RESUMO CIRURGIAS DE PELE

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CIRURGIAS DE PELE
Tem como objetivo a Reparação de defeitos congênitos ou adquiridos, perdas teciduais secundárias a trauma, cicatrizes extensas, remoção de neoplasias, Restabelecimento funcional e estético.
União direta das bordas diretamente através de sutura ou Transferência de tecido de um local para outro, vai depender da escolha do cirurgião e de cada cirurgia
A seleção da técnica vai depender do Tamanho do defeito, da Região envolvida, das Fontes potenciais de doação de pele, das Condições do leito receptor, dos Resultados funcionais necessários e dos Custo.
A Epiderme é avascular, queratinizada, elástica e possui áreas com mais pelo e menos pelo. A Derme é composta de fibras colágenas e elásticas, mucopolissacarídeos, vasos sanguíneos e linfáticos, fibroblastos, mastócitos e macrófagos, apêndices cutâneos e linhas de tensão da pele. A Hipoderme não faz parte da pele, é Tecido subcutâneo, está associada as funções da pele, mas é músculo cutâneo, regula a temperatura por vasoconstrição, realiza o reflexo do panículo ao pinçamento, mas deve-se sempre manter o plexo subdermico pois o mesmo é altamente irrigado.
As linhas de tensão Diferem dependendo da espessura, região do corpo, espécie e raça e em Animais obesos apesar da pele ser a mesma o tecido está puxando a pele.
Se obedecer as linhas de tensão naturais do animal ocorre Menor tensão, Menos suturas e Melhor cicatrização pois as linhas de tensão tendem a afastar as bordas, então, se você seguir as linhas de tensão ele vai repuxar e te ajudar a aproximar as bordas acelerando na cicatrização
Nos casos de feridas irregulares pode-se aplicar suturas de formas irregulares, porém só serve se a diferença for pequena, desse modo auxiliando para o fechamento completo da ferida. 
No caso das correções de orelhas pode-se realizar uma incisão elíptica ao redor do defeito, fazendo dela uma ferida mais longa e mais larga, não sendo mais do tamanho original, mas permitindo a sutura de modo correto. Pode-se também realizar a remoção de um triângulo sendo outra incisão perpendicular aquela linha já feita formando um L como sutura. Pode-se também realizar a remoção de 2 triângulos para melhorar o aspecto da ferida.
Para correção de defeitos cutâneos irregulares, como por exemplo no caso de defeitos circulares pode ir suturando de pouco em pouco cada lado até formar um Y e no final corrige a orelha que ficar. Se for um defeito em forma quadrada ou retangular deve-se realizar a sutura de forma que não haja tensão se não abre a ferida, pode-se suturar a mesma em forma de X ou no caso de retangular aproxima as bordas e depois sutura o centro. No caso de triângulos pode-se suturar em forma de Y também ao suturar as bordas.
Tensão nas bordas da ferida pode gerar deiscência de ferida, problemas na cicatrização, dor no pós operatório, obstrução de fluxo sanguíneo e necrose, para que não ocorra, pode-se usar técnicas diferentes para melhorar a situação, como por exemplo se utilizar de áreas doadoras de tecido, porém tem de haver qualidade de leito receptor, deve estar saudável, livre de corpos estranhos e limpo, deve-se localizar as linhas de tensão realizar um bom posicionamento do paciente e manter a vascularização do tecido, ou seja, manter o plexo subdermico em flap ou descolamento do subcutâneo. As suturas que podem ser realizadas são Donatti, Wolff, Longe-perto-perto-longe, Suturas subdermicas ou Suturas móveis (“walkingsutures”).
Para alívio da tensão pode-se realizar divulsão dos tecidos cuidando para realizar a preservação da vascularização, ou seja, mantendo o plexo subdermico. Pode também realizar incisões de relaxamento, a mesma pode ser paralela a incisão e é necessário realizar a divulsão do subcutâneo, podem ser múltiplas incisões ao redor da área a ser suturada, deixando que as mesmas cicatrizem por segunda intensão.
Ainda é possível realizar a plastia V-Y nos casos de ferimentos inelásticos crônicos onde se realiza a distorção das estruturas adjacentes. Realiza um corte em forma de V perto da ferida para dar elasticidade pra fechar a mesma, e depois sutura o V em forma de Y. Já a plastia Z serve para o alongamento e relaxamento da incisão, pode ser feito na ferida ou adjacente em ângulos de 30-60º.
Os flaps cutâneos são o deslocamento sem separação do aporte vascular, desse modo é independente de neovascularização, realiza cobertura imediata e evitam cicatrização prolongada, porém, demandam dedicação do cirurgião e do proprietário. Pode ser classificado de acordo com a camada de pele que pega, pode ser flap de plexo subdermico ou de padrão axilar. Ainda podem ser classificados pro flap local que pode avançar uni ou bipediculado ou transposição, também pode ser um flap distante direto (tubular) ou indireto (em bolsa). Para realizar o flap é importante avaliar a tensão e elasticidade da pele e evitar doador com tensão ou movimentação excessiva, também deve avaliar forma e tamanho da ferida pois o flap deve ser compatível sabendo-se que largura maior não melhora sobrevida e que bases estreitas vão necrosar, deve ter tamanho suficiente para recobrir o leito. A divulsão abaixo do panículo deve ser realizada de modo a manter o plexo subdermico e se possível, dois flaps pequenos são melhores do que um grande. O tecido deve ser adequado, ou seja, possuir tecido de granulação, bem limpo, sem infecção, aumentando desse modo a chance de sobrevivência em leito avascular que em enxerto. 
O flap pode ser de avanço unipedicular, o mesmo deve ser feito paralelo as forças de tensão utilizando-se de pele elástica solta e adjacente, pode ser ao lado de onde você está fazendo a incisão e deve ser uma direção única. O flap bipediculado você corta em dois lugares, também é conhecido por H-plastia pois a forma se parece com a letra H, corta dois flaps, quadrados, um de cada lado, tira os triângulos de Burow para evitar orelha e sutura. O flap transposicional é no caso de ferida retangular, é uma forma versátil de encobrir a ferida mas precisa de pele móvel adjacente ao defeito, onde você puxa a pele para um ângulo de 90º e sutura os dois locais. O flap distante é quando o local é distante do defeito, usa-se em feridas em extremidades distais onde não há muito tecido elástico para se fazer flaps, como em patas por exemplo, os doadores nesses casos são tórax abdômen e pescoço, porém causam a imobilização do paciente por esse período.
Os enxertos cutâneos se utilizam de epiderme e derme livres, onde você tira um pedaço de tecido, solta ele e leva para outro local, pode-se observar se houve sucesso em 7-8 dias, primeiro ocorre a absorção de fluidos teciduais, a revascularização, drenagem adequada. É uma técnica mais fácil do que o flap mas a taxa de insucesso é muito mais alta devido a pouca aderência, formação de sermoa/hematoma, a mobilidade do enxerto e infecções. Pode ser um autoenxerto (quando é do próprio paciente), aloenxerto (mesma espécie mas outro animal) ou xenoenxerto (outra espécie). Para obter o enxerto deve-se escolher o leito doador e medir o tamanho do enxerto a ser retirado, deve-se preparar o tecido através da remoção do tecido subcutâneo (tira tudo inclusive o plexo subdermico, deixa sem nada) e manter em hidratação constante (sobre uma gaze úmida) e depois de tudo isso deve-se realizar a preparação do leito receptor. Nas primeiras 48-72hs deve ocorrer a absorção de fluidos e edema além de brotos vasculares, em 96hs inicia irrigação adequada e em 2-3 semanas já há o crescimento de pelos e reinervação. O enxerto em camada deve ser colocado sobre tecidos de granulação, deve-se evitar a produção de fluido pois o mesmo separa os tecidos, para isso pode-se usar drenos porém não é a melhor opção pois impede o enxerto de crescer no local onde está o dreno, são tecidos pouco flexíveis e pouco expansivos. Pode-se utilizar enxerto em malha com fendas de 5 a 15mm com espaçamento de 2-6mm, sempre paralelo as linhas de tensão de um modo que permita a drenagem, cuidar com superfícies irregulares para permitir uma boa aderência. Deve deixar sem bandagempor 48hs e depois disso realizar o curativo com SF gaze estéril e bandagem estéril. Assim como pode-se utilizar enxerto em tampão ou semeadura onde com um punch realiza furos de 5mm no tecido de enxerto, isso faz com que baixe o grau de infecção e é bom em superfícies irregulares, bom para membros porém é difícil sua imobilização e tem uma estética ruim
Os cuidados que são necessários são a limpeza com SF, troca de curativos, somente depois de 48hs, evitar a contaminação, realizar antibioticoterapia e ser paciente, tanto o proprietário como o clínico