Síndrome do túnel do carpo Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia e diagnóstico)

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r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436
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Artigo de Revisão
Síndrome do túnel do carpo – Parte I (anatomia,
fisiolo
Michel C
Francisc
a Servic¸o de 
Universitári
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Recebido em
Aceito em 2
On-line em 2
Palavras-cha
Síndrome d
carpo/fisiop
Síndrome d
do carpo/eti
Síndrome d
do carpo/dia
Nervo medi
Keywords:
Carpal tunn
syndrome/p
Carpal tunn
� Trabalho
Periféricos, H
Pontifícia U
∗ Autor par
E-mail: j
http://dx.do
0102-3616/©
gia, etiologia e diagnóstico)�
hammasa, Jorge Borettob, Lauren Marquardt Burmannc, Renato Matta Ramosc,
o Carlos dos Santos Netoc e Jefferson Braga Silvac,∗
Cirurgia da Mão e dos Membros Superiores, Cirurgia dos Nervos Periféricos, Hospital Lapeyronie (Centro Hospitalar
o), Montpellier, Franc¸a
Cirurgia da Mão, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Cirurgia da Mão, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil
ões sobre o artigo
rtigo:
 10 de julho de 2013
8 de agosto de 2013
0 de junho de 2014
ve:
o túnel do
atologia
o túnel
ologia
o túnel
gnóstico
ano
r e s u m o
A síndrome do túnel do carpo (STC) é definida pela compressão do nervo mediano no
punho. É a mais frequente das síndromes compressivas e a causa mais frequente é a idiopá-
tica. Ainda que as regressões espontâneas sejam possíveis, o agravamento dos sintomas
é a regra. O diagnóstico é, acima de tudo, clínico pelos sintomas e testes provocativos.
Um exame eletroneuromiográfico pode ser recomendado no pré-operatório ou em caso de
doenc¸a laboral.
© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.
Carpal tunnel syndrome – Part I (anatomy, physiology, etiology and
diagnosis)
el
hysiopathology
el syndrome/etiology
a b s t r a c t
Carpal tunnel syndrome (CTS) is defined by compression of the median nerve in the wrist. It
is the commonest of the compressive syndromes and its most frequent cause is idiopathic.
Even though spontaneous regression is possible, the general rule is that the symptoms
will worsen. The diagnosis is primarily clinical, from the symptoms and provocative tests.
 desenvolvido por uma equipe multinacional no Servic¸o de Cirurgia da Mão e dos Membros Superiores, Cirurgia dos Nervos
ospital Lapeyronie (Centro Hospitalar Universitário), Montpellier, Franc¸a, e no Servic¸o de Cirurgia da Mão, Hospital São Lucas,
niversidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, Brasil.
a correspondência.
effmao@terra.com.br (J.B. Silva).
i.org/10.1016/j.rbo.2013.08.007
 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
430 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436
Carpal tunnel
syndrome/diagnosis
Median nerve
Electroneuromyographic examination may be recommended before the operation or in
cases of occupational illnesses.
© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Introduc¸ã
A STC é a 
definida pe
nível do pu
que reporto
consequên
em 19132 p
topatológic
com neuro
tir dos ano
princípios d
A prev
da popula
127.269 pes
STC na Fra
(sexo femi
picos de fr
59 anos (75
do sexo fem
Anatomia
Limites
O túnel do c
como o esp
constitui o
tado na bo
o pisiforme
tendão do fl
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porc¸ões su
do hamato
Conteúdo
O nervo m
dos flexor
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dão flexor 
radial.
Na entra
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do carpo (F
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no e 
rios 
tório
s ded
rsal
o
mais frequente das síndromes compressivas e é
la compressão e/ou trac¸ão do nervo mediano ao
nho. Sua primeira descric¸ão é atribuída a Paget,1
u um caso de compressão do nervo mediano em
cia de uma fratura do rádio distal. Marie e Foix
ublicaram a primeira descric¸ão anatômica e his-
a de uma lesão em ampulheta do nervo mediano
ma proximal ao retináculo dos flexores (RF). A par-
s 1950, os trabalhos de Phalen3 estabeleceram os
a STC.
alência do STC é estimada entre 4% e 5%
c¸ão, sobretudo entre 40 e 60 anos.4 Em 2008,
soas com 20 anos ou mais foram operadas de um
nc¸a metropolitana, uma incidência de 2,7/1.000
nino 3,6/1.000, masculino 1,7/1.000).5 Houve dois
equência, o primeiro, o mais elevado, entre 45 e
% do sexo feminino) e o segundo entre 75 e 84 (64%
inino).
arpo é um túnel osteofibroso inextensível definido
ac¸o situado entre o retináculo dos flexores (RF), que
 teto, e a caneleta carpiana, o fundo. Ele é delimi-
rda ulnar pelo hâmulo do hamato, o piramidal e
 e na borda radial pelo escafoide, o trapézio e o
exor radial do carpo (FRC). A base é formada pela
s ligamentos radiocárpicos anteriores recobrem as
bjacentes do escafoide, do semilunar, do capitato,
, do trapézio e do trapezoide.
ediano é acompanhado pelos quatro tendões
es superficiais dos dedos (FSD), os quatro
s flexores profundos dos dedos (FPD) e o ten-
longo do polegar (FLP). O FLP é o elemento mais
da do túnel, o nervo mediano está situado dorsal-
elac¸ão ao palmar longo (PL) ou entre o flexor radial
RC) e o PL. Em posic¸ão neutra do punho, o nervo
digitai
O ram
entrar
Variac¸
Podem
rer o r
Variac¸
Nervo 
3,3% d
artéria
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prega 
O ram
verso d
Posic¸ão
Raríss
media
Territó
O terri
de trê
face do
tá em frente ao FSD do indicador, entre o FLP e o
cador ou em frente ao FSD do dedo médio. Na parte
nel o nervo mediano se divide em seis ramos: o
r ou tenar, três nervos digitais palmares próprios
nar do polegar e radial do indicador) e os nervos
primeiros d
proximal o
rior, mais e
da zona te
inerva clas
Ltda. All rights reserved.
mares comuns do segundo e do terceiro espac¸os.
ar passa através de um túnel separado antes de
músculos tenares em 56% dos casos.
natômicas
licar as variac¸ões da sintomatologia e pode-se cor-
e lesão iatrogênica.
natômicas dos nervos
iano bífido por divisão alta: a incidência é de 1% a
sos e pode estar associada a uma persistência da
iana ou a um ramo acessório do FSD do terceiro
 casos de nervo mediano bífido, a porc¸ão radial é a
tante.
o ramo motor do nervo mediano
ntrou cinco tipos de pontos de partida e de tra-
o tenar: a forma extraligamentar, a mais frequente
ligamentar (31%) e a transligamentar (23%). Kozin8
em 4% dos casos dois ramos motores que atraves-
Os fascículos nervosos destinados ao ramo tenar
ados radialmente ao nervo mediano em 60% dos
riormente em 20% e centralmente em 18%.9 Algu-
o ramo tenar passa através de um túnel antes de
úsculos tenarianos. Essas variac¸ões podem expli-
cto motor variável nas compressões severas do
iano.9
o ramo cutâneo palmar do nervo mediano
nte o ramo cutâneo palmar nasce de 4 a 7 cm
rega do punho e segue por 1,6 a 2,5 cm ao lado
ediano, depois entra em um túnel formado pela
orda medial do FRC para emergir 0,8 cm acima da
xão do punho e inervar a pele da eminência tenar.
tâneo palmar pode atravessar o ligamento trans-
rpo ou seguir ao lado ulnar do nervo mediano.6
atúnel do nervo ulnar
anomalia, sintomatologia combinada de nervos
ulnar.6
de inervac¸ão do nervo mediano na mão
 sensitivo do nervo mediano ocupa a face palmar
os radiais e a metade radialdo dedo anular. Na
, ele compreende as duas últimas falanges dos três
edos e a metade radial do quarto. Quanto mais
 ramo cutâneo palmar acima do ligamento ante-
xplicada é a falta de participac¸ão na sintomatologia
nariana. Sobre o plano motor, o nervo mediano
sicamente os músculos de oposic¸ão (abdutor curto
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do polegar, oponente do polegar e feixe superficial do flexor
curto do polegar) e os dois primeiros músculos lumbricais.
Existem anastomoses com o nervo ulnar, sensitivas na face
palmar (Berretini) e na face dorsal ou motora (Martin e Grüber
no antebrac¸o e de Riche e Cannieu na mão).
Anastomos
Essa anasto
abaixo do a
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do quarto 
vos median
é imediatam
Anastomos
Essa anasto
vel pela dis
os nervos m
• A mais cl
do media
• Anastom
• Anastom
ulnar no
• Anastom
profundo
• Nota-se q
FPD.
Anastomos
e Marinacci
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varia de 5%
do nervo in
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mente com
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fibras sens
nervo ulna
parte distal
Anastomos
Tipo I (60%
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Tipo II (
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inervados p
Tipo III 
que contin
mente iner
Tipo IV 
que contin
mente iner
Variac¸ões vasculares
Persistência da artéria do nervo mediano
Esse resíduo embrionário é observado em 1% a 16%
dos casos.16 Para Kleinert et al.,17 que o encontraram
em 3,4% dos casos, participou significativamente da arcada
palmar sup
pode
sáve
rtéria
 mú
ões m
lo pa
 vari
cham
rofun
ic¸ão 
sic¸ão
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, lesõ
ões n
lassifi
gio p
iten
tore
a:
e sensitiva palmar de Berretini
mose, encontrada em 67% a 92% dos casos, se situa
rco palmar superficial, responsável pelas variac¸ões
o sensitivo ao nível da borda ulnar do terceiro e
dedos e da borda radial do quinto, entre os ner-
o e ulnar.10,11 Em certos casos essa anastomose
ente distal ao RF.12
e motora de Riche e Cannieu
mose, muito frequente (77% a 100%),11 é responsá-
tribuic¸ão da inervac¸ão dos músculos tenares entre
ediano e ulnar e assume diversas formas:
ássica é um ramo comunicante entre o ramo tenar
no e o ramo profundo do nervo ulnar.
ose no nível do músculo adutor do polegar.
ose entre o ramo tenar e o ramo profundo do nervo
 nível do primeiro lumbrical.
ose entre um nervo colateral do polegar e o ramo
 do nervo ulnar.
ue a inervac¸ão dos lumbricais é sobreposta ao do
e mediana ulnar no antebrac¸o de Martin-Grüber
oses do nervo mediano para o nervo ulnar do
oram descritas por Martin e Grüber. Sua incidência
 a 40%.13 A anastomose provém do nervo mediano,
terósseo anterior ou é situada entre os ramos que
FPD.14 Essa anastomose coexiste mais frequente-
 uma anastomose na mão13 e contém fibras que
PD e os músculos intrínsecos.11 A participac¸ão de
itivas é controversa. As anastomoses inversas do
r ao nervo mediano são muito raras e situadas na
 do antebrac¸o.
es de Leibovic e Hastings
): anastomose do mediano com o ulnar que con-
ão por inervac¸ão dos músculos normalmente
nicamente pelo mediano (Ia) ou com alguns mús-
ados pelo ulnar (Ib).15
35%): anastomose do mediano com o ulnar que
a mão para inervac¸ão dos músculos normalmente
elo ulnar.15
(3%): anastomose do nervo ulnar com o mediano
ua na mão por inervac¸ão dos músculos normal-
vados pelo mediano.15
(1%): anastomose do nervo ulnar com o mediano
ua na mão por inervac¸ão dos músculos normal-
vados pelo nervo ulnar.15
bífido 
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A a
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Variac¸
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neural
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uma c
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erficial em 0,5% dos casos. Um nervo mediano
 estar associado. A complicac¸ão é uma trombose
l por uma STC aguda.
 ulnar está em situac¸ão superficial, sob a fáscia e
sculo.6
usculares e tendinosas
lmar longo
ac¸ão do músculo palmar longo com tendão intra-
ado palmar longo profundo, que se insere na
da da aponeurose palmar e pode ocasionar uma
do nervo mediano; ou de um músculo palmar longo
 inversa com corpos musculares intratúneis, cha-
ar longo inverso.11,18
rficial dos dedos
 do corpo muscular no túnel do carpo é a variac¸ão
ente, 46% em mulheres e 7,8% em homens.19 Um
ular acessório ou uma anastomose com o palmar
scrito em associac¸ão com uma STC.11,16,18
mbricais
nstatada uma extensão da inserc¸ão intratúnel ou
ão anormal sobre o flexor superficial do indicador,
sabilidade por uma compressão do nervo mediano
ovada.6,18
logia e etiologia
 nervosas ultraestruturais e correlac¸ões clínicas
e vista fisiopatológico, uma síndrome compressiva
nômenos de compressão e tensão. Anatomica-
tem dois locais de compressão do nervo mediano:
l do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado
 do punho por causa da alterac¸ão na espessura, na
áscia antebraquial e na porc¸ão proximal do RF; e o
 nível da porc¸ão mais estreita, próximo do hâmulo
.11
ssão e trac¸ão nervosa podem criar, de maneira
, problemas na microcirculac¸ão sanguínea intra-
es no nível da bainha de mielina e no nível axonal e
o tecido conjuntivo de suporte. Lundborg20 propôs
cac¸ão anatomoclínica:
recoce – Inicial, caracterizado por sintomatologia
te unicamente noturna. Na STC idiopática, múlti-
s são a origem do aumento de pressão intratúnel
432 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436
• Redistribuic¸ão, em posic¸ão supina, dos fluidos às membra-
nas superiores;
• Falta de 
para dren
• Tendênc
pressão i
• Aumento
Se a pr
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diminuic¸ão
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neural. O au
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e rápido. Is
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mielinizada
às motoras
Na STC 
Patologias 
Polineuropa
Todas as po
melittus, fav
cionais do 
os fenômen
A neuropatia hereditária com hipersensibilidade à pres-
são (HNPP) é uma neuropatia sensitivo-motora hereditária,
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es g
 repr
. As 
ões e
besi
um mecanismo de bomba muscular que contribua
agem dos fluidos intersticiais no túnel do carpo;
ia a posicionar o punho em flexão e aumentar a
ntratúnel;
 da pressão arterial na segunda metade da noite.
essão ultrapassar 40-50 mmHg, irá interferir no
oso da microcirculac¸ão intraneural e causar uma
 do aporte de oxigênio intraneural e estase venosa
mas de permeabilidade originada de edema endo-
mento da pressão de 30 mmHg durante duas horas
andamento progressivo do transporte axonal lento
so se corrige quando o paciente reposiciona seu
 movimentos dos dedos e permite a drenagem do
s o alívio da compressão, uma melhoria rápida dos
corre.
intermediário – Os sintomas são noturnos e diur-
malias da microcirculac¸ão são permanentes, com
rsticial epineural e intrafascicular, que causa um
e pressão dos fluidos endoneurais. Esse edema
 provoca um afluxo celular e causa um espessa-
nvelope conjuntivo, notadamente do epineuro.Há
a destruic¸ão da bainha de mielina e dos nodos
, na base de conduc¸ão saltatória de influxo para
e fibras nervosas mielinizadas. Após alívio da com-
a melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa
ecimento da microcirculac¸ão intraneural. Ao con-
parac¸ão, a bainha de mielina demanda de semanas
ausa sintomas intermitentes e anomalias eletrofi-
ersistentes.
avanc¸ado – Há sintomas permanentes e, sobre-
s de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela
 de um número de axônios mais ou menos impor-
niotmeses). A degenerac¸ão walleriana existe no
xônios interrompidos. Os envelopes conjuntivos
 de um espessamento fibroso reacional. Após a
ervosa, a recuperac¸ão depende da regenerac¸ão
emanda vários meses e pode ser incompleta.
cia da recuperac¸ão dependerá do potencial de
o axonal do paciente, principalmente por causa da
istência de uma polineuropatia e da severidade de
ressão.
dade, mesmo com a compressão de todas as fibras
o interior de um mesmo nervo, elas não estarão
 estágio de lesão. Foi demonstrado que as fibras
eriféricas na região do tronco nervoso são afeta-
ue as fibras mais centrais e, da mesma forma, as
s em relac¸ão às menores e as sensitivas em relac¸ão
.
crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.
associadas
tia
lineuropatias, inclusive as relacionadas ao diabetes
orecem uma STC com alterac¸ões estruturais e fun-
nervo mediano, que o torna mais sensível a todos
os compressivos.21
focal e
recem
de cri
definid
secund
são pr
Uma p
plano 
mielin
A bióp
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como u
casos 
sintom
Síndro
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Etiolog
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Síndro
Ocorre
entre 
tica bi
ligada
causa 
vascul
lises e
e fator
carpo)
tantes
vibrac¸
são a o
orrente. Os primeiros sintomas raramente apa-
es dos 20 anos. É caracterizada pela ocorrência
com paralisia e parestesia em território bem
e um tronco nervoso. Essas crises, geralmente
s a um traumatismo mínimo ou a uma compres-
ada, muitas vezes regridem. Recidiva é frequente.
sia pode se instalar de maneira definitiva. Sobre o
ofisiológico, essa condic¸ão é caracterizada por uma
ia com alongamento das latências motoras distais.
o nervo mostra zonas de espessamento focal de
 forma de salsichas (tomacula). A HNPP é herdada
lesão genética autossômica dominante em 80% dos
ma delec¸ão do cromossomo 17. O tratamento é
o.
e compressão nervosa: “Síndrome da dupla
da dupla compressão do nervo é atribuído a Upton
s22 em 1973 e é baseado no fato de que uma com-
ximal sobre o trajeto de um nervo torna-o mais
em relac¸ão a um elemento compressivo situado
mente, por efeitos cumulativos sobre os transpor-
 anterógrados. Da mesma forma, uma compressão
lterac¸ão dos transportes axonais retrógrados (“Sín-
upla constric¸ão invertida”). Isso pode ocorrer na
 caso de associac¸ão entre compressão proximal da
a no nível vertebral ou síndrome do desfiladeiro
a STC distal. Um exame clínico cuidadoso, auxili-
 estudo eletrofisiológico, irá determinar qual é o
pressão, proximal ou distal, que é o principal res-
elos sintomas, a fim de orientar o tratamento. O
 aplicado ao sítio de compressão principal geral-
ficiente para tratar o paciente. Uma compressão
 nervosa deve ser lembrada em caso de resultado
 ou de falha terapêutica no tratamento médico ou
maioria dos casos, a STC é dita idiopática. As STCs
s podem ser relacionadas a anomalias do conti-
o conteúdo. Além disso, as STCs dinâmicas são
ente encontradas em patologias laborais.
o túnel do carpo idiopática
is frequentemente no sexo feminino (65% a 80%),
60 anos, 50% a 60% são bilaterais.23 A caracterís-
al aumenta com a durac¸ão dos sintomas.24 Está
a hipertrofia da sinovial dos tendões flexores por
a degenerac¸ão do tecido conjuntivo com esclerose
dema e fragmentac¸ão do colágeno.25 Das metaná-
0226 e em 200827 foi demonstrado que sexo, idade
enéticos e antropométricos (tamanho do túnel do
esentam os fatores de predisposic¸ão mais impor-
atividades manuais repetitivas e a exposic¸ão a
 ao frio são os menos importantes. Outros fatores
dade e o tabagismo.
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Síndrome do túnel do carpo secundário
Anomalias 
Qualquer c
carpo pode
• Anomali
luxac¸ão o
• Anomali
(translac¸
rádio dis
do rádio;
• Anomali
matória3
encurtam
sinovite 
• Acromeg
Anomalias 
• Hipertrofi
• Tenossin
lúpus, in
• Tenossin
do turn 
secundár
microglo
• Anomali
0,34% a 
com sin
casos, hi
arteriove
• Músculo
profundo
xor supe
músculo
• Hipertrofi
• Tumor in
neural (S
• Hematom
matismo
• Obesidad
Síndrome d
A pressão n
são e em fl
flexão-exte
supinac¸ão 
Uma incurs
túnel, quan
trada em 50
em patolog
STC e traba
Não houve
balho no co
tendência a
por semana
Exposic¸ão à vibrac¸ão
A exposic¸ão à vibrac¸ão representa um dos fatores predispo-
 me
mas 
 após
me d
ias:
mat
c¸ão d
cc¸ão
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c¸ão d
bos
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l de T
 dur
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spec
l de 
ativa
ndid
 nota
ndo
 47%
e de
man
imai
do continente
ondic¸ão que modifique as paredes do túnel do
 causar compressão do nervo mediano.
as da forma ou da posic¸ão dos ossos do carpo:
u subluxac¸ão do carpo;28,29
as da forma da extremidade distal do rádio: fratura
ão de mais de 35%)30 ou consolidac¸ão viciosa do
tal, material de osteossíntese na face anterior
31
a articular: artrose do punho,32 artrite infla-
3 (por hipertrofia sinovial, deformac¸ão óssea e/ou
ento do carpo) ou infecciosa,34,35 rizartrose,36
vilonodular;37
alia.38
do conteúdo
a tenossinovial:
ovite inflamatória: reumatismo inflamatório,33
fecc¸ão;
ovite metabólica: diabetes melittus21 (anomalia
over do colágeno), amiloidose primária ou
ia (hemodiálise crônica com depósito de beta-2-
bulina),39 gota,40 condrocalcinose;41
as de distribuic¸ão dos fluidos: gravidez,42,43 em
25% dos casos, sobretudo ao terceiro trimestre,
ais deficitários frequentes em 37% a 85% dos
potireoidismo,44 insuficiência renal crônica (fístula
nosa).39
 anormal ou supranumerário: músculo palmar
,45 posic¸ão intratúnel do corpo muscular do fle-
rficial,46 extensão proximal do corpo muscular dos
s lumbricais;47
a arterial do nervo mediano persistente;48
tratúnel: lipoma, sinovial (cisto, sinoviossarcoma),
chwannoma, neurofibroma, lipofibroma);
a: hemofilia,49 acidente anticoagulante,50 trau-
;51
e.52
o túnel do carpo dinâmica
o interior do túnel do carpo aumenta em exten-
exão do punho.53 Os movimentos repetitivos em
nsão do punho, assim como flexão dos dedos e
do antebrac¸o, foram implicados nesse aumento.54
ão dos corpos musculares do FSD e do FPD para o
do em extensão do punho e dos dedos, foi encon-
% dos casos.55 Esse gesto particular pode ser visto
ias ocupacionais.56
lho em computadores
 aumento da prevalência da STC em caso de tra-
mputador em mais de 15 horas por semana. Uma
o aumento foi demonstrada para além de 20 horas
.57
nentes
proble
neural
Síndro
Etiolog
• Trau
luxa
• Infe
• Hem
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• Inje
• Trom
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Diagn
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• Sina
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este
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segu
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• Test
são 
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nores.27,54 As consequências ultraestruturais são
de compressão microcirculatória e edema intra-
 lesão da mielina e dos axônios.
o túnel do carpo aguda
ismo: deslocamento, por fratura do rádio distal ou
o punho;
;
gia por overdose de anticoagulanteou em caso de
;
e alta pressão;
e aguda da artéria do nervo mediano;
ura.
ico
m clínica em paciente com acroparestesia da mão
 etapas:
o diagnóstico no interrogatório, nos testes provo-
na análise de eventuais patologias associadas e
ica diferencial;
ar a etiologia;
 gravidade da compressão por análise da sensi-
discriminativa no teste de Weber e da forc¸a dos
s tenarianos inervados pelo nervo mediano;
portunidade de fazer exames complementares, em
 lugar o exame eletroneuromiográfico (ENMG);
 tratamento adaptado ao estado de gravidade, à
, ao local e ao contexto de atividade.
eiro lugar, não há padrão-ouro para o diagnóstico
 STC.
e provocac¸ão
ediano está acessível em frente à dobra de flexão
 atrás do tendão do palmar longo ou no meio do
inel: o teste é positivo se o paciente percebe pares-
ante a percussão manual da face palmar do punho
do nervo mediano. A sensibilidade é de 26% a 79%
ificidade é de 40% a 100%;58
Phalen: o teste é positivo se ao curso de uma fle-
 máxima do punho durante um minuto (cotovelo
o) aparecer parestesia no território do nervo medi-
-se um atraso do aparecimento dos sintomas em
s. A sensibilidade é de 67% a 83% e a especificidade
 a 100%.58,59
 Paley e McMurphy:60 o sinal é positivo se a pres-
ual próximo do nervo mediano entre 1 cm e 2 cm
s da dobra de flexão do punho desencadear dor ou
434 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436
parestesia. A sensibilidade é de 89% e a especificidade é de
45%.58
• Teste de
a dois de
do carpo
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≥ 50 m/s.63,
Esse exa
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em 0% a 46
24% de pacientes com diagnóstico clínico da STC.65–68 Serror69
avaliou a ENMG em caso de estudo isolado da latência dis-
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ico:
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 compressão em flexão do punho:61 uma pressão
dos é efetuada sobre a região mediana do túnel
, o punho flexionado a 60◦, cotovelo estendido,
o em supinac¸ão. O teste é positivo se aparecer
ia no território do nervo mediano. Tetro et al.61
ram uma sensibilidade de 82% e uma especifici-
99%
bo, a existência de acroparestesia noturna é o sin-
sensível (96%). O teste com melhor sensibilidade é
ão direta (Paley e McMurphy) (89%), seguido do de
de monofilamento de Semmes-Weinstein (83%) e,
ontuac¸ão de Katz et al.62 (76%) na sua forma típica
amentos, dormência, inchac¸o ou hipoestesia com
 que atinge ao menos dois dos três primeiros dedos,
rso da mão excluídos.
s mais específicos são a pontuac¸ão de Katz et al.62
sinal de Tinel (71%). A combinac¸ão de qua-
normais (teste de compressão, monofilamentos,
de Katz et al.,62 sintomas noturnos) faz com que o
 de STC tenha uma probabilidade de 0,86. Se esses
es são normais, a probabilidade de o paciente ter
 de 0,0068. Os autores concluem que o ENMG não é
entemente usado em diagnóstico de uma STC em
erada ou severa.
gravidade: classificac¸ão anatomoclínica
g
nálise do horário dos sintomas e da pesquisa
eurológicos deficitários podemos classificá-los em
coces, intermediários e avanc¸ados. As parestesias
noite, de manhã ou durante todo o dia. Para a sen-
o teste de Weber, que estuda a discriminac¸ão pela
edos de dois pontos, é muito prático. A partir de
cia de 6 mm a sensibilidade é considerada como
o nível motor, esse estudo compreende a forc¸a de
o polegar e investigac¸ão de uma amiotrofia tenar.
roneuromiográfico (ENMG)
mpreende uma etapa de estímulo e uma etapa de
le é bilateral. A etapa estímulo-detecc¸ão permite
nduc¸ão nervosa sensitiva e motora do nervo medi-
ca o abrandamento eletivo na passagem do túnel
la permite igualmente a análise da amplitude e da
s respostas motoras e sensitivas. Essa explorac¸ão
da por uma medida da conduc¸ão nervosa do nervo
lateral e por estudos do lado contralateral.
alia elétrica mais precoce e mais sensível é uma
 da velocidade de conduc¸ão sensitiva (eventual-
tificada pelo método centimétrico) entre a palma
 dedos e o punho. Podemos aceitar uma velocidade
do mediano < 45 m/s patológica, por uma normal
64
me é operador-dependente. A temperatura cutâ-
e influem nos resultados. A ENMG pode ser positiva
% de sujeitos assintomáticos e negativos em 16% a
tal mo
uma e
suplem
clínica
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• Com
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e encontrou uma sensibilidade de 54%, mas com
ificidade de 97,5%. A ENMG não fornece evidências
ares no diagnóstico de STC em relac¸ão à avaliac¸ão
ndo o diagnóstico clínico parece evidente.70 As
natômicas do tipo Martin-Gruber e Riche-Cannieu
turbar a interpretac¸ão da análise eletroneuromio-
estimulodetecc¸ão.
 de trabalho da Agence Nationale d’Accréditation
tion en Santé (Anaes) da Franc¸a71 concluiu que:
 situa após o exame clínico;
o é indispensável para o diagnóstico de uma forma
o é necessário antes da infiltrac¸ão de corticoide;
ndado em casos de dúvida. É um auxiliar no diag-
iferencial;
da-se antes da decisão cirúrgica;
do no reconhecimento de uma doenc¸a ocupacio-
s do punho e incidência do túnel do carpo
udo de 300 pacientes (477 casos),72 as anomalias
as foram encontradas em 33% dos casos e 18,6%
tes tinham lesões que podiam estar envolvidas no
to da STC. Nenhuma dessas etiologias modifica
to da STC. Em dois casos de 477, as anomalias
m de tratamento específico. Conclui-se que exame
o sistemático não foi suficientemente contributivo
tificado.
grafias do punho (face, perfil, incidência do túnel
ão úteis em caso de:73
ivas de exame clínico;
iva da anamnese.
rador e material dependente. Nas formas iniciais,
diano pode conservar uma morfologia normal. Um
rmal do nervo mediano não elimina uma STC. A
ode ajudar no diagnóstico etiológico para análise
a do conteúdo. A área do nervo mediano é mais bem
ltrassom na altura do rádio distal ou do pisiforme,
iderado o túnel do carpo proximal e a localizac¸ão
ara o edema máximo do nervo. Ao assumir a forma
rea do nervo no túnel do carpo proximal não deve-
or do que 10 mm.74
r ressonância magnética nuclear
amente indicada, mas pode ser útil no diagnóstico
e de uma patologia sinovial secundária;
rte de uma STC da crianc¸a ou do adulto jovem, a fim
tar uma anomalia muscular intratúnel, particular-
 caso de STC de esforc¸o ou um tumor intratúnel.
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):429–436 435
Considerac¸ões finais
O conhecim
importânci
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graves em p
de uma do
fisiopatolog
tos podem 
maioria idi
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Outra dificu
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ento anatômico detalhado é de fundamental
a para a prática médica, visto que variac¸ões anatô-
do desconhecidas, podem acarretar complicac¸ões
rocedimentos cirúrgicos. Já a compreensão clínica
enc¸a só é atingida quando são conhecidas suas
ia e etiologia; a partir disso, possíveis tratamen-
ser analisados. Assim, apesar de a STC ser em sua
opática, é necessário conhecer outras causas para
om um tratamento e uma prevenc¸ão adequados.
ldade para esclarecer essa síndrome é a ausência
ão-ouro para confirmac¸ão. Dessa forma, o diagnós-
riamente clínico e a maioria dos testes que podem
os para avaliar sua gravidade varia quanto à sen-
 especificidade, porém são de grande valor para
tras possíveis patologias.
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tico por imagem do punho na síndrome do túnel do
ev Bras Reumatol. 2005;45(1):81–3.Síndrome do túnel do carpo – Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia e diagnóstico)
	Introdução
	Anatomia
	Limites
	Conteúdo
	Variações anatômicas
	Variações anatômicas dos nervos
	Variações do ramo motor do nervo mediano
	Variações do ramo cutâneo palmar do nervo mediano
	Posição intratúnel do nervo ulnar
	Territórios de inervação do nervo mediano na mão
	Anastomose sensitiva palmar de Berretini
	Anastomose motora de Riche e Cannieu
	Anastomose mediana ulnar no antebraço de Martin‐Grüber e Marinacci
	Anastomoses de Leibovic e Hastings
	Variações vasculares
	Persistência da artéria do nervo mediano
	Variações musculares e tendinosas
	Músculo palmar longo
	Flexor superficial dos dedos
	Músculos lumbricais
	Fisiopatologia e etiologia
	Anomalias nervosas ultraestruturais e correlações clínicas
	Patologias associadas
	Polineuropatia
	Síndrome de compressão nervosa: “Síndrome da dupla constrição”
	Etiologias
	Síndrome do túnel do carpo idiopática
	Síndrome do túnel do carpo secundário
	Anomalias do continente
	Anomalias do conteúdo
	Síndrome do túnel do carpo dinâmica
	STC e trabalho em computadores
	Exposição à vibração
	Síndrome do túnel do carpo aguda
	Diagnóstico
	Os testes de provocação
	Apreciar a gravidade: classificação anatomoclínica de Lundborg
	Exame eletroneuromiográfico (ENMG)
	Imagens
	Radiografias do punho e incidência do túnel do carpo
	Ecografia
	Imagem por ressonância magnética nuclear
	Considerações finais
	Conflitos de interesse