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Curso de sistemas de gerenciamento da segurança operacional (SGSO) Módulo Nº 9 Operação do SGSO * Construindo o SGSO Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional * Objetivo Ao completar este módulo, os participantes devem ser capazes de: Descrever os requisitos associados à operação de um SGSO; Reconhecer as fontes de identificação de perigo na operação; Desenvolver e manter os meios para verificar o desempenho da segurança operacional; Reconhecer a importância de desenvolver e manter um programa de treinamento em segurança operacional interno. * Roteiro Gerenciamento dos riscos à segurança operacional Garantia da segurança operacional Promoção da segurança operacional Perguntas e respostas Pontos chave * OPERAÇÃO DO SGSO Gerenciamento dos riscos à segurança operacional * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Gerenciamento dos riscos à segurança operacional Objetivo: proporcionar a alta direção uma ferramenta para a alocação equilibrada de seus recursos, priorizando a alocação dos recursos entre os riscos considerados prioritários para as ações de mitigação. O gerenciamento dos riscos à segurança operacional é um componente fundamental do processo do sistema de gerenciamento da segurança das operações de um PSAC como um todo. É um enfoque que deve ser baseado em dados e, por tanto, fácil de defender e explicar. * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * O processo de identificação de perigos inclui: Coleta de dados: reporte de perigos, eventos ou condições latentes de segurança operacional; Validação e armazenamento de dados de segurança operacional; Análise dos dados de segurança operacional; Distribuição da informação de segurança operacional obtida dos dados de segurança operacional. A informação de segurança não deve ser utilizada para propósitos diferentes daqueles para os quais foi obtida. Processos de identificação de perigos (módulo 4) * Processos de identificação de perigos Desenvolver e manter um processo formal para coletar, registrar, atuar e gerar retroalimentação acerca dos perigos nas operações, baseado em uma combinação dos seguintes métodos de aquisição de dados. * Identificar as fontes para a obtenção dos perigos existentes: Internas: autoinspeção, análise de dados de voo, sistema de relato voluntário interno à companhia, auditorias e pesquisas. Externas: informes de acidentes, recomendações de segurança operacional, sistemas de reporte mandatórios e confidenciais, Relatos da Aviação Civil - RAC, Vistorias e Auditorias de Segurança Operacional realizadas pela ANAC. Processos de identificação de perigos * Os meios formais de aquisição de dados de segurança operacional incluem os seguintes sistemas de reportes: Sistema de relatos mandatórios; Sistema de relatos voluntários; Sistema de relatos confidenciais. Ninguém conhece melhor o desempenho real do sistema que o pessoal operacional. Proteção das fontes para a identificação de perigos à segurança operacional, de forma a não sofrerem represália e para tornar o sistema eficaz. Processos de identificação de perigos * Por quê as pessoas estão pouco dispostas a relatar? Represálias; Autoincriminação; Vergonha. Processos de identificação de perigos * Qualidades típicas de um sistema de relato confidencial de sucesso: Relatórios fáceis de completar; Não há ações disciplinares como resultado dos relatos; Os relatórios são confidenciais; A retroalimentação é rápida, acessível e informativa. Processos de identificação de perigos * Procedimentos para proteger a fonte das informações de segurança operacional, considerando: Introdução e definições; Princípios gerais; Princípios da proteção; Princípios de exceção; Responsabilidades pela guarda da informação; Proteção da informação dos registros. Proteção das fontes de segurança operacional * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Desenvolver, implantar e manter um processo formal de gerenciamento de riscos que inclua uma clara diferenciação entre: perigos, como fontes de possíveis lesões ou danos; suas consequências para a segurança operacional. Só se pode gerenciar o que se pode medir: Avaliar para cada consequência a probabilidade e a gravidade de sua possível ocorrência; Estabelecer prioridades para a alocação dos recursos no momento de propor as estratégias de mitigação (Plano de Ação). Processos de avaliação e mitigação dos riscos * O Diretor ou Gerente, juntamente com o Grupo de Ação de Segurança Operacional (GASO), deve avaliar os perigos identificados e suas consequências, considerando para cada uma delas a probabilidade e a severidade de sua possível ocorrência. Apresentar um fluxograma contendo as etapas do processo, bem como as responsabilidades pelas decisões e ações estabelecidas. Processos de avaliação e mitigação dos riscos * Processos de avaliação e mitigação dos riscos No processo formal, a ser desenvolvido e mantido, o PSAC deve assegurar: Análise (probabilidade e severidade dos eventos); Avaliação (tolerabilidade); e Controle (mitigação) dos riscos à segurança operacional, considerando os critérios ALARP. * OPERAÇÃO DO SGSO Garantia da segurança operacional * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Garantia da segurança operacional Objetivos: Retroalimentação sobre a eficácia das medidas adotadas, completando o ciclo da gestão; Supervisão e a retroalimentação dos resultados obtidos é possível avaliar a eficácia do SGSO implantado ou em implantação, e efetuar as mudanças que sejam necessárias no sistema; Relatórios à alta direção sobre o nível de implantação e a eficácia do SGSO adotado. * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional Desenvolver e manter meios para: Verificar o desempenho operacional da or- ganização em compa- ração com as políticas e objetivos de segurança operacional; validar a eficácia dos controles de riscos à segurança operacional implantados no PSAC. * Indicators, targets and requirements 50 general aviation aircraft incidents per 100,000 hours flown (safety performance indicator) with a 25 per cent reduction in three years (safety performance target); • 200 major aircraft defect incidents per 100,000 hours flown (safety performance indicator) with a 25 per cent reduction over the last three-year average (safety performance target); • 1.0 bird strike per 1,000 aircraft movements (safety performance indicator) with a 50 per cent reduction in five years (safety performance target); • one runway incursion per 40,000 aircraft movements (safety performance indicator) with a 40 per cent reduction in a 12-month period (safety performance target); and • 40 airspace incidents per 100,000 hours flown (safety performance indicator) with a 30 per cent reduction over the five-year moving average (safety performance target). The safety requirements to achieve these safety targets and safety indicators include: the functions and activities of the civil aviation oversight authority ; the State’s responsibility for accidents and major incidents investigation; a mandatory occurrence reporting system; a voluntary occurrence reporting system; a bird strike programme; and the deployment of radar systems in the State’s five international aerodromes within the next 12 months. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional O sistema de supervisão e medição de desempenho da segurança operacional de um PSAC inclui: Reportes de segurança operacional; Auditorias independentes de segurança operacional; Pesquisas de segurança operacional; Revisões de segurança operacional; Estudos de segurança operacional; Investigações internas de segurança, incluindo eventos que não necessitam ser reportados à ANAC. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional Auditorias de segurança operacional devem ser utilizadas para assegurar que a estrutura do SGSO esteja sólida em termos de: Pessoal - nível adequado à atividade Procedimentos e instruções - cumprimento Competência e treinamento - nível satisfatório para operar o equipamento e as facilidades manter o nível de desempenho dentro dos padrões estabelecidos. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional As pesquisas de segurança operacional analisam elementos particulares ou processos de uma operação específica: Áreas com problemas ou gargalos em operações diárias; Percepções e opiniões do pessoal operacional; Áreas em conflito ou confusão. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional O PSAC deve definir os meios que serão utilizados para as pesquisas de segurança operacional, incluindo: Listas de verificação; Questionários; Entrevistas confidenciais informais; Identificar qual o tipo de material a ser utilizado nas pesquisas e como serão tratados os dados obtidos. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional O PSAC deve considerar antes de utilizar os dados obtidos em pesquisas de segurança operacional que: São consideradas fontes fáceis de obter informações significativa sobre a segurança operacional; As informações obtidas com pesquisas são subjetivas; É necessária uma verificação antes de pôr em marcha a ação corretiva. * Monitoramento e medição do desempenho de segurança operacional As investigações internas de segurança operacional devem incluir os eventos que não precisam ser investigados ou reportados de acordo com a legislação brasileira, tais como: Turbulência em voo (operações de voo); Congestionamento das frequências (ATC); Falha de material (manutenção); Operações de veículos na rampa (aeródromo). * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * As organizações da aviação civil estão em permanente mudança, tais como crescimento, expansão, introdução de novos equipamentos e/ou procedimentos. As mudanças podem: Introduzir novos perigos; Ter impacto nas estratégias de mitigação do risco; Ter impacto na eficácia da mitigação do risco. Gestão da mudança * Mudanças externas Mudanças dos requisitos da regulação; Segurança aeroportuária (Security); Reorganização do controle de tráfego aéreo; … Mudanças internas Mudanças de administração ou de estrutura; Equipamento novo ; Novos procedimentos. Gestão da mudança * Um processo formal de gestão da mudança deve conter: Procedimentos para mudanças previstas ou realizadas que possam afetar a eficácia dos processos e serviços; Mecanismos que garantam a continuidade da segurança operacional, antes que as mudanças sejam implantadas; Procedimentos para eliminar ou modificar os controles dos riscos à segurança operacional que já não sejam necessários ou efetivos devido às mudanças produzidas no ambiente operacional. Gestão da mudança * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * O PSAC deve estabelecer e manter um processo formal para: Identificar as causas do baixo desempenho; Determinar as implicações que podem causar um baixo desempenho nas operações certificadas; Eliminar as causas identificadas. Melhoria contínua do SGSO * O processo formal deve conter os procedimentos para a melhoria contínua das operações de voo, incluindo uma avaliação: preventiva das instalações, equipamento, documentação e procedimentos, a partir de pesquisas e auditorias; preventiva do desempenho individual do pessoal do PSAC para verificar o cumprimento das responsabilidades de segurança operacional; reativa da eficácia dos sistemas de controle e mitigação dos riscos à segurança operacional. Melhoria contínua do SGSO * Melhoria contínua do SGSO - resumo Descrição do sistema/ Análise do faltante Identificação dos perigos Avaliação dos riscos à segurança Operação do sistema Monitoramento e desempenho da segurança Melhora contínua Risco Gestão da mudança Mitigação do risco Ação corretiva Descrição e contexto Informação específica Análise Avaliação Resolução do problema * OPERAÇÃO DO SGSO Promoção da segurança operacional * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Fundamental para a implantação de uma mudança no comportamento individual e de toda a organização; Proporciona um sentido para as ações de segurança operacional a serem implantadas; Processo que permite comunicar a todos as metas ou objetivos estabelecidos pela alta direção; Maneira pela qual os empregados podem fazer comunicações de segurança operacional em um ambiente colaborativo; Compatibiliza as propostas de cada fase com as necessidades de capacitação e divulgação dos novos processos. Promoção da segurança operacional * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * O SGSO envolve uma mudança de cultura, que só pode ser alcançada com a implantação de um programa de treinamento e capacitação em segurança operacional efetivo: Estabelecido como parte da política; Proporcional à complexidade da operação; Apropriado às responsabilidades dos envolvidos com a segurança operacional. Treinamento e qualificação * O programa de treinamento e capacitação em segurança operacional a ser implantado pelo PSAC deve : Avaliar as atividades do pessoal envolvido na operação; Identificar as posições com responsabilidades em relação à segurança operacional; Estabelecer o grau de profundidade da qualificação de forma que seja proporcional à participação de cada pessoa no SGSO proposto; Desenvolver e manter um programa (PTSO) à parte ou incorporá-lo ao existente. Treinamento e qualificação * Treinamento e qualificação Pessoal operativo Gerentes e supervisores Diretores Gestor responsável Garantir que o pessoal esteja treinado e qualificado para realizar as tarefas do SGSO. De acordo com a participação do indivíduo nas atividades do SGSO. Quem? Por quê? Quanto? * Gestor Responsável (2 horas) Identificar os compromissos da ANAC relacionados ao gerenciamento da segurança operacional da aviação civil; Identificar os requisitos relacionados com a implantação de um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) pelo PSAC; Reconhecer as responsabilidades do PSAC em relação à garantia da segurança operacional em suas atividades. Treinamento e qualificação - objetivos * Direção requerida (4 horas) Identificar os novos conceitos sobre segurança opera-cional da aviação civil; Reconhecer a importância do gerenciamento dos riscos à segurança operacional e os compromissos da ANAC; Identificar os requisitos de SGSO para os PSAC, visando a garantia da segurança operacional; Reconhecer as responsabilidades do pessoal da alta direção de um PSAC em relação à garantia da segurança operacional em suas atividades. Treinamento e qualificação - objetivos * Diretor ou Gerente de Segurança Operacional (40 horas) Identificar os novos conceitos sobre segurança operacional da aviação civil e os compromissos da ANAC; Reconhecer o conceito e as atividades relacionadas com o gerenciamento dos riscos à segurança operacional; Identificar os requisitos da ANAC para a implantação do SGSO nos PSAC, visando a garantia da segurança operacional; Reconhecer a estrutura e os componentes estabelecidos pela ANAC associados à implantação do SGSO; Identificar os requisitos para o planejamento, implantação, operação e manutenção do SGSO do PSAC. Treinamento e qualificação - objetivos * Pessoal Operativo – familiarização (4 horas) Identificar os requisitos da ANAC para o gerenciamento da segurança operacional da aviação civil; Reconhecer a necessidade de envolvimento de todos para a implantação e operação do SGSO do PSAC; Reconhecer a participação de todos nos sistemas de identificação de perigo, internos e externos, adotados; Identificar os componentes chave do SGSO do PSAC para a melhoria contínua e da manutenção dos mais altos níveis de segurança operacional. O PSAC pode ampliar os temas e o tempo, de forma cobrir pontos específicos de seu SGSO. Treinamento e qualificação - objetivos * Estrutura da ANAC para o SGSO Objetivos e diretrizes estratégicas da segurança operacional 1.1 – Responsabilidade e compromisso da administração 1.2 – Responsabilidades da direção acerca da segurança operacional 1.3 – Estrutura organizacional e os responsáveis (pessoal-chave) pela segurança operacional em suas atividades 1.4 – Plano de implantação do SGSO 1.5 – Coordenação do plano de resposta a emergências 1.6 – Documentação Gerenciamento dos riscos à segurança operacional 2.1 – Processos de identificação de perigos 2.2 – Processos de avaliação e mitigação dos riscos Garantia da segurança operacional 3.1 – Supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança alcançado 3.2 – Gerenciamento da mudança 3.3 – Melhoria contínua do SGSO Promoção da segurança operacional 4.1 – Treinamento e qualificação 4.2 – Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Meios formais para a difusão e comunicação de segurança operacional, de forma a: assegurar que todo pessoal esteja informado sobre o SGSO do PSAC; transmitir informação crítica sobre segurança operacional; assegurar o desenvolvimento e manutenção de uma cultura positiva de segurança operacional na organização; explicar porque são tomadas ações específicas de segurança operacional; explicar porque são introduzidos ou modificados os procedimentos de segurança operacional. Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * Definir os meios formais de comunicação de segurança operacional, incluindo: Boletins operacionais; Circulares de notícias; Publicações oficiais; Páginas da web. A difusão de informação acerca da segurança operacional é um pilar essencial para o desenvolvimento da cultura de SGSO no PSAC. Divulgação do SGSO e da comunicação acerca da segurança operacional * SGSO numa visada Usuários da comunidade aeronáutica Compromisso da direção Política e objetivos de segurança Identificação do perigo e gestão do risco Garantia da segurança Promoção da segurança * * Perguntas e respostas P: Cite quatro qualidades para um sistema de relatos confidenciais. R: Transparencia Nº: 14 Relatórios fáceis de completar; Não há ações disciplinares como resultado dos relatos; Os relatórios são confidenciais; A retroalimentação é rápida, acessível e informativa. * Perguntas e respostas P: Quais são as ferramentas utilizadas para a supervisão e medição do desempenho da segurança? R: Transparencia Nº: 25 Reportes de segurança operacional; Auditorias independentes de segurança operacional; Pesquisas de segurança operacional; Revisões de segurança operacional; Estudos de segurança operacional; Investigações internas de segurança, incluindo eventos que não requeiram ser reportados à ANAC. * Perguntas e respostas P: Por que é importante estabelecer um processo formal da gestão da mudança? R: Transparencia Nº: 32 As mudanças podem: Introduzir novos perigos; Ter impacto nas estratégias de mitigação do risco; Ter impacto na eficácia da mitigação do risco. * Pontos chave 1. Os ingredientes chave para um sistema de relato de sucesso 2. A importância de uma gestão de mudanças formal 3. Treinamento e qualificação em segurança operacional – o que, por que e quanto 4. Comunicação de segurança operacional * *
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