Ginecologia 2 - Oncologia

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Ginecologia 2 – Oncologia
Câncer de Colo de Útero
Conceitos iniciais:
Epitélio colunar cilíndrico simples Regiao endocervical
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado Região da ectocérvice
JEC (junção escamocolunar) Se localiza no orifício externo do colo
Metaplasia escamosa Processo fisiológico de transforação do epitélio colunar em escamoso, originando uma nova JEC.
Ectopia ou Ectrópio A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo uterino.
Epidemiologia:
É o segundo tumor mais comum entre as mulheres. Perde apenas para o câncer de mama.
Entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura.
Fatores de risco:
Infecção de HPV:
Responsável por 99% dos casos de CA de colo.
Faixa etária entre 20 e 40 anos (pode acometer qualquer idade)
É endêmica entre os indivíduos sexualmente ativos.
É um parasita intracelular capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares, aumentando assim a chance de desenvolvimento de atipias.
Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por 70% de todos os casos.
Os tipos virais associados ao condiloma acuminado são o 6 e o 11.
Diagnóstico Confirmação histológica, Colpocitologia de rotina
Tratamento O objetivo inicial não é a erradicação do vírus! Erradicar por questões estéticas e evitar infecções secundárias, prevenir evolução para malignidade, prevenção da transmissão vertical, prevenção da transmissão horizontal.
HPV e Gravidez A cesariana só está indicada nos casos de condiloma acuminado que obstrua o canal de parto. A cesariana não protege o RN da infecção, pois o vírus pode ser encontrado no LA.
Inicio precoce da atividade sexual
Numero de parceiros sexuais
Outras DST
Uso de ACO
Deficiências vitamínicas (A e C)
Tabagismo 
Imunidade
Baixo nível socioeconômico 
Diagnóstico:
	Anamnese e Exame Físico: 
Procurar fatores de risco e sinais e sintomas de suspeição
Em estágios iniciais as lesões costumam ser assintomáticas
Em estágios mais avançados queixas de dor, corrimento vaginal e perdas sanguíneas anormais podem surgir.
Inspeção da vulva, vagina e colo uterino
Toque vaginal
Toque retal Avaliação da infiltração dos paramétrios
	Coleta de Citologia:	
É um exame preventivo. É um método de rastreamento do CA de colo e de suas lesões precursoras.
Periodicidade Dos 25 aos 65 anos de idade, com intervalos de um ano e após duas amostras negativas, a cada três anos.
Técnica utilizada Espátula de Ayre + Esvova endocervical.
Técnica de coloração Papanicolau
Orientações: Não utilizar duchas vaginais 48h antes do exame, abstinência sexual 48-72h antes do exame, não utilizar cremes vaginais 7 dias antes do exame, não lubrificar o espéculo.
Melhor época para colher o exame Periodo periovulatório.
Situações especiais:
Gravidas Idêntico ao das não gravidas
Puérperas Aguardar seis a oito semanas após o parto
Virgens Dispensadas do rastreamento
Histerectomias total Dispensadas do rastreamento
Histerectomia subtotal Rotina normal
		Classificações:
	
	Lesões precursoras do câncer
	Câncer invasivo
	Papanicolau
	Classe III e IV
	Classe V
	OMS
	Displasia leve
	Displasia moderada
	Displasia acentuada
	Ca in situ
	Carcinoma escamoso invasivo
	Richart
(Histologia)
	NIC I
	NIC II
	NIC III
	
	Bethesda
(Citologia)
	LIE de baixo grau
	LIE de alto grau
	
Indicações de Colposcopia + Biópsia:
Resultado citológico de LIE-AG Lesão intraepitelial de alto grau
Duas citologias consecutivas com resultado de ASC-US Celulas escamosas atípicas de significado indeterminado
Resultado citológico de ASC-H Não é possível excluir LIE-AG
Resultado citológico de AGC (ou AGUS) Atipias celulares glandulares (o canal cervical deve ser obrigatoriamente avaliado)
Pacientes imunossuprimidas com lesos intraepiteliais de baixo grau na citologia.
Colposcopia + Biopsia:
É a visualização do colo após a aplicação de acido acético a 5% e lugol (Teste de Schiller).
O acido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. Portanto quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.
O lugol permite identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que não se coram (coloração amarelo-mostarda).
*O Teste de Schiller é positivo quando o Iodo é negativo.
A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. Quando isso não ocorre, o exame é considerado indeterminado e o canal endocervical deve ser fortemente investigado.
A colposcopia permite a identificação de uma área acometida, sua extensão, além de orientar o local da biopsia e contribuir para o planejamento adequado do tratamento.
A biopsia é o exame padrão-ouro para a confirmação diagnóstica. Deve ser solicitada também quando uma lesão condilomatosa não responde ao tratamento convencional.
O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente, respondendo por 80% dos casos.
Estadiamento: É clinico e envolve (exame ginecológico, colposcopia, histopatológico, métodos de imagem, cistoscopia e retossigmoidoscopia).
EO Ca in situ
E1 Ca restrito ao colo uterino
1A Profundidade < 5mm e Extensão < 7mm
1B Profundidade > 5mm e Extensão > 7mm (clinicamente visível)
E2 Ca estende-se até além do colo, mas não há extensão para a parede
2A Invasão da vagina e ausência de comprometimento parametrial
2B Acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir a parede pélvica
E3 Ca estendeu-se até a parede pélvica
3A Extensão ao terço inferior da vagina
3B Extensão à prede pélvica ou Hidronefrose
E4 O Ca estendeu-se além da pelve verdadeira ou há acometimento visível da mucosa da bexiga ou do reto.
4A Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga ou reto)
4B Disseminação para órgãos distantes
Tratamento:
	Lesões Intraepiteliais Cervicais:
Métodos físico-destrutivos NIC I
Crioterapia
Vaporização com laser
Eletrocoagulação
Exéreses NIC II e III
Cirurgias de alta frequência
Conização a frio
	Ca de colo uterino:
Ca in situ ou Estagio 1ª que desejam engravidar Conização
Histerectomia tipo 1 Estagio 1A que não desejam mais engravidar 
Traquelectomia 
Histerectomia Radical Não há desejo de engravidar
Quimioradioterapia primária Estágios 2, 3 e 4
Seguimento:
	Primeiro ano:
Exame ginecológico de 3 em 3 meses
Coleta de citopatológico e colposcopia do fundo-de-saco vaginal
Toque vaginal e retal
US abdominal e USTV aos 6 e 12 meses
Rx de tórax aso 12 meses (Estagios 3 e 4)
Hemograma s/n
	Segundo ao Quinto ano:
Consultas semestrais
Todas as rotinas acima mantidas
	Após o Quinto ano: 
As consultas e os exames passam a ser anuais
Outros exames devem ser solicitados conforme as queixas da paciente
Doença Benigna da Mama
Mastalgia:
É um sintoma, não uma doença.
Etiologia desconhecida.
Faixa etária mais prevalente é a menacme. 40% das mulheres se queixam deste sintoma nas consultas.
Associa-se com dor, ingurgitamento mamário e aumento da sensibilidade.
Cíclica (70%):
Varia com o ciclo menstrual.
Ocorre mais na fase lutea tardia.
Geralmente é bilateral
Predomina no QSE.
É uma AFBM.
Acíclica (25%):
Sem relação com o ciclo menstrual.
Unilateral e localizada.
Causas: ectasia ductal, adenose, mastites, nevralgia intercostal.
Fatores de risco: estresse, tabagismo, retenção hídrica, cafeína, drogas (antidepressivos, hormônios, ansiolíticos).
Diagnóstico: Anamnese + EF; USG de mamas; RX de tórax
Tratamento: deve ser evitado nos casos com duração menor que 6 meses.
Medicamentoso: Tamoxifeno e Danazol Mastalgia grave
Derrame ou Descarga Papilar:
Corresponde a saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico-puerperal e do período de lactação. 
95% dos derrames são de origem benigna.
Coloração:
AFBM (2º causa) Seroeverdeado 
Galactorreia Leitoso
Farmacológicas (ACO, Verapamil, Metildopa, Tricíclicos)
Microadenomas Bromocriptinaou Cabergolina
Macroadenomas Ressecção cirúrgica
Ectasia ductal Amarelo-esverdeado
Papiloma intraductal (1º causa) Sanguinolento ou serossanguinolentoCarcinoma Agua de rocha ou sanguinolento
Gravidez Sanguinolento (20%)
Mastites Purulento
Fisiológico Multiductal, Bilateral, Provocado
Patológico Uniductal, Unilateral, Espontâneo, sanguinolento, em agua de rocha
Investigar com biópsia cirúrgica (Histopatologia)
Nódulos:
80% dos nódulos palpáveis são benignos.
Características:
Há quanto tempo existe?
Aumentou de tamanho?
Há historia de biopsias ou aspirações previas de cistos?
É acompanhada de dor?
Está associado ao ciclo menstrual?
Qual a idade da paciente?
Investigação:
PAAF:
É o primeiro passo na investigação de nódulos mamários
Diferencia as lesões císticas das sólidas.
Método ambulatorial de baixo custo.
Possui sensibilidade e especificidade > 90%.
Seu resultado NEGATIVO não exclui a possibilidade de câncer.
A aspiração de liquido sanguinolento, a presença de massa palpável após a retirada de todo o liquido, mais de duas recidivas de coleções de liquido e a persistência de densidade mamográfica após a aspiração, favorecem a hipótese de carcinoma. Nestas situações, a realização de biopsia esta formalmente indicada para estudo histopatológico.
USG:
Assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos.
Complementa o rastreio mamografico.
É indicado principalmente em mamas jovens, lactantes e gestantes.
É incapaz de detectar microcalcificações e possui baixa resolução em mamas lipossubstituidas.
MMG:
É particularmente útil na avaliação de modularidades, andesamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas.
Indicações:
Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas.
Estudo de lesões palpáveis
Acompanhamento pré e pós-terapeutico de paciente com câncer de mama
Guia para procedimentos invasivos.
Planejamento cirúrgico.
*Recomendações para rastreamento de Câncer de Mama segundo o MS:
Rastreamento por meio do exame clinico anual da mama para todas as mulheres a partir de 40 anos. Em caso de alteração, esta indicada a MMG diagnóstica.
Rastreamento por MMG para as mulheres entre 50 e 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames. (deve ser preferencialmente anual).
Exame clinico da mama e MMG anual a partir dos 35 anos para as mulheres pertencentes a grupos de risco para câncer de mama.
*Classificação de Bi-Rads:
Categoria 0 Inconclusivo
Categoria 1 Sem achados mamográficos, sem sinal de malignidade
Conduta Repetir o exame anualmente
Categoria 2 Achados benignos
Conduta Não merecem investigação. Repetir o exame anualmente.
Categoria 3 Achados provavelmente benignos
Conduta Preconiza-se o controle mamógrafico semestral por 3 anos para confirmar a estabilidade da lesão.
Categoria 4 Achados suspeitos de malignidade
Conduta Avaliação histopatológica
Categoria 5 Achados altamente sugestivos de malignidade
Conduta Avaliação histopatológica
Categoria 6 Malignidade confirmada
Diagnóstico histopatológico:
Biopsia por agulha grossa (Core biopsia):
Indicações: nódulo solido, microcalcificações agrupadas, densidade assimétrica, distorção de parênquima.
Desvantagens: pode ter resultados inconclusivos, ocasionar sangramentos.
Mamotomia (percutânea à vácuo):
Indicações: esclarecimento de lesões não palpáveis.
Biopsia Cirúrgica:
Excisional Lesões menores
Incisional Tumores de grandes dimensões.
Organograma:
LESÕES NODULARES
PAAF
NÓDULO SÓLIDO					NÓDULO CÍSTICO
LIQUIDO SUSPEITO LIQUIDO TÍPICO
CISTO 	
CITOLOGIA/ MMG/ USG / BIÓPSIA 		 		 MMG/USG MMG/USG
ALTERADAS NORMAIS
 BIOPSIA 		SUSPEITA OU 		 BIÓPSIA	SEGUIMENTO
NEGATIVA		CONFIRMADA
SEGUIMENTO	 BIOPSIA DE CONGELAÇÃO
			TRATAMENTO
Principais tumores benignos da mama:
Fibroadenoma: É o mais prevalente. Faixa etária de 20 – 35 anos. Manifesta-se como tumor palpável, de consistência fibroelastica, móvel, indolor, com rápido crescimento inicial, pode ser único ou múltiplo, uni ou bilateral.
Tratamento conservador Caracteristicas benignas, < 25 anos.
Conduta individualizada 25 – 35 anos.
Cirúrgico > 35 anos, historia familiar +, crescimento rápido.
Papiloma intraductal: É relativamente frequente. Faixa etária dos 30 – 50 anos. É solitário, não excede 2-3mm, e se localiza nos ductos terminais. Manifesta-se com descarga papilar uniductal serossanguinolenta ou sanguinolenta, espontânea ou à compressão. 
Câncer de Mama
Excetuando o câncer de mama não melanoma, o câncer de mama é o segundo tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil e no mundo, além de ser o mais comum entre as mulheres. É ainda o câncer que mais mata mulheres no Brasil e no mundo.
O programa mais efetivo para reduzir a mortalidade do câncer de mama é a detecção precoce.
Estratégia diagnostica:
Anamnese e Exame físico:
Queixa mais comum: massa palpável
Exame Físico: Crescimento lento, geralmente localizado no QSE, unilateral, firme, de consistência endurecida ou até pétrea, indolor, contornos irregulares e limites imprecisos e fixo (aderido a planos profundos). A descarga papilar (agua de rocha ou sanguinolenta) pode estar associada.
Fatores de risco: 
Sexo feminino, raça branca
Idade > 40 anos, 
Antecedente pessoal de câncer de mama, 
Antecedente de outros cânceres (endométrio, ovário, cólon), 
Doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou lobular com atipias), 
Historia familiar positiva, 
Menarca precoce ou menopausa tardia, 
Nuliparidade ou primiparidade idosa, dieta rica em gorduras, 
Uso crônico de bebidas alcóolicas, 
Uso de ACO, 
Terapia hormonal superior a 10 anos, genética (BRCA 1 e 2).
		*O tabagismo não é considerado fator de risco!!!
		*A amamentação não afeta a incidência de câncer de mama!!!
O auto-exame só é capaz de identificar o nódulo em fase clinica (maior que 1 cm). É um método de rastreio. Deve ser rotineiramente realizado após os 25 anos.
	Investigação e localização das lesões nodulares:
		PAAF USG MMG HISTOPATOLOGIA
Classificação Histológica:
Ca in situ: Doença local, restrita ao epitélio. Não ocorre infiltração do estroma.
Carcinoma ductal in situ: Lesão precursora. Prognóstico favorável.
Carcinoma lobular in situ: Não se apresenta como lesão palpável, sem expressão mamográfica, não é considerada lesão precursora. Representa um indicador biológico de aumento de risco para o desenvolvimento de um tumor invasivo.
Carcinomas infiltrantes (invasivos):
Ductal: é o mais comum (70-80%). Massa palpável de consistência pétrea. Possui grande expressão radiológica e ultrassonográfica.
Lobular: é pouco frequente. Maior tendência à bilateralidade e multicentricidade. Células em anel de sinete.
Estadiamento:
Exames pré-operatórios: cintilografia óssea, rx de tórax, usg de abdome e pelve, LDH e fosfatase alcalina.
	Tumor
	T0
	Sem evidencia
	Tis
	In situ
	T1
	< 2 cm
	T2
	2 – 5 cm
	T3
	> 5cm
	T4
	Extensão à parede torácica
	Linfonodo
	N0
	Não invade linfonodos
	N1
	Linfonodos axilares homolaterais moveis
	N2
	Linfonodos axilares homolaterais fixos, aderidos
	N3
	Linfonodos infraclaviculares homolaterais
	Metástases
	M0
	Ausência
	M1
	Metástase à distância
 
	Estágios
	0
	Tis, Dça de Paget
	I
	T1
	II
	A
	T2 ou N1
	
	B
	T3
	III
	A
	N2 ou T3N1
	
	B
	T4
	
	C
	N3
	IV
	M1
			*Estágio III Doença localmente avançada
Tratamento Cirúrgico:
Indicado para as pacientes sem doenças metastáticas à distancia, ou seja, para todas as estadiadas até o estagio III.
Cirurgias conservadoras:
Limitam-se à ressecção da área que contem o tumor, com boa margem de segurança. Indicada para tumores pequenos. 
Tumorectomia, Segmentectomia ou Quadrantectomia.
Cirurgias radicais:
Indicada nos casos que o tumor ocupa mais de 20% do volume da mama ou em casos de tumores localmente avnçados.
Simples Exérese apenas da mama. Indicada nos tumores multicêntricos ou intraductais extensos.
Radical clássica (Halsted) Ressecção de todo o tecido mamário, dos músculos peitoraismaior e menor, além do esvaziamento axilar. Esta técnica está em desuso.
Radical modificada (Patey) Retirada da mama e do musculo peitoral menor, associada ao esvaziamento axilar. O musculo peitoral maior é preservado. É a técnica mais empregada atualmente.
Radioterapia:
Indicada para o controle locorregional da doença.
É mais empregada no pós-operatório, de forma adjuvante, para diminuir as taxas de recidivas.
Esta obrigatoriamente indicada:
Cirurgias conservadoras da mama
Tumores maiores que 4 cm
Na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos
Quimioterapia:
Visa auxiliar o tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de metástases à distancia. 
Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou quando o tumor é grande.
Parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com melhora estatisticamente significativa da sobrevida.
Pode ser neo-adjuvante ou adjuvante.