Aula 7 Exame clínico da coluna lombar

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Prof: Galeno Jahnssen
EXAME FÍSICO DA COLUNA LOMBAR
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A coluna lombar abriga a cauda equina, conduzindo-a aos membros inferiores. Suas funções são; fornecer sustentação a porção superior do corpo e distribuir o peso à pelve e MMII.
Por não ter ligação com arcos costais possui grande mobilidade.
ANATOMIA APLICADA
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ANATOMIA APLICADA
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Para uma boa inspeção, o pct deve despir-se sozinho. Portadores de problemas lombares evitarão curvar-se, torcer e outros movimentos, manteraõ a coluna rígida.
INSPEÇÃO
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INSPEÇÃO
Hipercifose e hiperlordose
Retificação lordótica
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ANATOMIA APLICADA
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PALPAÇÃO
Os processos espinhosos de L4-L5 não se sobrepõe e servem de marco de referência para as outras vertebras
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PALPAÇÃO
Dor à palpação na coluna, MMII, ou ausência de processos espinhosos podem sugerir espinha bífeda. Desnível de um processo espinhoso para outro pode ser espondilolise (mais frequente entre L5-S1 ou L4-L5).
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PALPAÇÃO
A única maneira de palpar o cóccix inteiramente é pelo toque retal, alteração no cóccix devem-se a trauma direto.
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Palpação anterior da coluna lombar, requer pct em decúbito dorsal com MMII fletidos para relaxar músculos abdominais. L3-L4 dividem a aorta em artérias ilíacas
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A porção anterior dos corpos vertebrais é está recoberta pelos ligamentos longitudinais anteriores. O promontório do sacro L5-S1 é o ponto anterior mais saliente nesta área. Pode ser percebida pressionando logo abaixo da cicatriz umbilical, (com alguma dificuldade quando o pct relaxa.)
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Ligamento supra-espinhoso, é um resistente cordão fibroso que une os processos espinhosos de C7 até o sacro. Os ligamentos interespinhosos não são palpáveis. Para palpá-los o pct deve fazer extensão de cabeça.
Casos esses ligamentos estejam rotos, haverá uma área dolorosa e uma lacuna palpável entre eles.
PALPAÇÃO
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Os músculos para-espinhais compões 3 camadas de músculos onde apenas a camada superficial é palpável ( Espinhal, vastíssimo e íliocostal). Palpa-se em buscas de assimetrias, espasmos, sensibilidade ou lacunas. Rigidez pode indicar espasmos, se for unilateral o pct inclinará para o lado, se for bilateral o pct perderá curvatura lordótica)
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O nervo ciático é o maior do corpo, está encoberto pelo m. piriforme. Uma hérnia de disco ou lesão que ocupe o espaço capaz de comprimir as raízes nervosas podem sensibilizar o nervo à palpação. 
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Músculos abdominais são de grande importância na manutenção da lordose lombar. Enfraquecimento dessa musculatura acentua a lordose e ocasiona dor. Para palpá-los pct deve fletir MMII e elevar as costas da maca. Procura-se por déficts ou hipotonia no reto abdobinal. 
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NÍVEL NEUROLÓGICO
Reflexos profundos, causam hiperreflexia se lesão de 1º neurônio motor.
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Reflexo abdominal superficial: sua ausência indica lesão de 1º neurônio motor. Inervação abdome superior T7aT10, abdome inferior T10 a L1.
Reflexo cremastérico superficial. Sua ausência indica lesão de 1º neurônio motor, elevação unilateral indica lesão de 2º neurônio motor T12, S1 e S2.
Reflexo anal superficial:
Inervação S1,S2 e S3. Normalidade= percussão do períneo há contração do esfíncter anal externo.
REFLEXOS
 SUPERFICIAIS
Cicatriz umbilical desvia-se para o lado ipsilateral
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A amplitude de movimento depende da espessura dos discos e tamanho das superfícies articulares. Na coluna lombar, principalmente entre L4-L5 e S1, temos ambas as condições, conferindo maior mobilidade. Quanto maior a mobilidade maior a probabilidade de lesões como hérnia discais e osteoartrite, que acontece mais nessa região do que em qualquer outra.
Os movimentos da coluna lombar compõe 1 flexão, 2 extensão, 3 inclinação lateral, 4 rotação
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Durante a flexão ,não há inversão da lordose, como ocorre na cervical, no máximo aplainamento. A maior amplitude está relacionada a articulação coxo-femoral, motivo pelo qual uma fusão lombar não limita o movimento. Grandes limitações de movimentos estão relacionados a espasmos de paravertebrais, 
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Flexão 
•Normal
–Movimento mais usado
–12 –20°entre L1 e L5
•Disfunção 
–> mov. da coluna lombar que quadris (dor lombar)
–Incapacidade de movimento em todos os segmentos (dor lombar)
MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
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Retorno da Flexão
•Normal
–Extensão de quadril (70 a 80°)
–Extensão da lombar (30 a 50°)
•Disfunção 
–Movimentos limitados a coluna lombar
–Ø movimentos de quadris
MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
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Extensão 
•Normal
–↑ da curvatura anterior
–Não há necessidade de movimentos de grande amplitude para atividades funcionais
•Disfunção 
–Estresses excessivos em segmentos da coluna
–Degeneração dos discos, ↓ tensão do ligamento longitudinal ant.(não limita extensão)
-Pacientes com espodilólise têm aumento da dor lombar durante a extensão. Flexão alivia.
MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
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Flexão Lateral
•Normal
–Região torácica (8-9°)
–Região lombar (3°)
–Acompanhada de rotação das vértebras lombares para convexidade (não é um movimento puro)
•Disfunção 
–Rotação lombar limita flexão lateral para mesmo lado
–Rigidez dos músculos paravertebrais
- Assimetrias no arco do movimento.
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Rotação
•Normal
–Amplitude total de 13°
–Disposição das facetas lombares limita o movimento, pois estão muito justas.
•Disfunção 
–Rigidez ou encurtamento dos músculos oblíquos abdominais limitam o movimento
MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
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Posição Ortostática
•Posição Normal
Curvatura de convexidade anterior
Adolescente (25,6º ♂/ 30,8º ♀)
Adulto jovem (25°a 30°)
Acima de 60 anos (40°a 41°)
•Disfunção 
Coluna retificada
Hiperlordose
Inclinação da pelve
ALINHAMENTO NORMAL DA COLUNA VERTEBRAL
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Posição Sentada
•Posição Normal
–Pelve em inclinação posterior
–Ø da curvatura ant. da coluna lombar
–↑ pressão nos discos intervertebrais
•Disfunções 
–Centro de gravidade ant. a coluna
–↑ carga imposta a coluna
–Flexão lateral / cifose torácica acentuada
ALINHAMENTO NORMAL DA COLUNA VERTEBRAL
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Teste de elevação da perna retificada e teste de elevação da perna sadia
Destina-se a produção de dor para que sua causa possa ser determinada.
Dor à elevação (80º ângulo de normalidade) pode ser patologia do ciático ou contraturas dos m. tendinosos da coxa.
A dor ciática se estende por toda a perna, enquanto que dor por M.tendinosos, acometem apenas a face posterior da coxa.
TESTES ESPECIAIS
1º Elevação causa dor. No ponto em que o pct acusar baixe a perna lentamente
2º faça dorsiflexão, visando causar ciatalgia. Sem dor = muscular/ com dor = ciático
3º dor no lado oposto pode em movimento passivo ou ativo indicar herniação discal
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Teste de kernig
Destinado a tensionar a medula espinhal e produzir dor.
Força uma flexão de encontro ao peito.
Dor na porção inferior da coluna lombar ou pernas é indicativo de irritação meníngea, lesão de raiz nervosa ou irritação dural, que recobre as raízes nervosas.
O pct deve localizar o ponto de origem da dor para precisar o diagnóstico.
TESTES ESPECIAIS
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TESTES ESPECIAIS
Teste para detectar simulação de patologia de MMII, o pct deverá fazer uma alavanca com o pé oposto ao da elevação.
Teste de Hoover
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TESTES 
ESPECIAIS
Teste de Milgram: avalia possibilidade de hérnia discal ou excesso de pressão sobre a teca (envoltório medular) por aumento da pressão abdominal.
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TESTES ESPECIAIS
Teste de Naffzinger: destinado a elevar a pressão intratecal aumentando a pressão do líquido raquidiano. Deve-se comprimir a jugulares por 10 s até a face se torna avermelhada, ou vinhosa, peça para tossir. Dor = lesão por compressão da teca.
Valsalva: Aumenta pressão intratecal, dor nas costas ou irradiação para MMII indica patologia que que aumenta pressão intratecal.
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TESTES 
ESPECIAISTeste de mobilização pélvica: Dor significa instabilidade secundárias a traumas ou infecções articulares
Teste de Gaeslen: deve-se fletir MMII em seguida deixar um membro quedar. Dor na execução do movimento de queda significa compromentimento da articulação sacro-ilíaca.
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Teste de Patrick ou de Fabere: destina-se a detecção de patologias do quadril, bem como da sacro-ilíaca. Com a perna fletida, abduzida e rodada externamente, se dor iguinal é indicativo de patologia coxo-femoral. Forçando o joelho inferiormente em conjunto com o ilíaco contralateral, agravamento da dor indica lesão sacro-ilíaca.
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Sinal de Beevor: testa a integridade da inervação segmentar do reto abdominal (T5 a T12 e L1) e musculatura para vertebral correspondente (T5 a T12 e L1). Acometimento abdominal coexiste com hipotonia de paravertebrais. Palpar abdominais e paravertebrais para detectar assimentrias. Esse sinal está presente em poliomielite e mielomeningocele = espinha bífeda aberta)