Antidepressivos

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
1
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
FARMACOLOGIA
ANTIDEPRESSIVOS
(Professora Edilene Bega)
Todo ser humano apresenta periodicamente depress€o do humor; entretanto 
dentro de uma resposta normal do crebro. A depressão (tambm chamada de 
transtorno depressivo maior)  um problema mdico-psiqui‚trico caracterizado por 
diversos sinais e sintomas, dentre os quais dois s€o essenciais (duranto, pelo menos, 
duas semanas): humor persistentemente rebaixado, apresentando-se como tristeza, 
angƒstia ou sensa„€o de vazio; ou redução na capacidade de sentir satisfação ou 
vivenciar prazer.
A depress€o caracteriza-se por continua altera„€o no humor e falta de 
interesse em atividades prazerosas. Diferencia-se do comportamento de "tristeza" ou 
melancolia por uma condi„€o duradoura, de origem neurol…gica e com sintomas 
espec†ficos. Dentre os sintomas, destacamos os que seguem:
 Emocionas: afli„‡es, apatia, pessimismo, baixa autoestima, indecis€o e perda 
da motiva„€o.
 Biol…gicos: perda da libido, perda do sono, perda do apetite, retardo do 
pensamento e da a„€o.
 Sintomas da depress€o nas crian„as: tristeza persistente; incapacidade de se divertir com suas atividades 
favoritas; irritabilidade acentuada; queixas freqˆentes dores de cabe„a e c…licas abdominais; mau desempenho 
escolar; des‰nimo.
IMPACTO EPIDEMIOLGICO
 Depress€o afeta 1 em cada 5 pessoas. 
 Š a segunda maior causa de “anos vividos com incapacita„€o” entre todas as doen„as.
 Aumenta a taxa de mortalidade de enfermidades como diabetes, c‰ncer, AVC, fratura do fmur e doen„as 
card†acas.
 Cerca de 15% dos afetados cometem suic†dio.
CLASSIFICA‚ƒO
A depress€o pode estar presente, basicamente, em dois quadros psiqui‚tricos distintos: na depress€o maior e 
no transtorno bipolar, cujo tratamento  diferenciado. Por esta raz€o, a depress€o pode ser classificada de duas formas:
 Depressão unipolar ou reativa: flutua„€o do humor que ocorre em “uma ƒnica dire„€o”, manifestando apenas 
um tipo de sintomas: baixa autoestima, retra„€o do humor, etc. Este quadro depressivo n€o deve ser intercalado 
por quadros man†acos (que, ao contr‚rio, exalta„€o do humor).
 Depressão bipolar ou endógena:  a depress€o que se alterna com momentos man†acos, caracterizados por 
extrema auto-estima e exuber‰ncia excessiva.
FISIOPATOLOGIA
As primeiras hip…teses biol…gicas da fisiopatologia dos Transtornos Afetivos nasceram juntamente com o estudo 
dos poss†veis mecanismos de a„€o dos antidepressivos.
As primeiras hip…teses biol…gicas foram da deficincia de catecolaminas, logo seguida pela hip…teses da 
deficincia de indolaminas. Esta hip…tese postulava, em s†ntese, que a depress€o seria o resultado de um dficit central 
de noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor.
Acreditava-se que a depress€o estaria relacionada ao hipofuncionamento bioqu†mico da atividade de 
neurotransmissores, notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina (Teoria das Monoaminas Cerebrais). E de 
fato, a hip…tese de hipofuncionamento dos sistemas de neurotransmissores passou a ser muito questionada depois que 
alguns produtos, incluindo os antidepressivos, agiam melhorando a depress€o, concomitante ao aumento desses 
neurotransmissores que produziam.
Entretanto, estas hip…teses n€o explicavam a falta de efic‚cia imediata dos tratamentos antidepressivos, apesar 
dos r‚pidos efeitos dos antidepressivos no aumento das concentra„‡es sin‚pticas de serotonina e de noradrenalina.
Atualmente, a ideia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo  
aceita, que  o que fazem os antidepressivos. Entretanto, cada vez mais, parece tambm verdadeira a ideia de que a 
depress€o n€o pode ser atribu†da exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou Ž diminui„€o de 
seus n†veis no crebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial.
Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
2
CLASSIFICA‚ƒO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Baseado na teoria de monoaminas, pressupõe-se que as drogas de escolha para um tratamento que minimize 
esses efeitos depressivos são drogas que favoreçam a elevação das taxas da noradrenalina e da serotonina (5-
hidroxitriptamina ou 5-HT).
Como agentes antidepressivos, temos:
 Antidepressivos Tricíclicos (ADT): foram os protótipos dos medicamentos antidepressivos unipolares. Tem 
como mecanismo de ação a inibição da recaptação neuronal dos neurotransmissores noradrenalina e 
serotonina. Ex: Imipramina (Tofranil®, Imipra®, Clomipran®); Clomipramina (Anafranil®, Clo®); Amitriptilina
(Amytril®, Limbitrol®, Trisomatol®); Nortriptilina (Pamelor®).
 Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS): representam uma classe de fármacos utilizada no 
tratamento da síndromes depressivas, ansiedade e alguns tipos de transtorno de personalidade. Eles bloqueiam
a recaptação de aminas pelas terminações nervosas através de sua competição pelo sítio de ligação das 
proteínas transportadoras, priorizando e potencializando a transmissão realizada pela 5-HT (a recaptação de NA 
não é insenta na administração destes inibidores). Ex: Citalopram (Alcytam®, Cipramil®, Citta®); Fluoxetina
(Prozac®, Daforin®, Depress®); Paroxetina (Aropax®, Arotin®, Parox®, Ponderar); Sertralina (Assert®, 
Dieloftr, Zoloft®).
 Inibidores da Monoamina Oxidase (iMAO): atuam bloqueando a ação da enzima monoamina oxidase, sendo, 
desta forma, utilizados no tratamento da depressão. Os iMAOs causam uma inibição que é irreversível e não-
seletiva, pelo que bloqueiam a ação dos dois subtipos da enzima (MAO-A: responsável por degradar 5-HT e NA; 
MAO-B: degrada, preferencialmente, a dopamina). Esta característica confere-lhes uma longa duração de ação, 
mas está também relacionada com os seus efeitos adversos, uma vez que a inibição não-seletiva (e irreversível) 
leva à acumulação e consequente toxicidade de vários dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Ex: 
Selegilina (Deprilan®, Jumexil®, Niar®); Moclobemida (Aurorix®); Tranilcipromida (Parnate®).
 Antidepressivos Atípicos: são mais novos e não apresentam um mecanismo de ação bem elucidado. Ex: 
Bupropiona (Zyban®, Zetron®, Wellbutrin®); Maprotilina (Ludiomil®); Venlafaxina (Efexor®, Novidat®); 
Mirtazapina (Remeron®).
ANTIDEPRESSVISO TRICÍCLIOS
Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são uma classe de fármacos usados no 
tratamento sintomático da depressão e outros síndromes depressivos. São assim
denominados devido a presença de três anéis aromáticos em sua estrutura. 
Eles bloqueiam os transportadores membranares dos neurônios pré-sinapticos que 
recolhem monoaminas neurotransmissoras do exterior e, portanto, maximizam a duração 
da sua ação nos neurônios pós-sinápticos, ao permitir que atuem na biofase durante mais 
tempo. A maioria dos tricíclicos bloqueia os transportadores de noradrenalina, dopamina e 
serotonina. 
Os ADT são usados no tratamento da depressão crônica ou profunda, e das fases 
depressivas na doença bipolar. Também usados no tratamento de dor neuropática (dor por 
disfunção nos neurônios das vias da dor) que não responde a opióides.
Representantes.
Os principais representantes são:
 Imipramina: protótipo dos ADT, apresentando efeito sedativo moderado. É indicada nos quadros depressivos, 
síndrome do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e pode ser usada em alguns casos de hiperatividade e 
déficit de atenção. O efeito é notado após duas a oito semanas. 
 Clomipramina: é um antidepressivo tricíclico, sedativo moderado, podendo ser utilizado para distúrbio 
obsessivo-compulsivo e como auxiliar na dor crônica. É muito utilizado, atualmente, no tratamento do transtorno 
do pânico.
 Amitriptilina: antidepressivo tricíclico com forte efeito sedativo e antienxaqueca. Pode ser utilizadono 
tratamento da depressão, dor crônica, enxaqueca e da neuropatia diabética dolorosa.
 Nortriptilina: antidepressivo tricíclico de efeito sedativo suave, podendo ser utilizado tanto na depressão quanto 
na profilaxia da enxaqueca. É importante frisar que este fármaco apresenta menos ação colinérgica e, portanto, 
é mais indicado para os idosos.
Efeitos-Adversos.
 Disfunção sexual;
 Sedação;
 Efeitos anticolinérgicos (constipação, boca seca, retenção urinária);
 Mania (ilusões de grandiosidade e otimismo irrealista devido a uma excessiva elevação dos 
neurotransmissores), principalmente quando utilizados para tratar depressão bipolar;
Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
3
 Possibilidade de suic†dio no in†cio da terapia (desespero devido Ž continua„€o dos sintomas);
 Dependncia e s†ndrome de priva„€o.
 Super-dosagem: arritmias ventriculares (devido ao excesso de catecolaminas que podem desencadear um tnus 
simp‚tico) e alto risco com depressores do SNC.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS)
Ao invs de atuar como os ADT, bloqueando toda a recepta„€o de neurotransmissores em n†vel sin‚ptico, os 
ISRS atuam bloqueando especificamente a prote†na receptadora de serotonina (5-HT). Por esta raz€o, eles s€o menos 
perigosos que os tric†clicos e n€o causam efeitos secund‚rios autonmicos, mas s€o possivelmente menos eficazes em 
casos de depress€o profunda.
Representantes.
Os principais representantes desta classe s€o:
 Fluoxetina: antidepressivo de terceira gera„€o, inibidor seletivo da recapta„€o da serotonina, ƒtil no tratamento 
da depress€o associada a distƒrbios compulsivos, hiperfagia (compuls€o alimentar) e da bulimia nervosa. Muitos 
endocrinologistas utilizam esta droga para aproveitar-se de seu efeito anorex†geno. Š classicamente conhecida 
pelo seu nome comercial Prozac, tambm conhecido como “p†lula da felicidade”. 
 Paroxetina: inibidor da recepta„€o da serotonina que tambm apresenta vida mdia longa, e que tambm pode 
cursar com intera„‡es medicamentosas. Š ƒtil na depress€o, no distƒrbio obsessivo-compulsivo, fobias e no
transtorno do p‰nico. A Paroxetina pode ser associada com o Alprazolam em casos de depress€o com idea„€o 
suicida.
 Sertralina: inibidor da recepta„€o da serotonina ƒtil no tratamento da depress€o, distƒrbio obsessivo compulsivo 
e p‰nico. Š considerado o iMAO mais seguro, podendo ser utilizado para idosos e pacientes cardiopatas, por 
apresentar menos intera„‡es medicamentosas e por possuir vida mdia curta. 
 Citalopram: inibidor da recepta„€o da serotonina mais moderno, inclusive, que a Sertralina. O Escitalopram
(Lexapro 10mg)  um derivado do Citalopram de efic‚cia ainda melhor.
Efeitos adversos.
 N‚useas;
 Diarreia;
 Anorgasmia;
 Perda de apetite;
 Agita„€o;
 Insnia;
 Aumento no tempo de sangramento do paciente
 Aumento na secre„€o de prolactina
 Dependncia e s†ndrome de priva„€o.
 Super-dosagem: baixo risco. Pode ocorrer síndrome serotoninérgica (excesso de serotonina na fenda 
sin‚ptica) quando em associa„€o com inibidores da MAO. A tr†ade cl‚ssica das manifesta„‡es cl†nicas inclui 
altera„‡es do estado mental, motor e autonmico. 
OBS1: Efeito adaptativo ao ISRS: 
 Tratamento inicial: autorreceptores inibit…rios 5-HT1A expostos a altas concentra„‡es de 5-HT; Diminui„€o do 
disparo neuronal e na libera„€o de 5-HT.
 Tratamento prolongado: dessensibiliza„€o dos autorreceptores inibit…rios 5-HT1A; aumento de libera„€o de 5-HT.
INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE
Os f‚rmacos inibidores da MAO inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), respons‚vel por metabolizar 
monoaminas como a noradrenalina, dopamina e serotonina, aumentando assim a concentra„€o sin‚ptica destas e 
condicionando maior excita„€o dos neurnios que possuem receptores para estes mediadores. Existe dois subtipos 
espec†ficos de MAO:
 MAO-A: possui como substrato essencial a noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT). Seu bloqueio  desejado 
para o tratamento espec†fico da depress€o.
 MAO-B: possui como substrato essencial a dopamina. Seu bloqueio  desejado para o tratamento espec†fico da 
Doen„a de Parkinson.
Os IMAO nunca s€o a droga de primeira escolha para o tratamento da depress€o, sendo aconselh‚vel o seu uso 
em ƒltima inst‰ncia, uma vez que apresentam efeitos t…xicos e adversos bastante eminentes. Os iMAOs causam uma 
inibi„€o que  irrevers†vel e n€o-seletiva, pelo que bloqueiam a a„€o dos dois subtipos da enzima (MAO-A e MAO-B). 
Esta caracter†stica confere-lhes uma longa dura„€o de a„€o, mas est‚ tambm relacionada com os seus efeitos 
Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
4
adversos, uma vez que a inibi„€o n€o-seletiva (e irrevers†vel), levando ao acƒmulo e consequente toxicidade de v‚rios 
dos subtratos da MAO, sobretudo a serotonina. Por este motivo,  muitas vezes necess‚ria a institui„€o de uma dieta 
alimentar espec†fica para reduzir o consumo de substratos da enzima, para evitar, por exemplo, a chamada reação do 
Queijo, caracterizada por sinais e sintomas simp‚ticos (como hipertens€o arterial) depois da ingest€o de derivados da 
tirosina.
Representantes.
 Fenelzina, Iproniazida,Tranilcipromina: s€o bloqueadores tanto da MAO-A como da MAO-B, ligando-se a 
estas enzimas de maneira irrevers†vel. Est€o em desuso por apresentar efeitos colaterais mais intensos.
 Clorgilina: inibidor irrevers†vel da MAO-A utilizado para o tratamento da depress€o, uma vez que MAO-A tem 
como substrato a NA e 5-HT.
 Moclobemida: inibidor revers†vel da MAO-A. Š um antidepressivo muito seguro, mas pouco efetivo.
 Seleginina: inibidor irrevers†vel da MAO-B, sendo assim, um antidepressivo que tambm pode ser utilizado para 
o tratamento da doen„a de Parkinson (uma vez que esta doen„a est‚ relacionada com a deple„€o da dopamina 
na via nigro-estriatal).
Efeitos colaterais.
Aumentam consideravelmente os n†veis de 5-HT e NA, cujo efeito central gera euforia e excita„€o, e como efeito 
perifrico, uma exacerba„€o da a„€o do SN simp‚tico.
De um modo geral, seus principais efeitos colaterais s€o:
 Aumento do peso corporal 
 Estimula„€o do SNC
 Inquieta„€o, insnia
 Convuls‡es com superdosagem
 Resposta hipertensiva grave a alimentos contendo tiramina (“rea„€o do queijo”), como o queijo, a soja, ervilhas, 
etc., que promovem o aumento de precursores de adrenalina em n†vel do SN.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
Š um grupo representado por f‚rmacos que n€o se enquadram nas propriedades dos ADT, dos iMAO ou dos 
ISRS. Na realidade, eles n€o tm nenhum mecanismo de a„€o comum (alguns s€o bloqueadores fracos da capta„€o de 
monoamina). De um modo geral, apresentam resposta teraputica demorada como ADT e IMAO, mas com a„€o curta. 
Apresentam efeitos colaterais indesej‚veis e toxicidade aguda vari‚veis, porm mais fracas que dos ADT.
Os principais representantes a serem citados s€o:
 Mianserina: promove o bloqueio dos receptores 2, 5-HT2 e H1, embora n€o tenha nenhum efeito sobre a 
capta„€o de monoamina. Seus principais efeitos adversos s€o seda„€o, convuls‡es, rea„‡es de 
hipersensibilidade; n€o apresenta efeitos da atropina ou cardiovasculares.
 Bupropiona:  um antidepressivo inibidor da recapta„€o de dopamina que pode ser utilizado como adjuvante no 
tratamento do tabagismo, sendo mais seguro em superdosagens. Seus principais efeitos adversos s€o vertigem, 
ansiedade e convuls‡es. Š utilizado principalmente quando o indiv†duo n€o responde bem ao uso de ISRS, uma 
vez que seu mecanismo de a„€o est‚ relacionado com um receptor diferente. Tem uma vantagem por n€o 
interferir na libido do paciente, evitando disfun„‡es sexuais. Em contrapartida, est‚ mais associada com 
aumento dos riscos de crises convulsivas.
 Venlafaxina:  um inibidor fraco da capta„€o de 5-HT. Promove n‚usea, ansiedadee disfun„€o sexual 
(semelhante ISRS), alm de hipertens€o arterial (ocorre aumento da press€o arterial com o aumento da 
dosagem deste medicamento). Š considerado um potente antidepressivo, podendo ser utilizado em depress€o
refrat‚ria, isto , que n€o responde Žs outras medica„‡es.
 Mirtazapina:  um antidepressivo noradrenrgico-serotoninrgico seletivo (realiza o bloqueio dos receptores α2-
adrenrgicos, 5-HT2 e 5-HT3), apresentando um mecanismo de a„€o particular, que consiste no bloqueio de 
receptores serotoninrgicos p…s-sin‚pticos. Š ƒtil em casos de depress€o ansiosa, por apresentar efeito sedativo 
e regulador do sono. Alm da sonolncia, est‚ envolvido com o aumento do apetite e ganho de peso.
 Trazodona: sup‡e-se que inibem a recapta„€o de 5-HT
 Maprotilina e Reboxitina: inibem a recapta„€o de NA.
VISƒO GERAL DO TRATAMENTO DA DEPRESSƒO UNIPOLAR
O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada, incluindo as dimens‡es biol…gicas, 
psicol…gicas e sociais. As interven„‡es psicoter‚picas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio, 
psicodin‰mica breve, terapia interpessoal, terapia comportamental, terapia cognitiva comportamental de grupo, de casais 
e de fam†lia. 
Os antidepressivos produzem, em mdia, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos no prazo de um 
ms. A melhor maneira de escolher o antidepressivo seria responder Ž seguinte pergunta: qual o melhor antidepressivo 
Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
5
pra quem? A escolha, portanto, deve ser baseada nas caracter†sticas da depress€o, nos efeitos colaterais, no risco de 
suic†dio, em outros distƒrbios cl†nicos, etc. Atualmente, duas classes mais utilizadas para tratar a depress€o s€o os 
antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) e os inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram).
VISƒO GERAL DO TRATAMENTO DA DEPRESSƒO BIPOLAR
O tratamento da depress€o bipolar  a parte mais desafiadora durante a abordagem teraputica do transtorno de 
humor bipolar, pois, como se sabe, os antidepressivos (principalmente os tric†clicos) induzem Ž instabilidade e 
altern‰ncia r‚pida do humor, fazendo com que o paciente com depress€o bipolar evolua para a sua fase man†aca de 
forma mais r‚pida. De fato,  comum que pacientes com transtorno bipolar apresentem transi„€o de depress€o para 
mania induzida ap…s o in†cio de um antidepressivo.
No entanto, o uso cuidadoso dessas drogas  muitas vezes necess‚rio, pois o efeito antidepressivo da maioria 
dos estabilizadores de humor  fraco demais. Podemos optar pelo uso de Paroxetina 20mg/dia. Estes f‚rmacos, por 
quest‡es …bvias, n€o s€o necess‚rios durante a fase man†aca da doen„a.
OBS2: Ação do Lítio no transtorno de humor 
bipolar. Os sais de l†tio funcionam como 
estabilizadores do humor (assim como alguns 
anticonvulsivantes) e, por esta raz€o, ainda 
representam o tratamento de escolha para a maioria 
dos casos de mania aguda e para a profilaxia de 
recorrncias das fases man†aco-depressivas. O l†tio 
 administrado via oral na forma de Carbonato de 
Lítio. Embora seja bastante t…xico em doses sricas 
elevadas (causando n‚useas, vmitos e diarreias),  
uma op„€o extremamente v‚lida para o tratamento 
da depress€o bipolar. Apresenta um mecanismo de 
a„€o complexo: inibi„€o da libera„€o de 
catecolaminas; deple„€o de Fosfatidilinositol (IP); e 
redu„€o da produ„€o de AMPc. Portanto, o Li+  
respons‚vel por controlar a mania e a depress€o 
(bipolar), e seus n†veis sricos devem ser 
constantemente avaliados e mantidos na faixa 
teraputica entre 0,6 – 1,2mEq/L durante o seu uso.