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SAÚDE E CONDIÇÕES BUCAIS – Profa. LILIA e Prof. Luís METODOLOGIA DE EXAME CLÍNICO Anamnese: Conjunto de informações obtidas em forma de entrevista (realizada pelo profissional da saúde), que busca relembrar todos os fatos que relacionam a doença e a pessoa doente. Técnica de interrogatório Técnica de escuta Identificação do paciente Queixa principal (relato do paciente - dor de dente) História de doença atual (relatar em palavras técnicas a queixa do paciente) História buco dental História médica Antecedentes familiares Hábitos nocivos e higiênicas Informações para o diagnóstico Perfil do paciente Escolha do anestésico local Orientação para prescrição de medicamentos Experiências desagradáveis em experiências anteriores Pacientes que requerem cuidados especiais Pesquisa dos sinais da doença: Inspeção, Palpação, Percussão e Auscultação Inspeção geral e local Avaliação dos sintomas vitais Cadeias Linfáticas: Palpáveis X Não Palpáveis Exame Intra bucal, examinar: - Lábio - Mucosa vestibular e jugal - Fundo do sulco Vestibular - Gengiva Livre e Inserida - Margem do sulco gengival - Área retromolar - Assoalho bucal - Língua - Palato Duro e Mole - Orofaringe - Dentes - Periodonto Exame Extra bucal, como realizar: Verificar fáceis, olhos, ATM e linfonodos Cadeia de linfonodos: No processo saudável: (normal, móvel, consistência normal, superfície lisa) No processo inflamatório: Inchado No processo Neplasia: Duro e Rugoso Linfonodos paratídeos Linfonodos submentorianos Linfonodos submandibulares Linfonodos cervicais superficiais Linfonodos cervicais profundos Linfonodos júgulo-digástrico Linfonodo júgulo-omo-hióideo OBS.: EXAME CLINICO + EXAMES COMPLEMENTARES = DIAGNÓSTICO Diagnóstico Diferencial: Conjunto de formas que vão usar o método da exclusão para chegar no diagnóstico. Realizando exames e avaliando hipóteses. EXAME CLINICO: Anamnese e EXAME FÍSICO 1º) Exame Clínico: Anamnese (sinais e sintomas) (Sintomas: percepção do paciente; Sinais: o que o profissional consegue analisar com seus conhecimentos e sentidos) 2º) Possibilidades: Exame clinico, conhecimento e experiência 3º) Avaliação das Possibilidades etiofisiopatogenia (busca de possibilidades) 4º) Possibilidades Aceitáveis 5º) Exames Complementares (raio-X, biopsia, ultrassom,...) 6º) Possibilidades Inaceitáveis 7º) Outras possibilidades Exame Clínico: (exame físico + anamnese) - Pulso: 60 a 90 minutos - Frequência respiratória: 8 a 16/minutos - Aferir pressão: 120 x 80 mm hg - Verificação da temperatura do paciente:35 a 37,8C - Recursos Semitécnicos: - Inspeção: visão e olfato - Palpação: tato - Percusão: tato e audição - ausculta: audição DIAGNÓSTICO: Parte de um processo clínico que visa a determinação da doença, com o objetivo de planejar a reabilitação do paciente. Agressão – Doença – Sinais e Sintomas – Hipóteses Diagnósticas – Exames comp. – Diagnóstico – Tratamento – Prognóstico EXAMES COMPLEMENTARES: * Exames radiográficos: (Exames de imagem): Raio-X periapical ou panorâmica, ultrassom, tomografia * Em Laboratório: - Hemograma; - Coagulo-grama; - Provas Especificas; - Glicemia. * Citologia Esfoliativa: esfregaço (coleta de exame de um esfregaço de células obtidas pela raspagem na superfície de uma lesão) * Biópsias: Incisional e Excisional * Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) EXAMES DE IMAGENS Radiografia Periapical: toda a coroa, raiz e osso alveolar. Radiografia Panorâmica: Ideia geral de mandíbula e maxila (boca toda) BIÓPSIA: Remoção de um fragmento de tecido de um indivíduo vivo com o propósito de diagnóstico histopatológico. Técnicas cirúrgica para Biópsia: - Antissepsia - Anestesia sempre “distante” da lesão (perilesional) - Incisional ou Excisional - Hemostasia e sutura sempre - Fixação da peça em formol a 10% - Incisional: Remove-se só um fragmento da lesão Indicação: Lesões com suspeita de lesão maligna, localização próxima a estrutura nobres, e também quando a lesão abrange toda a boca, lesões extensas, múltiplas ou difusas, em áreas de difícil acesso. - Excisional: Remove-se toda a lesão para avaliar Indicação: Quando a lesão for pequena sem hipótese de malignidade. - Aspirativa: (PAAF) Punção com agulha muito fina com o intuito de recolher o maior número de células para análise. (Após a punção, o material é fixado, corado e o diagnóstico é feito ao microscópio: tipo de células presentes, quantidade de tipos celulares específicos e morfologia celular). - Punção exploratória: procedimento cirúrgico que dá acesso ao interior de uma estrutura com o objetivo de orientar procedimentos maiores; - Valor propedêntico: auxilia enormemente no diagnóstico diferencial das diversas lesões. Indicação: Lesão osteolíticas (sempre), ou outras lesões que possam conter líquidos ou semi-sólidas Resultados: - Punção branca; - Punção sanguinolenta; DESCRIÇÃO DA PEÇA (tecido) Nome, endereço, idade, sexo e data (de extração) - Descrição Clinica: Local, extensão, tamanho, forma, cor, textura, linfadenopatia (relação com os nódulos) - Tempo de Evolução - Achados radiográficos - História do paciente - Impressão clínica (H.D) CONTRA INDICAÇÃO: Conceito antigo – Lesões pigmentadas e Lesão Vasculares, (Sangramento ou possível hemorragia) - Citologia Esfoliativa: Coleta e exame de um esfregaço de célula obtidas pela raspagem na superfície de uma lesão, - Métodos simples e barato - Origem epitelial Indicações: Lesões muito superficiais, erosivas, ulcerativas e também quando o caso clínico do paciente é grave, ou seja, o paciente esteja em um estado de saúde muito debilitado. LESÕES FUNDAMENTAIS Lesão: Dano ao tecido Tipos de Lesões Fundamentais: Trauma, tumor, queimadura causada por agentes: químico, físico. Lesões Causadas por um agente etiológico: Bactérias, vírus, fungos, etc. São processos patológicos básicos que aparecem clinicamente, por variadas alterações morfológicas, na pele ou mucosa bucal, e são denominadas lesões fundamentais ou elementares. Sua cura assume considerável importância diagnóstica, uma vez que hipóteses diagnósticas formuladas, em decorrência de um quadro clínico obtido, fundamentam-se na história clínica da doença e características clínicas da lesão produzida, isto é, da lesão fundamental. Elas podem ser classificadas como segue: Importância das Lesões fundamentais: - Hipótese de diagnóstico - Quadro clínico - História Clínica - Características clínicas da lesão produzida Cores: - Feoderma ou faioderma: pardo ou mulato - Leucoderma: Branco - Melanoderma: Negro - Xantoderma: Amarelo LESÕES: MANCHA OU MÁCULA: São modificações da coloração normal da mucosa bucal sem que ocorra elevação ou depressão tecidual. Podem surgir sobre outro tipo de lesão fundamental, como pápulas, nódulos, placas e variados, podendo sua origem ser devido à presença de melanina ou outras causas. Ex.: Pigmentação gengival racial (maior quantidade de melanina), vitiligo (cor clara devido à perda de pigmentação natural), tatuagens por amálgama (negro-azuladas sob a gengiva) Petéquia: Mancha vermelha puntiforme e circular Equimose: Maior que uma petéquia (mancha maior) PLACA: Constituem lesões bem características, fundamentalmente elevadas em relação ao tecido normal, sua altura é pequena em relação à extensão, consistentes à palpação e a sua superfície pode ser rugosa, verrucosa, ondulada, lisa ou apresentar diversas combinações desses aspectos. Ex.: Leucoplasia, certas formas de líquen plano e carcinomas epidermóides. Associados às placas, podem aparecer manchas, erosões, ulcerações, fissuras, nódulos e outros. EROSÃO: Representa perda parcial do epitélio sem exposição do tecido conjuntivo/subjacente, surgem em decorrência de variados processos patológicos, predominantemente de origem sistêmica, que produzem atrofia da mucosa bucal, que se torna fina, plana e de aparência frágil. Ex.: Lesões erosivas do líquem plano, glossite migratória ou língua geográfica.ÚLCERA E ULCERAÇÃO: São lesões em que ocorre solução de continuidade do epitélio com exposição do tecido conjuntivo subjacente. Alguns autores fazem a distinção entre úlcera e ulceração. Reservam a denominação de ÚLCERA: Perda do epitélio com exposição do tecido conjuntivo, são lesões de caráter crônico (persistem por semanas ou meses), como decorrentes de tumores malignos, pênfigo vulgar, sífilis secundária, etc. ULCERAÇÃO: corresponde a lesão de curta duração, geralmente consequência de doenças autolimitantes, como a afta, herpes recorrente, lesões traumáticas e outras. Também vamos encontrar na literatura autores que classificam as úlceras e ulcerações como lesões secundárias, decorrentes da evolução de lesões primitivas como bolhas, vesículas, nódulos, etc. As úlceras e ulcerações apresentam uma série de aspectos semiológicos que devem ser minuciosamente considerados com vista à formulação de hipóteses diagnósticas. Assim, a localização, forma, tamanho, cor, conformação de bordas, aspecto do fundo da lesão (presença de exsudato, sangramento, pseudomembrana), profundidade, consistência à palpação, sensibilidade dolorosa, aderência a planos profundo, números de lesões, fenômenos associados (lesões concomitantes e linfadenopatia), duração, ocorrência de fenômeno prévios à sua instalação e história de episódios anteriores semelhantes poderão ser de grande importância na elaboração do diagnóstico. VESÍCULA E BOLHA: São elevações do epitélio, contendo líquido no seu interior, e consideradas vesículas das lesões que não ultrapassam 3mm no seu maior diâmetro, sendo as demais bolhas. Por outro lado, as bolhas são formadas por uma única cavidade, enquanto a vesícula por várias. Ex.: Herpes simples, pênfigo vulgar. PÁPULAS: São pequenas lesões sólidas, circunscritas, elevadas, cujo diâmetro não ultrapassa 5mm. Podem ser únicas ou múltiplas, de superfície lisa, rugosa ou verrugosa; arredondadas ou ovais; pontiagudas ou achatadas. Quando aglomeradas, constituem a chamada placa papulosa. Ex.: Fibroma e Lipoma. NÓDULOS: São lesões sólidas, circunscritas, de localização superficial ou profunda e formada por tecido epitelial, conjuntivo ou misto. Podem ser pediculadas, quando seu maior diâmetro é superior ao da base da implantação, ou séssil, quando o da base é maior. Ex.: Lesões de tumores glandulares (glândulas salivares maiores ou menores), papilomas, lipomas, granulomas piogênicos, fibromas, etc. SISTOMATOLOGIA: Localização: Localização anatômica, exato da lesão, quando for extensa explicar da forma mais precisa possível. Forma: geométrica da lesão Limites: Nítidos ou imprecisos Cor: Coloração da lesão Tamanho: Dimensão da lesão, descrever sempre o maior tamanho. Base Séssil: quando o diâmetro da lesão é menor ou igual a base Base Pediculada: quando o diâmetro da lesão é maior que a sua base de implantação Consistência: Palpação: mole, flácida, borrachóide ou fibrosa (dura) Superfície: lisa ou rugosa Contorno: Nítido ou difuso Borda: Plana, Elevada ou Evertida Número: Única, bilateral ou Multipla * ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE - Uma ou múltiplas ulcerações - Bordas rasas - Halo eritematoso - Centro caseoso - Pequenas dimensões - Circular ou Ovoíde - Duração de 5 a 7 dias - Dor Intensa * CARCINOMA EPIDERMOIDE (CANCER DE BOCA) - Úlcera única - Bordas elevadas, nítidas e endurecidas - Centro Necrótico - Caráter Crônico -Assintomático no inicio VARIAÇÕES DA NORMALIDADE NA CAVIDADE ORAL Muitas vezes a cavidade oral pode apresentar variações das estruturas normais (cor, forma, aspectos que não necessariamente indicam doença. GRÂNULOS DE FORDYCE: São glândulas sebáceas ectópicas que ocorrem na mucosa jugal (glândulas sebáceas fora do lugar – em mucosa). Por ser facilmente encontrado na população (certa de 80%, essa lesão é considerada como uma variação anatômica normal. Os Grânulos se apresentam como pápulas amareladas, bilaterais e simétricas. Normalmente são encontradas na mucosa jugal e labial, mas também podem aparecer na mucosa da região retromolar e no pilar amigdaliano anterior (Arco Palatoglosso). Essas lesões são assintomáticas, mas alguns pacientes relatam sentir uma leve rugosidade na mucosa. Pelo fato das lesões serem consideradas uma variação normal e serem assintomáticas, não há necessidade de tratamento. LÍNGUA FISSURADA: Essa lesão ainda possui etiologia incerta, mas, sabe-se que fatores genéticos, ambientais e a idade podem contribuir no seu desenvolvimento. Essa malformação é caracterizada por diversos sulcos (de profundidade variável) na superfície dorsal da língua, fendas no dorso da língua. Essa condição é assintomática, mas, alguns pacientes relatam ardência ou dor (sintomas discretos). Existe uma forte associação entre língua fissurada e língua geográfica, acredita-se que o mesmo gene esteja relacionado com as duas condições. Por ser uma condição benigna, não há necessidade de tratamento. LÍNGUA GEOGRÁFICA (ERITEMA MIGRATÓRIO): A língua geográfica é uma condição de etiologia ainda desconhecida que é caracterizada pela presença de áreas avermelhadas na superfície dorsal da língua (despapilação – elas migram de lugar, por isso geográfica e não tem causa especifica), variando em poucas horas. A lesão também pode ocorrer em outros locais da mucosa oral como na mucosa jugal, labial e menos frequente no palato mole. A condição é benigna, não havendo necessidade de tratamento. Para os pacientes que relatam ardência intensa ou sensibilidade, pode ser recomendado o uso de um corticosteroide tópico, como a betametasona. LÍNGUA PILOSA: A língua pilosa é causada por uma hipertrofia das papilas filiformes da língua. A lesão pode apresentar cor amarelada até negra devido a impregnação de elementos externos como o tabaco, alimentos e medicamentos. A etiologia da doença não é conhecida, acredita-se que esteja relacionada com debilitação geral, higiene oral deficiente e histórico de radioterapia na região da cabeça e pescoço. O tabaco provavelmente tem importância na etiologia da doença, pois muitos pacientes afetados são tabagistas crônicos. Não existe um tratamento específico, a correta higienização da língua pode ajudar na eliminação de retos de alimentares e pigmentos que se acumulam por entre as papilas, além de ajudar na descamação da queratina. VARICOSIDADES (VARIZES): Muito comum em pessoas acima dos 60 anos, as varicosidades sublinguais são vesículas papilares, arroxeadas, localizadas no ventre lingual. Essas varizes são veias tortuosas e dilatadas, acredita-se que ocorre devido a perda de tônus do tecido conjuntivo que suporta os vasos. Essas lesões podem ocorrer em outros lugares como lábio e mucosa jugal. Não há necessidade de tratamento. LÁBIO DUPLO: É raro, crescimento exuberante na mucosa labial, mas comum em lábio superior (mais perceptível quando o paciente sorri), tratamento somente por estética. LEUCOEDEMA: São Placas ou Manchas brancas na mucosa jugal, com superfície rugosa, pregueada, são bilaterais, e diminuem quando a mucosa é esticada, sua característica clínica é mais comuns em adultos melanodermas (negros). ANQUILOGLOSSIA (LINGUA PRESA): Anomalia na formação da língua onde o freio da língua é menor, limita os movimentos. Características clínicas: Problemas oclusais e dificuldade para deglutir e na fonação. Tratamento: cirurgia (frenectomia). EXOSTOSES ÓSSEAS: Aumento ósseo sem causa aparente (protuberância ósseas), comum em adultos, ocorrem em qualquer lugar do maxilar. - TÓRUS PALATINO: Ocorre na linha média do palato duro, origem genética. Diagnóstico clinico: Biópsia se houver duvida Tratamento: não é necessário, somente por indicação protética. - TÓRUS MANDIBULAR: Se desenvolve ao longo da superfície lingual da mandíbula (região interna) – bilateral em 90% dos casos, de origem genética. Eventualmente posso radiografar ou fazer uma biópsia. O tratamento será necessário se for indicação protética. EXAMES COMPLEMENTARES: HEMOGRAMA Exame sanguíneo, o sangueé contido em um compartimento fechado, tem mais ou menos 7% do peso corporal (5 litros para 70 kg), Sua composição: - Glóbulos sanguíneos: * ERITRÓCITOS/ HEMACIAS/ GLOBULOS VERMELHOS 45% * PLAQUETAS/ TROMBÓCITOS * LEUCÓCITOS/ GLÓBULOS BRANCOS 1% * PLASMA (parte líquida) 55% A função do sangue: Meio de transporte das células de defesa, O² e CO², nutrientes, metabolitos, escória de metabolismo hormônios, regulação da distribuição de calor, equilíbrio de calor, equilíbrio acido básico e osmótico dos tecidos. PLASMA (parte liquida) (água, sais minerais e compostos orgânicos) - Solução aquosa (10% do volumo-componentes) - Proteínas plasmáticas (7%), sais inorgânicos (0,9%), compostos orgânicos diversos (aminoácidos, vitaminas, hormônios, glicose) - Proteínas plasmáticas: Albuminas (pressão osmótica); - Gamaglobulina (anticorpos – imunoglobulinas) * ERITRÓCITOS OU HEMACIAS OU GLOBOS VERMELHOS - Corpúsculos anucleados - Produzidos na medula óssea - Permanecem sempre no interior dos vasos - Discos bicôncavo (grande superfície em relação ao volume – Trocas gasosas) - Flexíveis (passam pelas bifurcações dos capilares mais finos, sofrendo deformação temporária, mas não se rompem. - Grande quantidade de Hemoglobina (proteína transportadora de O² e CO²) - Dividido em 4 subunidades – grupo heme ligado a um polipeptídio - Grumo hene é um derivado porfiúnico que contém Fe²+ - Durante a maturação na medula óssea, perdem o núcleo e as outras organelas: 120 dias de vida (digeridos por macrófagos, principalmente no baço) - Eritrócitose: Aumento de globos vermelhos; - Eritropeneia: Diminuição de globos vermelhos - Eritroblastos: - Células produzidas na medula óssea e precursora das hemácias. Ainda possuem núcleo e não são presentes no sangue circulante. - Hematócritos: volume ocupado pelas hemácias, numa curta quantidade de sangue (%) - HCM: (hemoglobina corpuscular média): peso da hemoglobina nas hemácias - CHCM: (concentração de hemoglobina corpuscular média) - VCM: (volume corpuscular médio): tamanho das hemácias - RDW: (variação de tamanho entre as hemácias) * LEUCÓCITOS – GLOBOS BRANCOS - Incolores, de forma esférica (suspensão) - Protegem o organismo contra infecções - Produzidos na medula óssea ou em tecidos linfoides - Granulócitos (núcleo irregular e grânulos no citoplasma) – Neutrófilos; Eosinófilos; Basófilos - Agranulócitos (núcleo mais regular e sem granulações) – Linfócitos, Monócitos - Leucocitose: Aumento de globos brancos - Leucopenia: Diminuição de globos brancos - Neutrófilos: (é o rambo do sangue) - Sinônimo: leucócitos polimorfos nucleares - Célula arredondadas com núcleos formados por 2 a 5 lóbulos (sendo que 3 ligados entre si, por finas pontes de cromatina = segmentados) - Célula Jovem não tem o núcleo segmentado em lóbulos = “bastonete” - É a primeira linha de defesa do organismo, responsável pela fagocitose de bactérias e fungos - Eosinófilos: - De 1 a 3% dos leucócitos - Núcleo bi lobulado - Mesmo tamanho que um neutrófilo (pouco maior) - Identificação: granulação ovoide que se coram pela eosina - Faz a defesa contra parasitas, modulação do processo inflamatório, participação em reações alérgicas, ação antiviral - Basófilos: - 2% dos leucócitos - Núcleo volumoso com forma retorcida e irregular - Grânulos maiores que dos outros leucócitos - Liberação de histamina e outros mediadores da inflamação, participação em reações alérgicas, imunodução de linfócitos T - Linfócitos: - Família de células esféricas (> pequenos, < grandes) - Defesa imunológica: reconhecem moléculas estranhas combatendo-as por meio de respostas humoral (produção de anticorpos) e respostas citotóxico medida por células - Linfócitos Pequenos: - Linfócitos B: diferenciação em plasmócitos (produtores de anticorpos) - Linfócitos T: distribuição de células infectadas e modulação da atividade de outros leucócitos (não produz novo) - Linfócitos Grandes: (granulares) - Linfócitos NK: destruição de células tumorais e infectadas por vírus. - Monócitos: - Maiores leucócitos circulantes; Núcleos ovoide (formato de rim ou ferradura) - Representa uma fase na maturação de célula mononuclear fagocitária. - Medula Óssea – sangue – em alguns órgãos (macrófagos) - Parte do sistema mononuclear fagocitário - Macrófagos Teciduais: matam e digerem protozoários, certas bactérias, vírus, fungos e células senescentes PLAQUETAS: - Corpúsculos anucleados com forma de disco - Derivados de células gigantes da medula óssea (megacariócitos) - Promovem a coagulação do sangue e auxiliam a reparação da parede dos vasos sanguíneos, evitando perda de sangue - Trombocitose: Aumento de plaquetas - Trombocitopenia: Diminuição de plaquetas INTRODUÇÃO A RADIOGRAFIA ODONTOLOGICA Propriedades que permanecem nos conceitos até hoje: - Produz fluorescência em certas substâncias - Se propagam em linha reta - Nunca são refletidos ou refratados - Não sofrem desvios sob influência de campo eletromagnético Conceitos Raio-X Tipos de radiação eletromagnéticas penetram é invisível ao olho humano, com comprimento de onda menor que a da luz visível. Os raios X são produzidos quando se bombardeia um alvo com elétrons em alta velocidade. Capacidade de penetração: Permite que o raiox-x sejam utilizados para fazer imagens de interior do corpo humano ou de estruturas internas de objetos, seja na indústria, na medicina ou na pesquisa cientifica. Filme Radiográfico: Assim com a luz visível os raios-x também podem sensibilizar o filme fotográfico, são usados para registrar a imagem radiográfico. Radiografia: Imagem de um objeto atingido pelo raio-x gravado em uma superfície de registro e que pode ser observado após o processamento químico (filme radiográfico) ou processamento digital (sensor ou película ótica) Propriedade dos Raio-X: - Quanto menor é o comprimento de onda, maior é a energia. - As energias com comprimentos de ondas curta tem maior poder de penetração - Os fótons de luz visível e os fótons dos raio-x são produzidos pelo movimento dos elétrons nos átomos Absorção de fotóns/raio-x: - Os tecidos moles do corpo absorvem menos os fótons dos raios-x - Os átomos de cálcio dos ossos são melhores para absorver fótons de raio-x Efeitos Biológicos e Normas de proteção das radiações Ionizantes: Na radiologia e/ou Imaginologia não se conhece a amplitude total dos riscos promovidos pelas radiações ionizantes A Radiação não é acumulativa, e sim os seus efeitos que vão se acumulando com o tempo. Fontes Naturais: - Radiação cósmica (maior em áreas de altitude mais elevadas) - Elementos radioativos (Urânio) Fontes Artificiais: - Aparelho de raio X (médico-odontológico) - Reatores Nucleares - Aparelhos de rádios de TVs - Micro-ondas - Aparelhos celulares - Objetos luminosos - Computadores Estudo de fenômenos decorrentes do contato com as radiações: Exposição – Absorção – Efeito biológico – Somático ou Genético Ionização – efeito físico direto: - Ionização de átomo de moléculas importantes para a fisiologia celular - Alterações de micromoléculas - Lesão de DNA Radiossensibilidade X Radiorressistência A radiossensibilidade celular é diretamente proporcional à atividade mitótica e inversamente proporcional ao grau de diferenciação celular, ou seja, célula que se dividem menos seriam menos radiossensíveis. Órgãos Críticos: Gônadas; Pele; Olhos; Medulas óssea; Tireóide; Efeitos Biológicos das Radiações Ionizantes: * Somáticos ou * Genéticos Somáticos: - Alterações das células do individuo que esteve exposto à radiação, causando alterações morforlógicas - Seus efeitos podem surgir precocemente (90 dias), ou tardiamente (25 anos) para serem percebidos. Genéticos: - Alterações das células sexuais do individuo exposto a radiação, podendo acarretar mutações genéticas nos seus descendentes. - Efeitos deletérios sobre os cromossomos – herança genética Efeitos biológicos das radiações ionizantes:* Determinísticos ou * Estocásticos Determinísticos: - Está associado à relação de causas/efeitos imediato entre a exposição e o sintoma - As manifestações podem surgir em questão de horas ou dias (vómitos, diarreias, febre, queda de cabelo, perda de peso e óbito se não for socorrido à tempo). Estocásticos: - São efeitos não aparentes e que dependem de longos períodos de latência (meses ou anos) - Não há como prever antecipadamente se um individuo apresentaria ou não alguma manifestação. Ex.: Radiodermite, aumento na probabilidade de indução ao câncer efeitos genéticos Riscos Estimados em Radiologia Odontológica: - Limitar: Altas doses – limites anuais (ex.: catarata – 2000mSv) - Nas radiografias periapicais temos uma exposição de 0,05 mSv - Na parorâmica de 0,09 mSv Normas de proteção: Proteção do Paciente: - Armazenamento de filme e líquidos - Filmes rápidos (mais sensíveis) - Processamento radiográfico correto - Indicação correto do técnico - Radiografia digital - Aparelhos calibrados - Feixe de radiação - Localizadores (cilíndricos ou retangulares) - Marcador de tempo - Técnica radiográfico correto - Posicionadores - Protetor para tireóide - Avental de chumbo - Comunicação efetiva com o paciente - Arquivamento das radiografias Proteção do Profissional: - Receber doses de radiação: primária, de fuga ou de escape do aparelho e secundária proveniente do paciente. - A maioria dos cuidados utilizados para a proteção do paciente também é indicada para o profissional, entretanto alguns deles são específicos. - Posição e distância do profissional em relação a cabeça do paciente (2 metros e ângulo de 90 a 135 graus) - Dispositivo para acionar o aparelho de Rx - Nunca manter o filme na boca do paciente. - Biombo de chumbo com visor - Divisórias - Filmes dosimétricos Proteção do Meio Ambiente: - Feixe primário dos Rx direcionado para uma parede - Divisórias e portas (chumbo ou barita) - Líquidos processadores - Portas com visor - Divisórias de ambiente Princípios de Proteção: - Seleção do paciente e do exame radiográfico - Tem de haver um critério preciso para a indicação de um exame radiográfico - Indivíduos mais jovens são mais susceptíveis do que indivíduos adultos - Gestantes até o 3º mês é contra-Indicado Obs.: Uma gravidez não contra indica a radiografia Princípios de Proteção: Princípio Justificado: um exame radiográfico somente poderá ser requisitado ou realizado quando houver uma indicação médica-odontológica. Princípio de minimização: Utilizar sempre a menor dose de radiação possível com finalidade diagnóstica Conceitos Gerais sobre Radiografia: Radiografia: imagem em preto e branco, incluindo tons de cinza Radiolúcido: refere-se à porção escura ou preta de uma radiografia, uma estrutura radiolúciada permite a passagem dos raios-x com pouca ou nenhuma resistência. Radiopaco: refere-se à porção clara ou branca de uma radiografia Radiopacidade Esmalte Lâmina Dura e crista alveolar Dentina e cemento Osso alveolar de suporte Câmara coronária e condutos radiculares Espaço periodontal ESMALTE (RP) É o tecido mais mineralizado do dente e, portanto, o mais radiopaco. CEMENTO (RP) Tecido mineralizado que cobre as raízes dos dentes, com composição e radiopacidades semelhantes à dentina, não permitindo assim, a diferenciação de ambos radiograficamente. ESPAÇO PERIODONTAL ( RL) LÂMINA DURA ou Membrana Periodontal (RO) Representa a porção da parede do alvéolo onde se inserem as extremidades externas das fibras periodontais. Apresenta-se radiograficamente como uma linha radiopaca fina que se continua com as cristas ósseas alveolares. CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR ou Septo interalveolar (RO) A crista alveolar apresenta-se como uma linha radiopaca contínua, delgada e lisa, cobrindo, sem solução de continuidade, o osso esponjoso contido nas cristas e passando de um dente ao outro, sem interrupção. OSSO ALVEOLAR (RO) Chamado também de osso trabecular ou osso esponjoso. Apresenta-se como uma estrutura trabecular radiopaca, limitada por espaços medulares. CANAIS NUTRIENTES OU NUTRÍCIOS ( RL) Vistos como linhas radiolúcidas, que correspondem aos trajetos intra-ósseos das arteríolas ou veias. DENTINA ( RP) A dentina representa a maior porção dos tecidos duros dos dentes, sendo menos radiopaca que o esmalte. A Radiografia Odontológica ideal não é muito clara e nem muito escura. Ideal: Máximo de nitidez, mínimo de distorção, grau médio de densidade e contraste. Fatores relacionados ao aparelho radiográfico, objeto, geometria filme e processamento. Detalhes ou Nitidez: - É o nível de detalhamento das estruturas visualizadas no exame - Máximo possível - Diretamente associado: * Tamanho da área focal do aparelho radiográfico * Movimento do aparelho/paciente/filme durante a execução * Tipo de filme empregado * Processamento químico utilizado Densidade: - Grau de enegrecimento da radiografia - Depende da distribuição de prata negra da emulsão Fatores que influenciam: * Miliamperagem do aparelho * Tempo de exposição * Distância foco/ filme/ objeto * Composição e espessura do objeto * Quilovoltagem do aparelho * Véu ou fog Contraste: - Graduação das diferentes densidades em diferentes áreas de uma radiografia - Contraste alto: escala de tons de cinzas muito curta - Contrato baixo: escala de tons de cinzas muito longa (melhor) Fatores que influenciam: - Quilovoltagem do aparelho - Miliamperagem do aparelho - Véu Distorção: - Qualquer modificação na forma original do objeto ou na área radiografada: alongamento ou encurtamento Fatores que Influenciam: - Distância e posicionamento entre o foco, filme e objeto. - O objeto deve estar o mais paralelo e próximo possível do filme - O ponto focal deve ficar o mais distante e perpendicular possível do filme e do objeto Fatores relacionados ao aparelho radiográfico: * Miliamperagem (mA), responsável pela quantidade de elétrons presentes na nuvem que se forma no cátodo, - Fixa: 7 a 10 mA * Tempo de exposição, quanto maior o tempo, mais radiação o filme recebe; - Binômio “mAs” - Único fator controlado pelo operador * Quilovoltagem (Kv) (quantidade dos Rx), determina a aceleração dos elétrons e o seu poder de penetração nos objetos ou tecidos: qualidade dos raios x; Quilovoltagem – pico fixo: 60 a 70 kvp Distância: Quanto mais distante a fonte dos raios x do objeto/filme, menor a intensidade e poder de penetração da radiação. Lei das proporções inversas: intensidade é inversamente proporcional ao quadrado da distância. Número Atômico: - Absorção dos raios x depende do número atômico dos elementos * Tecidos moles (radiolúcidos): hidrogênio, carbono, nitrogênio e oxigênio (escuro ou preto) * Tecidos duros (radiopacos): cálcio e fósforo (branca ou clara) Densidade física: -Maior densidade, maior a absorção de raio-x Espessura - Maior espessura, maior a absorção de raio-x - Maior sempre é relevante Fatores Geométricos Projeção geométrica: responsável pela resolução da imagem Princípios de ótica devem ser respeitados: raios-x, assim com a luz propagam-se em linha reta Dependem: inclinação da fonte de radiação (foco), posição do objeto a ser radiografado e do anteparo (filme) Princípios de formação das imagens radiográficas Quanto maior a distância foco-objeto, menor será a ampliação da imagem Quanto menor a área focal, menor será a área de penumbra. Fator responsável pelo detalhe ou nitidez. A área focal ideal deve ser reduzida a um ponto, entretanto, fatores técnicos impossibilitam tal recurso. Quanto menor a distância objeto-filme, menor a ampliação da imagem, interferindo na definição da imagem A incidência do feixe central de raio-x deve ser perpendicular ao objeto e ao filme. A distorção da imagem esta diretamente ligada a este fator. O filme deve estar o mais paralelo possível do objeto a ser radiografado, evitando distorção da imagem. Lei de Cieszynski (isometria) – técnica da bissetriz Movimentação:- Paciente, aparelho de raio-x e filme devem permanecer imóveis. Véu ou Fog: - Densidade extra, indesejável, sobreposta à densidade básica de uma película. - Radiação secundária: a espessura do objeto, o tamanho da área de incidência e o KVP quando aumentados favorecem a formação de radiação secundária. - Minimizar: diafragma de chumbo, cilindros abertos de plástico (substituindo os cones localizadores), processamento adequado, armazenamento adequado dos filmes. ANATOMIA RADIOGRÁFICA: Radiografias Intraorais: RADIOGRAFIA INTRAPROXIMAIS: 4 regiões de Maxila e 4 regiões de Mandíbula: {pré-molares (2); molares (2)} Componentes Dento-Alveolares: Esmalte Dentina Cavidade Pulpar Canal Radicular Espaço Pericementário Lâmina dura (osso alveolar) Crista óssea RADIOGRAFIA PERIAPICAIS: 7 regiões de Maxila e 7 de Mandíbula, sendo: MAXILA: Incisivos Centrais Incisivos laterais e caninos Pré-Molares Molares MANDIBULA: Incisivos Centrais e laterais Caninos (2) Pré-Molares (2) Molares Os componentes Dento-Alveolares são os mesmos da Interproximal, mas consegue ver o dente por inteiro, devido ao posicionamento. MAXILA: Região de Incisivos Centrais: Fossa Nasal Cartilagem Nasal Septo Nasal Espinha Nasal Anterior Concha Nasal Inferior Forame Incisivo Sutura intermaxilar Região de Incisivos Laterais e Caninos: Fossa Nasal Seio Maxilar Y invertido de Ennis Fosseta Mirtiforme (escavação do osso entre as raízes) Região de Pré-Molares: Cavidade Nasal Seio Maxilar Y Invertido de Ennis Processo zigomático da Maxila Região do Molares: Cavidade Nasal Seio Maxilar Processo Zigomático da Maxila Osso Zigomático Túber Processo Pterigóideo do Esfenoide Hâmulo Pterigóideo Processo Coronoide da Mandíbula MANDÍBULA: Região de Incisivos: Foraminas Linguais Espinhas Gemianas Protuberância Mentual Base da Mandíbula Região da Canino Base da Mandíbula Fóvea sublingual Região de Molares: Linha obliqua Linha Milo-hióidea Canal da Mandíbula Fóvea submandibular TECNICAS RADIOGRAFICAS INTRABUCAIS Filme para adultos e para crianças a régua é a mesma: Dentes Anteriores – filme fica na posição vertical { | } Dentes Posteriores – filme fica na posição horizontal { - } Posição do Filme: Lado de exposição voltado no feixe dos raios-x Caninos e Incisivos – longo eixo do filme perpendicular ao plano horizontal Picote dirigido para a porção oclusal ou incisal Abranger os dentes da região a ser examinadas Ultrapassar a face oclusal ou incisal de 4 a 5 mm. (Boca toda 14 filmes) 7 regiões de Maxila e 7 de Mandíbula, sendo: RADIOGRAFIA PERIAPICAL Técnica da Bissetriz Técnica do Paralelismo Vantagem do Paralelismo a Bissetriz é a Distorção, no Paralelismo quase não tem distorção do filme. Objetivo da Radiografia Periapical: Visualização do dente, da coroa ao ápice Osso circundante/adjacente Visualização de todo o dente Indicações: Pesquisa Anomalias dentárias Lesões periapicais Patologias ósseas Nódulos pulpares calcificados (calcificação para proteção do tecido) Fraturas radiculares Anomalias radiculares Reabsorção radiculares internas e externas Observação: Tamanho, forma e número de raízes Dentes retidos Relação das raízes com o seio maxilar Determinação: Relação anatômica dos dentes decíduos com os dentes permanentes Cronologia de erupção. Técnica de Paralelismo: Preconiza um paralelismo entre objeto a ser radiografado e o filme, por meio de um acessório reposicionador. Vantagens da técnica: Mínima ampliação da imagem Projeção do processo zigomático aparece acima dos ápices dos molares Níveis ósseos periodontais bem registrados Angulações verticais ou horizontais automaticamente determinadas Feixe de raio-x precisamente direcionado Reprodutibilidade Desvantagens: Desconforto Colocação dos posicionadores na cavidade bucal pode ser difícil Anatomia da boca pode tornar técnica impossível de ser realizada (ex.: palato raso e plano) Posicionamento do Paciente: Cabeça apoiada Plano oclusal na horizontal TÉCNICA RADIOGRÁFICA PERIAPICAL DA BISSETRIZ: É a técnica convencional onde o aparelho de raio-x utilizado possui um cilindro localizador que proporciona a distância foco-filme de aproximadamente 20 cm. Colocação do Paciente em Posição: - Maxila: Plano de Camper (linha que vai do tragus da orelha a asa do nariz) na horizontal - Mandíbula: linha que vai do tragus à comissura labial na horizontal Colocação do filme em posição: - Lado de exposição correta; - Picote voltado para superfície oclusal; - Centralizado para a região que se deseja radiografar - Ultrapassar de 3 a 5 mm a superfície oclusal dos dentes - Para os dentes posteriores o maior diâmetro do filme na horizontal, para os dentes anteriores na vertical; - Os filmes devem ser apoiados na superfície lingual dos dentes evitando dobras ou curvaturas acentuadas. Manutenção do filme em posição: Maxila: com o dedo polegar da mão do lado oposto ao que se está radiografando, pressionando o filme, e os outros dedos estirados, apoiados na face em posição de continência, a fim de evitar a movimentação do filme Mandíbula: com o dedo indicador da mão do lado oposto ao que se está radiografando. Pontos de orientação: Maxila: Molares: No ponto de interseção formado pela linha que passa 1 cm atrás do canto externo do olho e cruza com o plano de camper. Pré-Molares: No ponto de interseção formado pela linha que passa pelo centro da pupila (paciente olhando para frente) e cruza com o plano de camper Canino: Asa do nariz Incisivos: Ápice do Nariz Mandíbula: A colocação do cilindro localizado é feito levando-se em consideração uma linha imaginária que passa a 0,5cm acima da borda inferior da mandíbula, centralizando-o para a região a radiografar. Ângulo de incidência dos Raios-X: - Ângulo vertical: Baseado na lei isométrica de cieszinski “A imagem projetada tem o mesmo comprimento e as mesmas proporções do objeto desde que o raio central seja perpendicular a Bissetriz do ângulo formado pelo longo eixo do dente e o filme”. - Ângulo Horizontal: O feixe de raio -x irá incidir paralelo às faces proximais do grupo de dentes que se está radiografando. Os ângulos horizontais estão relacionados com o plano sagital mediano. O objetivo principal de uso de ângulo horizontal é determinado que o feixe central de raio-x seja paralelo às faces interproximais dos dentes. Precauções: Nunca tome radiografias com estruturas de caráter removível (próteses) em posição. Pacientes portadores de óculos deverão remove-los a fim de evitar a sua projeção na radiografia. Pacientes com náuseas, fazê-lo respirar de maneira forte e continua, pelo nariz, fazer bochechos com água gelada ou aplicar anestésicos (tópico e ou injetável) - Ângulos Verticais indicado nas tomadas radiográficas da maxila e mandíbula. Maxila: Molares: +20 a 30 graus Pré Molares: + 30 a 40 graus Caninos: + 40 a 45 graus Incisivos: + 45 a 50 grau Mandíbula: Molares: -0 a -5 graus Pré Molares: -5 a -10 graus Caninos: - 10 a -15 graus Incisivos: -15 a -20 graus TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS INTRABUCAIS Periapical: - Paralelismo e Bissetriz Posicionamento da cabeça do paciente - Planos antropológicos e linhas de referência. - Plano sagital mediano: divide a cabeça verticalmente em lados direitos e esquerdos. Deve estar perpendicular ao plano horizontal - Plano de Camper: ponto mais lateral do teto do meato acústico externo e espinha nasal anterior, representados externamente pela linha de orientação que vai do trago à asa do nariz. - Linha trago: comissura labial - Ângulo de incidência do feixe dos raios-x: De acordo com a técnica, em cada região de interesse o feixe de raio-x, deve indicar com angulação diferentes para se obter uma imagem radiográfica com menor grau de encurtamento, alongamento ou sobreposição de estruturas. - Vertical - Horizontal - Vertical: Obtidos direcionando o feixe de raio-x emrelação ou plano oclusal, sendo ângulo positivos (+) no exame de maxila e negativos (-) no exame da mandíbula. - Horizontal: relacionados ao plano sagital mediano e são obtidos movimentando-se o cilindro do aparelho horizontalmente, sendo direcionado paralelo as faces proximais dos dentes para evitar sobreposição dos dentes. TÉCNICA RADIOGRAFICA INTRABUCAL INTERPROXIMAL - Filme periapical 2 (3x4cm) - Aleta ou asa de mordida acoplado ao filme, que ao se posicionar sobre as faces oclusais dos dentes posteriores (mordida firme), mantem o filme em posição paralela aos dentes. Indicações: - Crista alveolar - Presença de cálculo interproximal - Lesões de cárie - Próteses fixas - Restaurações - Molares - Pré Molares - Preferencialmente por meio de posicionador, por meio de suporte porta-filme, dispensa o posicionamento correto do paciente, angulações verticais, horizontais e áreas de incidência. * Estrutura para manter o filme paralelo ao dente * Plataforma para mordida * Haste que orienta o direcionamento do feixe central * PSM (plano sagital mediano) deve estar perpendicular ao plano horizontal, e a linha de orientação trago – comissura labial paralelo ao plano horizontal. (Dispensam o posicionamento correto do paciente, angulações verticais, horizontais e áreas de incidência) Sem Posicionador: - Aleta de mordida adaptada ao filme deve ser posicionada sobre a superfície oclusal dos dentes da região, de maneira que o paciente possa mordê-la com firmeza. - O feixe de raio-x é direcionado com ângulo vertical de 8 a 10 graus, paralelo aos espaços interproximais e perpendicular ao filme. TÉCNICA RADIOGRAFICA INTERBUCAL OCLUSAL - Filme oclusal (5,7 x 7,5 cm) - Posicionamento sobre as superfícies oclusais dos dentes - Devido à sua maior dimensão, o filme possibilita uma avaliação de áreas mais extensas da mandíbula e maxila. Indicações: - Dentes não erupcionados, impactados e supranumerários - Raízes residuais e corpos estranhos - Fratura dos maxilares - Cálculo de glândulas submandibulares - Pesquisa de anomalias dos maxilares - Delimitação de grandes áreas patológicas - Substitui a periapical em casos de trismo - Auxilia no diagnostico e controle dos tratamentos Posicionamento da cabeça do paciente: - Maxila: plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal - Mandíbula: plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, plano oclusal dos dentes superiores em 90 graus com o plano horizontal, obtidos com a inclinação da cabeça para trás (= deitado) Exceção em mandíbula: radiografia para a região do sínfise Plano oclusal dos dentes superiores formando ângulo de 55/45 graus com o plano horizontal Posicionamento do filme: - Exames totais: O maior eixo do filme (7,5 com) é mantido perpendicular ao plano sagital mediano do paciente. - Exames parciais: o maior eixo do filme posiciona-se paralelo ao plano sagital mediano e deslocado para o lado e reigião de interesses *Picote voltado para a vestibular *Paciente dentado: manter o filme com o fechamento suave da boca. *Paciente edêntulo (banguela): - Maxila: pressionar o filme contra o rebordo superior com os dedos polegares das duas mãos (demais dedos abertos) - Mandíbula: pressiona o filme contra o rebordo inferior com o auxílio dos dedos indicadores de ambas as mãos (demais dedos fechados) Anatomia a ser radiografada: Sutura Intermaxilar (radiolúcida) Espinha Nasal anterior (radiopaco) Septo Nasal (radiopaco) Fossa Nasal (radiolucida) Forame Incisivo (radiolucido) Seio Maxilar (radiolucido) Ducto Nasal lacrimal (radiolucido) Sombra do osso frontal Concha Nasal Inferior (radiopaco) Processo zigomático da Maxila
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