utilizado para o exame é a artéria cerebral media. Valores acima de 1,5 MoM são preditores de anemia moderada a grave.
Testes Invasivos:
Espectrofotometria: deve ser evitada até 27 semanas de gestação. 
*Antes de 26 semanas, o feto deverá ser avaliado com a Dopplerfluxometria.
Cordocentese: É o método padrão-ouro para de avaliação da anemia fetal, permitindo a dosagem do hematócrito e hemoglobina, além de confirmar a tipagem de sangue fetal e realizar o coombs direto. Ainda consiste no meio de realize a terapia intrauterina, através de transfusão sanguínea. 
São indicações: Hidropsia fetal, Dopplerfluxometria com velocidade aumentada, Espectrofotometria na zona 3, historia de feto anterior acometido.
Tratamento da anemia fetal:
Feto acometido com > 34 semanas Antecipação do parto
Via vaginal Fetos levemente acometidos
Via cesariana Fetos moderadamente/gravemente acometidos
Feto acometido com < 34 semanas ou anemia grave Transfusão intrauterina por cordocentese
Ht < 30% , Hb < 10g/dl , Fetos hidrópicos
*A transfusão intrauterina é realizada através da veia umbilical, sendo transfundido o sangue O NEGATIVO.
*O tratamento do RN acometido baseia-se na exanguineo transfusão. A fototerapia entra como medida auxiliar.
	
Prevenção da DHPN:
Só é possível nas pacientes não imunizadas. A profilaxia e feita com imunoglobulina anti-D e é mandatória para todas as gestantes Rh negativo não sensibilizadas (CI negativo) após o parto (de preferencia até 72 horas) e/ou em qualquer hemorragia durante a gestação, interrupção precoce e procedimentos invasivos. Utiliza-se uma dose púnico de 300 mcg IM.