patogênese da doença periodontal

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PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP 
ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA 
 
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PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL 
 
Introdução: 
As reações inflamatórias e imunológicas à placa bacteriana representam as características 
predominantes da gengivite e da periodontite. A reação inflamatória é visível, microscópica e 
clinicamente, no periodonto afetado e representa a reação do hospedeiro à microbiota da placa e 
seus produtos. No capítulo anterior encontramos uma abordagem acerca dos componentes e 
características da placa microbiana. O presente capítulo enfatizará o mecanismo pelo qual o 
hospedeiro responde a esta agressão microbiana e as alterações patológicas resultantes nos 
tecidos periodontais, as quais são clinicamente diagnosticadas; como doença periodontal. 
Os processos inflamatórios e imunológicos agem nos tecidos gengivais para proteger 
contra o ataque microbiano e impedem os microrganismos de se disseminarem ou invadirem os 
tecidos. Em alguns casos, essas reações de defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais porque 
também são passíveis de danificar as células e estruturas vizinhas do tecido conjuntivo. Além 
disso, as reações inflamatórias e imunológicas cuja extensão alcança níveis mais profundos do 
tecido conjuntivo, além da base do sulco, podem envolver o osso alveolar nesse processo 
destrutivo. Assim, tais processos defensivos podem, paradoxalmente, responder pela maior parte 
da lesão tecidual observada na gengivite e na periodontite. 
Embora as reações inflamatórias e imunológicas no periodonto possam parecer 
semelhantes às observadas em outras partes do corpo, há diferenças significantes. Isto ocorre, em 
parte, devido a uma conseqüência da anatomia do periodonto, ou seja, a permeabilidade 
característica do epitélio juncional resulta em um processo notavelmente dinâmico envolvendo 
células e fluidos, preservando todo o tempo a integridade epitelial através da interface tecido 
duro e tecido mole. Além disso, os processos inflamatórios e imunológicos nos tecidos 
periodontais não representam respostas a uma espécie microbiana simplesmente, mas a um 
grande número de microrganismos e seus produtos, agindo durante um período de tempo 
relativamente longo. As bolsas periodontais podem conter mais de 400 espécies diferentes de 
microrganismos, cada uma apresentando potenciais diferentes para a indução de doença, os quais 
vão variar de acordo com o meio e o estágio de colonização. A doença periodontal tem sido 
referida algumas vezes como uma "infecção bacteriana mista" para assinalar que mais de uma 
espécie microbiana contribui para o desenvolvimento da doença. As espécies microbianas 
interagem e, embora algumas possam não ser patógenos suspeitos, ainda influenciam o processo 
da doença, participando através de fatores específicos de crescimento ou defesa que aumentam o 
potencial de virulência de outros microrganismos. A microbiota, nas bolsas periodontais, 
encontra-se em um estado de fluxo contínuo; espécies que são relevantes em uma fase da doença 
podem não ser importantes para uma outra. Em outras palavras, a destruição periodontal pode ser 
o resultado da combinação de fatores bacterianos que variam com o tempo, Esta situação 
contrasta com a maioria das demais doenças infecciosas clássicas (p. ex., tuberculose, sífilis, 
gonorréia), nas quais o hospedeiro enfrenta apenas um, em vez de vários microrganismos, e o 
diagnóstico de uma fase ativa da doença está relacionado à presença ou à ausência do patógeno, 
sendo, portanto, muito mais simples. Os eventos moleculares que desencadeiam e mantêm as 
reações inflamatórias e imune na doença periodontal podem estar sofrendo alterações 
constantemente e isso pode ser devido a múltiplas espécies microbianas, muitas das quais são 
considerados organismos comensais. 
É provável que os atributos de virulência dos microrganismos também estejam 
relacionados a um estado inflamatório ou imune próprio do hospedeiro tanto quanto à ação direta 
das próprias bactérias. A destruição periodontal poderia ser causada pelas enzimas virulentas 
produzidas pelas bactérias que induzem a inflamação, por uma reação imunológica que libera 
produtos, ou pelo lipopolissacarídeo, componente da membrana externa dos microrganismos 
Gram-negativos. 
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Estudos epidemiológicos têm demonstrado que, embora seja freqüente a redução da 
altura do periodonto com o avanço da idade, um número relativamente pequeno de indivíduos 
em cada grupo etário experimenta destruição periodontal avançada, ou seja, os grupos de risco 
existem. Além disso, mesmo no próprio indivíduo, a gravidade da lesão do tecido periodontal 
varia freqüentemente de dente para dente e de uma superfície dentária para outra. Assim, 
enquanto muitos dentes de um mesmo indivíduo podem exibir perda avançada de inserção do 
tecido conjuntivo e do osso alveolar, outros dentes ou superfícies dentárias (áreas) podem não 
ser afetados e apresentar um periodonto normal. Por conseguinte, um paciente que é suscetível e 
apresenta a doença periodontal não sofre de uma condição homogênea. Cada sítio afetado 
representa um microambiente individualizado ou específico. Em algumas áreas, a lesão 
inflamatória pode ficar contida na gengiva (gengivite) por períodos de tempo prolongados, sem 
qualquer progressão aparente da doença em direção aos tecidos mais profundos. Em outras áreas 
pode ocorrer destruição periodontal ativa, podendo ser uma conseqüência de diversos fatores que 
serão abordados posteriormente neste capítulo. 
Os conceitos atuais em relação à etiologia e à patogênese da doença periodontal são 
derivados principalmente dos resultados de estudos epidemiológicos, análises de material de 
autópsia e biópsia, ensaios clínicos e experimentos com animais. Observações resultantes de 
estudos epidemiológicos indicam de forma consistente que a ocorrência e a extensão da doença 
periodontal aumentam com a idade e com a higiene oral inadequada. Estudos sobre a extensão e 
a gravidade da doença periodontal modificaram a nossa visão acerca da prevalência e progressão 
da doença periodontal destrutiva. Um número relativamente pequeno de indivíduos em cada 
grupo etário sofre de destruição periodontal avançada, sendo estes indivíduos responsáveis pela 
maioria das áreas que apresentam grave envolvimento periodontal. Além disso, estudos 
longitudinais utilizando limites amplos para diagnosticar a doença mostraram que um número 
relativamente pequeno de áreas sofre destruição periodontal extensiva em um determinado 
período de observação e estas são encontradas em apenas um grupo pequeno da população. 
 A visão atual pode ser assim resumida: a doença periodontal está relacionada ao 
indivíduo; somente alguns experimentam destruição avançada que afeta vários dentes; e a 
progressão da doença provavelmente é contínua, com episódios curtos de exacerbação 
intercalados com períodos de remissão em sítios localizados. 
 Indivíduos normais que mantêm um alto padrão de higiene oral não são propensos a 
desenvolver gengivite ou doença periodontal. Entretanto, estudos clínicos experimentais de curta 
duração demonstraram que os microrganismos começam rapidamente a colonizar as superfícies 
dentárias limpas, se a pessoa se abstiver da limpeza mecânica dos dentes; dentro de poucos dias, 
os sinais microscópicos e clínicos de gengivite serão aparentes. Estas alterações inflamatórias 
são solucionadas ou revertidas quando se retomam as medidas adequadas para a limpeza 
dentária. Assim, os microrganismos que formam a placa dental contêm ou liberam componentes 
que provocam a gengivite. Estudos clínicos de longa duração evidenciaram a importância da 
remoção da placa microbiana subgengival na obtenção do êxito no tratamento da doença 
periodontal em humanos. 
Além disso, experimentos com animais (especialmente cães emacacos) confirmaram a 
etiologia infecciosa das lesões gengivais/periodontais. Por exemplo, observações em longo prazo 
em cães indicam que a gengivite só se desenvolve em animais que acumulam depósitos de placa 
bacteriana. As alterações inflamatórias permanecem confinadas à área gengival por vários anos, 
porém, em algumas áreas, a gengivite se transforma em doença periodontal destrutiva, resultando 
em perda do tecido conjuntivo de inserção e osso alveolar. Os resultados das pesquisas indicam 
uma forte tendência de que a maioria das formas da doença periodontal é constituída de 
alterações associadas à placa que têm início como uma inflamação visível na gengiva. Caso não 
seja tratada em alguns indivíduos suscetíveis, a inflamação pode propagar-se envolvendo áreas 
mais profundas do periodonto. Não se compreende, atualmente, porque algumas lesões 
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permanecem localizadas na porção marginal dos tecidos gengivais, enquanto outras progridem 
envolvendo perda do tecido conjuntivo de inserção e osso alveolar de suporte. Os mesmos 
argumentos são verdadeiros para algumas áreas no indivíduo suscetível. Obviamente, algum 
desequilíbrio da relação hospedeiro-microrganismo está ocorrendo nas lesões destrutivas, o qual 
pode ser único para aquela área, ou geral, nos indivíduos com suscetibilidade a doença 
periodontal. 
 
Gengiva normal 
A gengiva normal é caracterizada clinicamente por sua coloração rósea, consistência 
firme e contorno parabólico da margem gengival. As papilas interdentais são firmes, não 
sangram a sondagem delicada e ocupam todo o espaço disponível abaixo das áreas de contato. A 
gengiva exibe, freqüentemente, uma aparência pontilhada e há uma margem em ponta de faca. 
As gengivas normais encontram-se, teoricamente, livres de inflamação histológica, porém, esta 
condição ideal somente pode ser conseguida experimentalmente em humanos após o controle 
diário da placa supervisionado meticulosamente durante várias semanas. Tais medidas raramente 
são praticadas e, assim, as gengivas que são rotineiramente classificadas como gengivas 
“clinicamente sadias” não são tão perfeitas do ponto de vista histológico quanto às descritas 
como "gengivas normais". As gengivas clinicamente sadias seriam representadas tipicamente por 
aquele nível de normalidade obtido por pacientes que mantêm um padrão satisfatório e regular 
de controle de placa. 
A gengiva normal que se encontra livre de acúmulo "significante" de células 
inflamatórias pode ser mais bem descrita como gengiva primitiva. Portanto, há tipos de gengivas 
sadias; uma que apresenta uma condição bastante saudável ou estágio "primitivo", que 
histologicamente apresenta pouco ou nenhum infiltrado inflamatório, e a "gengiva clinicamente 
sadia”, que parece semelhante do ponto de vista clínico, porém exibe um infiltrado inflamatório 
como característica histológica. É esta gengiva sadia que encontramos nos exames clínicos das 
situações diárias. A superfície da "gengiva primitiva" é revestida por um epitélio queratinizado, 
que se fusiona com o epitélio juncional, sendo firmemente aderida à superfície dentária por meio 
de hemidesmossomos. Até mesmo no estado primitivo podem ser observados leucócitos, por 
exemplo, neutrófilos e macrófagos, no epitélio juncional. Abaixo dos epitélios oral e juncional 
está o tecido conjuntivo, com fibras colágenas proeminentes, as quais mantêm a forma dos 
tecidos e ajudam na união relativamente fraca dos hemidesmossomos do epitélio juncional ao 
dente. Imediatamente abaixo do epitélio juncional, há um plexo microvascular que alimenta o 
epitélio com vários nutrientes, células de defesa e moléculas. Um infiltrado inflamatório discreto 
pode ser observado junto aos vasos. Análise morfométrica da gengiva primitiva revela que cerca 
de 40% do seu volume são ocupados por estruturas epiteliais (epitélio oral 30%, epitélio 
juncional 10%) e 60% por componentes do tecido conjuntivo, principalmente fibras colágenas, 
matriz e células, vasos e nervos. 
Gengivas sadias apresentam infiltrado de neutrófilos associados ao epitélio juncional e de 
linfócitos no tecido conjuntivo subjacente. Mesmo neste estágio inicial da inflamação, que não é 
detectável clinicamente, pode se observar depleção do colágeno na área infiltrada, juntamente 
com aumento das estruturas vasculares. A região do sulco gengival recebe exsudato e transudato, 
além de proteínas plasmáticas, que deixaram os vasos e se deslocam através dos tecidos para 
criar o fluido gengival. Nesta fase, o infiltrado pode ocupar até 5% do volume do tecido 
conjuntivo, sendo composto por monócitos, macrófagos, linfócitos e neutrófilos. Estas células 
são encontradas tanto no epitélio juncional quanto no tecido conjuntivo das gengivas 
clinicamente sadias. Os neutrófilos predominam na região sulcular e parecem migrar 
continuamente através do epitélio juncional para o sulco. O recrutamento de leucócitos, 
predominantemente PMNs, dos tecidos para a região do sulco gengival deve-se às ações 
quimiotáticas dos sistemas do hospedeiro (interleucina 8, componente do complemento CSa, 
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leucotrieno 134, etc.) e aos produtos microbianos (fMet-Leu-Phe, lipopolissacarídeo, etc.). Com 
posterior depósito de placa e o desenvolvimento da gengivite clínica, há um aumento acentuado 
nos leucócitos recrutados para a área. Um efeito adicional da inflamação, que estimula o rápido 
acúmulo de leucócitos, é a regulação das moléculas de adesão sobre as células endoteliais, 
mediada pela citocina pró-inflamatória. Isto estimula os leucócitos, particularmente os PMNs, 
nos estágios iniciais, a aderirem às vênulas pós-capilares e a iniciarem o deslocamento através do 
vaso para o sulco gengival. Esta regulação das moléculas de adesão (ICAM-1 e ELAM-1) foi 
demonstrada na gengiva sadia e durante a gengivite experimental com aumento concomitante no 
infiltrado de leucócitos, que corresponde ao número de dias de acúmulo de placa. 
A gengiva clinicamente sadia parece enfrentar a agressão microbiana sem progredir para 
uma condição de doença, provavelmente devido a vários fatores defensivos, os quais incluem o 
efeito antimicrobiano dos anticorpos; a função fagocitária dos neutrófilos e macrófagos; o efeito 
destrutivo do complemento sobre os microrganismos; a descamação regular das células epiteliais 
para a cavidade oral; a barreira epitelial intacta e o fluxo positivo do fluido do sulco gengival, 
que pode remover os microrganismos e seus produtos nocivos. Todos esses fatores podem agir 
simultaneamente para reduzir a carga bacteriana, prevenindo uma resposta excessiva dos 
sistemas de defesa do tecido, o que resultaria na formação de uma lesão. A interação hospedeiro-
microrganismo, que constitui a situação da gengiva primitiva e da gengiva clinicamente sadia, 
sofre alterações evidentes com o desenvolvimento subseqüente da gengivite e da periodontite. 
 
Transição saúde – doença gengival e periodontal: 
A gengivite ocorrerá se houver acúmulo suficiente de placa, de modo que os produtos 
microbianos iniciarão uma resposta inflamatória substancial. Tal resposta pode ser modificada 
por hormônios, como no caso de puberdade ou gravidez ou por medicamentos tais como 
fenitoina, ciclosporina ou nifedipina. As lesões causadas pela gengivite são acompanhadas de 
uma perda mais pronunciada de colágeno, embora em áreas discretas, causando alterações na 
forma tecidual. A resposta da gengivite também pode iniciar e perpetuar respostas imunes aos 
microrganismos orais, porém, o nível da resposta será consideravelmente menor do que a intensa 
destruição tecidual e a perda óssea observada nas lesões periodontais. A gengivite pode persistir 
em algumas áreas por muitos anos, sem que haja perda considerável de inserçãoperiodontal, 
destruição do ligamento periodontal ou evidência de perda óssea. Algumas pessoas (e áreas) 
podem desenvolver periodontite a partir das lesões de gengivite, enquanto outras permanecem 
resistentes e apresentam apenas gengivite como resposta ao acúmulo de microrganismos da 
placa. Indivíduos que apresentam falhas evidentes na resposta inflamatória, por exemplo, 
depleção ou disfunção dos neutrófilos, podem desenvolver rapidamente periodontite grave. Além 
disso, parece haver predisposição genética para as formas precoce e adulta da periodontite, 
embora ainda haja certa controvérsia. Há um conjunto de evidências que sugere que a resposta 
imune do hospedeiro aos patógenos da periodontite pode ser bastante diferente nas pessoas 
afetadas pela periodontite adulta e naquelas resistentes a esta doença, nas quais não haveria 
evolução além da gengivite. Há também evidências de que os anticorpos protetores aumentam, 
após a introdução da terapia periodontal inicial, enquanto os indivíduos que exibem resultados 
insatisfatórios após a terapia periodontal possuem anticorpos menos funcionais. 
 Concluindo, a inflamação gengival é o resultado de uma sobrecarga bacteriana que se 
deve, provavelmente, ao controle inadequado da placa. Alterações nos sistemas imunológico ou 
inflamatório podem provocar inflamação gengival patente. A instalação da periodontite crônica 
requer alguma predisposição adicional relacionada ao hospedeiro, tal como insuficiência de 
neutrófilos, forte ataque microbiano, ou incapacidade de produzir resposta imune efetiva aos 
microrganismos presentes na placa. 
 
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 
Inflamação gengival 
Após 10 a 20 dias de acúmulo de placa, sinais clínicos de gengivite se estabelecem na 
maioria das pessoas, embora haja grandes variações, com alguns indivíduos sendo 
intrinsecamente resistentes e outros mais propensos à gengivite clínica. Esta gengivite 
caracteriza-se por vermelhidão e tumefação gengiva e uma tendência aumentada de sangramento 
dos tecidos moles à sondagem delicada. Ainda nesta fase, os sinais clínicos são reversíveis, caso 
a placa microbiana seja removida e medidas eficazes de controle da placa sejam instituídas. 
As alterações clínicas podem parecer sutis nos estágios iniciais da gengivite, entretanto, 
as alterações histopatológicas subjacentes são bastante acentuadas. Alterações na rede vascular 
ocorrem com a abertura de muitos capilares. Os fluidos e as proteínas exsudativas causam a 
tumefação dos tecidos, ocorrendo um influxo de células inflamatórias no tecido conjuntivo 
subjacente ao epitélio juncional. O infiltrado de células inflamatórias compreende 
principalmente os linfócitos, macrófagos e neutrófilos. À medida que o infiltrado celular se 
desenvolve, as composições estrutural e celular dos tecidos sofrem alterações. 
Um estudo sobre a gengivite experimental em cães comparou a composição celular e 
estrutural da área afetada antes e durante o desenvolvimento da gengivite, por um período de 28 
dias. Neste estudo, permitiu-se o acúmulo de placa em dentes de cães com gengiva inicialmente 
normal e biópsias foram realizadas durante vários intervalos de tempo. O tecido normal (Dia 0) é 
referido abaixo como tecido conjuntivo não-infiltrado e a área alterada como tecido conjuntivo 
infiltrado. No dia 0, a unidade gengival normal não exibe, virtualmente, células inflamatórias e é 
composta de aproximadamente 40-45% de epitélio e 55-60% de tecido conjuntivo. A zona de 
tecido conjuntivo não-infiltrado consiste em colágeno (60%), fibroblastos (13%), vasos (7%) e 
outros componentes teciduais, tais como matriz intercelular e nervos (20%). Após a instalação 
do acúmulo de placa, neutrófilos e leucócitos mononucleares se deslocam rapidamente para esta 
área. Tem início a formação de tecido conjuntivo infiltrado, que aumenta de volume durante o 
período de 28 dias, ficando infiltrado por linfócitos, plasmócitos e macrófagos, que aderem à 
matriz de colágeno e permanecem, enquanto os neutrófilos continuam a se deslocar para o sulco 
gengival. Hipóteses atuais sugerem que os linfócitos que são sensibilizados para os antígenos 
periodontalmente relevantes serão preferencialmente mantidos nos tecidos periodontais. Com o 
influxo extensivo de leucócitos, há redução acentuada na quantidade de colágeno e fibroblastos e 
aumento no volume do tecido residual (matriz intercelular, colágeno decomposto, exsudato, 
células degeneradas ou mortas) e dos vasos sangüíneos pequenos. 
A progressão da inflamação gengival e periodontal pode ser classificada em quatro 
estágios: inicial, precoce, estabelecido e avançado. As lesões inicial e precoce representam a 
histopatologia das fases clinicamente "agudas" ou iniciais da gengivite, enquanto a lesão 
estabelecida reflete a histopatologia da forma da gengivite "crônica". A descrição histopatológica 
da lesão avançada reflete a progressão da gengivite para periodontite. Essas discussões foram 
baseadas nas informações predominantes obtidas principalmente de material de biópsia de 
animais e algumas amostras de adolescentes humanos. Em humanos, as situações da gengiva 
primitiva ou não infiltrada histologicamente sadia são quase impossíveis de se obter. Por 
conseguinte, a descrição sobre a progressão da lesão é predominantemente baseada em 
experimentos com não-humanos. As fases clássicas da inflamação “aguda” e “crônica” não são 
facilmente aplicadas na doença periodontal, provavelmente porque em muitas situações de saúde 
clínica ocorre uma lesão similar a uma lesão aguda. Subseqüentemente, há superposição das 
alterações inflamatórias crônicas, de tal modo que os elementos agudos e crônicos coexistem nas 
lesões precoces, estabelecidas e avançadas. 
 
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Lesão gengival inicial 
A inflamação se desenvolve rapidamente à medida que a placa é depositada sobre o 
dente. Em 24 horas, alterações acentuadas são evidentes no plexo microvascular, sob o epitélio 
juncional, quando maior quantidade de sangue chega à área. A dilatação das arteríolas, capilares 
e vênulas do plexo dentogengival é evidente sob o aspecto histopatológico. Há um aumento da 
pressão hidrostática na microcirculação, com a formação de espaços intercelulares entre células 
adjacentes dos capilares endoteliais. Isto provoca aumento na permeabilidade da rede 
microvascular, de modo que os fluídos e proteínas escoem para os tecidos. 
À medida que a lesão evolui, o fluxo do fluido do sulco gengival aumenta, ocorre a 
diluição de substâncias nocivas tanto para o tecido quanto para o sulco. As bactérias e seus 
produtos podem, então, ser difundidos para o sulco. As proteínas plasmáticas que escapam da 
microcirculação incluem proteínas defensoras como anticorpos, componentes do sistema do 
complemento e inibidores da protease, além de outras macromoléculas. Pode-se identificar 
prontamente este fluxo do sulco gengival colocando-se tiras de filtro de papel na margem 
gengival. O volume do exsudato é proporcional à gravidade da inflamação gengival presente. Os 
componentes do fluido do sulco gengival são considerados bons indicadores do processo 
inflamatório, sendo atualmente descritos como indicadores de diagnóstico da doença periodontal. 
Concomitantemente com estas alterações vasculares, o deslocamento dos leucócitos do 
sistema vascular dentogengival é reforçado pelas moléculas de adesão, molécula 1 de adesão 
intercelular (ICAM-1) e molécula 1 de adesão do leucócito ao endotélio (ELAM-1) e outras 
adesinas. Estas moléculas ajudam o leucócito a aderir às vênulas pós-capilares e a deixarem o 
vaso sanguíneo. Os leucócitos migram sob um gradiente quimiotático até o sulco. Os linfócitos 
podem ficar retidos nos tecidos quando em contato com antígenos, citocinasou moléculas de 
adesão, não sendo assim perdidos através do epitélio juncional em direção à placa e à cavidade 
oral, como acontece com os neutrófilos. A maioria dos linfócitos possui a capacidade de produzir 
receptores CD44 nas suas superfícies, o que permite a adesão da célula à estrutura do tecido 
conjuntivo. 
A resposta celular fica bem estabelecida, provavelmente, por volta de dois a quatro dias 
do início do acúmulo da placa, sendo auxiliada por substâncias quimiotáticas oriundas da 
microbiota da placa, bem como das células e secreções do hospedeiro. Os leucócitos seguem 
através do tecido conjuntivo e a maior parte fica acumulada na região do epitélio juncional e do 
sulco gengival. Os neutrófilos entram no sulco gengival, sendo freqüentemente denominados 
leucócitos do sulco. 
 
Lesão gengival precoce 
A lesão gengival precoce ocorre aproximadamente sete dias após o acúmulo de placa. Em 
virtude das acentuadas variações individuais encontradas nos seres humanos, este período de 
tempo é aproximado, embora em modelos com animais esta variação possa ser bem menor. A 
variação observada entre os seres humanos pode ser devida às diferenças na capacidade de 
retenção da placa, ou às diferenças entre as características individuais, como, por exemplo, os 
níveis hormonais. Sob o aspecto histológico, os vasos que se encontram abaixo do epitélio 
juncional permanecem dilatados, mas a sua quantidade aumenta em função da abertura das redes 
capilares anteriormente inativas. Linfócitos e neutrófilos predominam nesta fase e uma 
quantidade muito pequena de plasmócitos é observada na lesão. Nesta fase, o infiltrado de 
células inflamatórias pode representar até 15% do volume do tecido conjuntivo. No interior da 
lesão, ocorre a degeneração dos fibroblastos, provavelmente através de apoptose, permitindo 
maior infiltração dos leucócitos. Do mesmo modo, ocorre a destruição do colágeno na área 
infiltrada sendo isto necessário para que os tecidos possam ser empurrados, acomodando o 
infiltrado celular. Nesta fase, alterações inflamatórias são detectáveis através do exame clínico e, 
por volta do final da segunda semana de acúmulo de placa, depósitos subgengivais podem ser 
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observados. As células basais do epitélio juncional e sulcular proliferam, numa tentativa do 
organismo de reforçar a barreira inata contra a placa. Cristas epiteliais podem ser vistas 
invadindo a porção coronária da lesão. A duração da lesão precoce em humanos não foi ainda 
determinada. Esta lesão pode persistir por muito mais tempo do que o esperado e a variabilidade 
do tempo necessário para produzir uma lesão estabelecida pode refletir a variação da 
suscetibilidade no próprio indivíduo e entre indivíduos diferentes. 
 
A lesão gengival estabelecida: 
Em geral, há uma intensificação do estado inflamatório à medida que a exposição à placa 
persiste. Há aumento na exsudação do fluido e na migração dos leucócitos para o tecido e sulco 
gengivais. Clinicamente, esta lesão exibirá edema maior do que na gengivite precoce. A lesão 
estabelecida é aquela dominada por plasmócitos. Diversos pesquisadores relataram serem 
necessárias apenas três a quatro semanas de acúmulo de placa para a formação de uma lesão 
dominada por plasmócitos. Entretanto, mesmo após seis meses negligenciando a higiene oral, a 
fração de plasmócitos constitui apenas 10% do infiltrado celular, não sendo claramente a célula 
dominante. Portanto, a lesão estabelecida em humanos requer muito mais tempo para ocorrer do 
que em animais. 
 Na lesão estabelecida clássica, observa-se grande número de plasmócitos maduros 
situados principalmente na porção coronária do tecido conjuntivo, bem como ao redor dos vasos. 
A perda de colágeno continua a ocorrer nas direções lateral e apical, à medida que o infiltrado 
celular sofre expansão, resultando em espaços destituídos de colágeno que se estendem mais 
profundamente nos tecidos, os quais se encontram então disponíveis para a infiltração dos 
leucócitos. Neste período, o epitélio dentogengival continua a proliferar e as cristas se 
prolongam no sentido do tecido conjuntivo, numa tentativa de manter a integridade epitelial e 
formar uma barreira contra a penetração microbiana. O epitélio da bolsa não está aderido à 
superfície dentária e encontra-se densamente infiltrado de leucócitos, predominantemente 
neutrófilos, que migram através do epitélio para o sulco gengival ou para a bolsa. Em 
comparação com o epitélio juncional original, o epitélio da bolsa é mais permeável à passagem 
das substâncias para dentro e fora dos tecidos conjuntivos subjacentes, podendo sofrer 
ulcerações temporárias. 
Dois tipos de lesão estabelecida parecem existir. No primeiro, a lesão permanece estável e não 
progride por meses ou anos; no segundo, a lesão se toma mais ativa e se transforma em lesão 
destrutiva progressiva. Existem controvérsias acerca da natureza desta transformação e uma 
mudança do domínio da célula T para a célula B parece ser necessária para a conversão da 
estabilidade em atividade. 
 
Lesão gengival - periodontal avançada 
Na medida em que ocorre o aprofundamento da bolsa, provavelmente devido à expansão 
do epitélio em direção apical, a placa prossegue em seu crescimento no sentido apical, 
desenvolvendo-se nesse nicho ecológico de anaerobiose. O infiltrado inflamatório propaga-se 
lateralmente e, mais ainda, em sentido apical no tecido conjuntivo. A lesão avançada possui 
todas as características de lesão estabelecida, mas com diferenças importantes, representadas por 
perda do osso alveolar, dano extenso às fibras, migração apical do epitélio juncional a partir da 
junção cemento-esmalte, e manifestações disseminadas de danos inflamatórios e 
imunopatológicos aos tecidos. A lesão não é mais localizada e o infiltrado de células 
inflamatórias se estende lateral e apicalmente para o tecido conjuntivo. Existem semelhanças 
importantes entre a lesão estabelecida da "gengivite crônica" e a lesão avançada da "periodontite 
crônica". 
Em resumo; há muitos fatores desconhecidos no que se refere à importância do tempo na 
progressão da condição de gengiva sadia para gengivite e para periodontite. Além disso, há uma 
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variabilidade relativa à área e ao indivíduo nos fatores de exacerbação e na suscetibilidade inata. 
A condição de gengiva primitiva é raramente obtida e em humanos a lesão inicial é 
provavelmente a situação fisiológica ou clinicamente normal. A condição primitiva é apenas uma 
condição experimental. A transformação de uma situação clinicamente sadia para um estado 
clinicamente inflamado (gengivite ou periodontite) deve envolver uma alteração na situação 
microbiana, na resposta do hospedeiro, ou em ambas. Com o início da gengivite, clinicamente 
gengivite precoce, a histopatologia dos tecidos será semelhante à da lesão precoce. Esta lesão 
precoce possui poucos plasmócitos, enquanto na lesão estabelecida os plasmócitos são 
predominantes. Todavia, em experimentos envolvendo gengivite de longa duração ou gengivite 
estabelecida, a predominância de plasmócitos não é comumente observada, o que sugere que esta 
característica da lesão estabelecida não ocorre em seres humanos, embora possa ocorrer em 
animais. As lesões estabelecidas, ou lesões com infiltração extensiva de plasmócitos podem, de 
fato, ser lesões de periodontite precoce. Parece que em humanos adultos, uma lesão 
histopatológica estabelecida com predominância de plasmócitos deve ser provavelmente do tipo 
que sofrerá perda óssea ou continuará a desenvolver perda óssea num futuro próximo. A 
tendência apresentada por um indivíduo ou área para a formação de um infiltrado extenso de 
plasmócitos pode indicar incapacidade de defesa contra as bactérias periodontopatogênicase, 
portanto, predisposição ao desenvolvimento da periodontite. 
 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL 
 
O acúmulo de placa microbiana na superfície dentária adjacente aos tecidos gengivais 
promove o contato das células do epitélio do sulco e epitélio juncional com produtos residuais, 
enzimas e componentes da superfície das bactérias em colonização. Com o crescimento da massa 
bacteriana, tais substâncias causam uma irritação maior nos tecidos do hospedeiro. As células 
epiteliais, ativadas pelas substâncias microbianas, produzem citocinas pró-inflamatórias e outros 
mediadores químicos da inflamação. Estes mediadores iniciam uma resposta inflamatória no 
interior dos tecidos, que acompanha a resposta inflamatória clássica. Ocorre edema nos tecidos à 
medida que há acúmulo de fluido, se inicia a infiltração celular e se desenvolve a gengivite 
clínica. Nos estágios iniciais, há predominância de neutrófilos (PMN) devido à mobilidade e à 
flexibilidade destas células, e aos efeitos das moléculas de adesão sobre os vasos sangüíneos, que 
aderem preferencialmente aos PMNs nos primeiros estágios da inflamação. Além disso, um 
gradiente quimiotático se desenvolve a partir do sulco para o tecido conjuntivo, atraindo os 
PMNs na direção do sulco gengival. Os fatores quimiotáticos incluem proteínas e peptídeos 
microbianos, como por exemplo, a extremamente potente fMet-Leu-Phe (FMLP) e fatores 
quimiotáticos do hospedeiro, moléculas produzidas por neutrófilos (como o leucotrieno 134) e 
moléculas derivadas da ativação do sistema do complemento (C5 a). 
Assim, os PMNs são atraídos para a área juntamente com outros leucócitos, tais como 
monócitos, macrófagos e linfócitos. Os macrófagos são, provavelmente, o único tipo de célula, 
além dos neutrófilos, que desempenha um papel de utilidade no sulco; eles fagocitam os PMNs 
mortos ou que estão morrendo, removendo-os da área. Isto é de grande utilidade para o 
hospedeiro, uma vez que os PMNs que estão morrendo ou os superativados são capazes de 
realizar a degranulação, que é a liberação de suas enzimas de maneira incontrolada, causando 
danos maiores aos tecidos do hospedeiro e posterior exacerbação da inflamação. A outra função 
importante desta célula, ou seja, o papel de apresentadora de antígenos, não pode realizar-se no 
sulco devido à impossibilidade de retomar para os tecidos e vasos linfáticos do hospedeiro, onde 
completaria esta função. Moléculas de adesão, como a CD44, são capazes de fixar estas células 
no interior dos tecidos, de modo que possam desempenhar a sua função e não sejam perdidas 
para o sulco. Essas moléculas são reguladas (aumentam em número) durante a inflamação por 
ação de diversas citocinas pró-inflamatórias, produzidas por uma variedade de células. Além 
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disso, o papel das moléculas de adesão específicas, como, por exemplo, a ICAM-1, no epitélio 
juncional, pode auxiliar os movimentos dos PMNs para o sulco e são, de fato, reguladas pela 
ação direta dos produtos bacterianos e pelas citocinas produzidas pelo PMN. Assim, os PMNs 
chegam ao sulco em grandes quantidades, iniciando a sua função de fagocitose de bactérias, 
auxiliados pelo complemento e anticorpos (opsoninas). A presença dos receptores Fc para 
moléculas de anticorpos nos PMNs é necessária para a função antimicrobiana dos anticorpos. 
Variações nos receptores Fc podem causar predisposição à doença periodontal, assim como 
qualquer redução no número ou função do PMN. Outro fator variável relativo ao acúmulo de 
PMNs nos tecidos é a quantidade de moléculas de adesão endoteliais ou leucocitárias. A 
importância destas moléculas é confirmada pela ampla destruição periodontal observada, 
doenças tais como a Deficiência de Adesão Leucocitária, onde ocorre a perda literal dos dentes 
assim que erupcionam e, embora os vasos possuam grandes quantidades de PMNs, eles são em 
pequeno número nos tecidos e sulco. 
À medida que a inflamação prossegue, o processo imunológico é iniciado (se esta for a 
resposta inicial a esses antígenos) ou é reativado (resposta típica). Na iniciação da resposta 
imune, as células de Langerhans no interior do epitélio apreendem o material antigênico 
proveniente dos microrganismos, levando-o para o tecido linfóide, onde o apresentam para os 
linfócitos. Esta apresentação provoca o retomo dos linfócitos envolvidos para a área de 
exposição microbiana, onde as células B são transformadas em plasmócitos, produzindo 
anticorpos, ou as células T começam a auxiliar esta resposta humoral e a desenvolver respostas 
imunes mediadas pela célula contra esses microrganismos. A produção de anticorpos pode ser 
local ou sistêmica e estes agem agregando ou formando grumos de microrganismos, evitando a 
aderência destes últimos ao epitélio, atuando junto com o complemento para destruí-los, e, em 
associação com os PMNs, aumentando a eficácia da fagocitose (opsonização). Tanto o número 
de anticorpos quanto a sua função são importantes; indivíduos capazes de produzir resposta 
imune efetiva podem ser mais resistentes à periodontite do que aqueles cujas respostas imunes 
apresentam deficiência na quantidade ou na qualidade. 
O acúmulo de PMNs e a atividade no sulco provocam a liberação de muitas enzimas, o 
que produz efeitos nocivos para os tecidos do hospedeiro, assim como para os microrganismos. 
Além disso, o infiltrado imunológico precisa de espaço no periodonto para iniciar sua função e 
deve ocorrer a perda dos componentes estruturais para que se crie espaço físico para os 
leucócitos infiltrantes. Adicionalmente, à medida que as camadas epiteliais vão sendo destruídas, 
ocorre um novo crescimento epitelial em uma área mais apical, juntamente com a formação da 
bolsa. Com a extensão do infiltrado, a reabsorção óssea ocorre a fim de criar mais espaço para as 
células de defesa. Há formação de tecido de granulação, ricamente vascularizado e repleto de 
plasmócitos que produzem anticorpos. Este tecido ocupa mais espaço e muitas células, no seu 
interior, produzem enzimas e citocinas que degradam a matriz, e que causam também a 
destruição direta ou indireta do tecido conjuntivo e do osso. Finalmente, se não houver controle, 
os microrganismos continuarão a produzir material nocivo para o hospedeiro, este continuará 
com sua resposta frustrada contra esses produtos, ocorre o aprofundamento da bolsa, expansão 
do tecido de granulação, perda óssea e do ligamento periodontal, além de perda eventual das 
estruturas de sustentação, causando a esfoliação. 
A patogênese da doença periodontal provoca a destruição das estruturas de sustentação 
de um dente, como resultado da ação ineficaz e frustrada do sistema de defesa do hospedeiro em 
resposta ao acúmulo de placa microbiana. Este processo patogênico apresenta diferenças na 
extensão e gravidade no próprio indivíduo e entre indivíduos diferentes, e as razões para isto são 
multifatoriais. Entretanto, existe atualmente um reconhecimento crescente de que há um forte 
componente genético na suscetibilidade à doença periodontal. A placa microbiana desempenha 
um papel fundamental no processo patogênico, de modo que o único método universalmente 
aceito para interromper a destruição periodontal é o emprego de uma estratégia antimicrobiana, 
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na qual o alisamento radicular e a manutenção escrupulosa da higiene oral são geralmente 
eficazes. 
 
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PROCESSOS PATOLÓGICOS 
 
Processos destrutivos microbianos 
A doença periodontal é iniciada e mantida por fatores oriundos da microbiota 
subgengival. Algumas dessas substâncias podem causar injúria direta às células e aos tecidos do 
hospedeiro. Outros componentes microbianos podemativar o processo inflamatório ou o sistema 
imune celular e humoral, o que secundariamente danifica o periodonto. É a última via a 
responsável pela maior parte das injúrias periodontais. 
Microrganismos presentes na placa podem prejudicar os componentes celulares e 
estruturais do periodonto, através da liberação de produtos proteolíticos e nocivos. Deve ser 
considerada tanto a produção de substâncias nocivas pela microbiota da bolsa gengival, quanto a 
invasão microbiana dos tecidos moles. Embora haja numerosos relatos sobre a invasão 
microbiana na periodontite de início precoce, o significado dessas observações ainda precisa ser 
elucidado. Nas demonstrações da invasão in vivo, as evidências são conflitantes. Ainda que haja 
a presença de bactérias no interior dos tecidos, não se sabe se isto representa uma invasão 
verdadeira (ou seja, colonização e proliferação microbiana no interior dos tecidos) ou o 
deslocamento da bactéria para os tecidos moles durante os estágios avançados da doença. 
Os microrganismos produzem uma grande variedade de enzimas solúveis que digerem as 
proteínas e outras moléculas do hospedeiro, desse modo produzindo nutrientes para o 
crescimento. Eles também liberam muitos produtos metabólicos, como amônia, indol, sulfeto de 
hidrogênio e ácido butírico. Dentre as enzimas liberadas pelas bactérias, encontram-se as 
proteases capazes de digerir colágeno, elastina, fibronectina, fibrina e diversos outros 
componentes da matriz intercelular do tecidos epitelial e conjuntivo. 
Apesar da capacidade dos microrganismos de produzir uma multiplicidade de proteases, 
a principal atividade da protease no sulco gengival é, provavelmente, aquela que se origina do 
hospedeiro sendo, portanto, valioso mencionar as proteases do hospedeiro no contexto das 
proteases microbianas. As metaloproteinases da matriz (MMP), provenientes de células 
semelhantes aos neutrófilos e fibroblastos, são ativas no sulco gengival. Os fragmentos de 
colágeno predominantes no sulco são aqueles resultantes da ação da protease do hospedeiro e 
não a microbiana, enfatizando a sobreposição da contribuição do hospedeiro para a atividade da 
protease no sulco. 
O efeito de muitos produtos estruturais, enzimáticos e residuais consiste em estimular, 
provavelmente de maneira nociva, a produção de citocina celular do hospedeiro. As citocinas 
assim produzidas são predominantemente pró-inflamatórias e possuem múltiplos efeitos, 
servindo para intensificar a resposta inflamatória. Os lipopolissacarídeos - LPS (endotoxinas) 
dos microrganismos Gram-negativos são capazes de suscitar tanto uma resposta inflamatória 
quanto uma resposta imune, quando da sua interação com as células do hospedeiro. Muitas das 
funções atribuídas aos LPS no passado deviam-se às suas ações de estímulo à produção de 
citocina, assim como às moléculas da membrana externa, proteínas e enzimas que se ligam às 
moléculas do LPS. Demonstrou-se também que os LPS apresentam profundos efeitos sobre o 
sistema de coagulação sangüínea e sobre o sistema do complemento, resultando na alteração da 
hemostasia e na formação de vários peptídeos pró-inflamatórios. Numerosas são as propriedades 
atribuídas ao LPS e aos ácidos lipoteicos (LTA) dos microrganismos Gram-positivos. LPS, LTA 
e proteínas ou polissacarídeos específicos produzidos e liberados pelos microrganismos 
subgengivais, ativam os mediadores químicos da inflamação, causando aumento da 
permeabilidade vascular e estimulando, através de ações quimiotáticas, o deslocamento das 
células inflamatórias para os tecidos. Fazem ainda que as células de defesa liberem agentes e 
citocinas pró-inflamatórias. As respostas imunes aos microrganismos são direcionadas, 
principalmente, contra as proteínas e os polissacarídeos da membrana externa, e contra as 
enzimas e toxinas liberadas fora da célula. Essas reações imunes liberam citocinas e mediadores 
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pró-inflamatórios adicionais, o que, por sua vez, causa o aumento da inflamação, com maiores 
danos ao hospedeiro. Uma dificuldade importante no planejamento e desenvolvimento de uma 
vacina eficaz para a prevenção da doença periodontal é a multiplicidade de patógenos 
periodontais suspeitos. Embora se obtenha o sucesso na erradicação de uma espécie ou cepa 
microbiana, outros membros da extensiva flora podem substituí-la, desempenhando o seu papel 
no processo patogênico. 
Em resumo, os microrganismos são capazes de produzir uma variedade de substâncias 
que causam danos ao hospedeiro, direta ou indiretamente. O efeito prejudicial mais importante 
pode ser da própria resposta imune do hospedeiro aos antígenos apresentados pelos 
microrganismos. 
 
PROCESSOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO 
Para que a patogênese da doença periodontal seja compreendida, é necessário descrever 
vários processos inflamatórios e imunológicos. Estes mecanismos de defesa encontram-se 
intrinsecamente relacionados e, juntos, formam a resposta do hospedeiro à injúria. As reações do 
hospedeiro ao parasita também podem ser divididas em inatas (não-específicas) e adaptativas 
(específicas). As reações inatas incluem a resposta inflamatória e não envolve mecanismos 
imunológicos. As reações adaptativas tendem a se mais efetivas, visto que a resposta do 
hospedeiro é uma resposta imunológica feita sob medida para os patógenos que causam a 
agressão. 
Mecanismos imunes inatos agem sem qualquer contato prévio com o microrganismo 
causador da doença. Estes mecanismos incluem as barreiras físicas da pele ou superfícies 
epiteliais da mucosa e os aspectos vascular e celular das respostas inflamatórias. O hospedeiro 
possui um repertório extenso de respostas de defesa para evitar a invasão dos patógenos. As 
respostas efetivas resultam em um reparo rápido da lesão (p. ex., um abscesso estafilocócico que 
sofre reparo) ou ausência de lesão (p. ex., infecção por varíola em um hospedeiro vacinado com 
sucesso). Uma resposta ineficaz pode resultar numa lesão crônica, que não sofre reparo (p. ex., 
tuberculose) ou, se excessivamente distribuída, numa lesão na qual as respostas do hospedeiro 
são os aspectos mais significativos do processo destrutivo (p. ex., artrite reumatóide ou asma). 
Segundo a descrição clássica, a inflamação é uma área que, sob o aspecto macroscópico, 
apresenta vermelhidão e edema, sendo quente e dolorida, com perda de função em áreas 
especificas. A vermelhidão e o calor devem-se à vasodilatação e ao aumento do fluxo sangüíneo. 
O edema é conseqüência do aumento da permeabilidade vascular e escoamento das proteínas 
plasmáticas, o que cria um potencial osmótico que atrai fluido para os tecidos. Em relação às 
alterações vasculares, ocorre um acúmulo de células inflamatórias no infiltrado da lesão. A dor é 
uma ocorrência rara na doença periodontal, particularmente nos estágios iniciais, todavia, pode 
ocorrer em virtude do estímulo dos nervos aferentes pelos mediadores químicos da inflamação 
(gengivite ulcerativa necrosante aguda, onde a destruição rápida do tecido é uma ocorrência 
típica) e da pressão devido ao grande aumento da tensão tissular (típico em abscessos 
periodontais). A perda de função é representada nas articulações edematosas. Um exemplo é a 
redução da abertura ou trismo da mandíbula, em alguns casos associada à pericoronarite na 
região do terceiro molar. Uma manifestação periodontal de perda de função seria a função 
reduzida dos dentes que apresentam mobilidade após a periodontite. 
 
MOLÉCULAS, CÉLULAS E PROCESSOS INFLAMATÓRIOS. 
 
Proteinases e inibidores 
A doença periodontal provoca a degradação tecidual e, portanto, as proteases, tanto do 
hospedeiro quanto dos microrganismos, são fundamentais para o processo destrutivo. As 
proteinases, como o nome sugere, são aquelas moléculas que dividem as proteínas através da 
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hidrólise de ligações peptídicas. Estas enzimas proteolíticas podem ser classificadas em dois 
tipos principais: endopeptidases (proteinases) e exopeptidases, dependendo do local de atividade 
da enzima no seu substrato. As enzimas da primeira categoria segmentam as ligações no seu 
substrato dentro da cadeia de polipeptídios, enquanto as exopeptidases dividem o seu substrato 
apenas um ou dois resíduos a partir do final da cadeia de polipeptídios. Nas duas últimas 
décadas, numerosos estudos foram realizados a fim de se ter certeza sobre a atividade e 
concentração da endopeptidase no sulco gengival. Esses estudos incluem a gengivite 
experimental (nos quais voluntários se abstêm de realizar a higiene oral durante várias semanas), 
estudos seccionais (com pacientes que apresentam periodontite) e estudos longitudinais antes e 
depois do tratamento periodontal. Em muitos casos, tentou-se avaliara atividade da proteinase 
medindo-se a atividade da enzima, embora tenham sido usados também imunoensaios. Em vários 
destes estudos, tentou-se também fazer uma associação com a gravidade da doença, tendo-se 
constatado, em muitos casos, uma associação positiva ou uma redução dos níveis de proteinase 
com o tratamento. A atividade da endopeptidase, incluindo a colagenase, semelhante à elastase e 
à tripsina, assim como proteinases serina e cisteina também foram detectadas em 
homogeneizados do tecido gengival. Além disso, demonstrou-se recentemente a associação da 
atividade ativadora do plasminogênio tissular com o revestimento epitelial do sulco. 
A liberação das proteases na gengiva e na área do sulco promove reações inflamatórias e 
contribuí para causar dano ao tecido conjuntivo por diversas vias. Ao contrário, os inibidores da 
protease servem como moduladores da função da protease na área e minimizariam o processo 
inflamatório. Todas as endopeptidases derivadas do hospedeiro que são liberadas no sulco 
gengival podem ser inibidas pela função combinada da macroglobulina alfa-2 (α2-M) e da 
antitripsina alfa-1 (α1-AT). De fato, demonstrou-se a inibição da colagenase gengival pela α2-
M, sendo a colagenase do leucócito polimorfonuclear (PMN) inibida pela α1-AT. As 
colagenases bacterianas também podem ser inibidas pelos inibidores da proteinase humana, 
entretanto, existem possibilidades também de que proteinases potentes de microrganismos tais 
como P. gingivalis sejam capazes de destruir esses inibidores. 
 Em resumo; muitas enzimas microbianas e do hospedeiro encontram-se, provavelmente, 
presentes no sulco. Em relação às características potencialmente destrutivas das enzimas 
sulculares, devemos considerar a origem de tais enzimas, as suas proporções relativas e os 
mecanismos inibitórios disponíveis no sulco. A principal atividade da enzima é derivada do 
hospedeiro, havendo abundância de inibidores específicos e não-específicos no sulco; portanto, a 
atividade enzimática será localizada e de curta duração. 
 
Metaloproteinases da matriz (MMP) 
Logo após a descoberta da colagenase no início dos anos 60, foi descoberto que tanto as 
células epiteliais quanto o tecido conjuntivo gengival inflamado são capazes de produzir 
colagenase na cultura de tecido. Uma das metaloproteinases da matriz que vem recebendo muita 
atenção é a colagenase do neutrófilo (PMN), que é encontrada em concentrações mais altas nas 
amostras de gengiva inflamada do que nas clinicamente sadias. A presença de colagenase foi 
demonstrada em homogeneizados de gengiva obtidos de pacientes com periodontite, através da 
medição da atividade do colágeno. A presença elevada dessas enzimas MMP nas áreas doentes 
em relação às áreas sadias, o seu aumento durante a gengivite experimental e redução após o 
tratamento periodontal, sugerem o envolvimento das MMPs na destruição do tecido periodontal. 
Dentre as MMPs, a colagenase do PMN e do fibroblasto possuem a capacidade singular, não 
compartilhada pelos outros membros da família, de dividir a hélice tripla dos colágenos dos 
Tipos I, II e III, iniciando assim a degradação da matriz extracelular. Acredita-se que a 
colagenase do PMN seja trazida para o sulco pelos PMNs que estão em migração. 
 
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Leucócitos polimorfonucleares (PMN) 
PMN é o leucócito predominante no sulco gengival, tanto na gengiva sadia quanto na que 
apresenta a doença. Os PMNs são atraídos da circulação para esta área através de estímulos 
quimiotáticos suscitados pela placa. Sob o aspecto histo1ógico, os PMNs podem ser vistos 
atravessando o tecido conjuntivo gengival na inflamação. Entretanto, eles estão presentes 
também na gengiva clinicamente sadia e são recrutados em respostas aos fatores quimiotáticos 
presentes na região sulcular. A quantidade de PMNs no sulco gengival aumenta com o 
desenvolvimento da gengivite. Mais PMNs são encontrados na periodontite, se compararmos 
com as áreas que exibem gengivite, embora a sua viabilidade e função sejam menores na 
primeira. Como ocorre em outros tecidos, a migração dos leucócitos dos vasos para o tecido 
conjuntivo gengival é controlada pelas moléculas de adesão. PMNs presentes no sulco formam a 
primeira linha de defesa contra os patógenos periodontais. Deficiências qualitativas e 
quantitativas, como na neutropenia cíclica e na síndrome de Chediak-Higashi, resultam na 
destruição intensa do tecido periodontal. 
A elastase, uma protease serina, é um componente dos grânulos primários do PMN, a 
qual tem demonstrado causar destruição tissular, estando presente com o aumento da atividade 
nas áreas de inflamação gengival. A liberação de grânulos secundários pelos PMNs ocorre 
durante a migração da célula, sendo este processo independente da liberação dos grânulos 
primários, que se acredita estar correlacionada com a ativação dos PMNs. Foram constatadas 
diferenças nas quantidades relativas de elastase (componentes dos grânulos primários) e 
lactoferrina (componente dos grânulos secundários) em áreas com categorias diferentes da 
doença. Uma proporção maior de lactoferrina em relação à elastase foi encontrada nas áreas com 
periodontite. 
 Em resumo; o papel dos PMNs na patogênese da doença periodontal parece ser 
fundamental. Eles podem realizar uma função inflamatória importante que, se for eficaz, pode 
interromper ou reduzir o processo da doença e a conseqüente agressão antigênica, podendo 
atenuar os mais destrutivos processos imunes. Os danos causados pelos PMNs ao tecido podem 
ser superficiais para as estruturas periodontais subjacentes e podem ser preferíveis ao estímulo 
do sistema imune, o que poderia causar destruição mais profunda e de maior tempo de duração. 
 
Citocinas 
As citocinas são proteínas solúveis, secretadas por células, que agem como mensageiras 
transmitindo sinais para outras células. Elas realizam numerosas ações, as quais incluem a 
iniciação e manutenção das respostas imune e inflamatória e a regulação do crescimento e 
diferenciação das células. As interleucinas são membros importantes do grupo das citocinas e 
encontram-se envolvidas, principalmente, na comunicação entre os leucócitos e outras células 
que participam dos processos imune e inflamatório, como as epiteliais, endoteliais e os 
fibroblastos. Estas moléculas são liberadas em pequenas quantidades e possuem ações variadas 
sobre as células que carregam o receptor específico para esta citocina. As citocinas são 
numerosas, muitas realizam funções que se sobrepõem e são encadeadas, formando uma rede 
ativa que controla a resposta do hospedeiro. O controle da liberação e da ação da citocina é 
complexo e envolve inibidores e receptores. Muitas citocinas são capazes de agir sobre a célula 
que as produziu, auto-estimulando sua própria produção e a produção de outras citocinas. 
 
Citocinas pró-inflamatóriasAs citocinas interleucinas (IL)-1, IL-6 e o fator de necrose tumoral (TNF) estimulam a 
reabsorção óssea e inibem a formação óssea in vitro e in vivo. Foram realizados estudos sobre a 
atividade da IL-1, IL-6 e TNF em amostras do fluido do sulco gengival de áreas clinicamente 
inflamadas em humanos. Estudos adicionais tentaram localizar as citocinas em tecidos sadios e 
doentes. Estudos acerca do mecanismo de ação da IL-1 sobre os fibroblastos, in vitro, sugerem 
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que a IL-1 pode agir sobre os fibroblastos promovendo o reparo ou a destruição da matriz 
celular. Demonstrou-se também que o material empregado no implante dentário pode induzir a 
produção, pelas células mononucleares periféricas, da IL-1 e TNF, o que, teoricamente, resulta 
em perda óssea e perda do implante; entretanto, as implicações clínicas não são tão claras. 
 
Citocinas quimiotáticas 
Uma série de mais de 20 moléculas foi identificada sendo, entre elas, a mais famosa e 
mais bem caracterizada a interleucina 8 (IL-8), que possui funções quimiotáticas poderosas para 
os leucócitos, particularmente para os neutrófilos, mas também para os linfócitos e macrófagos. 
Estas moléculas agem para recrutar células de defesa para áreas onde elas são necessárias, e são 
importantes nas respostas mediadas por células. O termo quimiocina é empregado para descrever 
estas moléculas e é uma forma abreviada do termo "citocina quimiotática". 
 
Citocinas sinalizadoras para linfócitos 
As células T-helper (TH1 e TH2) são linfócitos no interior dos tecidos que regulam as 
respostas imunes celular e humoral através das citocinas. A resposta imune humoral é promovida 
pela TH2, que produz citocinas características, denominadas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. Os 
linfócitos TH1 liberam IL-2 e interferon (IFN)-IFNγ, o que intensifica as respostas mediadas 
pela célula. Estas citocinas proporcionam um mecanismo preciso para o controle da resposta 
imune, de modo que uma resposta suficiente é produzida para enfrentar o patógeno invasor. As 
citocinas podem influenciar a resposta imune determinando a classe da imunoglobulina 
produzida, o que pode ter efeitos profundos sobre a função do anticorpo. Por exemplo, as 
moléculas IgM são mais efetivas na bacteriólise e as moléculas IgG na opsonização. Os 
anticorpos IgG dividem-se em quatro subclasses distintas (IgG 1-4), de acordo com as diferenças 
na porção Fc destas moléculas. A subclasse do anticorpo tem influência na sua função, IgG2 
sendo menos potente na aderência ao antígeno do que a IgG1. Diversos pesquisadores 
constataram ser a IgG2 elevada em relação à IgG1, em pacientes que apresentavam periodontite 
grave, e propuseram que os níveis das subclasses da IgG são fatores importantes na 
suscetibilidade à periodontite. As células TH2 intensificam a resposta imune humoral em vez das 
respostas mediadas pela célula e isto reforça o conceito de que estas lesões são dominadas por 
plasmócitos e de que, na periodontite crônica, a resposta imune humoral é mais evidente do que 
a resposta mediada por células. 
 
Prostaglandinas 
Prostaglandinas são derivadas do ácido aracdônico e são mediadores importantes da 
inflamação. Não surpreende, portanto, que tenham sido implicadas na patogênese da doença 
periodontal. As citocinas pró-inflamatórias são capazes de estimular os macrófagos e outras 
células para produzirem quantidades abundantes de prostaglandinas, particularmente as PGE2, 
que são potentes vasodilatadores e indutores da produção de citocinas, por várias células. A 
PGE2 age sobre os fibroblastos e osteoclastos, juntamente com as citocinas, induzindo a 
produção de metaloproteinases da matriz, que é relevante para o processo de destruição 
periodontal. 
 
Interação das células endoteliais com os leucócitos 
O endotélio, que reveste a rede vascular, separa estrutural e funcionalmente os elementos 
do sangue do tecido extravascular. Durante uma resposta inflamatória local, a tesão em uma área 
do tecido provoca a liberação de mediadores químicos da inflamação, os quais causam alteração 
nas proteínas vasculares e o acúmulo de células sangüíneas na área da lesão; ocorrendo a adesão 
localizada de leucócitos do sangue periférico ao revestimento de células endoteliais. A adesão 
dos leucócitos é uma etapa fundamental em diversos processos fisiopatológicos, representando 
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um evento chave na patogênese de determinadas doenças vasculares. A migração celular envolve 
as células endoteliais, moléculas de adesão celular (receptores e suas moléculas específicas) e 
células migratórias. A adesão dos leucócitos parece ser essencial para o controle da migração 
celular para as áreas inflamadas, tendo sido proposto que as citocinas podem desempenhar um 
papel importante na regulação deste processo. Isto pode ser mediado, em parte, pelos efeitos das 
citocinas sobre as células endoteliais, tanto promovendo a liberação das moléculas de adesão às 
células endoteliais para os leucócitos quanto estimulando as células endoteliais a facilitarem a 
migração dos leucócitos através das paredes dos vasos. 
 
MECANISMOS DE DEFESA ESPECÍFICOS 
A comprovação da eficácia de uma resposta imune é a especificidade e baseia-se na 
interação específica antígeno-anticorpo das respostas imunes celular e humoral. 
 
Resposta imune humoral 
Ao consideramos a resposta imune humoral específica na doença periodontal, ou seja, 
anticorpos direcionados contra microorganismos orais específicos, há várias questões que devem 
ser discutidas. A etiologia e a patogênese microbianas devem ser consideradas. Microrganismos 
podem provocar uma resposta imune, entretanto não preenchem completamente os outros 
aspectos dos postulados de Koch. Além disso, os anticorpos para as bactérias não orais e para os 
antígenos não-bacterianos podem ser detectados. P. gingivalis e A. actinomycetemcomitans 
requerem atenção especial devido à sua forte associação com a doença periodontal, como 
estabelecido pelos critérios previamente mencionados. 
É importante também considerar a função do anticorpo, visto que qualquer associação 
entre a resposta imune do hospedeiro e a doença periodontal pode ser irrelevante, a menos que 
possa ser relacionada à função biológica deste anticorpo. Estas funções, que incluem a 
capacidade de opsonizar bactérias e de aderir fortemente às fímbrias, o que pode impedir a 
colonização bacteriana, encontram-se relacionadas à eficácia do anticorpo. 
Deve-se considerar a importância dos níveis do anticorpo local no fluido do sulco 
gengival ou nível sistêmico ou ambos; e se os níveis locais são meramente um reflexo dos níveis 
séricos, ou se está ocorrendo a produção significativa de anticorpos pelos plasmócitos gengivais. 
Isto é importante na determinação da suscetibilidade do indivíduo ou da área ao início e à 
progressão da doença. Além disso, existem evidências de que a subclasse de imunoglobulina 
produzida possua influência sobre aspectos da sua função, como a fixação do complemento e a 
opsonização. Vários estudos sugerem que avaliações sobre o título e a eficácia (o poder de 
adesão) do anticorpo do paciente aos periodontopatógenos suspeitos podem ser úteis no 
diagnóstico diferencial e na classificação das doenças periodontais. 
Em resumo, a medida de anticorpos microbianos específicos nos estudos longitudinais 
pode fornecer informações sobre a relação entre o título e a eficácia do anticorpo, em níveis de 
indivíduo e área e quanto ao prognóstico. 
 
Resposta imune mediada por célula 
Em geral, a imunidade mediada por células tem início quando o antígeno da placa 
subgengival penetra no tecido conjuntivo através do epitélio juncional. As células que 
apresentam o antígeno, como, por exemplo, as células de Langerhans no epitélio,processam o 
antígeno, alterando-o para uma forma que é reconhecível pelo sistema imune, isto é, um peptídeo 
antigênico une-se ao complexo principal de histocompatibilidade classe II (MHC). A célula T-
helper (CD4+) reconhece esta associação do antígeno estranho com o próprio MHC, fica 
estimulada, prolifera e libera citocinas. As citocinas, por sua vez, agem sobre outras células 
linfóides (macrófagos, células B e outras células T), de modo a causar dano ao tecido, 
inflamação e reabsorção óssea. Os linfócitos encontram-se agora sensibilizados e, diante da 
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reexposição aos antígenos da placa, respondem com a proliferação e sintetização das citocinas. 
Eles podem também produzir citocinas quando estimulados pelas substâncias mitogênicas 
liberadas pela microbiota subgengival ou por outras células na reação inflamatória. 
Diversos estudos foram realizados a fim de se determinar o papel das células T na 
gengivite e na periodontite. Estudos empregando o modelo de gengivite experimental tentaram 
esclarecer o papel desses linfócitos na reação inflamatória em desenvolvimento. O tecido 
gengival histologicamente normal ou primitivo é encontrado apenas nas adjacências de dentes 
totalmente livres de placa, sendo, conseqüentemente, raro em seres humanos. As biópsias de 
gengivas humanas clinicamente sadias apresentam células inflamatórias, com predominância de 
células T, poucas células B ou plasmócitos. Quatro a sete dias de acúmulo de placa resultam em 
um influxo de linfócitos para o tecido e, após três semanas de acúmulo, a lesão é dominada 
principalmente por células T. Quando este período ultrapassa os seis meses, a predominância 
ainda é de linfócitos e PMN. Ocasionalmente, observaram-se plasmócitos nas lesões inicial e 
precoce da gengivite induzida experimentalmente, onde a inflamação gengival ocorre após o 
acúmulo de placa nos indivíduos que se abstêm de praticar medidas de higiene oral. Parece ser 
necessário, entretanto, que o tempo de acúmulo de placa seja superior a seis meses antes que os 
plasmócitos constituam uma proporção significante do tecido conjuntivo infiltrado. Constatou-se 
serem os plasmócitos os principais componentes do tecido conjuntivo infiltrado na lesão 
avançada, onde a perda óssea era evidente. A quantidade de plasmócitos parece aumentar com a 
gravidade da lesão. A gengivite é usualmente dominada pelos linfócitos e a periodontite pelos 
plasmócitos. 
 
Papel protetor das respostas imunes celular e humoral 
Não se conhece completamente a função da resposta imune humoral do periodonto. Por 
exemplo, não se sabe se os plasmócitos do periodonto produzem anticorpos relevantes ou 
totalmente não-específicos contra as bactérias periodontais. O recrutamento de leucócitos para 
áreas de lesão ou infecção é essencial para uma defesa efetiva do hospedeiro. A migração 
constante das células T e outros leucócitos para áreas em todo o corpo possibilita que o amplo 
repertório do sistema imune proteja os tecidos contra várias agressões antigênicas. A migração 
dos leucócitos para os tecidos é particularmente proeminente durante as respostas inflamatórias e 
é o resultado da liberação induzida pela citocina de moléculas de adesão sobre a superfície das 
células endoteliais vasculares. Duas moléculas de adesão, molécula-1 de adesão endotelial do 
leucócito (ELAM-I) e a molécula-1 de adesão intercelular (ICAM-1), parecem ser fundamentais 
para a migração celular. Vasos positivos para ELAM-1 e ICAM-1, além de células T e 
neutrófilos foram identificados nas biópsias gengivais obtidas nos dias 0, 7, 14 e 21. Houve 
liberação de ELAM-1 e ICAM-1 pelo endotélio vascular tanto no tecido clinicamente "sadio" 
(dia 0), quanto no tecido experimentalmente inflamado (dias 7-21). Foram encontrados vasos 
positivos principalmente no tecido conjuntivo subjacente ao epitélio juncional, onde foram 
observadas também as maiores quantidades de células T e neutrófilos. Com o desenvolvimento 
da gengivite, não houve alteração significativa no número de células T ou neutrófilos nas 
diferentes regiões do tecido, embora se tenha observado a coloração vascular mais intensa para 
ICAM-1 e ELAM-1 redistribuída para o tecido conjuntivo adjacente ao epitélio juncional. Existe 
um gradiente de ICAM-1 no epitélio juncional, com a coloração mais intensa na face sulcular, e 
isto em associação com a liberação vascular de ELAM-1 e ICAM-1, tanto no tecido clinicamente 
"sadio" quanto no tecido inflamado, sugere que são processos fundamentais, que direcionam a 
migração do leucócito para o sulco gengival. A importância desses mecanismos é ressaltada pela 
periodontite rápida e grave que é encontrada nos pacientes portadores da síndrome da deficiência 
de adesão leucocitária. 
 
Respostas de anticorpos específicos na doença periodontal 
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P. gingivalis e A. actinomycetemcomitans são considerados patógenos importantes em 
diversos tipos de doenças periodontais. Além disso, vários estudos demonstraram que as 
respostas dos anticorpos contra esses dois microrganismos são elevadas em pacientes com 
doença periodontal, em comparação com indivíduos que não apresentam a doença. Títulos 
séricos para P. gingivalis sofrem redução nos pacientes com periodontite após terapia bem 
sucedida. Já foi demonstrado que a eficácia da IgG (o poder de adesão dos anticorpos) para P. 
gingivalis tem aumento significativo e os níveis de IgG específica mais do que duplicam após 
tratamento periodontal. Parece que a capacidade do paciente de intensificar a sua resposta imune 
humoral contra patógenos periodontais suspeitos e, conseqüentemente, obter melhores resultados 
com a terapia, pode ser prevista medindo-se os níveis de anticorpos presentes antes do início do 
tratamento. O efeito do tratamento sobre a reação do anticorpo pode ser o resultado do efeito da 
inoculação durante a raspagem e o alisamento radicular. Sabe-se que a redução na carga do 
antígeno que ocorreria após o alisamento radicular resulta na seleção de clones de células B 
produzindo anticorpos com maior eficácia (poder de adesão). Essas descobertas sugerem que a 
terapia periodontal afeta a magnitude e a qualidade da resposta imune humoral contra os 
patógenos suspeitos, que este efeito depende da condição sorológica inicial, e que este pode ter 
influência sobre os resultados do tratamento. 
Em resumo; considera-se que a resposta imune humoral, especialmente a IgG e a IgA, 
possui um papel protetor na patogênese da doença periodontal, entretanto os mecanismos ainda 
são desconhecidos. A terapia periodontal pode melhorar a magnitude e a qualidade da reposta 
imune humoral através de um processo de imunização. Prosseguem os estudos sobre a 
possibilidade de vacinação artificial contra os patógenos periodontais. 
 
APLICAÇÃO CLÍNICA DO CONHECIMENTO DA RESPOSTA DO HOSPEDEIRO 
 
Muito interesse tem sido despertado pelo aperfeiçoamento do diagnóstico periodontal 
através de testes que utilizam o nosso conhecimento atual sobre a físiopatologia do processo 
patológico. As fontes de amostras mais promissoras para os testes diagnósticos baseados no 
hospedeiro encontram-se no fluido sulcular e no soro. Durante anos, o principal interesse dos 
pesquisadores tem se concentrado no fluido do sulco gengival, o qual provém da circulação após 
ter atravessado o tecido mole doente da bolsa periodontal, contendo, portanto, moléculas 
envolvidas no processo patogênico periodontal. Esta é considerada a fonte mais promissora de 
indicadores bioquímicos ou "indicadores da doença". 
Os testes baseados no hospedeiro podem empregar indicadores dos processos imune, 
destrutivo ou reparador. Os indicadores inflamatório e imune são, atualmente, os mais 
pesquisados, apesar de haver um interesse crescentena pesquisa sobre as moléculas envolvidas 
na destruição tecidual. Durante a fagocitose e a degranulação, os PMNs liberam enzimas 
lisossômicas intracelular e extracelularmente para o fagossomo e o fluido extracelular. Embora 
os efeitos protetores e nocivos dessas enzimas sejam amplamente aceitos, não há ainda um 
entendimento completo acerca da sua importância relativa no sulco gengival. Muitos produtos 
provenientes dos PMNs têm sido pesquisados por sua utilidade como indicadores isolados, 
todavia, mais recentemente, para a elastase e a lactoferrina, obteve-se êxito com a combinação. 
Os dados com as pesquisas sobre indicadores imunológicos sugerem que a testagem sorológica 
para níveis de anticorpos específicos e sua eficácia podem indicar a resposta daquele paciente ao 
tratamento. Além disso, isto poderia fazer parte de uma análise dos pacientes antes da terapia 
inicial, o que poderia auxiliar na avaliação prognóstica e sugerir a necessidade de terapias 
associadas, como, por exemplo, regimes antimicrobianos sistêmicos ou locais. 
 
CONCLUSÃO 
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 Ainda existem dúvidas relativas à patogênese da doença periodontal, porém, a crucial 
refere-se à questão sobre se a suscetibilidade é dirigida por falhas nas respostas inflamatória, 
imune ou reparadora/remodeladora. A necessidade da deficiência predisponente ser específica 
para o periodonto, como sugere o número de casos diferentes de indivíduos saudáveis com 
periodontite, poderia indicar que o sistema imune, a fonte definitiva de respostas específicas, 
pode ser a área mais produtiva para as pesquisas. As outras respostas importantes do hospedeiro, 
inflamação e reparo, terão relevância na terapia e na detecção da doença, mas a sua ausência de 
especificidade tenderia a indicar que são fatores secundários de suscetibilidade no hospedeiro 
normal. A suscetibilidade à periodontite provavelmente se situa em tomo de uma capacidade ou 
incapacidade de produzir anticorpos eficazes contra uma agressão microbiana específica. A 
suscetibilidade à gengivite está mais provavelmente relacionada à quantidade de placa e, em 
alguns casos, aos níveis ou alterações nos hormônios; circulantes (p. ex., a gengivite relacionada 
à puberdade ou à gravidez). Alterações hormonais afetarão a resposta à placa, particularmente no 
que diz respeito à gravidade da gengivite, porém, não são, provavelmente, cruciais para a 
suscetibilidade à periodontite. Do mesmo modo, fatores como o controle da diabete insulino-
dependente e hábitos como o tabagismo são considerados cruciais na avaliação do risco de 
desenvolvimento da periodontite. Esses fatores podem não ser os principais determinantes para a 
suscetibilidade, entretanto, podem exacerbar a condição do mesmo modo que a precariedade da 
higiene oral faria em um hospedeiro com uma resposta imune ineficaz contra os microrganismos 
presentes na placa. Foi sugerido que a doença periodontal poderia dever-se a um aumento do 
número de microrganismos específicos e, assim, a erradicação de espécies específicas seria 
benéfica. Poder-se-ia questionar, todavia, que existem grandes semelhanças antigênicas entre os 
microrganismos, a maioria dos microrganismos presentes na placa poderia ser considerada 
comensal, e que muitos dos patógenos putativos são onipresentes. E a resposta benéfica ou 
nociva do hospedeiro que é crucial para determinar a suscetibilidade à doença periodontal. 
 A placa bacteriana é essencial para o processo patológico. A resposta do hospedeiro a 
esta agressão sofre grandes variações. A resposta imune é a fonte mais provável de variação do 
hospedeiro e, portanto, um fator importante na etiopatogênese da doença periodontal.