Exame Físico

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P R O F E S S O R A : I O N A R F . B . R E Z E N D E
Avaliação Nutricional
História Clinica
Anamnese Nutricional
Propedêutica Nutricional
Exame Físico/Semiologia
Subjetivos
História Clínica 
Exame Físico
(Sinais e Sintomas)
AMS
(04 grupamentos musculares)
ASG
Métodos
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado 
Métodos Subjetivos 
Avaliação Nutricional 
Avaliação Nutricional 
Considerações:
Postura e forma de vestir-se não devem ser agressivas;
Expressar sempre interesse e respeito pelo problema do 
paciente;
Nunca manifestar tristeza ou formular julgamento a 
respeito do relato do paciente;
O relato deve ser: claro, inteligível e audível;
Deve-se respeitar o horário das NE vitais e também das 
ações de enfermagem;
Interação com equipe de saúde.
Normas, Hábitos e Costumes
"Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas 
a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, 
de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo".
Anamnese
Ato de comunicação entre o profissional de saúde (médico,
enfermeiro, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta....)
que inquire e o paciente que relata
Ora, para haver comunicação, é preciso antes de tudo saber
ouvir, ou seja, deixar o doente falar, de forma suficiente, os
seus males
Normas, Hábitos e Costumes
Dados Prontuário
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Identificação do paciente
Queixa principal (QP)
Historia da doença atual (HDA) 
História patológica pregressa (HPP)
H. Familiar 
H. Social 
Sinais e sintomas 
História Clínica:
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Identificação do paciente: Nome, idade, sexo, raça, estado civil, 
profissão, renda familiar e escolaridade
Queixa principal (QP): Ex.: dor abdominal, desorientação e falta 
de ar
Historia da doença atual (HDA): deve incluir um relato claro e 
cronológico dos problemas que motivaram a internação ou consulta do 
paciente. Os medicamentos utilizados também deve ser incluídos. 
Ex.: o paciente relata dor na região epigástrica há cerca de 6 meses, 
acompanhada de perda de peso (8 Kg), náuseas, vômitos e perda de 
apetite.
História Clínica:
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
História patológica pregressa (HPP): devem ser incluídas as 
doenças de infância, doenças crônicas (como DM, HAS...)
Informações sobre cirurgias prévias, acidentes, lesões e transfusões 
de sangue.
Ex.: Paciente nega HAS, DM, DCI (doenças comuns de infância) e 
relata ter feito cirurgia para retirada de apêndice há 10 anos e 
apresentar gastrite diagnosticada há 5 anos
H. Familiar: devem ser consideradas a idade e condições de 
saúde e causa de óbito da cada membro da família imediata (pais, 
irmãos, cônjuge e filhos).
Ex.: pai teve CA de intestino, mãe hipertensa, avó materna diabética e 
irmão teve CA de esôfago 
História Clínica:
Avaliação Nutricional do Paciente 
H. Social: Registrar dados sobre tabagismo, uso de álcool, drogas, 
ocupação e escolaridade, religião, situação domiciliar ( 4 pessoas 
moram na mesma casa, número de cômodos, se apresenta água 
encanada, esgoto)
Ex.: fumante há 15 anos de um maço de cigarros por dia, ingere 
bebida alcoólica (cerveja) diariamente (2 garrafas /dia), nega uso de 
outras drogas, mora com 4 pessoas, em casa de alvenaria com um 
quarto, água encanada e sem rede de esgoto
Avaliação do estado mental: Avaliar se o paciente se encontra 
LOTE ( lúcido, orientado no tempo e no espaço). Essa avaliação pode 
se dar por meio da abordagem do paciente com questões do tipo:
“Em que dia da semana estamos ? / Onde mora ? / Qual o seu nome ?
Qual o nome do seu acompanhante? 
Há quanto tempo está internado?”
História Clínica:
 DMNF
 58a
 Sexo
 Casada
 Professora
universitária
Identificação
 A -
 Fisicamente inativa
 Sono reparador
 Disposição física regular (M)
ruim (T e N)
 Concentração boa (M)
 boa (fatos recentes)
regular (fatos antigos)
 TRH 10a suspendeu
Aspectos pessoais
Parto normal
03 dias → catapora
Introdução alimentar precoce
Reprodução → G3A2 - 1ª gestação →
↑ 30kg → 78kg
Nega tabagismo e etilismo
História de vida
Dores articulares
Queixa principal
2006 - trombose hemorrágica E
2011 - novo episódio D
gastrite por H. pylori
1994 - menopausa precoce (42a)
vitrectomia ocular/ catarata/cesárea
HPP
HH + HAS + IAM + DM + 
DLP 
60a
HH + HAS
HH + artropatia + HAS
Antecedentes familiares
Diagnóstico clínico 
1. Hemocromatose Hereditária (HH)
2. Artropatia
3. Osteopenia
4. Hepatopatia parenquimatosas difusa leve
5. HAS
6. Depressão
7. Dislipidemia
8. SM
Em toda pratica clínica, obter a anamnese tem 
um papel fundamental. Do ponto de vista 
nutricional, aspectos relevantes são:
Avaliação Nutricional do Paciente 
História Nutricional:
Perda de peso
Alterações do padrão alimentar
Presença de sintomas gastrointestinais 
Avaliação da capacidade funcional
Demandas metabólicas
Antecedentes médicos
Uso de medicamentos
História dietética
Avaliação Nutricional do Paciente
Acuña, 2003
Perda de peso: é investigada considerando o PU, que o paciente costumava
apresentar nos últimos seis meses, comparando com o PA
Alteração do peso deve ser anotada tanto em quilos, quanto em percentual
Outro fator é investigar como a perda de peso ocorreu
Alteração do padrão alimentar: deve ser avaliada quanto a duração (em semanas) e
o tipo
Presença de sintomas gastrointestinais :como anorexia, náuseas, vômitos e
diarréia (pelo menos três evacuações líquidas) são consideradas importantes,
quando estão presentes de forma contínua por mais de 15 dias
Avaliação da capacidade funcional: está relacionada com alterações de atividades
físicas habitais do paciente
Antecedentes médicos: cirurgias prévias com localização de ressecções intestinais,
doenças crônicas e suas complicações
Uso de medicamentos: pode afetar o estado nutricional de várias formas (diminuindo
apetite,alterando absorção dos nutrientes....)
História social: ocupação: ocupação, escolaridade, condições de habitação.....
História dietética: refere-se a uma revisão usual dos padrões habituais de ingestão de
alimentos utilizando técnicas específicas (ex.: R24 horas...)
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
 Avaliação da função intestinal: pode iniciar-se com perguntas 
como:
“Como funciona seu intestino?”
“Quantas vezes evacua por dia?”
“Tem dificuldade na evacuação?”
“Seus hábitos intestinais mudaram após o aparecimento dos sintomas ou 
diagnóstico da doença?”
História Clínica:
Escala de Bristol
O exame físico consiste na identificação e interpretação de manifestações ou sinais
físicos, sob a ótica clínica, relativa à doença e sob a ótica da má nutrição, agravada e/ou
desencadeada pela doença
Exame Físico ou Semiologia
O exame físico constitui uma etapa fundamental da avaliação nutricional de enfermos,
uma vez que fornece dados relativos ao curso da doença e dos nutrientes mais
estreitamente envolvidos.
Conseqüentemente norteia a dietoterapia quanto ao teor de nutrientes
O que devo observar ?
Exame Físico/Semiologia/Propedêutica Nutricional
O que devo observar ?
Exame Físico ou Semiologia
Propedêutica Nutricional
Constam a anamnese e o exame físico direcionado, que levam em consideração vários
aspectos do quadro clínico,como:
• emagrecimento;
• alterações do paladar,
• aspecto fisionômico
• estado de humor
• alterações de diversos grupos musculares
• formas de abdome
• evidências de perdas de gorduras
• principalmente o significado destas alterações em relação à gravidade da doença principal
A desnutrição protéico-calórica (DPC) é resultante da: ingestão insuficiente de nutrientes,
consumo maior das reservas energéticas, metabolismo inadequado dos nutrientes ou
associação entre estes fatores
Significado do “Fácies”
Informa sobre a repercussão de uma determinada doença
na expressão facial do paciente
Há diferença entre o “fácies” da desnutrição aguda e da 
crônica:
• Fácies agudo: aquela em que o paciente encontra-se 
descompensado de sua desnutrição
• Fácies crônico: aquela em que hà maior adaptação 
DPC aguda: o paciente parece exausto, cansado, não consegue se manter com seus
olhos abertos por muito tempo, pois os músculos orbiculares palpebrais são os
primeiros a se cansar, basta notar que quando estamos cansado mal conseguimos ficar
de olhos abertos
DPC crônico: o paciente parece deprimido, triste, não quer muito diálogo, prefere ficar
mais quieto no seu canto
Anemia
Exame físico:
Coloração da pele/mucosas: (corado ou descorado)
Região palmoplantares, conjuntival e labial
Palidez 
Anemia
Unha em forma de colher - coiloníqua
Causas
leucemias
Primárias linfomas
aplasia de medula óssea
de ferro, Vitaminas B12, B9
hemorragias
Secundárias hipotireodismo
cirrose hépatica
IRC
DEP
≠ palidez localizada por isquemia e generalizada para afastarmos vasoconstricção
Pelo frio, dor intensa, náuseas, vômitos... 
Desidratação
Síndrome de múltiplas causas:
•Baixa ingestão de água (salientar idosos e dependentes de terceiros)
•Perda excessiva (cutânea, urinária, digestiva): vômitos, diarréias, fístulas 
digestivas, sudorese, poliúria 
Os sintomas e os sinais dependem da intensidade do quadro:
Sede intensa
Astenia
Fraqueza
Apatia
Sonolência
Agitação psicomotora
Desidratação
Como investigar?
1. Procure solicitar que o paciente produza salivação
2. Verifique o brilho dos olhos
3. A tensão dos olhos (tende a ficar encovados)
4. A umidade da mucosa (gengival e conjuntival), na cavidade oral, 
exame a umidade da língua por sua parte inferior, pois a parte 
superior ressecada pela respiração
5. Examine o turgor da pele(normal é sensação de pele suculenta, na 
desidratação pele murcha)
6. Elasticidade da pele (pinça-se uma prega cutânea com o polegar e o 
indicador, fazendo a seguir uma leve tração, ao fim da qual solta-se a 
pele
7. Na desidratação e na DEP a prega cutânea volta lentamente para sua 
forma original
Desidratação
Inspeção estado geral Bom / alerta Irritado Comatoso / hipotônico
Inspeção dos olhos Normais Fundos Muito Fundos
Relato sede Bebe normal Sedento, rápido, ávido Bebe mal
Palpação
Sinal prega Desaparece 
rápido
Desaparece 
lentamente
Muito lentamente
Enchimento capilar Cheio Rápido, débil Muito débil ou quase 
ausente
Pulso Normal (3´´) Prejudicado (3-5 seg.) Muito prejudicado(>5´´)
Diagnóstico Hidratado(s/ 
sinais desid).
Desidratado (2 ou + 
sinais acima).
Desidratado grave (2 ou 
+ sinais acima).
Icterícia
É a impregnação de pigmentos biliares na pele e na mucosa (esclerótica 
e sublingual, conferindo uma coloração amarelada característica.
Pessoas normais com uso exagerado de certos alimentos, ex. 
ricos em Vitamina A (, cenoura, mamão..)
≠ Medicamentos : antimálaricos
Pessoas de raça negra, por outro lado, pode apresentar a parte 
visível de suas escleróticas amarelada pelo maior depósito de 
gordura 
Icterícia
Forma de pesquisar:
Luz natural, evitando a luz fria natural que pode mascar
Tipos:
• Hemolítica: geralmente secundárias a doenças hemolioticas sem 
grande importância prática na avaliação nutricional (por bilirrubina não 
conjungada ou indireta)
• Colestáticas: podem ser intra (hepatites, cirrose) e extra-
hepáticas(obstrução da vias biliares por cálculos, tumores..) e 
apresentam como caractéristica semiológica a presença de prurido pelo 
depósito de sais biliares na pele e conseqüência a irritação nervosa
Icterícia
Tipos:
• Colestáticas: por bilirrubina conjugada ou direta. É muito importante 
no estado nutricional, pois implica alterações na absorção de 
vitaminas lipossolúveis, bem como uma maior perda de sódio pela 
urina( a bilirrubina conjugada é natriurética
Febre
1. Temperatura corporal acima da faixa de normalidade ;
2. Variações ao longo do dia: manhã e tarde;
3. Local: oco axilar, boca e reto;
4. Técnica: Secar a região axilar antes de colocar o termômetro, 
deixá-lo por 3 a 5 minutos;
Causas:
• Infecções mais comuns
• Neoplasias
• Doenças neurológicas, drogas
Características: 
TMB
Poder desidrata-se
ingestão alimentar (estimula CVM)
desnutri-se ou agravar a DEP
Análise da musculatura temporal, da bola gordurosa 
de Bichat e do sinal de “Asa Quebrada”
Analisar bilateralmente, pois qualquer atrofia unilateral deve ter 
descartada uma causa neuromuscular (seqüela paralisia facial ou perda 
dentição.
Reporta: parou de mastigar ou deixou de usar a mastigação como fonte 
principal de ingestão alimentar, sugere uma ingestão dieta hipocalórica
Isto acontece independentemente de estar ou não doente (dieta para 
emagrecer, dietas da estação, uso SNE
Parar de mastigar por 3 a 4 semanas atrofia o músculo da mastigação
Com está conduta o indivíduo emagrece, mas ao atrofiar o temporal 
estará se tornando imunocompetente.
Está anormalidade correlaciona-se com a perda reserva calórica
Análise da musculatura temporal, da bola gordurosa 
de Bichat e do sinal de “Asa Quebrada”
Importante salientar que inicialmente ocorre atrofia da musculatura do 
temporal deixando o consumo da bola gordurosa de Bichart para uma 
fase mais tardia
Sinal da “asa quebrada” – quando examinamos o paciente em perfil, 
observamos atrofia do temporal junto á perda da bola gordurosa, 
significando perda protéico-calórica prolongada.
Alterações na cavidade Oral
Destacar:
1. Língua quanto a coloração: Magenta, em framboesa
2.Língua quanto aspecto: Saburrosa ou branca – indicando falta de 
mastigação, fungos
Destacar:
3. Presença de quelite angular (inflamação do ângulo dos lábios) –
principalmente em:
Hipovitaminose C, presença de moniliase (candidíase ou sapinho)
Indicador de imunodeficiência .
Alterações na cavidade Oral
Quelite angular
Pescoço e clavícula:
Analisar as perdas musculares com exarcerbação das regiões supra e 
infraclavículares e da fúrcula esternal 
Indica perda de massa muscular há muito tempo; portanto está perda é 
crônica
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII
Pescoço e clavícula:
Analisar as perdas musculares com exarcerbação das regiões supra e 
infraclavículares e da fúrcula esternal 
Indica perda de massa muscular há muito tempo; portanto está perda é 
crônica
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII
Pescoço e clavícula: 
Toda vez que há perda de massa muscular estrutural, significa que 
perdeu também a capacidade de formação adequada de anticorpos
Quanto mais atrófico for o paciente, maior será a sua incapacidade de 
formar anticorpos
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII
Tórax:
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII
Lembrar que o que mata o paciente desnutrido é infecção, e ela 
começa, geralmente, pelo pulmão 
Musculatura paravertebral
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII
Músculos 
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMIIMMSS 
Observamos atrofia do bicipital e triciptal, além de musculatura de 
pinçamento do polegar
Conseqüência: menor força de apreensão e menor competência em 
ingerir alimentos
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII 
e MMSS
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Bola gordurosa de Bichart
M. Deltóide
M. Bicipital
M. Intercostais
Depleção muscular em face, tronco e membros:
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Exame Físico Nutricional
M. Deltóide
M. Grande Peitoral
M. Trapézio
M. Deltóide
M. Masseter
M. Temporal
Bola gordurosa de Bichaert
MMII
Observamos atrofia da musculatura das coxas, principalmente na porção 
interna, impressão quando o paciente fecha as pernas, que há um “vale”
Levando a fraqueza, favorece ao surgimento de infecções respiratórias 
ou mesmo de regurgitação e broncoaspiração
Atrofia da panturrilha “batata da perna’ é a mais precoce e ocorre 
quando se instala o processo de DPC, (pacientes graves UTI)
Somado a atrofia das coxas, favorecem ao maior enfraquecimento dos 
MMII
Massa musculares: Pescoço, Tórax, Dorso e MMII 
e MMSS
Exame Físico Nutricional
M. Gastrocnêmio
M. Quadrícepes
Abdome
ABDOME 
Poderá estar distendido, plano ou escavado, dependendo da doença de
base ou do tempo de instalação da DEP
Abdome
Abdome escavado
• Significa que o paciente está privado de alimento a muito tempo
• Já perdeu toda sua reserva calórica; portanto está hipocalórico e tem, 
menor imunidade celular
• Situações que paciente está desnutrido mas não apresenta abdome 
escavado, ex. IH que têm DEP, mas com abdome distendido por ascite
• Observar perda de gordura de depó-
sito, com destaque na região supra-
umbilical “umbigo em chapéu”
Informam: perda peso e apetite 
flacidez por perda do 
tônus da ângulo do umbigo
Emagrecer sem AF e cirurgia plástica
Abdome
Ascite
Pesquisa de edemas
Pesquisa de edemas (inchação) é de suma importância no diagnóstico de DPC, mas
precisamente do componente protéico
Está relacionado com a presença de hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
Valores de PT < 5g/DL ou de albumina < que 2.5g/Dl são capazes de gerar edema
Pesquisa de edemas deve levar em consideração:
• O decúbito preferencial do paciente, isto é, caso fique muito tempo em ortostatismo
(em pé) ou sentado, sobre a face anterior
• Procurar nos MMII, começando pelos tornozelos
• Após suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra a estrutura óssea,
procura-se uma depressão “sinal de cacifo ou de “Godet”
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Edema
Conceito: tumefação (resulta expansão do volume do componente extravascular)
Locais: Região sacra, MMII (inicialmente)
Anasarca (generalizada / 10% PC)
Mecanismo: carência protéica / I. Renal
Diagnóstico: Intumescimento partes atingidas e perda do pregueamento cutâneo (mole,
frio, indolor)
Diagnóstico Diferencial: (quando começou, local início, horário do dia)
Símbolo: Cruzes (+ / IV).
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Edema MMII
Edema Ascite
Alterações tróficas na Pele, nos Pêlos e nos Fâneros
Populações de risco: hipovitaminoses
crianças desnutridas
etilismo crônico
síndromes dissabsortivas
doentes crônicos hospitalizados e acamados
por muito tempo
diarréias crônicas, dentre outras
As alterações mais descritas são relacionadas com a deficiências de: 
ferro, zinco , proteínas, ácido fólico, niacina, etc.
Fâneros ou fâneros cutâneos são as estruturas visíveis da pele. Compreendem
os cabelos, pêlos e unhas.
Manifestações clínicas nas carências nutricionais
Manifestações clínicas nas carências nutricionais
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Sinais de deficiência nutricional de nutrientes
Referências Bibliográficas
 DUARTE , A.C.G.; FABRIZIO, R.C. Semiologia nutricional, Axcel
Books do Brasil Editora: Rio de Janeiro, 2002.
 LOPES, J. et al. Skeletal muscle function in malnutrition. Am J Clin
Nutr, 35:602, 1982.
 LAMEU, E.B.; ANDRADE, P.; GERUDE, M. Avaliação muscular
específica e subjetiva em pacientes clínicos. Revista Brasileira de
Nutrição Clínica, 18(Supl1):S24, 2003.
 LAMEU, E. B. et al. Avaliação muscular subjetiva. In: Informativo da
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Ano IX – N
50 – Março-Abril, 20004.
 Material complementar da disciplina