Cirurgia Paraendodôntica

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Cirurgia Para Endodôntica
Parâmetros: 
- Indicações
- Contra indicações
- Planejamento/Margem de sucesso
- Instrumental específico
- Retalhos
- Osteotomia (com ou sem fenestração)
- Remoção da lesão
- Apicectomia 
- Retropreparo 
- Retro-obturação 
- Sutura
- Proservação 
Indicações: primeiro se faz o tratamento conservador, se n for possível lançar mão da cirurgia. 
- Falhas no retratamento endodontico como causa de lesão persistente;
- Impossibiladade de realização do retratamento convencional devido a presença de pinos intraradiculares;
- Iatrogenias;
- Finalidade diagnóstica. 
Contra-indicações: 
- Se tem lesão que já rompeu toda uma face de uma raiz, é contra-indicado a cirugia;
- Substituir o tratamento endodontico;
- Considerações anatômicas;
- Prognóstico desfavorável ao elemento dental. 
- Sempre é necessário fazer apicetocmia? Sim. Não se admite mais fazer cirurgia para endodontica sem fazer apicectomia. 
- Para fazer a sutura utiliza-se fio mono nylon 4.0 a 6.0
- Microorganismos que causam lesão persistente: enterococus faecalis, actinomyces, tipo gram+.
Conhecimentos das áreas necessário para realizar a cirurgia para endodôntica: (questão)
- Cirugia oral
- Anatomia
- Periodontia
- Materiais dentários
- Microscopia oral
- Ultrassom
Planejamento:
- Anamnese completa.
- Hemograma completo e coagulograma.
- Glicemia.
- Pressão arterial.
- Pré medicação.
Hoje em dia, toda cirurgia para endodôntica tem que ser feito uma apicectomia de 3mm pq de acordo com os estudos de anatomia interna dental feito por Choen e Hess em 2018, quase 100% dos canais laterais se encontram até 6 mm da raiz, num dente de 21mm se tem 8 mm de coroa e 13mm de raiz, corta apenas 3mm para não deixar a raiz curta. A reinstrumentação faz-se utilizando o ultrassom e obtura com MTA para o meio permanecer durante anos alcalino. 
A lesão é sempre maior do que aparece na radiografia pq nela so aparece a parte da lesão que rompeu a tabua óssea,a que fica dentro da tabua óssea não aparece devido a sobreposição de imagem. 
Cintilografia: irá dizer a velocidade em que as células estão se multiplicando. Hipercapitante: novas células estão se formando, em cicatrização. Normocapitante: já tem a cicatriz. Hipocapitante: sinal de que tem uma lesão. 
Não é obrigado, mas é bom pedir um exame de anatomia patológica por exemplo em casos de neoplasias. 
Tradicional X Moderna
A cirurgia para endodontica tinha uma margem de sucesso de em media 40%, 60%; Com pequenas modificações passou a ter 91%. Foi feito uma comparação do protocolo tradicional e moderno da cirugia para endodontica, no tradicional a margem de sucesso foi de 44,2% e no moderno de 91,1%. Qual a diferença entre os protocolos? 
1- na lamina do bisturi: deve-se usar uma lamina pequena, 11 ao 15, para evitar incisões grandes pois dificulta a cicatrização; 
2- descolador de periósteo: nunca usar cinzel pois vai cortando e causando traumas, deve-se usar o descolador de molt que faz o levantamento de uma vez diminuindo o trauma;
3- reinstrumentação ou retropeparo: não se deve usar brocas nem de baixa e alta rotação, deve-se usar o inserto ultrassonico;
4- retro-obturação: se faz com o MTA, que pode ser colocado usando o porta MTA
5- inserção do material retro-obturador: é feita com calcadores;
6- não se deve usar espelho clinico, e sim fazer o uso de micro espelhos/mini-espelhos, vc consegue coloca-los dentro da lesão. Para usar o mini espelho vc tem que trabalhar com o microscópio.
7- material para sutura: o fio de sutura tem que ser de nylon 4-0 a 6-0;
8- sempre utilizar o microscópio. 
Anestesia: o anestésico usado vai depender de cada paciente. 
Preparo do Paciente: 
- Verificar se os medicamentos foram tomados. (Braitt não receita antiinflamatório para pacientes cirúrgicos pq a inflamação controlada é bom para a cirurgia; se você não tem uma inflamação a infecção pode se instalar. Ele receita antibiótico (preventivamente) e analgésico;
- Campo cirúrgico fenestrado.(usar touca no paciente)
- Bochecho com Clorexidina 0,12% por 1 minuto.
- Anti-sepsia externa com Clorexidina gel a 2%. 
Preparo da Mesa:
- Cirurgião: Estar paramentado. Colocar todo o instrumental sobre o Campo Cirúrgico.
- Auxiliar: Estar Paramentada.
- Mesa Cirúrgica:Colocar os instrumentos necessários em ordem de utilização. 
Incisões e Retalhos:
- Mantenha a empunhadura firme.
- As margens do retalho devem ficar a distal dos dentes envolvidos.
- Faça a incisição em bisel. (importante p/ cicatrização)
- Envolva, pelo menos, um dente a mais na área de incisão.
- Elevação do periósteo. (em um só movimento)
- Retração do retalho bem conduzida.
Tipos de Retalho:
- semilunar;
- retangular;
- triangular;
- palatino;
- em concha. 
Osteotomia: Consiste na remoção de tecido ósseo para acessar a lesão. Pode ser com fenestração óssea ou sem fenestração óssea.
Remoção da lesão: dependendo vc pode pinçar a lesão e fazer a remoção dela inteira. Se não remover a lesão inteira pode ter problemas de recidiva.
Apicectomia: é obrigatório fazê-la na cirurgia para endodontica. Antigamente não tinha microscópio e fazia a cirurgia em 45° no sentido vestibular do terço médio ao terço apical. Hoje em dia, o corte é feito com a broca zecrya 90° perpendicular ao terço apical, a 3mm do ápice; Pq até 3mm vc tem o canais laterais, faz-se o corte a 3 mm para eliminar esses canais laterais. Depois...
Retro instrumentação: reinstrumenta mais 3mm com um inserto ultrassonico (a aparte ativa de todo inserto é de 3mm). Antigamente a reinstrumentação era feita com brocas, o que deixava o canal bastante irregular. 
PDT Terapia Fotodinâmica: antes de obturar o canal faz a secagem da cavidade e preenche com azul de metileno e deixa por 5 segundos, depois dá 80 segundos de radiação com laser para fazer uma ablação. Toda matéria orgânica é corável, e todo mmo. sofre coloração e todos eles podem ser corados com o azul de metileno. O azul de metileno sofre ablação (se transforma em energia) na presença de um laser de 680 a 820 haltz, então se vc enche um local que esta contaminado com azul de metileno ele vai corar todos os mmo. (vírus, bactérias e fungos), deixa por 5 minutos depois da um carga de laser por 80 segundos. Tudo que estiver corado vai sofrer ablação, incuindo os mmo que vão ser mortos. Faz a secagem com pontas de papel e faz a retro obturação. 
Retro Obturação: usa-se apenas cimento biocerâmico ou MTA porque vai deixar o local alcalinizado por anos. 
Reposição do Retalho.
Sutura: Questão: defina a dinâmica da sua sutura: primeiro sutura as extremidades, depois sutura o centro. Faz dessa forma pq se vc começar por uma das pontas e ir caminhando pelo centro ate chegar na outra ponta, corre o risco de faltar tecido para terminar a sutura. 
Protocolo Pós Cirúrgico: 
- Medicação analgésica. (nunca se deve usar AAS pq é anticoagulante)
- Colocar gelo no local, de maneira intermitente, por 3 horas. (para não ocorrer uma vasodilatação, para que n ocorra liberação de heparina, logo não terá edema e a cicatrização é mais rápida).
- Decorridas 24 horas da cirurgia fazer bochechos com Clorexidina a 0,12% 2 vezes ao dia. (no 1º dia comida pastosa e não escovar)
- Remoção da sutura com uma semana e proservação radiográfica após 6 meses