Lesões Corporais I

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Aula 04 - dia 13/03
LESÕES CORPORAIS I
Hoje vamos falar sobre as lesões corporais, que é um tema que será bastante utilizado durante toda a vida profissional de vocês, seja na atenção primária, seja na secundária, nas emergências, seja nas UPAS, isto é, em quaisquer locais de trabalho.
Quando eu falo em lesão corporal, trata-se de uma demonstração de uma lesão que alguém sofreu, muitas vezes, em função de alguma intenção, logo, é preciso descrevê-la de forma adequada, devido ao fato de que essa situação caracteriza um crime (o crime de lesão corporal).
Para um melhor entendimento, as lesões corporais são divididas em quatro grandes grupos, de acordo com o artigo 129:
 Lesões corporais mais superficiais, são as mais leves;
São os ferimentos: por instrumento contuso e/ou perfurante e/ou cortante;
São as lesões especiais: esquartejamento, degola, decapitação, esgorjamento, espostejamento;
São as lesões por arma de fogo.
As lesões corporais mais superficiais, sobre as quais falaremos hoje, podem ser divididas em outros 6 grupos:
Rubefação: vermelhidão (para leigos) / hiperemia;
Equimose: lesão arroxeada;
Petéquia: pontilhados hiperemiados;
Hematoma: é um roxo pior do que o da equimose;
Bossa: é o famoso galo;
Escoriação: é o ralado.
É preciso, então, compreender quais são as principais diferenças existentes entre esses tipos de lesões, visto que cada uma delas possui uma interferência própria no tto e prognóstico.
Agora exemplificando cada uma:
1-RUBEFAÇÃO:
 
 Teste de digito pressão
 
Teste de digito pressão
 
 
Os instrumentos típicos utilizados para produzir esse tipo de lesão são as mãos (tapas), dedos (beliscões) e cintos, chinelos, sapatos....
A rubefação consiste na liberação de uma subst química na pele, que é a histamina (vasodilatação capilar).
Ela é uma lesão efêmera, rápida, que acontece em pouco tempo, logo, existe a necessidade de se fazer o exame de corpo de delito o mais rápido possível para constatar a lesão existente e para que não haja perda das informações apenas pelo tempo decorrido (ela pode desaparecer em alguns mins ou em poucas horas).
O diagnóstico diferencial é a equimose, visto que o início dela não se dá por uma lesão arroxeada, mas acontece como se fosse uma rubefação, apresentando-se, então, num primeiro momento, como uma hiperemia. É preciso estar atento a essa diferenciação pelo fato de que essas lesões apresentam mecanismo diferentes, visto que na equimose, não há liberação de histamina, mas sim rompimento capilar.
E quando eu sei quando é uma e quando é outra? Inicialmente há uma maior dificuldade, mas é possível realizar digito pressão e caso a área pressionada fique esbranquiçada (no meio de uma área maior hiperemiada), sugere apenas uma liberação de histamina, ou seja, uma rubefação. Na equimose, isso não ocorre, pois como há um extravasamento de sangue, ele fica retido e não desaparece à digito pressão.
2-EQUIMOSE:
Acontece quando há ruptura de capilares e extravasamento sanguíneo. Diferenciando do hematoma, nesse segundo caso o rompimento é de um vaso muito maior.
É importante destacar que as que ocorrem, à uma distância, resultam da migração do sg extravasado ou devido a um aumento da pressão venosa por compressão das vv de drenagem. Um exemplo disso são os casos de enforcamento, em que a vítima apresenta petéquias oculares.
Pode acontecer também, de crianças muito pequenas, após uma intensa crise de tosse, por ex, apresentarem-se com petéquias pelo corpo, o que foi resultado de um aumento da pressão venosa.
As equimoses atestam que houve uma ação contundente e que havia vida no momento da lesão. Se fosse um instrumento cortante, haveria uma ferida ao invés de equimose. Por enquanto, deve-se lembrar que um instrumento de ação contundente não produz cortes. Ex.: Chute, paulada etc. Se fosse uma lesão post mortem ela seria esbranquiçada, padacenta, que não tem nenhum componente sanguíneo.
Existe uma lesão específica chamada de petéquia visceral ou mancha de Tardieu, em que o mecanismo de formação é o aumento da pressão venosa, ou seja, não é um trauma direto. As manchas de Tardieu são consequências de outra lesão, que, no caso, é a asfixia (será exemplificada novamente mais a frente).
 
 
2.1- Equimose espontânea
Não estão relacionadas às contusões, mas ocorrem por algum mecanismo que altere a cascata de coagulação do indivíduo e provoque um sangramento. Essa situação é muito presente nos idosos, principalmente nos que fazem uso de antiagregante plaquetário e anticoagulante.
As equimoses espontâneas não possuem sede/local preferencial, ou seja, podem acontecer em qualquer lugar, como olhos, costas, tórax etc. Normalmente, têm uma distribuição simétrica no corpo. O indivíduo costuma apresentar um padrão no corpo inteiro. Muitas vezes, estão acompanhadas por sinais de doenças hemáticas.
Nas equimoses, há um espectro cromático. A medida que os macrófagos vão digerindo o sangue extravasado, a lesão vai mudando de coloração até desaparecer. 
 Evolução cromática da equimose
As equimoses espontâneas podem ocorrer por algum distúrbio de coagulação, por uso de medicamentos, por doenças de base, por porfiria, por alcoolismo crônico etc.
Há um espectro, denominado de Espectro Equimótico de Legrand du Saulle, que caracteriza a evolução da coloração das equimoses. Ele mostra há quanto tempo as lesões ocorreram. Se a vítima apresenta lesões de diferentes colorações significa que ela possui múltiplas lesões que ocorreram em tempos diferentes.
 Aqui ela desaparece
Ex.: Uma mulher chega à emergência do hospital trazida pela polícia. Ela foi agredida pelo marido pela quarta vez durante a semana. Você, como médico, constata algumas equimoses e começa a descrever as lesões. Presença de equimose avermelhada de cerca de 5cm na região escapular esquerda. Presença de equimose azulada de cerca de 6cm na coxa esquerda. Presença de equimose amarelada de cerca de 5cm no pé direito. Essa análise das cores da lesão ajuda a perceber que a paciente está apanhando há mais de uma semana, há cerca de 10-15 dias. Além disso, ajuda a constatar que as agressões vêm se repetindo de forma constante e sucessiva.
2.2- Sufusão
Ela é um outro subtipo das equimoses, sendo formada por uma hemorragia mais extensa, mantendo, assim, seu corpo violáceo. As mudanças de cor existentes acontecem na periferia. Ou seja, é uma equimose um pouco mais extensa com centro violáceo e bordas com coloração em modificação. Essa alteração de cor acontece devido a ação dos macrófagos, que estão diluindo/dissolvendo o sangue.
 
Fazendo uso do espectro equimótico, essa borda amarelada que a lesão acima apresenta sugere para nós que essa lesão tem, pelo menos, 11/12 dias.
2.3- Petéquias
Elas são caracterizadas como pequenas equimoses puntiformes: “cabeça de alfinete”. Elas desaparecem mais rapidamente.
Raramente haverá uma petéquia na pele que vá ter interesse médico-legal. A petéquia que mais interessa em medicina legal é interna, e um exemplo que até já foi citado são as petéquias internas chamadas de manchas de Tardieu (petéquia visceral ou equimose visceral), as quais são provocadas por um aumento da pressão venosa (exemplo: asfixia).
 
2.4- Sugilação
É como se fosse uma petéquia maior, ou seja, é uma confluência de numerosas lesões puntiformes em uma área bem definida. É caracterizada como “grãos de areia”. Ela não possui muito interesse médico-legal.
 
Mais alguns exemplos:
As equimoses, então, despertamum interesse médico-legal pela possibilidade de estar em várias partes do corpo e em estados evolutivos diferentes, o que orienta na periodicidade/cronologia/surgimento da lesão.
2.5- Equimose palpebral
É uma lesão comum em agressões e acidentes leves
O local do trauma pode ser acometido por:
Ação direta (nesses casos, além da equimose palpebral é possível observar uma hemorragia subconjuntival, devido ao trauma exercido no local):
Socos os tapas
Acidentes de trânsito
Quedas 
Ação indireta: fraturas de base de crânio. Nesses casos aparece o denominado “Sinal do guaxinim.
As possíveis denominações existentes, dependendo de como foi a lesão e onde ela atingiu, são:
Bipalpebral bilateral: acomete todas as quatro pálpebras. Pode ser chamado também de periorbital bilateral (bipalpebral=periorbital).
Bipalpebral à esq ou à dir: acomete as duas pálpebras de um mesmo lado.
Palpebral inf ou sup à esq ou à dir: acomete apenas uma pálpebra de um dos lados.
É preciso ainda descrever, além da topografia, se há edema associado com essas lesões, o qual deve ser diferenciado em moderado e acentuado. Caso não haja deve-se escrever: sem edema associado.
É muito comum uma pessoa sofrer uma agressão como um soco no olho, por exemplo, e o olho ficar todo roxo nos primeiros dias. No terceiro dia, essa coloração começa a descer para região zigomática e para o rosto inteiro. Depois de algum tempo, percebe-se a hemi face toda comprometida com a equimose. Isso não quer dizer que a equimose piorou. Por conta da própria ação gravitacional, o sangue que está em cima começa a descer e se infiltrar na pele. A lesão aumenta, mas não é sinal de agravo. Por isso sempre perguntar há quanto tempo tem a lesão.
Equimose palpebral sup à dir e sem edema associado (desconsiderar esse roxinho em baixo
Equimose bipalpebral à esq com leve edema associado
Equimose bipalpebral à dir com moderado edema associado em pálpebra inf
Equimose periorbital à esq com acentuado edema bipalpebral associado
OBS: Sempre que eu vou descrever uma lesão, independente de qual, é preciso identificar qual é o tipo, quais são suas caracts (como ela está apresentada), a topografia, a coloração e o tamanho dela.
2.6- Equimose em barra
Ela é produzida por instrumentos roliços (cassetetes, pedaços de ferro ou madeira, taco de basebol ou de sinuca) e apresenta-se com um aspecto de duas equimoses lineares (víbices) paralelas e com centro livre.
Essa é a lesão das micaretas, das multidões, das confusões etc. Normalmente, ela é provocada por agentes de segurança (polícia militar, polícia civil, segurança de festa). Ela é causada por um objeto contundente cilíndrico. Há o contato do instrumento com a pele do paciente. No local onde o instrumento toca, ocorre um aumento da pressão, que empurra o vaso e faz com que o sangue transborde na periferia. A própria pressão do objeto protege os capilares da ruptura. Ou seja, o sangue é impulsionado rapidamente para as extremidades. 
 
3-HEMATOMA
É caracterizado por um sangramento bem maior do que nas equimoses, sendo definido como uma continuidade lacustre sanguínea causada pelo rompimento de vasos. Raramente é visualizado na superfície corporal e são bem mais comuns em casos de traumatismo intenso, os quais são os de maior interesse na traumatologia forense. 
Fisiopatologia: pressão dos vasos suficiente para dissecar os tecidos formando uma verdadeira bolsa.
Em função do traumatismo craniano grave, existe um rompimento de vasos, com presença de sangue que pode ser encontrado em qualquer uma das camadas do cérebro. Logo, sua denominação depende da sua localização/posição.
Podem ser:
Crânio-encefálicos:
Extra-dural (entre osso e dura-máter);
Subdural (abaixo da dura-máter);
Subaracnóideo (entre a aracnoide e o cérebro);
Intraparenquimatoso (intracerebral).
Viscerais:
Subcapsular do baço. Nesse caso o rompimento acontece dias após a lesão, podendo levar ao óbito.
Deve-se levar em consideração, ainda, que se deve ter cuidado com paciente alcoólatra e paciente que faz uso constante de anticoagulante e antiplaquetário. Esses pacientes terão uma predisposição enorme a ter esse tipo de sangramento. O que se observa nas emergências é o seguinte: o paciente chega alcoolizado e é negligenciado, as pessoas atribuem a alteração de consciência ao excesso de álcool, mas pode-se ter um hematoma em evolução, com um sangramento do hemicérebro do paciente, por exemplo.
 Outro exemplo de hematoma, também chamado de “sangue pisado”.
Apenas para relembrar a anatomia:
 
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO:
Nessa imagem podemos observar o parênquima cerebral, um hematoma intraparenquimatoso, desvio de linha média e um cérebro todo edemaciado.
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA:
Nessa imagem, a aracnoide está cobrindo todo o cérebro do paciente. Existe um sangramento por baixo da aracnoide, ou seja, uma hemorragia subaracnóidea.
4-BOSSA:
É o famoso “galo”.
Constitui-se por uma coleção de fluidos, sejam eles serosos, sejam sero-sanguíneos, que se acumula quando existe plano subjacente resistente e impermeável. Ou seja, se aloja por cima do substrato ósseo, o que representa um impedimento à absorção inicial. Então, o líquido fica aprisionado até ser absorvido. As avós, quando os netos estão com “galo”, têm costume de passar colher, faca etc. Isso funciona porque espalha o líquido, por meio de um estímulo mecânico de compressão.
OBS: Caput succedaneum É um tipo diferente de bossa caracterizado por ser um sangramento que acontece normalmente quando o recém-nascido cai durante o parto. É uma lesão que indica que a pessoa estava viva. Em tanatologia, que é o estudo da morte, será falado sobre lesão post mortem, logo, será explicado melhor sobre as diferenças existentes entre as lesões em pessoas vivas e aquelas que acontecem após a morte.
 
5-ESCORIAÇÃO:
Esse tipo de lesão ocorre quando um agente contundente desliza sobre a pele ou há um arranchamento traumático da epiderme, ou até mesmo uma exposição da derme. É o famoso ralado.
Existem mecanismos diferentes de acordo com a superfície com a qual a pessoa entrou em contato. Quando uma pessoa esbarra em um muro de chapisco, sabe-se que se tem espículas de tamanhos diferentes. O corpo atrita com essas espículas. Haverá lesões de profundidades maiores e menores, de acordo com a força dessa lesão e desse contato. Sendo assim, as escoriações podem ser:
Superficial: atinge a camada espinhosa e dá origem à exsudação de líquido incolor e crosta serosa. Costuma cicatrizar mais rapidamente e não costuma deixar cicatrizes.
Intermediária: Atinge as papilas dérmicas e dá origem a pontilhado hemorrágico e sero-hemorrágica;
Profunda: Atinge a derme e dá origem à coagulação hemorrágica e crosta hemática. Esse tipo leva um maior tempo para que ocorra a cicatrização completa e deixa algum resquício, algum tipo de deformidade, justamente por ter atingido camadas mais profundas e pela lesão ser mais significativa.
 
A escoriação pode, ainda, se apresentar com diferentes formas:
Arrastão: pincelada;
Algemas: escoriações lineares paralelas;
Estrangulamento: escoriação linear em forma de sulco horizontal.
O tempo de reparação das escoriações vai depender da profundidade, vascularização e velocidade de renovação epitelial. Existem pessoas que têm uma cicatrização perfeita e pessoas que apresentam distúrbios no processo de cicatrização, como a formação de queloide, por exemplo.
Entre 18 a 24 horas após a escoriação, já se começa a ter células diferenciadas no epitélio vizinho àquela lesão. Essas células iniciam a cobertura da área lesada. 
Em torno de 7 dias, tem-se a crosta sero-hemática, que é a “casca” da ferida. 
Por volta de 6 meses, a maioria das escoriações já desapareceu por completo, sem deixar nenhuma cicatriz, exceto as profundas,que permanecem em forma de cicatriz ou deformidade.
OBS: Quando a escoriação acontece post mortem não ocorre exsudação, sendo a lesão caracterizada como uma lesão brancacenta, bem endurecida, com exposição da derme desidratada, com placa amarelada e apergaminhada e de consistência firme e coureácea, diferentemente de quando ela ocorre quando ainda há vida, como já vimos (é uma lesão hiperemiada, com pontilhados vermelhos de sangramento).
 
5.1- Escoriação em placa
Esse tipo de lesão normalmente acontece quando o corpo desliza por uma superfície rugosa por um período curto, porém intenso. A pressão do corpo contra a superfície é uma pressão intensa, a ponto de retirar toda a epiderme. Pode apresentar coalescência dos sulcos, ou seja, a pressão é tão grande que os sulcos da lesão se juntam, formando a escoriação em placa. Comum em vítimas de acidentes de moto.
 
5.2- Escoriação em pinceladaNessa lesão já é possível observar uma escoriação em placa e uma escoriação em pincelada.
Acontece pela fricção da pele contra superfícies rugosas.
Nesse outro tipo de escoriação é realmente como se a lesão tivesse sido desenhada por um pincel. Então, nesse tipo de lesão, com as espículas faladas anteriormente e a pressão sobre a superfície, o contato é mais rápido e menos intenso. Uma outra característica interessante é que se tem a lesão em estágios diferentes e por pressões diferentes, o que permite identificar em que parte da lesão o contato foi mais prolongado (duração do contato), a intensidade, a direção, bem como o sentido do contato (geralmente do pólo mais intenso para o menos intenso).
5.3- Escoriação ungueal
São lesões causadas pelas unhas de:
Humanos
Arciformes: determinando a posição da mão do agressor. São em formato de arco;
Em faixas paralelas (rastro escoriativo): determinam a posição do agressor, a direção e sentido do movimento (geralmente são 3 ou 4).
Animais
Puntiformes;
Lineares paralelas.
A escoriação ungueal é uma lesão muito comum, porque, em um momento de atrito e briga, as pessoas tentam se agarrar as outras e as que estão sendo agarradas tentam se desvencilhar. É uma situação muito frequente no exame de corpo de delito. 
Em uma briga, pode-se ter equimose, rubefação, escoriação. Elas andam praticamente juntas, uma vez que nas agressões não se costuma ter somente um estímulo lesivo.
Os locais mais comuns são o pescoço (na esganadura), a face, o tórax e os membros superiores. Na esganadura (asfixia feita pelas mãos) a vítima que está sendo asfixiada vai fazer a tentativa de se soltar das mãos do agressor. Então, vai haver escoriação ungueal provocada tanto pela vítima quanto pelo agressor. A escoriação ungueal também está muito presente nas brigas femininas, pela questão do tamanho das unhas. As mulheres costumam produzir escoriação ungueal com maior intensidade e maior frequência.
Cinco rastros escoriativos ungueais, lineares e paralelos, medindo cerca de 15cm o maior e 10cm o menor, em região cervical lateral direita.
Diversos rastros escoriativos lineares distribuídos em região tóraco-cervical ou escapular em uma área de aproximadamente 40cm x 15cm.
Quatro rastros escoriativos lineares e paralelos na linha axilar anterior ou região inframamária direita.
É preciso lembrar que a história relatada pelo paciente e o comprometimento físico ajudam na identificação. Por exemplo: a vítima relata ter sido agredida pelo cachorro do seu vizinho e apresenta rastros escoriativos e mordedura na coxa esquerda. A mordedura é uma ferida corto-contusa. Sendo assim, a descrição iria conter: ferida corto-contusa, em formato semicircular, de X cm na coxa esquerda; escoriação ungueal compatível com ferimento por unha canina na região Y.
*Depois disso o professor começou a introduzir Lesões Corporais II*
Como já foi dito no início da aula, esse segundo grupo de lesões corporais é caracterizados pelas lesões com ferimentos.
Há uma divisão em três grandes grupos:
Feridas cortantes;
Feridas contusas;
Feridas perfurantes.
As feridas cortantes são feridas limpas, simétricas, regulares, com um certo padrão estético. São pequenas e também denominadas de puntiformes. Nesse tipo de ferida a profundidade não é a mesma o tempo todo, e há as chamadas cauda de entrada e cauda de saída (são as caudas de escoriação).
As feridas contusas são irregulares, com fundo sujo (com pedaços de pele dentro), são disformes e sem nenhum padrão estético. É uma ferida desorganizada e que é causada por todo e qualquer equipamento que não tem a capacidade de cortar. Isto é, o agente contundente força a epiderme de encontro à derme e esta de encontro ao osso. Nesse tipo de lesão a epiderme é arrancada e as fibras da derme são deslocadas. Existe um deslocamento dos tecidos lacerados. É importante levar em consideração que a maioria das lesões são descritas erroneamente como contusas, visto que o número de instrumentos que causam esse tipo de ferida é restrito. São eles: machado, guilhotina, roda de trem, enxada e facão mal amolado.
Já as feridas perfurantes são feridas em que o maior diâmetro está na profundidade, sendo a entrada da ferida pequena.