TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS

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TRANSTORNOS RELACIONADOS À SUBSTÂNCIAS
Margareth Favile
DEFINIÇÃO
A dependência de substâncias é considerada um fenômeno complexo, inserido em um contexto de igual complexidade, dada a quantidade de variáveis que nele interferem e que, ao mesmo tempo, por ele são influenciadas.
A dependência química, um fenômeno considerado de ordem multifatorial, pode ser tratada e, em muitos casos , com sucesso. 
MODELOS TEÓRICOS
Modelo moral.
Modelo da temperança ou sobriedade.
Modelo da degenerescência neurológica (Magnus Huss, 1849).
Modelo espiritual.
Modelo psicológico.
Modelo biológico.
Modelo biopsicossocial.
CONCEITOS SOBRE O CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
USO: Experimentar ou consumir esporadicamente, não acarretando prejuízo.
ABUSO OU USO NOCIVO: Há consequência prejudicial, seja social, psicológica ou biológica.
DEPENDÊNCIA: Ocorre perda de controle no consumo, e os prejuízos associados são mais evidentes.
EDWARD E COLABORADORES:
Estreitamento do repertório do beber.
Tolerância.
Síndrome de abstinência.
Saliência do comportamento de uso.
Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência.
Sensação subjetiva da necessidade de consumir.
Reinstalação da síndrome de dependência após a abstinência.
CLASSIFICAÇÃO DA OMS QUANTO FREQUÊNCIA
USO NA VIDA : uso pelo menos uma vez na vida.
USO NO ANO : uso pelo menos uma vez nos últimos 12 meses.
USO RECENTE: uso pelo menos uma vez nos últimos 30 dias.
USO FREQUENTE: uso seis ou mais vezes nos últimos 30 dias.
USO DE RISCO: implica alto risco de dano à saúde física ou mental, mas que ainda não causou doença física ou psicológica (uso nocivo).
USO PREJUDICIAL: uso que já causa dano físico ou psicológico (dependência).
CLASSIFICAÇÃO OMS CONFORME INTENSIDADE DE CONSUMO
NÃO USUÁRIO : nunca utilizou.
USUÁRIO LEVE : usou no último mês, menos que uma vez por semana
USUÁRIO MODERADO : usou na última semana, mas não diariamente.
USUÁRIO PESADO : usou diariamente no último mês.
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
ÁLCOOL
ANFETAMINA
CAFEÍNA
CANNABIS
COCAÍNA
ALUCINÓGENOS
INALANTES
NICOTINA
OPIOIDES
FENCICLIDINA
SEDATIVOS, HIPNÓTICOS OU ANSIOLÍTICOS
MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS 
OUTRAS SUBSTÂNCIAS
CLASSIFICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
PONTOS - CHAVE
A classificação dos psicotrópicos segundo seus efeitos tem implicação sobre o manejo clínico e terapêutico.
A ação sobre o sistema de recompensa cerebral é o elemento que todos os agentes psicotrópicos têm em comum.
A diferença de ação entre os psicotrópicos está na maneira como ocorre o aumento de dopamina na fenda sináptica em termos de mecanismos, quantidade e tempo, assim como o efeito em outros neurotransmissores.
Os psicotrópicos podem ser classificados em depressores, estimulantes e perturbadores do sistema nervoso central.
SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL
A função desempenhada por esse sistema é importante para a preservação das espécies, gerando comportamentos de busca repetitiva de prazer, isto é, busca de recompensa natural.
Os neurônios que compõem estas vias são dopaminérgicos.
Formado pelas estruturas: córtex pré-frontal, nucleus acumbens e área tegumentar ventral.
Faz parte do sistema límbico.
AÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS PSICOTRÓPICAS
As substâncias psicotrópicas representam maneiras alternativas de buscar o prazer por meio de um estímulo artificial do SRC.
A diferença entre o estímulo de prazer gerado pelo ato natural e o uso de um psicotrópico é a potência desse estímulo.
As substâncias são capazes de gerar estímulos cuja intensidade e duração são muito maiores; por isso , todas as outras formas se tornam secundárias.
CONCEITOS IMPORTANTES
DROGA: “qualquer entidade química ou mistura de entidades que alteram a função biológica e possivelmente a sua estrutura”.
DROGAS PSICOATIVAS: “são aquelas que alteram comportamento, humor e cognição”.
DROGAS PSICOTRÓPICAS: ”agem no SNC produzindo alterações de comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade reforçadora e sendo passíveis de autoadministração”.
Os psicotrópicos são as substâncias que podem levar à dependência.
SUBSTÂNCIAS DEPRESSORAS DO SNC
Diminuem a atividade do sistema, lenteando seu funcionamento.
Sonolência.
Diminuição da concentração.
Lentidão psicomotora.
Diminuição dos reflexos.
Sensação de relaxamento e tranquilidade.
Exemplos:
Benzodiazepínicos.
Álcool.
Solventes.
Opiáceos.
SUBSTÂNCIAS ESTIMULANTES DO SNC
Aceleram a atividade do sistema.
Causam aceleração da atividade psicomotora.
Aumentam o estado de alerta.
Aumentam o poder de concentração.
Diminuem o sono.
Diminuem o apetite.
Sensação de euforia.
Irritabilidade.
Exemplos:
Cocaína.
Crack.
Anfetaminas.
Tabaco.
SUBSTÂNCIAS PERTURBADORAS DO SNC
Provocam perturbação da atividade cerebral.
Alucinações (geralmente visuais).
Mimetizam estados psicóticos (delírios, alucinações, perda da noção de realidade).
Exemplos:
Cannabis.
LSD.
Cogumelos.
Ayahuasca.
Anticolinérgicos.
EFEITOS AGUDOS E CRÔNICOS DO USO DE SUBSTÂNCIAS
A síndrome de abstinência é um sinal de adaptação do cérebro à presença da substância no organismo.
A síndrome se caracteriza pela presença de sintomas físicos e psíquicos de desconforto por conta da redução ou interrupção do consumo de substâncias.
As complicações clínicas e sociais causadas pelo consumo de substâncias psicoativas representam grandes problemas de saúde e segurança pública.
SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA
Os sintomas de abstinência são a maior evidência da dependência.
Inicialmente são de natureza psíquica: fissura, ansiedade, sintomas depressivos, irritação, piora de concentração e insônia.
Evoluindo para sintomas físicos: tremores, suor difuso, palpitações cardíacas, aumento da temperatura do corpo, náuseas e vômitos e pode a um estado de confusão mental (delirium)
ÁLCOOL
Dependência  12% dos brasileiros.
Homens > mulheres
Consumo medido por unidades.
Uma unidade equivale a 10g de álcool.
As complicações não são só relacionadas ao uso crônico.
ÁLCOOL: EFEITOS AGUDOS E CRÔNICOS
É um depressor cerebral.
Age em diversos órgãos : fígado, coração, vasos e paredes do estomago.
A intoxicação é o uso nocivo em quantidades do tolerável para o organismo, e seus sinais e sintomas caracterizam-se por níveis crescentes de depressão do SNC.
Inicialmente, há sintomas de euforia leve; depois, tonturas, ataxia e falta de coordenação motora, confusão e desorientação; graus variáveis de anestesia podem ser atingidos, entre eles o estupor e o coma.
ÁLCOOL: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Inicia-se horas após a interrupção ou diminuição do consumo.
Tremores nas extremidades e nos lábios (mais comuns).
Náuseas, vômitos, sudorese, ansiedade e irritabilidade.
Casos graves evoluem para convulsões e estados confusionais, com desorientação temporal e espacial, ilusões e alucinações auditivas, visuais e táteis (delirium tremens).
ÁLCOOL: COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Hepatopatias (esteatose e cirrose hepáticas, hepatite).
Pancreatite crônica.
Gastrite.
Úlcera péptica.
Neoplasias (boca, língua, esôfago, estômago, fígado, etc).
ÁLCOOL: COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Sistema cardiovascular:
Cardiopatias.
Hipertensão arterial sistêmica.
Sistema hematopoiético:
Anemias (sobretudo megaloblástica).
Diminuição na contagem de leucócitos.
Sistema Nervoso Periférico:
Neuropatia periférica.
Sistema reprodutor:
Impotência (homens)
Alterações menstruais e infertilidade (mulheres)
ANFETAMINAS
Brasil – maior parte consumida é vendida legalmente em farmácia.
Japão, Austrália e costa leste dos EUA – encontrada na forma de pó branco refinado e de pedras translúcidas (ice ou crystal).
ANFETAMINAS
Uso médico (lícitas):
D – anfetamina.
Metanfetamina HCI.
Fenfluramina.
Metilfenidato.
Pemolide.
Femproporex.
Mazindol.
Dietilpropiona (anfepramona).
Uso não médico (ilícitas):
3,4-metilenodioximetanfetamina – MDMA (ecstasy).
4 –metilaminorex (ice ou Crystal).
ANFETAMINAS: EFEITOS AGUDOS
Diminuição do sono.
Diminuição do apetite.
Aceleração da velocidadedo pensamento.
Maior produção da fala.
Inquietação.
Elevação do estado de alerta.
Instabilidade do humor (euforia a mal-estar psíquico).
Dilatação da pupila, aumento dos batimentos cardíacos e hipertensão.
ANFETAMINAS: COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
USO CRÔNICO:
Estados de desnutrição.
Infarto agudo do miocárdio.
Cegueira cortical transitória.
Cardiopatias irreversíveis.
Vasoespasmos sistêmicos.
Edema agudo pulmonar.
ANFETAMINAS: RISCO À SAÚDE
Podem causar dependência e síndrome de abstinência.
Podem atingir 87% dos usuários.
Sintomas depressivos e exaustão podem suceder períodos prolongados de uso ou abuso.
Consumo de grande quantidade pode causar convulsão.
Consumir durante vários meses pode gerar depressão, ansiedade, irritação, impulsividade e cansaço.
ANFETAMINAS: SINAIS E SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA
Fissura intensa.
Ansiedade.
Agitação.
Pesadelos.
Astenia, cansaço.
Lentificação.
Humor depressivo.
COCAÍNA: SINTOMAS DO USO AGUDO
Sintomas psíquicos:
Aceleração do pensamento.
Inquietação psicomotora.
Aumento do estado de alerta.
Inibição do apetite.
Labilidade do humor, variando da euforia ao mal-estar.
Sintomas físicos:
Aumento da frequência cardíaca.
Aumento da temperatura corporal.
Aumento da frequência respiratória.
Aumento da transpiração.
Tremor leve de extremidades.
Contrações musculares involuntárias (língua e mandíbula).
Tiques.
Dilatação da pupila (midríase).
COCAÍNA: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
FASE I – CRASH: significa uma drástica redução no humor e na energia. Instala-se cerca de 15 a 30 min após o uso, persistindo por cerca de 8 hs e com possibilidade de estender-se por até 4 dias. O usuário pode sentir depressão, ansiedade, paranoia e um intenso desejo de voltar a usar a droga, chamado de craving ou fissura. Instalam-se a hipersonia e a aversão ao uso de mais cocaína, e o indivíduo pode despertar para ingerir alimentos.
COCAÍNA: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
FASE II – SÍNDROME DISFÓRICA TARDIA: inicia-se de 12 a 96 horas depois de cessado o uso e pode durar de 2 a 12 semanas. Nos primeiros quatro dias, há sonolência e desejo pelo consumo da droga, anedonia, irritabilidade, problemas de memória e ideação suicida. Ocorrem recaídas frequentes, como tentativa de aliviar os sintomas disfóricos.
FASE III – FASE DE EXTINÇÃO: os sintomas disfóricos diminuem ou cessam por completo, e o craving torna-se intermitente.
MACONHA: SINAIS E SINTOMAS 
EFEITOS EUFORIZANTES: 
Alteração da percepção do tempo.
Risos imotivados.
Fala solta.
Sensação de relaxamento.
Aumento da percepção das cores, sons, texturas e paladar.
MACONHA: EFEITOS FÍSICOS
Taquicardia.
Hiperemia conjuntival.
Boca seca.
Hipotermia.
Tontura.
Retardo psicomotor.
Redução da capacidade para execução de atividades motoras complexas.
Falta de coordenação motora.
Redução da acuidade auditiva.
Aumento da acuidade visual.
Broncodilatação.
Aumento do apetite.
Tosse.
Midríase.
Hipotensão ortostática.
MACONHA: EFEITOS PSÍQUICOS
Despersonalização.
Desrealização.
Depressão.
Alucinações e ilusões.
Sonolência.
Ansiedade.
Irritabilidade.
Prejuízos a concentração.
Prejuízo da memória de curto prazo.
Letargia.
Excitação psicomotora.
Ataques de pânico.
Autorreferência e paranoia.
Prejuízo do julgamento.
MACONHA: SINTOMAS DA ABSTINÊNCIA
Fissura.
Irritabilidade.
Nervosismo.
Inquietação.
Sintomas depressivos.
Insônia.
Redução do apetite.
Cefaleia.
BENZODIAZEPÍNICOS
Indicados para o controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos.
50 milhões de pessoas fazem uso diário.
Maioria mulheres acima de 50 anos com problemas médicos e psiquiátricos crônicos.
São responsáveis por 50% de toda a prescrição de psicotrópicos.
BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS
Sonolência excessiva diurna (ressaca).
Piora da coordenação motora fina.
Piora da memória (amnésia anterógrada).
Tontura.
Zumbidos.
Quedas e fraturas.
Anestesia emocional (indiferença afetiva a eventos da vida).
BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS
Risco de acidentes de trânsito.
Risco de acidentes no trabalho.
Risco de dependência 50% dos usuários por mais de um ano.
Risco aumentado de overdose em combinação com outras substâncias e de tentativas de suicídio.
BENZODIAZEPÍNICOS: INTOXICAÇÃO AGUDA
Andar cambaleante.
Tonturas.
Fadiga.
Hipotensão ortostática.
Insuficiência respiratória.
Fala pastosa.
Humor depressivo/eufórico.
Psicose aguda.
Anorexia.
Confusão mental.
Alteração da atenção.
BENZODIAZEPÍNICOS: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Sintomas começam progressivamente 2 a 3 dias após a parada no uso de benzodiazepínicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias após a cessação daqueles de meia-vida longa, podendo também ocorrer após a diminuição da dose.
Sinais físicos são tremores, sudorese, palpitações, letargia, náuseas, vômitos, anorexia, cefaleia e dores musculares.
Os sintomas psíquicos são insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquietação, agitação, pesadelos ,prejuízo da memória, despersonalização, desrealização, convulsões e alucinações.
OPIÁCEOS
O termo opioide é aplicado a qualquer substância, seja endógena ou sintética, que apresenta, em graus variados, propriedades similares às da morfina.
O termo opiáceo é utilizado com frequência para se referir aos opiáceos sintéticos.
São classificados em naturais, semissintéticos e sintéticos.
Atuam no SNC e em órgãos periféricos como o intestino.
OPIÁCEOS NATURAIS
São extraídos diretamente da flor da papoula. Um líquido leitoso (ópio = suco ) escorre do botão da papoula quando são feitos finos cortes. Nele , encontram-se a morfina a morfina e a codeína.
Exemplos de opiáceos naturais : ópio, morfina e codeína .
OPIÁCEOS SEMISSINTÉTICOS
São obtidos em laboratório (sintético), mas a partir da molécula da morfina (natural).
O mais conhecido é a heroína.
Outros são oxicodona, hidroxicodona, oximorfona, hidroximorfona.
OPIÁCEOS SINTÉTICOS
Criados totalmente em laboratório, quase todos têm utilização médica, sobretudo como anestésico geral e para o alívio de dores graves.
O mais conhecido e maior causador de dependência no Brasil é a meperidina.
Outros são petidina e fentanil.
OPIÁCEOS: EFEITOS
Os opiáceos são sedativos (provocam sono) e analgésicos.
As alterações se dão no estado de humor; há experiências de euforia marcadas por sensação de prazer, devaneios e distanciamento dos problemas e de irritabilidade , tristeza e sonolência excessiva. Imagens oníricas são frequentes.
OPIÁCEOS: INTOXICAÇÃO AGUDA E OVERDOSE
INTOXICAÇÃO AGUDA: sedação , humor normal tendendo ao eufórico e contração da pupila (miose)
OVERDOSE: Inconsciência, miose pronunciada, bradicardia acentuada, depressão respiratória, convulsões e coma.
OPIÁCEOS: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Sintomas físicos e psíquicos são muito marcantes.
A intensidade dependerá da substância específica, da dose utilizada e da velocidade em que é eliminada do organismo.
Outras complicações provocadas pelo consumo de opiáceos são descritas como síndromes depressivas, ansiosas e psicóticas e alterações de personalidade.
INALANTES 
Também conhecidos por cola, loló e lança-perfume, são sedativos.
Provocam sedação, tonturas e relaxamento da musculatura corporal.
Há alterações perceptivas do tempo e do espaço.
Zumbidos e sons grosseiros podem acontecer.
O humor é marcado pela labilidade, variando de risos imotivados e euforia até reações de medo, tristeza e pânico.
INALANTES: COMPLICAÇÕES AGUDAS
Os solventes alteram a percepção.
O contato com o líquido pode causar queimaduras na pele, boca , língua e traqueia.
O uso prolongado pode trazer lesões ,permanentes para o cérebro.
Doses iniciais dão uma sensação de euforia e desinibição, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa.
Com a progressão do uso surgem depressão do SNC, confusão mental, desorientação, alucinações visuais e auditivas.
A etapa seguinte acentua a depressão central.
INALANTES: COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
Atrofias corticais e cerebelares podemocorrer , produzindo ataxia, empobrecimento cognitivo e alterações relacionadas aos nervos cranianos.
A benzina causa toxicidade em nervos periféricos ,com perda da sensibilidade em membros.
Pode haver doença renal crônica, hepatites tóxicas, náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreia, pnemonites, tosse e asma.
COMOBIRDADES
A comorbidade entre um transtorno por uso de substância e outro transtorno mental parece ser mais a regra do que exceção.
É fato que as comorbidades psiquiátricas associadas ao uso de álcool e outras substâncias tendem a resultar em piores prognósticos para ambas as doenças.
O diagnóstico da comorbidade exige pelo menos um mês de abstinência.
O tratamento integrado das comorbidades associadas ao uso de substâncias tem sido o mais recomendado.
ESQUIZOFRENIA
Prevalência de 10 a 70%.
Maior vulnerabilidade ao abuso de maconha.
Clozapina e Naltrexona.
Em termos de abordagens psicossociais, abordagens integradas são mais apropriadas.
Os aspectos específicos de atendimento, a entrevista motivacional, a TCC, o manejo de contingência e as intervenções familiares são mais indicadas.
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH)
Prevalência 15% qualquer tipo de abuso de substâncias psicoativas.
Prevalência 5,9% abuso de álcool.
Prevalência 5,8 % dependência de álcool.
Prevalência 4,4% dependência de substâncias ilícitas.
Prevalência 2,4% abuso de substâncias ilícitas.
Indicação de TCC.
TRANSTORNOS DO HUMOR
Prevalência de até 60%.
Maior risco de suicídio.
TBs (carbamazepina ou valproato de sódio) .
TBs (topiramato + outros estabilizadores).
TBs (novos antipsicóticos).
Transtornos depressivos (IRSSs).
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Álcool e outras substâncias aumenta 2 a 3 vezes os riscos para TA.
Os sintomas ansiosos podem estar relacionados com o modo como cada substância age no SNC.
Depressores causam ansiedade no momento da abstinência.
Estimulantes provocam ansiedade na vigência da intoxicação.
Perturbadores podem causar sintomas ansiosos transitórios.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO EFICAZ
1- Não há um tratamento único que seja eficaz para todos os indivíduos.
2- O tratamento precisa estar prontamente disponível.
3- O tratamento eficaz ocupa-se das múltiplas necessidades do indivíduo, e não apenas de seu uso de drogas.
4- O plano individual de tratamento e de serviços deve ser continuamente avaliado e modificado segundo a necessidade , para garantir o atendimento das necessidades cambiantes do paciente.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO EFICAZ
5- Permanecer em tratamento por um período adequado é fundamental para a eficácia do tratamento (3 meses ou mais).
6- O aconselhamento (individual e /ou em grupo) e outras terapias comportamentais são componentes centrais do tratamento eficaz para adição.
7- Os medicamentos são um elemento importante do tratamento de muitos pacientes, principalmente quando combinados com aconselhamento e outras terapias comportamentais.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO EFICAZ
8- As pessoas com adicção ou abuso de drogas e transtorno mental coexistente devem ter ambos os transtornos tratados de forma integrada.
9- A desintoxicação médica é apenas a primeira etapa do tratamento para adicção e, por si só, pouco faz para mudar o uso de drogas no longo prazo.
10- O tratamento não precisa ser voluntário para ser eficaz.
11- O possível uso de drogas durante o tratamento deve ser monitorado continuamente.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO EFICAZ
12- Programas de tratamento devem proporcionar avaliação para HIV/AIDS, hepatite B e C, tuberculose e outras doenças infecciosas, e aconselhamento para ajudar os pacientes a modificar comportamentos que os coloquem em risco de infecção.
13- A recuperação da adição a drogas pode ser um processo de longo prazo e demanda , muitas vezes, vários episódios de tratamento.
PASSOS DO TRATAMENTO
1- Identificação do caso e motivação para iniciar o tratamento.
2- Avaliação.
3- Escolha do setting de tratamento.
4-Escolha das modalidades de tratamento.
5- Potencializar e manter a motivação para a mudança.
6-Escolha de objetivos em relação a bebida.
7-Iniciação da abstinência.
PASSOS DO TRATAMENTO
8- Desenvolvimento de uma análise funcional.
9- Primeiras estratégias de sobriedade.
10- Estratégias de enfrentamento.
11- Envolvimento de parceiro/família.
12- Manutenção de longo prazo.
13- Administração das condições complicadoras.
14- Grupos de autoajuda.
TCC APLICADA AO TRATAMENTO DE DEPENDENTES ÁLCOOL
Estudos confirmam a efetividade da TCC no tratamento da dependência de álcool, sobretudo no que diz respeito ao manejo da depressão e da ansiedade, treinamento de habilidades sociais e assertividade, identificação de situações de alto risco e reestruturação cognitiva.
TCC – ÁLCOOL
Três etapas:
Etapa inicial: avaliação, desintoxicação, avaliação da motivação e psicoeducação.
Etapa intermediaria: automonitoramento, reestruturação cognitiva, intervenções comportamentais e mudança de hábitos.
Etapa final: consolidação desse aprendizado pode ser considerada como a etapa final do tratamento, com intervenções especificamente estruturadas para que o paciente desenvolva autonomia, como o treino de habilidades sociais e a reestruturação do apoio familiar.
ETAPA INICIAL
Diagnóstico: usar critérios do DSM- IV –TR.
Identificação da necessidade de tratamento : avaliação criteriosa de fatores como tolerância e abstinência, frequência e quantidade de uso, desempenho escolar, comprometimento profissional, estreitamento de repertório ocupacional e prejuízos nos relacionamentos familiares e sociais.
Uma vez estabelecido o diagnóstico, deverá iniciar uma avaliação mais densa com o intuito de delinear um tratamento adequado com maiores chances de sucesso.
ETAPA INICIAL - AVALIAÇÃO
Com ela o profissional poderá conhecer o paciente e a amplitude de seus problemas.
Visa a identificação daquilo que pode estar mantendo o problema e precisa ser modificado.
Contemplar 4 eixos: fisiológico, comportamental, cognitivo e emocional.
Um entendimento flexível e amplo do caso contribui para reflexões mais aprofundadas sobre as dificuldades do paciente e fornece subsídios concretos para um plano de tratamento mais eficaz.
AVALIAÇÃO
Anamnese: questionar sobre frequência e padrões; calcular em unidades de álcool.
Volume ingerido(ml) x concentração alcoólica da bebida/10= U.
Homens: O U/S baixo risco ; 21 U/S uso nocivo ; 50 U/S dependência.
Mulheres: O U/S baixo risco ; 14U/S uso nocivo ; 35 U/S dependência.
Uma unidade equivale 10g de álcool (U).
Vinho tinto 125 ml e 12% teor alcoólico.
1 lata cerveja 350 ml e 5% teor alcoólico.
Destilado 40 ml e 40% teor alcoólico. 
 
INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO
1- Alcohol use disorders identification test (AUDIT) – avalia frequência e padrão de uso.
2- Inventário de expectativas e crenças pessoais acerca do álcool (IECPA).
3- Short-form alcohol dependence data (SADD) – avalia a gravidade da dependência.
4- URICA e SOCRATES – avaliam a motivação; a URICA avalia em que estágio o paciente se encontra (pré-contemplação, comtemplação, ação e manutenção).
AVALIAÇÃO
Avaliar as comorbidades.
Motivação para mudar o comportamento – Entrevista motivacional (técnica da balança decisória) é uma abordagem complementar à TCC.
Desintoxicação.
Psicoeducação.
ETAPA INTERMEDIÁRIA
Reconhecimento de sinalizadores: Antes mesmo do primeiro gole, o dependente manifesta uma série de sinais que antecedem a recaída; a identificação dos sinais físicos e emocionais gerado pelo estado de fissura é um dos primeiros passos na aprendizagens das técnicas.
Outra classe de sinalizadores diz respeito as circunstâncias externas que contribuem para o início ou aumento da vontade de beber. O reconhecimento do potencial associado a hábitos, pessoas e lugares é incentivado, visto que a exposição de risco deve ser programada segundo uma ordem crescente de dificuldades.
ETAPA INTERMEDIÁRIA - AUTOMONITORAMENTO
A partir do levantamento das principais situações de risco e o reconhecimentodas reações físicas e emocionais próprias da fissura, o dependente é ensinado a identificar pensamentos automáticos a favor da abstinência (não uso) ou a favor da recaída (uso).
O formulário de registro de pensamentos disfuncionais oferece a organização (situação de risco, reações, pensamentos automáticos, respostas adaptativas, comportamento).
A partir do levantamento de dados do registro é possível focar nos pensamentos e na elaboração de respostas adaptativas. Para cada pensamento disfuncional , mais de uma resposta adaptativa deve ser registrada no formulário de registro de pensamentos disfuncionais.
ETAPA INTERMEDIÁRIA – REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Diferença entre pensamentos funcionais e disfuncionais promovem o confronto com a realidade.
Reconhecer distorções cognitivas auxilia na identificação de crenças permissivas (padrões de pensamento que facilitam o uso).
O questionamento dos pensamentos disfuncionais e a identificação de distorções levam a respostas adaptativas, funcionais e realistas.
O terapeuta ajuda o paciente a formular hipóteses alternativas ao pensamento distorcido, testando a validade dessas hipóteses de forma objetiva e sistemática.
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Ocorre uma vez que o paciente passa a acreditar mais nas respostas adaptativas do que nos pensamentos disfuncionais.
O dependente avalia as experiências de forma distorcida, pois as crenças e suposições formam esquemas desadaptativos, reforçados por estratégias compensatórias.
Perceber este funcionamento torna possível ao paciente desafiar os pensamentos e evitar os mecanismos compensatórios.
O objetivo é minimizar a ativação destes esquemas e enfraquecer a valência das crenças permissivas.
ETAPA INTERMEDIÁRIA- ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Conforme o paciente familiariza-se com as técnicas , desenvolve formas de perceber e responder à realidade de forma funcional e adaptada.
A decisão de não beber deve ser seguida de comportamentos que distanciem objetivamente o paciente da situação de risco.
Aprender a lidar com circunstâncias que provocam fissura consiste em uma etapa fundamental na manutenção da abstinência.
Durante os anos de consumo, o indivíduo recorria à bebida para aliviar sentimentos negativos. Mudar este padrão consiste em enfrentar as dificuldades sem adotar os comportamentos aditivos (beber, mentir, manipular, frequentar locais de risco para recaída).
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Ainda que algumas situações de risco possam ser evitadas, muitas delas não permitem controle (desentendimentos, desemprego, propagandas de bebida).
As respostas comportamentais oferecem a possibilidade de enfrentar tais circunstâncias de modo a diminuir os estímulos que provocam fissura.
Ainda que o paciente tenha decidido não beber em determinada situação de risco, ele necessita de recursos, ferramentas e estratégias que o afastem do contexto que representa o risco.
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
Uma lista com as principais situações de risco é elaborada pelo paciente durante a sessão na busca de alternativas de enfrentamento.
Mais de uma resposta deve ser prevista para uma mesma situação, garantindo que o paciente sinta-se sob controle, com diferentes possibilidades de diminuir a fissura e sair com sucesso da situação de risco.
Experiências bem–sucedidas são reconhecidas como recursos importantes a serem utilizadas no futuro.
Isto aumenta a autoeficácia, ou seja, a percepção da capacidade de enfrentar a situação sem fazer uso álcool.																																					
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
O sentimento de confiança aumenta a valência dos pensamentos funcionais, que facilita a prática das estratégias de enfrentamento.
Exemplos de estratégias de enfrentamento: Sair imediatamente do local de risco, ler cartões de enfrentamento, usar técnicas de relaxamento, telefonar para alguém relacionada a recuperação.
Cada estratégia deve estar de acordo com as particularidades do paciente e ser de fácil acesso e o mais próximo possível da realidade.
ETAPA INTERMEDIÁRIA – INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS E MANEJO DE CONTINGÊNCIAS
A abordagem por meio de reforços positivos pose ser administrada desde o início do tratamento, na conquista das primeiras semanas de abstinência.
O manejo de contingências é um exemplo de intervenção comportamental eficaz e geralmente usada com alcoolistas.
Consiste em um programa de troca de vouchers que representam uma recompensa pelo período sem uso de álcool.
As combinações devem ser claras, e os reforços devem ser definidos antes do início do programa e contratados entre terapeuta , paciente e familiares de acordo com as circunstâncias.
INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS E MANEJO DE CONTINGÊNCIAS
O screening toxicológico pode ser utilizado nessa fase.
A cada exame que identifique abstinência o paciente recebe o voucher que pode ser trocado por objetos relacionados a um estilo de vida sem o álcool.
Outra técnica muito utilizada é a de resolução de problemas; consiste em auxiliar o paciente a avaliar seus problemas de forma objetiva, visualizando diferentes opções de resolução e avaliação das consequências.
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Durante a sessão, o terapeuta educa o paciente sobre a técnica e ressalta a importância de sempre estabelecer mais de uma possibilidade de resolução frente a um problema.
Durante a sessão a técnica é treinada em diferentes situações, preparando o paciente para necessidades reais.
Auxilia o alcoolista em situações de risco nas quais ele tenha dificuldade de criar estratégias diferentes de enfrentamento.
Pode auxiliar na reestruturação cognitiva, uma vez que o paciente cria constantemente a necessidade de avaliar a mesma situação sob diferentes pontos de vista.
ETAPA INTERMEDIÁRIA – MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Dependentes passam grande parte do tempo envolvidos com atividades e pessoas relacionadas ao uso de álcool, o que gera um estreitamento de repertório.
O terapeuta deve propor uma mudança neste estilo de vida.
O comportamento aditivo, nas suas variadas apresentações, precisa ser reconhecido como contraproducente.
Atitudes não relacionadas diretamente ao uso podem fazer parte de um estilo de vida dependente.
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
A mudança vai além da abstinência e propõe uma postura funcional abrangente, como honrar compromissos, ter os horários organizados, não mentir, alimentar-se de forma adequada, atentar para os horários de descanso e estabilizar as horas de sono.
Outro aspecto importante na mudança de estilo devida é a busca de satisfação pessoal. É incentivada a lembrança de pequenas coisas que antes promoviam satisfação, além de novas fontes de gratificação.
O envolvimento em atividades prazerosas de constitui em uma questão-chave para uma duradoura manutenção da abstinência.
ETAPA INTERMEDIÁRIA – ESTABELECIMENTO DE UM PLANO DE METAS
Ao longo do tratamento, a previsão de metas assume diferentes objetivos.
São enfocados planejamentos práticos a curto, médio e longo prazo, com o objetivo final de manter a abstinência e o comprometimento com o processo psicoterápico.
As metas devem ser claras, realistas, objetivas e descritas em detalhes.
Tal prática facilita a percepção de possíveis incoerências e a ordenação de acordo com prioridades.
ETAPA FINAL
Além do foco na reestruturação cognitiva e em técnicas comportamentais, o terapeuta pode completar o tratamento com outras abordagens indicadas para dependentes de álcool, como o treino da habilidades e o apoio social e familiar.
Além disso, a importância da abordagem da TCC em grupo é enfatizada como um método de trabalho indicado desde o início do tratamento.
TREINAMENTO DE HABILIDADES
O consumo de álcool está associado à falta de habilidades para lidar com algumas situações.
O aprimoramento das capacidades de enfrentamento envolve o treino de respostas adaptativas e eficazes.
São exercitadas criatividade e flexibilidade em técnicas de exposição imaginária e dramatização (role play).
Dentre dependentes de álcool, é de extrema importância o ensaio da recusa de bebidasalcoólicas.
TREINAMENTO DE HABILIDADES
O treinamento de técnicas como “Dizer apenas NÃO” pode ser muito útil, em situações que envolvem pessoas que não são próximas ou que não sabem do problema com o álcool.
O treinamento comportamental deve considerar a existência de crenças disfuncionais.
É importante que o terapeuta aplique técnicas para avaliação e modificação de crenças intermediárias e centrais, como o treino de habilidades comportamentais.
REDE DE APOIO SOCIAL E FAMILIAR
O resgate de relacionamentos saudáveis deve ser criterioso, minimizando os riscos de contato com as antigas companhias de uso.
Além de possibilitar uma fonte de satisfação pessoal, o convívio em sociedade contribui na construção de uma nova autoimagem, mais sadia, consolidando mudanças do estilo de vida.
Essa alteração no autoconceito auxilia no fortalecimento da autoeficácia e em um menor risco de exposição a situações tentadoras.
REDE DE APOIO SOCIAL E FAMILIAR
Manter-se próximo a pessoas que compartilham de interesses comuns aumenta o engajamento em atividades saudáveis distantes do álcool.
Além de contribuir para o adequado uso do tempo ocioso, a reconstrução de vínculos desperta o sentido de pertencimento.
Especial atenção deve ser dedicada ao grupo familiar do paciente, quer pelas demandas da codependência, quer pela importância desses relacionamentos no processo de recuperação.
A proximidade afetiva com familiares, cônjuges auxilia no manejo da ansiedade e de estados emocionais negativos (insegurança, irritabilidade).
Obrigada.