TCC esclerose mutipla

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CENTRO UNIVERSITÁRIO BRAZ CUBAS
PRISCILLA MARQUES EROLES
SORAYA ANDRESSA PIERETTI
Os Efeitos da Fisioterapia Sobre o Equilíbrio de Indivíduos com Esclerose Múltipla: Revisão de Literatura
 
Mogi das Cruzes
2018
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO BRAZ CUBAS
PRISCILLA MARQUES EROLES
SORAYA ANDRESSA PIERETTI
Os Efeitos da Fisioterapia Sobre o Equilíbrio de Indivíduos com Esclerose Múltipla: Revisão de Literatura
 Trabalho de Conclusão, apresentado ao Curso
 de Fisioterapia, como requisito parcial para
 obtenção do título de Fisioterapeuta.
 Orientador de Conteúdo: Prof. Ms. William
 Shimizu Orientadora Metodológica: Prof. Ms.
 Laila Moussa
 Mogi das Cruzes
2018
Resumo
Introdução: A Esclerose Múltipla é uma doença desmielinizante crônica e progressiva que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC) de adultos e jovens afetando a funcionalidade de múltiplas formas, podendo evoluir com surtos. Dentre as complicações, o equilíbrio se sobressai e oferece ao indivíduo a maior condição de dependência para atividades de vida diária (AVD), no qual a manutenção do equilíbrio é a base para toda habilidade motora voluntária. Objetivo: Revisar os principais instrumentos de avaliação e os efeitos da fisioterapia sobre o equilíbrio em pacientes com Esclerose Múltipla. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Scielo, Lilacs e BIREME, com o levantamento de artigos científicos que avaliavam o equilíbrio e propunham reabilitação para indivíduos com Esclerose Múltipla. Resultados: Foram considerados elegíveis sete artigos completos, nacionais, entre o período de 2008 a 2018. Conclusão: O instrumento de avaliação mais utilizado é a Escala de Equilíbrio de Berg e a cinesioterapia direcionada ao tratamento de pacientes com Esclerose Múltipla mostra sua importância e relevância à independência funcional que envolve o equilíbrio.
Palavras-chave: Esclerose Múltipla, Equilíbrio Postural; Fisioterapia
Abstract: 
Introduction: Multiple Sclerosis is a chronic and progressive demyelinating disease that affects the Central Nervous System (CNS) of adults and youngsters affecting a variety of forms and can evolve successfully. The complications resulting from the increase in the remuneration capacity of activities of daily living (ADL) are not enough to maintain a work routine free of motor motivation. Objective: To review the main instruments for the evaluation and treatment of the disease in Multiple Sclerosis. Methodology: A bibliographic review was performed in the databases Scielo, Lilacs and BIREME, with the collection of scientific articles that evaluated the balance and propensity for individual rehabilitation with Multiple Sclerosis. Results: Seven complete national papers were selected from the period 2008 to 2018. Conclusion: The most widely used evaluation instrument is the Berg Balance Scale and the therapy with the treatment of patients with Multiple Sclerosis. independence that involves balance.
Key words: Multiple Sclerosis, Balance Postural; Physiotherapy
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SUMÁRIO
Introdução	6
Objetivos	9
Metodologia	10
Resultados ………………………………………………………………………… 11	
Tabela de resultados …………………………………………………......…………12 
Discussão…………………………………………………………………………… 16 
Conclusão…………………………………………………………………………… 20
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Introdução
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença desmielinizante, degenerativa do Sistema Nervoso Central (SNC), tem uma evolução progressiva e com manifestações que podem afetar de várias formas a funcionalidade do indivíduo. O sistema imune fica desregulado, fazendo com que o organismo produza um excesso de citocinas, que são proteínas programadas para reconhecer e combater patógenos. As citocinas passam a atacar a mielina, uma substância que reveste e protege as fibras nervosas do cérebro, dos nervos ópticos e da medula espinhal, gerando inflamação crônica. Quando a mielina é atingida ou destruída, as fibras nervosas também são afetadas e isso altera ou interrompe a propagação dos impulsos nervosos entre elas, provocando os sintomas da doença, gerando alterações fisiológicas e funcionais. (Sá M.P et al,2012)
É uma doença lenta e progressiva que, evolui por surtos com sintomas múltiplos como motores sensoriais. Cada surto tem características que diferenciam sua progressão e impacto clínico como a Recorrente Remitente é o tipo mais frequente, ocorre no período de 24 horas no qual os sintomas aumentam de uma a duas semanas, seguidos​ de uma melhora gradual. Primária progressivanãoapresenta surtos, é progressiva e surge com idade mais avançada, 40 anos ou mais, onde os sintomas agravam-se de forma constante desde o início do diagnóstico. Secundária progressiva evolui da forma recorrente, e pode evoluir com ganho de sintomas sem surtos. (Andrade S.V et al,2015)
No Brasil é considerada de baixa prevalência, porém em algumas regiões como Belo Horizonte e São Paulo, estudos confirmam que 15:100.000 habitantes são afetados, Belo Horizonte 18:100.000 acomete na maioria das vezes mulheres brancas e indivíduos jovens 20 a 40 anos. Não se trata de uma doença hereditária manifestando-se sempre de forma isolada.
Na EM os sinais e sintomas aparecem de acordo com a localização da lesão, podendo ocorrer alterações proprioceptivas, motoras, urogenitais, fadiga, visão dupla, parestesia, marcha instável, tremor, disfunção intestinal e fecal, espasmos, distúrbio da micção, alteração na fala, dor e alterações cognitivas. (Mesquita S.V. 2015).
A desmielinização ocorre frequentemente no cérebro e cerebelo, portanto, sensações vestibulares anormais como vertigem e desequilíbrio, são comuns em seu curso clínico, entretanto, algumas disfunções vestibulares podem não ser clinicamente aparentes. O sistema vestibular informa ao SNC a atuação da força da gravidade e das forças angulares de aceleração em relação aos movimentos da cabeça, integra e coordena nos núcleos vestibulares as informações dos receptores sensoriais, procedentes do sistema visual e proprioceptivo. Este sistema divide-se em sistema vestibular periférico (labirinto) e sistema vestibular central (núcleos vestibulares e vias vestibulares do tronco cerebral).
O distúrbio do sistema vestibular é caracterizado por sintomas como vertigem, tontura e desequilíbrio, frequentemente acompanhadas de náusea, vômitos, distúrbios visuais, fadiga intensa, déficit de equilíbrio e incoordenação motora. Os sinais podem se desenvolver rapidamente, em seis a quinze horas ou em questão de dias ou semanas. (Pavam C.et al.2008)
A disfunção do equilíbrio decorrente da vertigem e tontura nos indivíduos com EM parte da desmielinização das regiões dos núcleos vestibulares e áreas circunvizinhas. (Oliveira G.N et al,2014)
A manutenção do equilíbrio, que é a base para toda habilidade motora voluntária, requer um influxo sensorial adequado do sistema visual, vestibular e somatossensorial. Para tal, necessita de um complexo controle nos tônus é força muscular para manutenção dá postura. O controle central do equilíbrio precisa manter o centro de massa corporal dentro dos limites controláveis dá base de apoio. (Almeida M.R et al,2008)
O desequilíbrio é um dos sintomas mais comuns, produzindo insegurança na marcha e quedas. A marcha patológica apresenta-se com um padrão de base alargada, mau posicionamento dos pés, progressão lenta e incoordenada do movimento recíproco dos membros inferiores. Os sintomas podem variar com perda mínima do déficitfuncional, à perda grave do controle, resultando em incapacidade para utilizar as extremidades superiores em tarefas funcionais. (Gervásio H.P et al (2014)
A Fisioterapia atua na EM com técnicas e métodos que proporcione condições de independência funcional, com foco na manutenção do equilíbrio, redução da fraqueza muscular, na prevenção das incapacidades, sobre a manutenção das habilidades motoras com funcionalidade, e demais sintomas que são desencadeados pela doença. (Schiwe D. et al,2015)
No paciente com alteração da coordenação e do equilíbrio, a fisioterapia tem condições de proporcionar estabilidade postural, coordenação motora estática e dinâmica, que repercutirão na melhora do equilíbrio e no padrão da marcha. (Almeida R.I 2009)
	Tendo em vista que o processo de desmielinização pode provocar sintomas múltiplos com consequências funcionais importantes, torna-se fundamental aprofundar no contexto de como a fisioterapia, com suas ferramentas para avaliação e tratamento, pode contribuir para o processo de recuperação e reabilitação de indivíduos com EM. (Noronha M.M et al.2008)
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Objetivo Geral
Revisar a literatura sobre efeitos da fisioterapia sobre o equilíbrio de indivíduos com Esclerose Múltipla
Objetivos Específicos
Verificar os instrumentos de avaliação do equilíbrio.
Verificar os recursos em fisioterapia utilizados na reabilitação.
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Metodologia
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura. Estudo teórico com base nas plataformas científicas de dados SciELO (Científica Eletrônica Library Online), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) , Lilacs (Centro Latino-Americano e o Caribe de informação em Ciências da Saúde)
A busca foi limitada com os filtros para artigos publicados entre 2008 e 2018 na língua portuguesa. Os critérios de inclusão foram estudos clínicos e de caso. Foram exclusos estudos que utilizaram terapia aquática e equoterapia, estudos com ausência da análise dos efeitos da fisioterapia no equilíbrio na Esclerose Múltipla e artigos com impossibilidade de acesso na mídia digital.
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Resultados
Os resultados descritos na tabela abaixo foram baseados nos critérios de exclusão e inclusão. Foram encontrados, no total,69 artigos. Foram excluídos 27 artigos da língua inglesa,17 que se referiam a equoterapia,10 que se referiam a aquática com ausência da análise dos efeitos da fisioterapia no equilíbrio,11 artigos sem acesso a mídia digital. Os resultados referentes aos sete artigos selecionados demonstram a eficácia da fisioterapia no tratamento do equilíbrio em pacientes com E.M.
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	Tabela 1 – Artigos incluídos na revisão
	Autor/ano
	Objetivos
	Metodologia
	Resultados
	Conclusão
	Rodrigues et al.(2008)
	Avaliar os efeitos da fisioterapia sobre o equilíbrio e a qualidade de vida dos pacientes com EM.
	Amostra:20 indivíduos, ambos os sexos.
Avaliação: Escala de Equilíbrio de Berg, QV. Através da DEFU (Escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida em indivíduos com EM.
Procedimento: Programa de treinamento específico, realizado 3 vezes por semana na parte da manhã, totalizando 8 intervenções.
	Houve variações significativas entre os indivíduos após intervenção fisioterapêutica.
	Conclui-se que houve melhora do equilíbrio, apesar dos riscos de quedas que foram apresentados
	Garcia et al. (2008)
	Investigar os efeitos da fisioterapia na marcha, no equilíbrio, na flexibilidade articular e no tono muscular imediatamente e após sete meses do término do tratamento.
	Amostra: 1 indivíduo, sexo masculino,34 anos
Avaliação: Escala de marcha de Tinetti, Escala de equilíbrio de Berg, escala de Ashword. 
Procedimento: Programa com 36 sessões de fisioterapia no período de 3 meses, com duração de 1 hora, onde foram realizadas atividades físicas utilizando trampolim, bola suíça respeitando a tolerância do paciente.
	No equilíbrio, pode-se observar um aumento de 14 pontos no escore total, mostrando melhora significativa. Após sete meses do término do programa, apesar de o escore final manter-se igual, houve diferenças em relação aos itens 4, 7, 10, 11 e 14.
	Este trabalho mostrou que a intervenção fisioterapêutica com cinesioterapia, utilizando-se o recurso trampolim, melhorou significativamente a marcha, o equilíbrio, a flexibilidade articular, principalmente do hemicorpo mais acometido, e o tônus muscular imediatamente após o término do programa.
	Almeida et al. (2008)
	Verificar a confiabilidade e validade do teste original de equilíbrio Equiscale.
	Amostra: 11 pacientes selecionados,7 eram do sexo feminino e 4 do masculino. A média de idade foi de 38 anos.
Avaliação: Escala de Euilíbrio de Berg, MIF – Medida de Independência Funcional e EDSS Escala do Estado de Deficiência Expandida, Equiscala.
Procedimento: Na avaliação inicial, foram aplicados os instrumentos EEB,MIF,EDSS. Foi realizado um reteste utilizando a Equiscale onde houve correlação entre as demais escalas
	Houve correlação positiva, o aumento ou diminuição na pontuação entre as medições feitas pelos examinadores no teste e reteste. Correlação entre os valores obtidos pelos examinadores, observada entre a Equiscala e a EDSS aumento na pontuação em um dos instrumentos é acompanhado pela diminuição no outro, ou vice-versa. Na correlação entre a Equiscala e a MIF não foi observada significância, foi encontrada uma significante correlação positiva da Equiscala com a EEB.
	A Equiscala apresenta adequada confiabilidade, tendo preenchido os critérios de reprodutibilidade, é fidedigna e apta a ser utilizada nas avaliações de deficit de equilíbrio em indivíduos com esclerose múltipla.
	Toledo et al (2010)
	Demonstrar as maiores dificuldades encontradas pelos portadores de EM relação ao equilíbrio.
	Amostra: 4 pacientes,1 do sexo masculino e 3 femininos.
Avaliação: Escala de Berg.
Procedimento: A coleta de dados foi realizada nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia, Universidade Estadual do Centro-Oeste.
	Mediante a Escala de Equilíbrio de Berg, obtiveram-se variações significativas entre os indivíduos. Dos quatro pacientes avaliados um apresentou equilíbrio bom, dois apresentaram equilíbrio regular e o outro apresentou equilíbrio ruim. Observou-se também que para todos os pacientes avaliados as maiores dificuldades encontradas foram colocar os pés alternados sobre degrau ou banco permanecendo em pé e sem apoio.
	Neste estudo foi observado que todos os pacientes apresentam alterações de equilíbrio tanto estático quanto dinâmico, interferindo desta forma na grande maioria de suas atividades diárias
	Pereira Et al. (2012)
	Avaliar a eficácia do tratamento fisioterapêutico no tocante à qualidade de vida (QV), fadiga, independência funcional para realização de atividades de vida diária (AVDs), amplitude de movimento(ADM), força muscular, equilíbrio e marcha em pacientes com esclerose múltipla (EM).
	Amostra: 4 indivíduos do gênero feminino,com faixa etária de 33 a 53 anos.
Avaliação: A qualidade de vida (DEFU), Escala Modificadado Impacto da Fadiga (MFIS), Índice de Barthel, Para descrever o equilíbrio foi utilizada a Equiscala.
Procedimento: Realizado em domicílio uma vez por semana, por um período de 60 minutos, totalizando 30 sessões para cada paciente, exercícios para fortalecimento, e exercícios de FNP e Frenkel.
	Na DEFU, MFIS e Índice de Barthel, os escores dos questionários não demonstraram significância, Na Equiscala, os escores demonstraram significância estatística, onde a independência em realizar o questionário foi bem-sucedido.
	Por meio dos instrumentos de mensuração no início e no final do tratamento com exercícios de associados, obtiveram resultados que a fisioterapia é de suma importância para pacientes com EM.
	Fonseca et al. (2013)
	Relatar casos sobre a inter-relação entre possíveis alterações de equilíbrio, a incidência de quedas e capacidade funcional em portadores de EM.
	Amostra: 7 casos clínicos, ambos os sexos com idade 17 e 50 anos.
Avaliação: Escala deBerg, TUG, escala de Barthel e questionário pessoal, elaborado pelos pesquisadores, sobre características e graus de queda.
Procedimento: Foi elaborado questionário pessoal para avaliar tempo de diagnóstico da doença, número de surtos e quedas nos últimos 6 meses.
	Verificou-se que quatro entre os sete participantes apresentaram déficit de equilíbrio devido alterações funcionais e medo de cair.
	Portadores de EM apresentam déficit de equilíbrio, risco de quedas, o que leva a redução da capacidade funcional, limitando ainda mais a realização de suas atividades de vida diária
	Oliveira et al. (2014)
	O objetivo deste estudo foi caracterizar as condutas fisioterapêuticas e analisar a eficiência da fisioterapia na EM.
	Amostra: Composta por 4 indivíduos com diagnóstico de EM.
Avaliação: Escala de Equilíbrio de Berg, Teste de Caminhada de Seis minutos (TC6), questionário SF-36
Procedimento: Terapia realizada com analise de imagens 2 vezes por semana, tempo de 55 minutos, exercícios de alongamentos 1 vez cada grupo muscular por 10 segundos, exercícios com auxílio de caneleira bambolês, séries com 12 repetições, descanso de 30 seg. circuitos para o equilíbrio em um corredor com 30 metros com vários obstáculos, cada participante caminhou 2 vezes pelo circuito. Totalizando 18 sessões.
	Os resultados obtidos antes e após 18 sessões de fisioterapia em grupo, para a EEB e TC6, onde teve uma diferença significante na comparação entre a primeira e a segunda avaliação.
	O programa de fisioterapia em grupo para EM se mostrou eficiente na melhora e manutenção do equilíbrio corporal e capacidade funcional dos participantes, além de influenciar positivamente a percepção de QV desses indivíduos.
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Discussão
O equilíbrio postural é uma tarefa que dependente da integridade dos sistemas sensoriais, do processamento dessas informações pelo SNC e de estruturas musculares que, respondem adequadamente às demandas do ambiente sob a ação da gravidade. Portanto a manutenção da postura é um arranjo sensório motor e biomecânico magnífico que favorece a bipedestação e a locomoção.
Qualquer afecção neurológica que interfira no equilíbrio, como na EM, provocará alterações no desempenho sensório-motor que poderão acarretar em consequências como quedas, limitação funcional e, às vezes, perda da autonomia.
Utilizar instrumentos de avaliação que verifiquem as respostas do equilíbrio desses pacientes representa uma importante ferramenta para propor propostas de intervenções para minimizar os riscos que estão relacionados à instabilidade.
Almeida et al. (2008) avaliou em seu estudo a eficiência do treino de equilíbrio em pacientes com EM, baseando-se no uso das escalas de avalição de equilíbrio EEB e Equiscala, que é um instrumento elaborado para avaliar equilíbrio estático e antecipatório dos indivíduos. Foi encontrada correlação positiva da Equiscala com a EEB, entretanto não apresentou boa correlação com a MIF. Este estudo permitiu verificar que a Equiscala, versão brasileira do Equiscale, tendo preenchido os critérios de reprodutibilidade, é apta a ser utilizada nas avaliações de déficit de equilíbrio em indivíduos com EM.
Ao analisar os artigos, a EEB é o instrumento mais difundido entre as pesquisas, evidenciando sua relevância ao processo de avaliação e também reabilitação de indivíduos com EM. RODRIGUES (2008); TOLEDO (2010);FONSECA (2013);OLIVEIRA (2014);PEREIRA (2012); GARCIA (2008);ALMEIDA (2008).
No estudo de Toledo et al.(2010), o uso da avaliação pela EEB evidenciou uma diminuição do equilíbrio estático e dinâmico em todos os indivíduos com EM. Esses dados corroboram o impacto da EM sobre o equilíbrio. Para Toledo et al. (2010), o comprometimento do equilíbrio dos pacientes com EM dificultam a permanência em pé interferindo diretamente em suas atividades de vida diária, deixando-os dependentes e refletindo em sua vida social. Estes estudos reforçam a importância do tratamento fisioterapêutico para a manutenção do equilíbrio corporal em indivíduos com EM. 
Em todos os estudos, há a associação de outros instrumentos de avaliação com intuito de complementar o processo avaliativo. 
Para Fonseca et al. (2013), a presença de pontuações menores na EEB representa um maior risco de quedas em indivíduos com EM. O risco de queda, por si não é uma condição restrita ao equilíbrio, está associado a outros fatores como mobilidade e funcionalidade mensurados por instrumentos avaliativos complementares de marcha pelo Índice Dinâmico da Marcha (IDM), risco de queda e mobilidade pelo Timed Get Up and Go (TUGT) e da capacidade funcional pela Escala de Barthel Modificada apontaram também valores menores. Além disso, o medo de quedas foi um fator referido de suma importância, pois torna-se prejudicial para o desempenho das atividades diárias e também para realização do tratamento fisioterapêutico. Nesse estudo foram realizados testes de equilíbrio e, na investigação, foi evidenciado índices de quedas. As intervenções cinesioterapêuticas foram de suma importância no tratamento do equilíbrio para a manutenção da postura, marcha e independência do pacientes com EM, no qual exercícios planejados, organizados e em grupos aumentaram a mobilidade, desempenho nas atividades diárias e, consequentemente, reduziram as complicações da doença.
Também no estudo de Oliveira et al. (2014), além de uma melhor resposta sobre o equilíbrio avaliada pela EEB, houve uma melhor resposta sobre a mobilidade avaliada pelo Teste de Caminhada de Seis minutos (TC6), indicando resultados positivos na comparação da primeira avaliação para a segunda avaliação, além dos efeitos terapêuticos para manutenção do equilíbrio corporal em indivíduos com EM a terapia em grupo associa questões psicoemocionais e social pois favorece a interação com indivíduos com semelhantes limitações. As sessões eram feitas 2 vezes por semana com duração de 55 minutos iniciadas na posição sentada onde foi realizado alongamento, exercícios ativos, exercícios na posição ortostática, circuitos com graus variados de dificuldade, todos exercícios associados a conscientização diafragmática, onde tiveram resultados positivos no término da sessão
Rodrigues et al. (2008) teve como objetivo avaliar os efeitos da fisioterapia sobre o equilíbrio e a qualidade de vida dos pacientes com EM. O estudo foi do tipo intervencional analítico, onde 20 indivíduos foram submetidos às avaliações do equilíbrio, por meio da EEB, e da qualidade de vida, através da DEFU (Escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida em indivíduos com EM), antes e após a intervenção fisioterapêutica. Os participaram obtiveram resultados positivos após os testes nos dois grupos, treino grupo 1 com cinesioterapia específica para o equilíbrio com 15 sessões, e o grupo 2 de treino cinesioterapêutico convencional com 8 sessões, foi evidenciado uma melhora estatisticamente significante do equilíbrio após a intervenção fisioterapêutica específica para pacientes com EM. Sobre a qualidade de vida, os exercícios de fisioterapia específicos e direcionados, ajudaram na melhora da funcionalidade e na qualidade de vida,promevendo independência em suas atividades da vida diária.Concluiu-se que a cinesioterapia direcionada às alterações da EM promove melhora do equilíbrio postural e funcionalidade, repercutindo em melhor condição de saúde ao paciente
Pereira et al. (2012) Teve como objetivo de avaliar a eficácia do tratamento fisioterapêutico na qualidade da vida (QV), fadiga, independência funcional para realização de atividades de vida diária (AVDs), amplitude de movimento (ADM), força muscular, equilíbrio e marcha em pacientes com EM. Em seu estudo utilizou a Escala de Equilíbrio de Berg, Equiscala, Medida de Independência Funcional e Escala de Deficiência Expandida (EDSS) obtendo resultado significativo no equilíbrio estático e antecipatórios do indivíduo durante a realização de tarefas propostas. Foram propostos exercícios cinesioterapêuticos que proporcionaram tarefas exercícios de amplitude demovimento como mobilização articular promovendo aumento da ADM e alongamento, exercícios ativos livres. Além disso, foram realizados exercícios de Frenkel para atuar na cinemática da marcha auxiliando também no ganho de força flexo-extensora de joelho. O resultado dessa intervenção foi ganho de equilíbrio e melhora no padrão da marcha após as 30 sessões de fisioterapia.
Corroborando o estudo de Pereira et al., (2012), os dados coletados no estudo de Garcia et al. (2008), analisou os efeitos da fisioterapia sobre a marcha, o equilíbrio, a flexibilidade e o tônus musculares imediatamente e após sete meses do término do tratamento, utilizando como recurso principal a cinesioterapia. Foram utilizadas as escalas de marcha de Tinetti e EEB, no qual se observou uma melhora significativa após o tratamento cujo objetivo foi estimular reações de equilíbrio e proteção com superfícies estáveis. 
As intervenções fisioterapêuticas indicadas para o controle postural focam em exercícios cinesioterapêuticos que proporcionem diminuição da instabilidade, utilizando recursos como circuitos terapêuticos que contenham cama-elástica, barra-paralela, bola terapêutica, prancha de equilíbrio, rampa e escada, focados no treino de equilíbrio, treino de marcha e fortalecimento dos grupos musculares de MMII influenciaram positivamente sobre a redução do risco de quedas, um importante mecanismo de prevenção de acidentes e manutenção da funcionalidade, teve uma melhora significativa pois teve uma hiperestimulação do sistema vestibular, utilizando o trampolim como recurso que favoreceu o controle neuromotor.
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Conclusão
	Podemos considerar que a instabilidade postural afeta diretamente a mobilidade e marcha e, consequentemente, impacta sobre a autonomia dos indivíduos com EM. Com isso, avaliar o equilíbrio é fundamental para propor estratégias terapêuticas adequadas. Sendo assim, a Escala de Equilíbrio de Berg foi a mais utilizada e permite avaliar as consequências do desequilíbrio. A cinesioterapia como recurso terapêutico focado nas reações de equilíbrio e proteção foram fundamental para o controle muscular e suporte postural repercutindo em estabilidade postural e melhora das funcionalidades como a marcha. 
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Referências
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