Malária: Agente, Vetor e Ciclo Biológico

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Malária
Prof.	Dr.	Daniel	Lira
Introdução
• Apesar	de	muito	antiga	continua	sendo	um	dos	
principais	problemas	de	saúde	pública	no	
mundo	
– Afeta	cerca	de	300	milhões	de	pessoas	
• Conhecida	como:	
– Paludismo,	febre	palustre,	impaludismo,	maleita,	
sezão...	
– Águas	de	março	à Febre	terçã	
– Mal	aria	à Mau	ar
Agente	Etiológico
• Os	parasitos	causadores	da	malária	pertencem	
ao	gênero	Plasmodium	
– Plasmodium	falciparum	
– Plasmodium	vivax	
– Plasmodium	malariae	
– Plasmodium	ovale	(ocorre	apenas	em	regiões	restritas	
da	África
Vetor
O	gênero	Anopheles	➔ Cerca	de	400	espécies	➔ Poucas	transmitem	malária	
Nas	Américas	são	principalmente:	
•	Anopheles	darlingi	
•	Anopheles	aquasalis	
•	Anopheles	albimanus	
•	Anopheles	pseudopunctipennis
Morfologia
• Os	plasmódios	variam	individualmente	em	tamanho,	
forma	e	aparência.	
• Formas	evolutivas	extracelulares	
– Esporozoítos	
– Merozoítos	
– Oocinetos	
• Formas	evolutivas	intracelulares	
– Trofozoítos	
– Esquizontes	
– Gametócitos
Formas	evolutivas
TROFOZOÍTOS	JOVENS		
ESQUIZONTE
TROFOZOÍTO		MADURO		
ESPOROZOÍTO	
Forma	infectante
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• Hospedeiro	Vertebrado	–	Humanos	
– A	infecção	se	inicia	quando	esporozoítos	infectantes	são	
inoculados	pelo	inseto	vetor	
– Alcançam	vasos	linfáticos	e	sangue	
– Invadem	hepatócitos	
– Esporozoítos	se	diferenciam	em	trofozoítos	pré-eritrocíticos	
– Multiplicam-se	por	esquizogonia	
• Reprodução	assexuada	
• Originam	esquizontes	teciduais	
– Esquizontes	originam	merozoítos	
• Invadirão	eritrócitos
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• Hospedeiro	Vertebrado	–	Humanos	
– Desenvolvimento	no	hepatócito	
• P.	falciparum	e	P.	vivax	à	cerca	de	uma	semana	
• P.	malariae	à cerca	de	duas	semanas	
Observação	
– P.	vivax	e	P.	ovale	
• Esquizontes	dão	origem	a	hipnozoítos	
– Responsáveis	pelas	recaídas	da	doença,	em	geral,	dentro	de	45	a	
90	dias
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• Hospedeiro	Vertebrado	–	Humanos	
– Ciclo	eritrocítico	
• Merozoítos	tissulares	invadem	os	eritrócitos	
– O	desenvolvimento	intraeritrocítico	se	dá	por	
esquizogonia	
• Formação	de	novos	merozoítos	que	invadirão	novos	
eritrócitos	
– Após	algumas	gerações	de	merozoítos	sanguíneos	
ocorre	a	diferenciação	em	estágios	sexuados	
• Gametócitos	
– Não	se	dividem,	e	continuarão	seu	desenvolvimento	no	inseto	vetor
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• CICLO	SANGUÍNEO	
– Se	repete	sucessivas	vezes	
• 48	horas	para	P.	falciparum,	P.	vivax	e	P.	ovale	
– Febre	terçã	
• 72	horas	para	P.	malariae	
– Febre	quartã
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• Hospedeiro	Invertebrados	–	Inseto	
– Durante	repasto	sanguíneo,	a	fêmea	do	anofelino	
ingere	formas	sanguíneas	do	parasito	
• Somente	gametócitos	podem	evoluir	no	inseto	
– Ciclo	sexuado	ou	esporogônico	
– No	intestino	médio	ocorre	gametogênese	
– Gametócitos	se	transformam	em	gametas	
extracelulares	
• Gametas	femininos	dão	origem	à	macrogameta	
• Gametas	masculinos	dão	origem	à	oito	microgametas
Ciclo	Biológico	dos	Plasmódios	Humanos
• Hospedeiro	Invertebrados	–	Inseto	
– Microgameta	fecundará	macrogameta	
• Formação	do	ovo	ou	zigoto	
– Zigoto	se	transforma	em	oocineto	
– Encistamento	do	oocineto	na	camada	epitelial	da	parede	do	
intestino	médio	
• Transforma-se	em	oocisto	
– Ruptura	do	oocisto	após	9-14	dias	liberando	esporozoítos	
• Circulam	pela	hemolinfa	até	atingir	glândulas	salivares	
– Injetados	no	hospedeiro	vertebrado	durante	repasto	
sanguíneo.
Transmissão
Transmissão
• Apesar	de	infrequente,	a	infecção	pode	ser	
transmitida	por:	
– Transfusão	sanguínea	
– Compartilhamento	de	seringas	contaminadas	
– Acidentes	em	laboratório	
– Transmissão	Congênita	
• Consequências	graves	para	o	feto!!!
Imunidade
• Podem	ser	divididas	em	três	categorias:	
– Resistência	Inata	
• Independe	de	qualquer	contato	prévio	com	o	parasito	
• Indivíduos	que	apresentam	o	traço	falciforme	
• Talassemias	
– Resposta	Imune	Inata	
• Essencial	para	o	controle	da	parasitemia	inicial	nas	
infecções	por	plasmódios	
• Mecanismos	envolvidos	pouco	conhecidos
Imunidade
• Reposta	Imune	Adquirida	
– Recém-nascidos	protegidos	nos	primeiros	meses	de	
vida	
• Transferência	de	IgG	da	mãe	
– Estado	imune	adquirido	após	anos	de	exposição	em	
áreas	de	intensa	transmissão
Patogenia
• CICLO	EXO-ERITROCÍTICO	–	HEPÁTICO	➔ Assintomático	
• CICLO	ERITROCÍTICO	ASSEXUADO	
– Responsável	pela	clínica	e	patologia	da	malária:	
• Destruição	dos	eritrócitos	
– 	Anemia	
• Toxicidade	resultante	da	liberação	de	citocinas	
• Febre	e	mal	estar	
• Febre	é	o	resultado	da	liberação	de	pirogênio	endógeno	pelos	
monócitos	e	macrófagos,	ativados	por	produtos	do	parasito
Patogenia
• CICLO	EXO-ERITROCÍTICO	–	HEPÁTICO	➔ Assintomático	
• CICLO	ERITROCÍTICO	ASSEXUADO	
– Responsável	pela	clínica	e	patologia	da	malária:	
• Sequestro	capilar	dos	eritrócitos	
– (P.	falciparum)	
– Citoaderência	endotelial	(obstrução	da	microcirculação)	
• Lesão	capilar	por	deposição	de	imunocomplexos	
– (P.	malariae)	
– Infecções	crônicas	podem	provocar	glomerulonefrite	transitória
CARACTERÍSTICAS	BIOLÓGICAS	DOS	PLASMÓDIOS	HUMANOS
Patologia
• Plasmodium	falciparum	
• Produz	 a	 “febre	 terçã	 maligna”	 e	 cujo	 quadro	 clínico	 caracteriza-se	 por	 apresentar	
acessos	febris	repetindo-se	com	intervalos	de	36	a	48	horas.	É	responsável	pela	maioria	
dos	casos	fatais.	
• Plasmodium	vivax	
• Agente	da	“febre	terçã	benigna”	com	ciclo	febril	que	se	repete	cada	48	horas	e	é	a	mais	
freqüente	no	Brasil.	Originam	hipnozoítos	no	hepatócito	permanecendo	por	um	 tempo	
variável,	sendo	os	responsáveis	pelas	chamadas	recaídas	da	doença.	
• Plasmodium	malariae	
• Agente	 da	 “febre	 quartã”,	 com	acessos	 febris	 a	 cada	 72	 horas.	 	 É	 pouco	 freqüente	 no	
Brasil.	
• Plasmodium	ovale	
• Distribuição	limitada	à	África	e	é		responsável	por	outra	forma	de	“febre	terçã	benigna”.
	CARACTERÍSTICAS P.	vivax P.	malariae P.	falciparum P.	ovale
Período	de	incubação 8-27	dias 15	-30	dias 8	-25	dias 9-	17	dias
Presença	de	hipnozoítos Sim Não Não Sim
Duração	do	ciclo	eritrocitário 48h 72h 48h 48h
Nº	de	merozoítos/esquizonte	
tecidual 10.000 2.000 40.000 15.000
Parasitemia	(mm3)	-	Média 20.000 6.000 50.000	-	
500.000
9.000
Parasitemia	(mm3)	-	Máxima 50.000 20.000 2.500.000 30.000
Duração	máxima	da	infecção	não	
tratada Até	4	anos
Até	50	
anos Até	2	anos Até	4	anos
CARACTERÍSTICAS	BIOLÓGICAS	DOS	PLASMÓDIOS	HUMANOS
Patologia
Sintomatologia
• FASE	INICIAL	
• Caracterizada	por	MAL	ESTAR,	CEFALEIA,	CANSAÇO	E	MIALGIA	
• ATAQUE	PAROXÍSTICO	AGUDO	
• Inicia-se	com	CALAFRIO,	acompanhado	de	TREMOR	
generalizado	
• Com	duração	de	15	minutos	a	1	hora	
• FASE	FEBRIL	
• Temperatura	pode	atingir	41°C	
• Fase	acompanhada	de	CEFALÉIA,	NÁUSEAS	e	VÔMITOS
Sintomatologia
• FASE	DE	REMISSÃO	
• Declínio	da	temperatura	–	Fase	de	apirexia	(ausência	de	febre)	
• 	Apresenta	sudorese	profusa	e	fraqueza	intensa	
• 	Depois	de	algumas	horas	os	sintomas	cessam	e	o	paciente	
sente-se	melhor		
• Novos	episódios	de	febre	podem	ocorrer		
- 	Inicilamente	febre	irregular	à Fase	de	assincronismo	das	esquizogonias	
- 	Posteriormente,	se	não	tratado,	febre	com	intermitência	regular
Sintomatologia
• MALÁRIA	GRAVE	
– 	Hiperpirexia	à	Temp.	>	41°C	
– 	Hiperparasitemia	à	>200.000/mm3	
– 		Convulsão,	Vômitos	repetidos,	Oliguria,	Dispneia,	
Anemia	intensa,		Icterícia,	Hemorragias	e	Hipotensao	
arterial.		
– 	Estão	relacionadas	a	parasitemia	elevada	à	>	2%		
– 	Pode	haver	casos	com	ate	30%	dos	eritrócitos	infectados	
– Alteração	de	consciência,	delírio	e	coma
Sintomatologia
• MALÁRIA	GRAVE
Sintomatologia
• Condiçõesindicam	necessidade	de	hospitalização	
– Crianças	menores	de	1	ano	
– Idosos	com	mais	de	70	anos	
– Todas	as	gestantes	
– Pacientes	imunodeprimidos	
– Pacientes	com	qualquer	um	dos	sinais	de	perigo	para	malaria	grave
29Diferentes graus de 
esplenomegalia
Baço	 	 -	 	Apresenta-se	dilatado,	congesto	e	de	tonalidade	escura,	
com	 os	 capilares	 e	 seios	 venosos	 repletos	 de	 hemácias	
parasitadas.	
O	quadro	é	o	de	uma	esplenomegalia.	
A	fagocitose	aí	é	intensa.	
Fígado	 	 -	 O	 mesmo	 se	 passa	 nesse	 órgão,	
podendo	 haver	 hepatomegalia	 nas	 formas	
crônicas.
Sintomatologia
30
Cérebro	 -	 Na	 terçã	 maligna,	 há	 congestão,	
edema,	 microembolias	 ou	 tromboses	
capilares.	
Medula	 	 -	 	 Hiperplasia	 do	 sistema	 fagocitário	 e	 reação	
eritroblástica.		Redução	da	granulocitose.
Capilar	 cerebral	 repleto	 de	
eritrócitos	sequestrados
C é r e b r o	 c o m	
coloração	 devido	
a o s	 p i gmen to s	
maláricos
Sintomatologia
• Diagnóstico	clínico	
Considerar	o	histórico	epidemiológico		
•	Área	de	procedência	do	caso	
•	Existência	de	casos	na	região	
•	Tempo	de	permanência	na	área	endêmica	
Diagnóstico
• Parasitológico
Esfregaço	em	camada	delgada
Esfregaço	em	gota	espessa
Diagnóstico
• Diagnóstico	imunológico	
	 Testes	rápidos	imunocromatográficos	
• Baseiam-se	na	detecção	de	antígenos
Diagnóstico
• Diagnóstico	imunológico	
	 Testes	rápidos	imunocromatográficos
Diagnóstico
AVALIAÇÃO	SEMIQUANTITATIVA	DA	DENSIDADE	PARASITÁRIA	DE	
PLASMODIUM	PELA	MICROSCOPIA	DA	GOTA	ESPESSA	DE	SANGUE
Diagnóstico
OBJETIVOS	DO	TRATAMENTO	DA	MALÁRIA
Tratamento
• Interrupção	da	esquizogonia	sanguínea	
• Responsável	pela	patogenia	e	manifestações	clínicas	da	infecção	
• Destruição	de	formas	latentes	no	ciclo	tecidual	
• Os	hipnozoítos	das	espécies	P	.vivax	e	P.	ovale	
• Evitando	assim	as	recaídas	tardias	
• Interrupção	da	transmissão	do	parasito	
• Uso	de	drogas	que	impedem	o	desenvolvimento	de	gametócitos
COMO	TRATAR	O	PACIENTE	?
Tratamento
ESQUEMA	CURTO	
P.	vivax	ou	P.	ovale	com	cloroquina	em	3	dias	e	primaquina	em	7	dias
ESQUEMA	LONGO	
P.	vivax	ou	P.	ovale	com	cloroquina	em	3	dias	e	primaquina	em	14	dias
ESQUEMA	CLOROQUINA	EM	3	DIAS	
P.	malariae	para	todas	as	idades		
P.	vivax	ou	P.	ovale	em	gestantes	e	crianças	menores	de	6	meses
PREVENÇÃO	DAS	RECAÍDAS	por	P.	vivax	ou	P.	ovale	
Cloroquina	semanal	em	12	semanas
Tratamento
INFECÇÕES	POR	P.	falciparum	
Combinação	fixa	de	artemeter+lumefantrina	em	3	dias
INFECÇÕES	POR	P.	falciparum	
Combinação	fixa	de	artesunato+mefloquina	em	3	dias
ESQUEMA	DE	SEGUNDA	ESCOLHA	-	P.	falciparum	
Quinina	em	3	dias	+	Doxiciclina	em	5	dias	+	Primaquina	no	6º	dia.
PREVENÇÃO	DAS	RECAÍDAS	por	P.	vivax	ou	P.	ovale	
Cloroquina	semanal	em	12	semanas
Tratamento
Epidemiologia
Alto risco de 
transmissão
Médio risco de 
transmissão
Baixo risco de 
transmissão
Sem risco de 
transmissão
Epidemiologia
Profilaxia
QUIMIOPROFILAXIA
Uso	de	drogas	antimaláricas	em	doses	subterapêuticas,	a	
fim	de	reduzir	formas	clínicas	graves	e	o	óbito	devido	à	
infecção	por	P.	falciparum.	
Drogas	recomendadas:	
•	Doxiciclina	-	esquizonticida	sanguínea	
•	Mefloquina	-	esquizonticida	sanguínea	
•	Atovaquona/Proguanil		-		Esquizonticida	sanguínea	e	tecidual	
•	Cloroquina
Profilaxia
Atividade	Discente
• Ler	o	artigo	que	se	encontra	no	portal	
acadêmico.	
• Pesquisar	e	elaborar	um	resumo	sobre:	
vacinação	contra	a	malária.