COLELITÍASE

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COLELITÍASE
A etiologia da colelitíase é múltipla e envolve fatores genéticos, ambientais, obesidade, perda de peso, doenças específi cas da vesícula biliar e alterações na composição da bile. É muito mais frequente nas mulheres.
Hoje é consenso que a colelitíase sintomática possui indicação cirúrgica, desde que o paciente não possua contraindicação clínica para ser operado. No entanto não existem estudos comparando colecistectomia versus não colecistectomia em doentes com litíase vesicular assintomática, portanto há grande controvérsia e diferentes condutas. Existem, no entanto, algumas recomendações para que se operem alguns grupos específi cos de doentes portadores de colelitíase assintomática, tais como: 
● pacientes imunossuprimidos; 
● portadores de vesícula em porcelana; 
● pacientes com antecedentes familiares de neoplasia do trato digestivo; 
● pacientes com doença hemolítica crônica; 
● moradores em localidades muito distantes de atendimento médico; 
● pacientes muito jovens; 
● portadores de cálculos muito grandes (> 2,5 cm) ou muito pequenos (< 0,5 cm); 
● pacientes que serão submetidos a algum procedimento cirúrgico no abdome.
Cenários Clínicos
Cenário 1
COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA 
● Achado casual de colelitíase em exame de imagem do abdômen. 
● Ausência de dor biliar típica (ver descrição adiante). 
● Ausência de sinais e sintomas de complicação.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Toda dor abdominal merece atenção, mas o médico deve ser cauteloso ao atribuir à colelitíase as queixas abdominais. Há diversas causas de dor abdominal, desde alterações funcionais simples a até muito frequentes, bem como doenças mais graves. Os sinais e sintomas de alerta como natureza, localização, intensidade, frequência e fatores de melhora ou piora da dor, perda de peso, sangramento nas fezes, anemia, disfagia, antecedentes de neoplasia, entre outros, podem nortear a investigação diagnóstica e a conduta. 
MEDIDAS REGULATÓRIAS O paciente portador de colelitíase assintomática pode ser acompanhado clinicamente na Unidade Básica de Saúde (UBS) desde que muito bem orientado quanto a possíveis sintomas e complicações e quanto à necessidade de procurar assistência médica nesses casos. Aos pacientes imunossuprimidos (transplantados, diabéticos), portadores de doença hemolítica, vesícula em porcelana (achado ultrassonográfi co), muito jovens, com pedras > 2,5 cm ou < 0,5 cm ou cálculos associados a pólipos ≥ 1 cm, ou com antecedentes familiares de neoplasia do trato digestivo, recomenda-se encaminhamento para serviço de cirurgia.
Cenário 2
COLELITÍASE SINTOMÁTICA SEM COMPLICAÇÕES ● Presença de colelitíase em exame de imagem do abdômen. ● Presença de dor biliar típica. Esta dor, apesar de ser conhecida como cólica, na verdade não se enquadra nesse tipo, uma vez que cólica representa uma dor intermitente, alternando em questão de segundos ou poucos minutos uma forte intensidade com momentos de intensidade menor ou até mesmo ausência de dor. Já a dor biliar é espástica, progressivamente mais intensa, que dura vários minutos e na maioria das vezes até horas para que seja aliviada espontaneamente ou mesmo com medicamentos. As localizações típicas são o hipocôndrio direito, o epigastro e a região dorsal direita. Menos frequentemente a dor pode surgir no fl anco direito ou hipocôndrio esquerdo. Dores em outras localizações sugerem outros diagnósticos diferenciais. A dor pode estar associada à ingestão de alimentos gordurosos (20 a 40 minutos após) e normalmente não tem relação com o hábito intestinal. Geralmente vem acompanhada de náuseas e vômitos. ● Ausência de sinais e sintomas de complicação. 
MEDIDAS REGULATÓRIAS O paciente portador de colelitíase sintomática sem complicações, após a melhora clínica do sintoma da dor, deve ser orientado a abolir alimentos gordurosos e posteriormente ser encaminhado para tratamento cirúrgico de forma eletiva. De acordo com as características clínicas do paciente, o mesmo poderá ser encaminhado para serviço de cirurgia ambulatorial ou então para hospital terciário
Protocolo de Encaminhamento de Pacientes com Colelitíase
 A) Elegibilidade – São elegíveis para tratamento cirúrgico em regime ambulatorial os pacientes que: 
● tiverem idade superior a 18 anos e inferior a 70 anos; 
● classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) 1 ou 2 (Tabela 66-1); 
● apresentarem o diagnóstico de colelitíase por meio de ultrassom de abdômen (obs.: devem ser levados o laudo e as fotografias do exame no dia da consulta); 
● não apresentaram sinais de complicação: pancreatite, colecistite aguda ou coledocolitíase; ● índice de massa corporal (IMC) < 35 kg/m2 e > 18 kg/m2 , sendo IMC = peso (kg)/altura(metros) × altura (metros); ● forem sintomáticos ou, nos casos assintomáticos, se forem jovens ou com alguma imunossupressão;
● não apresentarem critérios de exclusão; 
● desejarem tratamento cirúrgico. 
B) Critérios de Exclusão para cirurgia em regime ambulatorial: 
● idade > 70 anos; 
● icterícia em qualquer fase da doença; 
● sinais clínicos ou ultrassonográficos de colecistite aguda; 
● achado ultrassonográfi co de vesícula escleroatrófi ca (diminuída de tamanho) ou de vesícula com parede espessada; 
● achado ultrassonográfi co de dilatação das vias biliares; 
● quadro infeccioso vigente (pneumonia, infecção urinária ou outro); 
● alteração dos valores de bilirrubinas e/ou fosfatase alcalina; 
● tabagismo nos últimos 30 dias; 
● não desejarem tratamento cirúrgico; 
● não se enquadrarem nos critérios clinicossociais pré-operatórios para cirurgia ambulatorial (ver critérios clinicossociais de inclusão no programa de cirurgia). C) Exames pré-operatórios específi cos: 
● Bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT). 
● Ultrassom de abdome superior. Os pacientes que serão encaminhados para cirurgia ambulatorial deverão trazer, no dia da consulta, os exames de acordo com os protocolos específi cos de cada serviço. Segue, como exemplo, o Protocolo de Exames Recomendados pelo Hospital Estadual de Ribeirão Preto-SP.
Cenário 3 
COLECISTITE AGUDA ● A dor passa a ser mais intensa e duradoura (mais que 6 horas). ● A principal característica clínica é a defesa ao exame abdominal no hipocôndrio direito e/ou epigastro, tanto à palpação quanto à percussão. Caracteriza-se como um peritonismo localizado nessa região. ● Podem ou não estar presentes: febre, taquicardia. ● O hemograma, caso tenha sido realizado, pode evidenciar leucocitose. 
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ● Jejum e acesso venoso periférico para hidratação. ● Hidratação preferencialmente com lactato de Ringer.● Analgesia. ● Ligar para o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU)/192 para referenciar o paciente para hospital. 
Cenário 4
COLELITÍASE COM ICTERÍCIA SEM FEBRE ● O paciente com diagnóstico prévio de colelitíase, com dor biliar, que passa a apresentar colúria e icterícia, podendo vir a ter também acolia fecal. ● Ausência de febre, queda do estado geral, ou outros sinais de infecção. ● Obs.: para casos de icterícia sem diagnóstico prévio é necessário que se siga o protocolo específi co de icterícia. 
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ● Se paciente não está apresentando vômitos de repetição, deve ser encaminhado para o serviço de cirurgia de um hospital terciário, de forma mais rápida, sendo colocada na referência médica uma observação de que existe necessidade de prioridade alta (cerca de duas semanas) para o atendimento. ● Orientar hidratação via oral rigorosa. 
Cenário 5 
COLELITÍASE COM ICTERÍCIA E FEBRE ● O paciente com diagnóstico prévio de colelitíase, com dor biliar, que passa a apresentar colúria e icterícia, podendo vir a ter também acolia fecal e febre. ● Em casos mais graves podem-se associar hipotensão arterial e confusão mental. ● Obs.: para casos de icterícia sem diagnóstico prévio é necessário que se siga o protocolo específi co de icterícia. 
MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ● Jejum e acesso venoso periférico para hidratação. ● Hidratação preferencialmentecom lactato de Ringer. ● Analgesia. ● Ligar para o SAMU/192 para referenciar o paciente para hospital. ● Em casos de hipotensão arterial ou confusão mental, enquanto se aguarda a ambulância, recomenda-se iniciar antibioticoterapia com ceftriaxona 1 grama endovenoso (EV). 
Cenário 6 
COLELITÍASE COM PANCREATITE ● O paciente com diagnóstico prévio de colelitíase, com dor intensa em faixa no andar superior do abdome, irradiando para o dorso, associada a náuseas e vômitos. ● Amilase sérica igual ou maior que três vezes o valor normal. ● Em casos mais graves podem-se associar hipotensão arterial e confusão mental. MEDIDAS CLÍNICAS E REGULATÓRIAS ● Jejum e acesso venoso periférico para hidratação. ● Hidratação preferencialmente com lactato de Ringer. ● Ligar para o SAMU/192 para referenciar o paciente para hospital. ● Em casos de hipotensão arterial ou confusão mental, enquanto se aguarda a ambulância, recomenda-se iniciar antibioticoterapia com ceftriaxona 1 grama EV.
FISIOPATOLOGIA Sinteticamente, são três os principais mecanismos relacionados com a formação de cálculos biliares: 1) Supersaturação de colesterol que pode ocorrer por: • aumento da secreção de colesterol por síntese aumentada; • diminuição da secreção dos ácidos biliares pelo fígado; • diminuição dos fosfolípidos na bile. 
2) Nucleação acelerada, que se verifica ou por excesso de factores pró nucleação (mucinas, imunoglobulinas) ou por deficiência de factores antinucleação (apolipoproteínas AI e AII, lecitina). 
3) Hipomotilidade vesicular. Adicionalmente, evidências epidemiológicas, particularmente evidências étnicas na prevalência de litíase biliar e estudos em aglomerados familiares e em gémeos, sugerem que mecanismos genéticos podem afectar a susceptibilidade para o desenvolvimento de cálculos biliares4 .
CÁLCULOS
Os cálculos biliares são classificados em cálculos de colesterol, pigmentares (preto ou castanho) e, mais raramente, cálculos de carbonato de cálcio. Os cálculos de colesterol, os mais frequentes a partir da adolescência, podem ser amarelos ou esverdeados, redondos ou facetados, lisos ou irregulares, múltiplos ou solitários e variam no diâmetro. Podem ser puros, quando contém mais de 90% de colesterol, ou mistos (os mais frequentes), quando contém, além de proteínas, bilirrubina e carbonato de cálcio, pelo menos 50% de colesterol. Os cálculos pretos, predominantes na pré-puberdade, são múltiplos, pequenos e têm superfície irregular; são compostos de bilirrubinato de cálcio e uma matriz proteica. Estão associados à hemólise, NPT, cirrose, reposição de válvula cardíaca e envelhecimento. Os cálculos castanhos têm uma superfície áspera e contém grande quantidade de ácidos gordos e bilirrubinato de cálcio, porém com quantidades mínimas de carbonato de cálcio. Associam-se à dilatação dos ductos biliares, estase biliar e infecção bacteriana, e correspondem a apenas 5% dos cálculos em doentes pediátricos31 . Os cálculos de carbonato de cálcio, raros nos adultos, também podem estar presentes nestes doentes. O pH e a concentração de cálcio na vesícula determinam os polimorfismos: o ambiente ácido favorece a formação de calcita e o ambiente alcalino, promovido pela mucina, favorece a precipitação de vaterite e aragonite. Stringer et al13, num estudo sobre a composição dos cálculos em 20 crianças, encontraram possível associação com obstrução do ducto cístico ou NPT. Kleiner et al31, assim como outros estudos que fazem referência à classificação dos cálculos, não destacam a presença deste achado, sugerindo, portanto, tratar-se de um encontro ocasional e raro. 
Nos doentes sintomáticos, as queixas mais frequentes são aquelas referentes ao tracto biliar, definidas como dor abdominal em cólica no quadrante superior direito e/ou epigastro e icterícia, com ou sem náuseas e vómitos. Podem, também, apresentar intolerância a alimentos gordurosos e/ou hipersensibilidade à palpação epigástrica. Friesen e Roberts12, referem que 60% dos doentes tem vómitos e que a dor no QSD, na ausência deste sintoma, parece não ser significativa para o diagnóstico, acontecendo em cerca de 3% dos doentes. Contudo, a maioria das séries conclui que dor no QSD, acompanhada ou não de vómitos, é um sintoma sugestivo e ocorre em mais de metade dos doentes. Outra forma de apresentação pode ser dor abdominal inespecífica, muitas vezes difícil de diferenciar das dores associadas às crises hemolíticas que podem ocorrer, por exemplo, na doença de células falciformes. Além disso, em alguns doentes os sintomas aparecem como dor abdominal aguda e febre indicando provável complicação.1,7,12,14,16,23,26 As crianças com idade inferior a 5 anos tendem a apresentarem-se sintomas inespecíficos, sendo muitas vezes a icterícia o sinal mais importante da doença (presente em cerca de 60% dos lactentes). A incapacidade dos doentes descreverem os sintomas pode ser a explicação mais plausível para tal facto.
MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Achados Laboratoriais Analiticamente, os doentes podem apresentar: leucocitose (detectada em 16% a 45% dos doentes) e elevações séricas: das aminotransferases hepáticas (AST e ALT) em 18% a 51% dos indivíduos; da gama-glutamiltransferase (gGT) em 33% a 44% dos casos; e da bilirrubina total (BT) em cerca de 15 a 45% dos jovens.1,7,16,23 Friesen e Roberts12, referem que as alterações laboratoriais não são valorizáveis, excepto uma moderada elevação dos níveis séricos de AST observada em dois terços dos doentes. Segundo Morales et al23, os valores laboratoriais sofrem maiores modificações nos doentes com peso adequado para a idade, excepto as elevações séricas da gGT, que está mais aumentada nos doentes obesos. Wesdorp et al7 , concluem que os achados analíticos não fornecem suporte para o diagnóstico de litíase biliar, pois apenas metade dos enfermos com sintomas biliares tinha valores anormais e mesmo os casos complicados revelaram, com frequência, resultados normais. Exames imagiológicos A ecografia é o método de eleição para o diagnóstico de colelitíase, que geralmente é identificada como áreas ecogénicas arredondadas com sombra acústica posterior e que se mobilizam imediatamente com a mudança de posição do doente. Apresenta uma taxa de detecção superior a 90%32, chegando mesmo aos 98%, com 1% de falsos negativos e 1% de falsos positivos 12 . A radiografia abdominal simples também pode ser útil no diagnóstico e, apesar de identificar somente os cálculos calcificados, detecta 45,8% a 63,4% dos casos nos jovens, podendo ir aos 80% nas crianças com doença hemolítica 10. Na maioria dos casos, provas como a colecistografia oral (utilizada frequentemente na era pré-ecografia), a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, raramente são necessárias para o diagnóstico de colelitíase.
TRATAMENTO Apesar do aumento observado na prevalência de colelitíase nos doentes jovens, não existem protocolos bem definidos em relação à melhor conduta para este grupo de doentes, principalmente nos assintomáticos, existindo controvérsia em relação às diferentes modalidades terapêuticas. Atitude expectante/conservadora Muitos autores referem que os doentes assintomáticos e sem factores de risco, principalmente doenças hematológicas, têm baixa taxa de complicações e a evolução da patologia apresenta-se de forma benigna, não necessitando de tratamento cirúrgico. Gumiero et al19, referem que, na década de 1990, diversos clínicos sugeriam a conduta expectante nos doentes assintomático, tendo como justificativa a possibilidade da litíase biliar levar longo período de tempo para apresentar sintomas ou nunca fazê-lo. Della Corte et al14, ao avaliarem a conduta praticada em crianças com colelitíase em hospitais italianos, recomendam uma atitude expectante com avaliações clínicas e radiológicas periódicas. Um factor a ser considerado é a idade do doente. Diversos autores7,26,34,35, relatam uma tendência para resolução espontânea da litíase em lactentes, pelo que, na ausência de sintomas graves ou factores de risco agravantes, recomenda-se controlos clínicose ecográficos. Cunha et al35, afirmam que a resolução espontânea ocorre, geralmente, até os 6 meses de vida e, naqueles em que isto não acontece, deve haver um acompanhamento por até 3 anos não se justificando uma atitude invasiva em doentes assintomáticos, já que existe a possibilidade de involução em até 50% dos casos. Castro et al3 , sugerem o tratamento farmacológico com ácido ursodesoxicólico (AUDC) nos doentes assintomáticos ou oligossintomáticos (por ex.: dores abdominais brandas, inespecíficas e recorrentes) que tenham cálculos radiotransparentes (sugestivos de cálculos de colesterol, que podem ser susceptíveis à dissolução com a administração do fármaco) e com funcionalidade vesicular intacta, além daqueles que apresentam elevado risco cirúrgico. Recomendam doses de até 25mg/kg/dia de AUDC e a suspensão do tratamento se 6 meses após o início do tratamento não houver resposta ou se após 2 anos não houver dissolução completa. O êxito da terapêutica, comprovado após 2 ecografias “limpas” realizadas num intervalo de, pelo Babulal J. Colelitíase e Coledocolitíase em doente jovem 21 menos, 1 mês, ocorre em até 60% dos doentes seleccionados adequadamente. O risco de recidiva é de 10% ao ano e a maioria dos doentes tratados volta a apresentar cálculos entre os 3 e os 20 anos. Della Corte et al14, registaram ineficácia do tratamento farmacológico em 92,8% e recidiva em metade dos doentes em que o tratamento tinha sido bem sucedido. Contudo, observaram um efeito positivo do fármaco no desaparecimento do desconforto abdominal na maioria dos doentes. Assim, estes autores recomendam o tratamento farmacológico apenas nos doentes com elevado risco cirúrgico. A litotrícia extra corpórea pode ser uma opção terapêutica porém, apesar de ser uma técnica não invasiva com efeitos secundários mínimos (cerca de 3-5%), apresenta diversas limitações: os cálculos devem ser sintomáticos, radiotransparentes, solitários, com 20-30 mm; tem uma taxa de recorrência de cerca de 9% durante o primeiro ano e seu uso não está recomendado a crianças em idade precoce.3 Alguns autores citam a prescrição do octapéptido-colecistoquinina como profilaxia da colelitíase em doentes que recebem NPT prolongada5 . Este fármaco possui capacidade de induzir a contracção vesicular, bem como aumentar o fluxo biliar intra-hepático. Assim, parece reverter a colestase associada a NPT e prevenir a formação de lama biliar (70). Apesar destas evidências, Tsai et al25, num estudo prospectivo, randomizado, cego e controlado, demonstraram que o octapéptido-colecistoquinina não é efectivo na prevenção de colelitíase associada à NPT em recém-nascidos. As complicações ou o surgimento de sintomas nos jovens previamente assintomáticos parecem ser raros, porém a maioria dos estudos não fazem referência a este aspecto11. Wespdorp et al7 , acompanharam 16 crianças sem cirurgia, durante uma média de 4,6 anos, e apenas uma desenvolveu dor biliar recorrente. Tratamento cirúrgico Em relação aos doentes assintomáticos, não existe consenso relativamente ao tratamento cirúrgico. Alguns autores referem que a colecistectomia, mesmo sendo electiva, apresenta risco não desprezível, atingindo uma taxa de mortalidade de até 1%. Entretanto, a conduta expectante é algumas vezes discutida, pois a cirurgia poderia estar indicada num contexto de profilaxia das possíveis complicações, além de forma evitar uma eventual cirurgia de urgência3 . Babulal J. Colelitíase e Coledocolitíase em doente jovem 22 As crianças com múltiplos cálculos e/ou sintomas como epigastralgia, dor biliar com intolerância alimentar, enfartamento pós-prandial, vómitos recorrentes e náuseas, devem ser submetidas à colecistectomia, havendo uma definição clara em relação ao tratamento da colelitíase sintomática3,14,19,36 . As vias cirúrgicas utilizadas são a laparotomia e a laparoscopia, sendo esta última considerada o gold-standard, pois consiste num procedimento seguro, eficaz, com menor tempo cirúrgico e de internamento e menos complicações. Miltenburg et al26, observaram que os jovens submetidos a esta técnica têm os mesmos benefícios dos adultos, não sendo relatado objecções na literatura. Della Corte et al14, confirmam a eficácia e a segurança do procedimento no tratamento da litíase biliar nos doentes pediátricos, citando uma taxa de complicações pósoperatórias de 3%. Baseados nas elevadas taxas de morbilidade e mortalidade (37% e 6% respectivamente), até a década de 70 a colecistectomia não era recomendada em doentes assintomáticos com anemia de células falciformes37. Outro argumento para não se realizar cirurgia nestes doentes, é o facto de o procedimento expor a diversos factores que precipitam a falcização dos eritrócitos, facilitando o desencadeamento de crise hemolítica grave19. Mesmo com os cuidados pré- operatórios actuais, os doentes com anemia de células falciformes chegam a apresentar 25% de morbilidade. Holcomb e Holcomb38, recomendam a colecistectomia aos doentes hemolíticos assintomáticos, devido ao risco de complicações pela presença ou migração do cálculo, tais como coledocolitíase, obstrução do ducto biliar comum, pancreatite, prefuração, peritonite biliar e sépsis. Além disso, esta abordagem elimina a colelitíase no diagnóstico diferencial em doentes com dores abdominais recorrente facilitando o diagnóstico de crise vasoclusiva abdominal, frequente nos doentes hemolíticos, evitando, assim a necessidade de uma possível cirurgia de urgência.19,36,37 O advento da cirurgia laparoscópica fez com que houvesse diminuição da morbi-mortalidade e, apesar da controvérsia quanto à melhor conduta dos doentes assintomáticos ter se mantido, certamente houve um aumento das indicações de colecistectomia electiva nestes doentes. Miltenburg et al26, advogam que a colecistectomia deve ser realizada em todas as crianças com patologia subjacentes, excepto naquelas com elevado risco cirúrgico Os doentes com complicações da colelitíase (por exemplo, colecistite litiásica aguda, obstrução do colédoco, colangite e pacreatite litiásica) poderão estar indicados para Babulal J. Colelitíase e Coledocolitíase em doente jovem 23 colecistectomia laparoscópica urgente, representando cerca de 25% das colecistectomias por litíase vesicular. Sempre que possível, estes doentes devem ser tratados, inicialmente, de maneira conservadora, com antibióticos, hidratação, correcção de distúrbios electrolíticos e medidas gerais para o alívio dos sintomas19, pois as taxas de complicações nos indivíduos submetidos à cirurgia urgente são cerca de duas vezes mais elevadas que naqueles submetidos ao procedimento electivo (16% vs 6%).26
Colelitíase, Colecistite e Coledocolitíase
Cerca de 94% das doenças do trato biliar (vesícula e ductos biliares), estão correlacionadas com a formação de cálculos (“pedras”) dentro da vesícula biliar (Colelitíase ou litíase biliar). Os cálculos biliares atingem de 10 a 20% das pessoas de países desenvolvidos, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, cerca de 50% das pessoas com mais de 70 anos de idade tem ou já tiveram o problema sendo que as mulheres desenvolvem mais litíase biliar do que os homens, talvez, por elas, durante uma faixa etária (durante a menopausa) e/ou ao longo de sua vida, sofrem conseqüências mais severas, por distúrbios hormonais, como problemas de hipercolesterolemia, um dos fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento desta calculose. 
A Colelitíase ou litíase biliar (conhecida vulgarmente como “pedra na vesícula”) é uma doença caracterizada pela formação de cálculos no interior da vesícula Biliar. Os cálculos biliares são formados quando há a saturação de alguns elementos que compõem a bile (colesterol e bilirrubina) e podem passar décadas ocultos sem provocar sintomatologia alguma que possa vir a ser percebida pelo portador do problema.
Geralmente um individuo com litíase biliar só toma conhecimento do problema quando esses cálculos obstruem a saída da bile da vesícula, isso causa dor, inflamação podendo evoluir para uma infecção, esse quadroclinico da doença é chamada de Colecistite, uma urgência médica que pode levar a morte do indivíduo. Habitualmente os quadros de Colecistite são tratados com terapia medicamentosa e repouso, seguidos, após a involução do quadro clínico, da remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia).
As “pedras” também podem migrar para os ductos que comunicam a vesícula com o trato gastrointestinal (TGI) impedindo a passagem da bile e/ou em alguns casos impedindo também a passagem do suco pancreático (causando pancreatite). Clinicamente esse quadro é chamado de Coledocolitíase e é um dos causadores da inflamação aguda do trato biliar (Colecistite) além de também causar lesões hepáticas.
Colelitíase ou litíase biliar
A litíase biliar apresenta-se com dois tipos diferentes de cálculos, um formado principalmente por cristais de colesterol mono-hidratados e outro formado por cálculos pigmentados constituídos de bilirrubinato de cálcio. Os cálculos de colesterol compreendem a grande maioria dos casos de Colelitíase (cerca de 80%) e são causados por hiper-excreção de colesterol pelo fígado, já os cálculos pigmentados são causados principalmente por hiperbilirrubinemia.
Patogênese
Os cálculos de colesterol são formados quando a bile torna-se saturada. O colesterol é solúvel na bile devido a sua agregação com os sais biliares e a lecitina, quando há saturação dele na bile, ou seja, quando o fígado passa a excretá-lo em maior quantidade, ele torna-se menos disperso, passando a ficar mais nucleado e concentrado precipitando a formação de cristais de mono-hidratado de colesterol dentro da vesícula onde a bile é armazenada.
Há alguns fatores que elevam à excreção de colesterol como, obesidade, a perda rápida bem como as alteração freqüentes de peso, o uso de contraceptivos principalmente estrogênio, as múltiplas gestações, a menopausa e o diabetes melitus. Todos esses fatores contribuem para a elevação da biosintese de colesterol do fígado, a elevação dos níveis séricos de colesterol e a conseqüente saturação do liquido biliar.
Os cálculos pigmentados, menos comuns, podem ser produzidos quando há hemólise intravascular elevada, por aumento da atividade do baço, por problemas de metabolismo do fígado ou doenças caracterizadas por lesões hepáticas. Todos esses são problemas que levam a hiperbilirrubinemia, a principal causa dos cálculos pigmentados. também existe a associação da produção destes cálculos com infecções pela bactéria escherichia coli ou por ascaris lumbricóide.
Colecistite
A Colecistite é a inflamação da vesícula biliar que, em cerca de 90% dos casos é causada pela litíase biliar, a presença dos cálculos, pode promover a formação de um empiema da vesícula, associado à infecção e processo inflamatório intenso.
A inflamação ocorre quando, ou a saída da vesícula ou o lúmen dos ductos biliares são obstruídos pelos cálculos onde, a bile remanescente, que não fora expulsa da vesícula, devido a esta obstrução, sofre reações químicas que provocam autólise e em conseqüência a formação de edema. O edema, pode comprometer o suporte sanguíneo, pela compressão da artéria cística, vaso sanguíneo que irriga a vesícula biliar, podendo culminar em necrose gangrenosa da mesma e também em sua perfuração com derrame de secreções nas cavidades corpóreas adjacentes. Secundário ao processo inflamatório também ocorre à infecção das vias biliares, essa infecção é feita principalmente por bactérias entéricas formadoras de gases (60% dos casos), agravado ainda mais a quadro clinico, precipitando o acúmulo de secreções purulentas dentro da vesícula, em alguns casos, acomodando estas secreções em cavidades e tecidos adjacentes além de provocar a produção e acomodação de gases.
Coledocolitíase
Coledocolitíase é a presença de “pedras” no interior dos ductos biliares, é o resultado da migração dos cálculos da vesícula para o ducto onde, algumas dessas pedras podem obstruir seu lúmen. Este quadro pode provocar danos ao fígado devido à retenção da bile que nele é produzida. A retenção da bile provoca o acúmulo patológico das substancias que a compõem, no tecido hepático, podendo causar em casos raros, cirrose hepática. Geralmente nos casos de Coledocolitíase, também ocorre o acumulo de algumas substancias no sangue devido à reabsorção do que não está sendo excretado, manifestando problemas como, hiperbilirrubinemia e/ou hipercolesterolemia.
A Colecistite e a Coledocolitíase em si, já são complicações da litíase biliar, por serem problemas decorrentes da formação dos cálculos. A Colecistite geralmente regride após o inicio o tratamento médico más, existem casos extremos em que a inflamação pode progredir de tal modo que tecidos adjacentes podem vir a ser atingidos, manifestando problemas como peritonite secundária local ou generalizada e sepse da cavidade abdominal, inflamação das vias enterais circunvizinhas também pode ser observado em casos mais graves de Colecistite.
A associação entre a inflamação e a infecção das vias biliares podem precipitar a formação de fistulas devido à possível formação de abscesso, comunicando a vesícula biliar com o tubo digestivo. Quando há formação de fistulas, os cálculos biliares migram para o tubo digestivo, esses cálculos são então eliminados nas fezes, más cálculos maiores podem obstruir a válvula ileocecal entre extremidade distal do intestino delgado e o intestino grosso.
Cerca de 80% das pancreatites agudas estão relacionadas com doenças do trato biliar, isso equivale a 5 % dois casos de litíase, que levam ao desenvolvimento da inflamação do pâncreas. Esta complicação é comumente observada em casos de Coledocolitíase quando, os cálculos biliares obstruem a passagem da bile ao nível de ampola hepatopancreática.
Sintomas
A Colelitíase geralmente não apresenta nenhuma sintomatologia podendo passar décadas despercebida manifestando apenas modestos distúrbios gastrointestinais, porém suas complicações podem manifestar os seguintes sintomas:
Desconforto abdominal: ocorre após a ingestão de alimentos ricos em lipídios.
Dor e cólica biliar: mais nos casos de colecistite por causa da inflamação e da infecção das vias biliares. É uma dor na região superior direita do abdome que pode irradiar-se para ombro e costas.
Icterícia: Observada quando há obstrução dos ductos e conseqüente retenção da bile onde alguns de seus componentes como a bilirrubina passam a ser reabsorvidos acumulando-se na corrente sanguínea, o que confere a pele uma cor amarelada que pode ser seguida de um prurido intenso.
Mudança na cor das fezes e da urina:
Essa alteração é causada pela falta do pigmento bilirrubina (esterco-bilirrubina) nas fezes quando há obstrução e retenção de bile nos ductos biliares. Como a bilirrubina deixa de ser excretada no tubo digestivo e passa a se acumular no sangue (causando icterícia) as fezes deixam de ter sua cor normal e passam a apresentar uma cor semelhante à argila ou até mesmo pode apresentar uma cor esbranquiçada (fezes a cólicas). O excesso de bilirrubina no sangue passa a ser excretado na urina o que confere a ela uma cor mais escura que o normal semelhante a coca cola (colúria).
Problemas relacionados à deficiência de vitaminas:
Algumas vitaminas são lipossolúveis como as vitaminas A, D, E e K. Quando a bile deixa de ser excretada no tubo digestivo de forma normal a absorção dessas vitaminas torna-se deficiente, a deficiência dessas vitaminas pode gerar alguns problemas como, por exemplo, hemorragia causada pela deficiência de vitamina K que está relacionada a produção dos fatores de coagulação podendo, o paciente com distúrbios biliares apresentar sangue oculto nas fezes.
Sinal de Murphy: É um sinal indicativo de Colecistite aguda que pode ser usado para fazer o diagnostico clínico do problema, 6o paciente é instruído a fazer inspiração profunda onde, quando realiza tal “exercício” relata dor na região superior direita do abdome, isso significa sinal de Murphy positivo e que (associado a outras sintomatologias) provavelmente há um processo inflamatório em suas viasbiliares. Essa dor é devido à vesícula edemaciada e, portanto distendida, tocar as cartilagens costais sobrejacentes a ela durante a inspiração profunda, o que pelo atrito do tecido inflamado com essas estruturas mais rígidas promove o estimulo doloroso.
Tratamento:
O tratamento para a Colelitíase, Coledocolitíase e Colecistite consiste principalmente na redução dos episódios de dor aguda na vesícula e na regressão da inflamação através de apoio nutricional, repouso e administração de antibióticoterapia e agentes analgésicos; consiste também no alivio de eventuais sintomatologias e complicações secundarias quando há retenção do liquido biliar; e também em procedimentos cirúrgicos que venham inibir o reaparecimento da doença, respectivamente.
A terapia nutricional de suporte é importante para a regressão dos quadros de Colecistite aguda, pois mais de 80% desses pacientes tem melhoras no seu estado clinico devido ao repouso, administração de líquidos intravenosos, analgesia e antibioticoterapia sendo que tudo isso deve ser acompanhado por uma alimentação adequada, pois alimentos ricos em lipídios podem deflagrar novas crises. Em geral o paciente pode receber uma dieta liquida ou pastosa rica em proteínas e carboidratos, frutas cozidas, carnes magras, e vegetais não formadores de gases. O paciente deve evitar ovos e carne suína além de frituras ou qualquer alimento que contenha de moderada a grande quantidade de gorduras ou alimentos que precipitem a formação de flatulência.
O procedimento cirúrgico para a retirada da vesícula biliar é considerado necessário para que a doença não volte alguns anos depois, o que era comum ocorrer tempos a traz quando era realizado apenas, a remoção cirúrgica dos cálculos biliares. Más também existem outros tipos de terapias alternativas que não envolvem procedimentos cirúrgicos que são utilizadas quando o paciente se recusa a ser submetido a uma cirurgia ou quando ela pode trazer algum risco para a vida do mesmo. Essas terapias consistem no uso de fármacos que “dissolvem” os cálculos ou na remoção dos cálculos biliares através de instrumentação via CPRE.