1. AVALIAÇÃO E SÍNDROMES

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
PROFA. JULIANA FONTELES
jufontelesm@gmail.com
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Nomenclatura em Reabilitação
 A O.M.S. define 3 aspectos nos quais, um determinado dano ou lesão pode causar disfunção para o paciente:
Deficiência ( Impairment ) é a anomalia ou perda da estrutura corporal, aparência ou função de um órgão ou sistema.
Incapacidade ( Disability ) é a restrição ou perda de habilidades.
Desvantagem ( Handicap ) são restrições ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentadas pelo indivíduo.
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Avaliação
Definição: é o ato de coletar dados através da anamnese e do exame físico para obter um diagnóstico fisioterapêutico e elaborar um bom plano de tratamento .
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Anamnese
Indentificação Pessoal;
História Clínica : queixa principal (QP), história da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, exames complementares, farmacoterapia.
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Exame Físico
 Panorâmica
Inspeção
 Localizada
Palpação: edema, tônus, pontos dolorosos;
Motricidade: 
Voluntária (força muscular)
Automática (marcha, mímica, fala, deglutição)
Involuntária (tremores, coréia, atetose, balismo, mioclonias, tiques)
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Sensibilidade 
Dá informação ao Sistema Nervoso Central;
Estímulos de qualquer natureza atuando sobre os órgãos receptores da superfície corporal profunda do corpo, são conduzidos por sistemas especiais ( vias aferentes ou aferenciais sensitivas ) até o SNC.
Divisão : → Sensibilidade Superficial
 → Sensibilidade Profunda
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Sensibilidade Superficial
Tátil: (extereoceptiva) – algodão seco, gase, pincel – testa várias partes do corpo;
Térmica: dois tubos de ensaio (água quente 38ºC a 42ºC, água fria 10ºC a 15º C) – pontos diversos alternando os tubos;
Doloroso: alfinete e agulha – em áreas distintas do corpo.
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Sensibilidade Profunda
Sensibilidade Vibratória (palestesia): pesquisada com diapasão – coloca nas proeminências ósseas;
Sensibilidade a Pressão (barestesia): compressão digital em várias partes do corpo, especialmente em ventres musculares;
Cinética Postural (batiestesia): desloca suavemente qualquer segmento corporal em várias direções ( flexão, extensão) e em um determinado momento fixa-se o segmento em uma posição determinada, a qual o paciente deve reconhecer, (hálux, polegar, mão, pé);
Sensibilade Dolorosa: compressão moderada de massa muscular e tendões – se sentir dor estamos diante de neurite, miosites.
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Exemplos de provas para o exame de Sensibilidade
Esterognosia: capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem auxílio da visão;
Grafestesia: capacidade de reconhecer símbolos ou letras em partes do corpo;
Barognosia: capacidade de perceber ou diferenciar pesos;
Discriminação de dois pontos: capacidade de diferenciar simultaneamente dois pontos da pele;
Duplo Estímulo: começa com os pontos afastados com objetos idênticos e depois se aproximando.
OBS: durante o exame da sensibilidade o paciente deve permanecer com os olhos fechados após explicações adequadas do que se irá fazer.
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Reflexos
A atividade reflexa se traduz por uma resposta (motora ou não) independente da voluntariedade, e é desencadeado imediatamente após um estímulo consciente ou não.
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Classificação dos Reflexos
Exteroceptivos (superficiais, cutâneos, mucosos);
Proprioceptivos (tônicos e fásicos);
Visceroceptivos.
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Reflexos Miotáticos Fásicos
Reflexo Profundo do Orbicular das pálpebras:
	Localização – Ponte: Via aferente e eferente: Nervo facial
	Posição – Sentado ou D.D.
	Teste – Percurtir a glabela ou região frontal
	Resposta – Contração Bilateral dos músculos orbiculares das pálpebras.
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Reflexo Orbicular dos Lábios:
	Localização: Ponte: Via aferente e eferente: Nervo facial
	Posição: Sentado ou D.D.
	Teste: Percutir a região superior do lábio.
	Resposta: Contração Bilateral dos músculos orbiculares da boca.
Reflexo Masseteriano:
	Localização: Ponte: Via aferente e eferente: Trigêmio
	Posição: D.D.
	Teste: Percutir o mento com interposição do dedo do examinador.
	Resposta: Contração dos músculos masseteres e elevação da mandíbula. Hiperreflexia: Lesão supra-nuclear.
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Reflexos dos MMSS
Reflexo Biciptal
	Inervação – C5, C6. 
	Posição – Sentado, de pé ou em D.D. o M.S. descansando sobre o tórax.
	Teste – O antebraço semi-fletido é apoiado com o antebraço em supinação.
	Resposta – Contração do bíceps, flexão e supinação do antebraço. Hiperreflexia em lesões centrais. 
Reflexo Triciptal
	Inervação – C6, C7,C8
	Posição – Sentado, de pé.
	Teste – Braço em abdução, cotovelo fletido a 90◦ sustentado pela mão do examinador.
	Resposta – Contração do tríceps.
 
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Reflexos dos MMII
Reflexo dos Adutores da coxa:
	Inervação – L2 à L4 (nervo obturador).
	Posição – Em decúbito dorsal ou sentado.
	Teste – Colocar o dedo sobre o côndilo medial do fêmur e percutir.
	Resposta – Contração dos adutores do mesmo lado do estímulo ou bilateral.
Reflexo patelar:
	Inervação – L2 à L4 ( nervo femoral).
	Posição – Sentado com pernas pendentes ou decúbito dorsal.
	Teste – Percutir o tendão patelar.
	Resposta – Extensão da perna.
		
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Reflexo Aquileu:
	Inervação – L4 a S2 (nervo tibial).
	Posição – Paciente em pé, joelho fletido e a perna apoiada no banco.
	Teste – Percutir o tendão de aquiles com o pé em ligeira flexão.
	Resposta – Flexão plantar do tornozelo.
Reflexo Cremastérico:
	Inervação – L1 à L2
	Teste – Percussão na porção interna e superior da coxa.
	Resposta – Elevação do Testículo (homem), grandes lábios (mulher).
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Reflexo Cutâneo-Plantar em Extensão ou sinal de Babinski : Inervação – L5 à S2.
Teste – Estimulação na região plantar, do calcâneo até a base dos metatarsos em direção ao primeiro dedo. 
Resposta normal – Flexão do hálux e flexão dos dedos.
Patológica: hálux faz extensão 
	
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Reflexos Mucosos
Reflexos Corneano:
	Localização – Ponte – via eferente: nervo facial.
	Teste – Algodão na mucosa do olho.
	Resposta – O olho pisca. Na paralisia facial o paciente não pisca.
Reflexo Velopalatino:
	Localização – Bulbo-via aferente: glossofaríngeo e via eferente: vago
	Teste – Estimula com uma espátula o véu palatino.
	Resposta – Retração da úvula e elevação do palato.
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Coordenação
Definição: movimentos precisos, suaves, adequados, harmoniosos de um músculo ou grupo muscular.
A coordenação adequada traduz o bom funcionamento de dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) a sensibilidade proprioceptiva (profunda) 
A perda de coordenação é determinada ATAXIA, a qual pode ser de três tipos: Cerebelar, Sensitiva, Mista.
OBS: nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incordenados.
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Atividade Motora Fina
Movimentos limitados a utilização de pequenos grupos musculares;
Tem controle e requer habilidade e destreza;
Ex.: Movimentos das extremidades dos membros.
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Atividade Motora Grosseira
Postura corporal, equilíbrio e movimentos dos membros envolvendo grandes grupos musculares;
São regulados pelos sistemas cerebelar e extra piramidal;
EX.: Engatinhar, ajoelhar, manter-se de pé, andar, correr. 
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Exemplos de provas para o Exame de Coordenação
Prova dedo nariz – (olhos abertos e fechados);
Prova calcanhar – joelho ( olhos abertos e fechados);
Prova dos movimentos alternados;
Marcha – testar marcha usual, em linha reta no calcanhar e na ponta dos pés;
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Termos adequados-Coordenação
Dismetria: distúrbio na medida do movimento;
Dissinergia: uma decomposição dos movimentos;
Disdiadocinesia: incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos.
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Marchas patológicas
Helicoidal, ceifante ou do hemiplégico;
Anserina oude pato;
Parkisoniana;
Taloneante ou tabética;
Vestibular ou em estrela;
Escavante 
Claudicante;
Em tesoura;
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Termos adequados para coordenação e equilíbrio da marcha
Astasia: Incapacidade de permanecer em pé por incordenação motora.
Abasia: Incapacidade para a marcha por incordenação motora.
Disbasia: Dificuldade na marcha especialmente quando causado por um transtorno do sistema nervoso.
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Outros testes especiais neurológicos
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Avaliação do tônus
Tônus muscular: é definido clinicamente como a resistência encontrada quando uma articulação em um paciente em estado de relaxamento é movida passivamente.
Fisiologicamente---- indicação de um estado de tensão muscular ou de atividade muscular continua;
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Sobre a resistência encontrada ao mover a articulação de um paciente em relaxamento:
É uma combinação da rigidez passiva da articulação e dos tecidos moles;
Depende das propriedades visco elásticas inerente aos tecidos 
Varia com a idade do paciente
Varia com a temperatura do membro a ser testado.
O estado emocional pode influenciar a avaliação do tônus.
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Tônus
Clinicamente se dividem em:
Hipertonia:
Espasticidade;
Rigidez
Hipotonia
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Espasticidade:
Comprometimento de certos grupos musculares;
Maior resposta dos músculos ao estiramento;
Reflexos tendíneos com maior resposta;
Afeta predominantemente os músculos antigravitacionais (flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores).
Os membros superiores tendem a assumir uma postura flexionada e os membros inferiores em extensão. 
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Espasticidade 
O estiramento do músculo de um paciente portador de espasticidade resulta em contração reflexa muito intensa e quanto mais rápido o fisioterapeuta movimentar um membro espástico, maior será o aumento do tônus muscular;
Isso acontece por um aumento no ganho do reflexo miotático e da redução do seu limiar;
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Espasticidade 
A hipertonia espástica é uma característica da síndrome do neurônio motor superior.
Ocorre alterações dos reflexos neural e miotático
Alterações mecânicas
Atrofia e desuso
Redução do numero de sarcômeros
Aumento de colágeno
Redução das fibras musculares do tipo II;
A resistencia aumenta no inicio e logo diminui= sinal de canivete.
******* AUMENTO DA RIGIDEZ PASSIVA********* 
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Rigidez
É conhecida clinicamente como uma maior resistência a movimentos passivos mais ou menos lentos.
Está presente nos grupos musculares tanto extensores como flexores.
Quando o examinador estende ou flexiona uma articulação o membro apresenta uma rigidez em cano de chumbo= rigidez sentida em todo o movimento.
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Bizu!!!!
Muitos pacientes com rigidez apresentam um tremor adicional que caracteriza um = distúrbio extrapiramidal= sinal da roda denteada.
Os movimentos impostos aos pacientes devem ser realizados de forma lenta.
É característico das síndromes extrapiramidais.
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Postura descerebrada= distúrbios do tronco encefálico e consiste em: opistotônus, maxilares cerrados,e membros em extensão rígida, com o pé em flexão palntar;
Postura decorticada= ocorre em lesões da parte superior do tronco encefálico e consiste em:flexão dos membros superiores e extensão dos membros inferiores, com o pé em flexão plantar;
Essas posturas anormais são desencadeadas por movimentos passivos dos membros e do pescoço ou por qualquer estimulo nocivo.
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Movimentos involuntários
Coréia;
Balismo/hemibalismo;
Distonia/hemidistonia;
Mioclonias;
Tremor;
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Vamos treinar?
Movimentos involuntários que resultam de lesão na área talâmica, sendo amplos e súbitos e ocorrendo nas articulações proximais denominam-se: (IJF,2005)
A) atetose 
B) balismo 
C) coréia 
D) distonia
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Vamos treinar???
1. É característica do paciente parkinsoniano a marcha:
A ceifante.
B vestibular.
C atáxica.
D hemiplégica.
E festinante.
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Alterações neurológicas
x
localização da lesão
Profa: Juliana Fonteles
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Áreas de Brodmann
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AFASIA
Afasia de Broca:
Afasia de expressão
Incapacidade de transformar os pensamentos em palavras;
Podem compreender tanto a linguagem falada como a escrita 
Afasia de Wernick:
Afasia de recepção
Interfere na capacidade de entender a linguagem;
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Síndrome do lobo frontal
Afasia de Broca (motora)
Distúrbio cognitivo
Distúrbio de comportamento
Incontinências urinárias e fecais
Reflexos de preensão e sucção
Distúrbios motores das extremidades
Distúrbios do movimento ocular voluntário 
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Síndrome do lobo temporal
Afasia de Wernick (compreensão)
Agnosia auditiva (incapacidade de atribuir significado ou significância a estímulos auditivos percebidos)
 Amusia
Amnésia
Distúrbios de comportamento e emoção
Distúrbios visuais
Aprosodia( ausência das variações normais da entonação da fala)
Surdez cortical
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Síndrome do lobo parietal
Distúrbio sensitivo- área somatosensorial primária
Astereognosia- incapacidade de reconhecer objetos pelo toque
Agrafestesia- Incapacidade de reconhecer, sem ver, letras ou números escritos na pele pelo examinador.
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Síndrome do Lobo Occipital
Distúrbios visuoespaciais- assomatognosia;
Acalculia e Agrafia;
Alexia( incapacidade de desenvolvimento de leitura) ;
Apraxia ideomotora e ideatória construcional e do vestir-se- incapacidade de realizar tarefas específicas
Cegueira cortical
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Para que um movimento seja realizado , o sistema nervoso central (SNC) emite uma ordem que parte do primeiro neurônio motor (superior), alcança a região do tronco cerebral e dali caminha até medula nervosa situada dentro da coluna espinhal. 
No corno anterior, ou seja, no segmento da medula voltado para o osso esterno, está o segundo neurônio motor (inferior) de onde saem os nervos da motricidade que transmitem o comando para o músculo esquelético contrair. 
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Síndrome do neurônio motor superior
Fraqueza ou paralisia (paresia/plegia)
Hipertonia
Espasticidade
Hiperreflexia
Sinal de babisnki
Sinal de Hoffmanm
Clônus
Os axônios dos NMS, formam os tratos corticoespinhais e corticonuclear. Seus corpos celulares se localizam principalmente no córtex motor primário. 
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Síndrome do neurônio motor inferior
Fraqueza ou paralisia
Atrofia 
Fasciculações (degeneração do 2° neurônio)
Hipotonia (flacidez)
Hiporreflexia ou arreflexia
Reflexos plantares e abdominais normais (por não ser uma lesão central)
 
Os NMI possuem seus corpos celulares nos cornos anteriores da medula espinhal e tronco encefálico. Eles formam os axônios motores longos que suprem os músculos do corpo 
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Síndrome cerebelar
Ataxia;
Dismetria- Perturbação da amplitude dos movimentos, visível sobretudo nos atos sob comando executados rapidamente (provas dedo-nariz e calcanhar-joelho);
Assinergia- Ausência de coordenação entre os movimentos musculares;
Disartria;
Nistagmo;
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Síndrome neuropática
Ex: diabetes, alcoolismo,doenças auto-imunes..
Fraqueza ou paralisia (distal)
Hipotonia
Hiporreflexia (aquiles)
Hipoanetesia 
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Síndrome da junção neuromuscular
Junção mioneural: é a junção entre a parte terminal de um axônio motor com uma placa motora; Ex: Miastenia gravis (acetilcolina)
Fraqueza muscular variável e flutuante
Tônus normal
Reflexos normais
Sensibilidade normal
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Vamos treinar?
Tipo de afasia não fluente, também conhecida como afasia expressiva, motora e ou verbal:
Wernick;
Global;
Broca;
Condução;
Anômica;
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(FUNDATEC, Ibirapuitã-RS, 2016) Relacione a Coluna 1 de acordo com a Coluna 2 no que diz respeito às patologias cerebelares. Coluna 1
1. Astenia.
2. Disartria.
3.Disdiadococinesia.
4. Dismetria.
5. Nistagmo.
Coluna 2
( ) Distúrbio do componente motor da articulação da fala.
( ) É o comprometimento da habilidade de realizar movimentos alternantes rápidos.
( ) Movimento dos olhos que ocorre de forma rítmica, rápida, oscilatória, de trás para frente.
( ) Fraqueza muscular generalizada associada às lesões cerebelares.
( ) Inabilidade de julgar a distância ou a amplitude de movimento.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A) 2 – 3 – 5 – 1 – 4.
B) 2 – 5 – 1 – 4 – 3.
C)1 – 2 – 3 – 5 – 4.
D)3 – 1 – 2 – 4 – 5.
E) 4 – 3 – 5 – 2 – 1.
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Vamos treinar?
O centro pneumotáxico localiza-se: 
A) no mesencéfalo 
B) na ponte 
C) no bulbo 
D) na medula espinhal 
Centro respiratório dorsal, localizado na porção posterior do bulbo raquidiano e responsável pela inspiração e pelos ciclos respiratórios; 
Centro pneumotáxico, localizado posteriormente na porção superior da ponte e que controla a frequência e o padrão dos movimentos respiratórios; 
Centro respiratório ventral, localizado na porção ventro lateral do bulbo raquidiano e que pode provocar inspiração ou expiração conforme o grupo de neurónios estimulados. 
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Vamos treinar?
(IJF, 2005) Prosopagnosia é a dificuldade de: 
A) discriminar cores 
B) identificar fisionomias 
C) identificar letras desenhadas na palma da mão 
D) distinguir texturas 
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Vamos treinar?
(IJF, 2005)A doença degenerativa dos neurônios motores da medula espinhal, tronco cerebral e córtex cerebral de adultos, que causa fraqueza e debilidade progressivas denomina-se: 
A) miastenia grave 
B) doença de Huntington 
C) esclerose múltipla 
D) esclerose lateral amiotrófica
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Vamos treinar??
(OBJETIVA, Arroio do Tigre-RS, 2016) Escala de avaliação subjetiva onde o paciente relata sua percepção da intensidade do esforço durante exercício físico:
a) Escala de Ballard.
b) Escala de Frankel.
c) Escala de Borg.
d) Escala de Ramsay.
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(ITAME, Santa Terezinha-GO, 2016) Condição que afeta as articulações proximais de um dos membros superiores, com amplos movimentos, rápidos e impetuosos, podendo ser rápidos ou com breves intervalos e até violentos a ponto de machucar o paciente ou as pessoas próximas. Não se alteram ao fechamento dos olhos e estão ausentes no sono. Pode ser acompanhado de hipertonia e hiperreflexia no membro afetado. Resulta de lesão na região do núcleo subtalâmico, interrompendo suas conexões.
(A) Hemibalismo
(B) Coreoatetose
(C) Opistótono
(D) Mioquimia facial
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Ballard avalia idade gestacional
Frankel primeira denominação de lesão medular- asia
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