Anestesia Local e Anestésicos Locais

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PROVA 1 ANESTESIOLOGIA
Anestesia local: anestesia é a perda de sensibilidade em uma área circunscrita do corpo causada por drogas apropriadas sem induzir a perda da consciência. 
Anestésicos locais: substâncias químicas que impedem a geração e a condução de um impulso nervoso.
Propriedades desejáveis dos anestésicos locais: 
não ser irritante para o tecido, não causar alteração permanente da estrutura nervosa, 
deve ser eficaz na aplicação por injeção nos tecidos ou tópica em mucosas, 
baixa toxicidade sistêmica, 
o tempo de latência deve ser o menor possível (±5min),
a duração do anestésico tem que ser suficiente para a conclusão do procedimento,
deve ter uma potencia suficiente para produzir anestesia sem o uso de soluções concentradas,
deve ser relativamente incapaz de causar reações alérgicas
deve ser estável em solução e rapidamente sofrer biotransformação no corpo
deve ser estéril ou passível de ser esterelizada sem deterioração.
*os efeitos colaterais ocorrem geralmente no momento da aplicação ou nos primeiros 5 minutos após a aplicação. É necessário entã, prestar atenção no paciente durante esse tempo.
Todo anestésico local possui uma estrutura química semelhante à da cocaína, o primeiro anestésico conhecido e o único natural. A divisão funcional da molécula que determina a sua difusão através dos tecidos é a seguinte: uma parte lipofílica apolar e uma hidrofílica polar, ambas unidas por uma cadeia intermediaria aberta. A parte intermediaria é éster ou amida e a parte lipofílica que é responsável pela difusão do anestésico para dentro do axônio.
Tipo éster: procaína, benzocaina, tetracaína, dificilmente usado pois em sua biotransformação traz probabilidades de reações alérgicas que ocorrem geralmente sem relação com o composto original (ex: procaína) e sim com o PABA que é o principal metabolito dos anestésicos tipo éster.
Tipo amida: lidocaína, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina. Atualmente usamos do tipo amida para injetar. Com excessão de poucos anestésicos (prilocaina, hexilcaina) a maioria são aminos terciários.
Caracteristica lipofílica + hidrofílica = anfipáticos/anfifílicos
Os anestésicos locais são bases fracas, instáveis e pouco solúveis, formando com a água soluções alcalinas com pH de 7 a 9. Sob esta forma os anestésicos não podem ser utilizades devido à:
Sua baixa solubilidade
Sua instabilidade, desnaturando-se rapidamente
Sua pequena capacidade de se difundir através dos teciso até alcançar os nervos.
Assim, os problemas de solubilidade e estabilidade são resolvidos pela combinação com o ácido clorídrico, formando cloridratos, que são sais extremamente solúveis e estáveis. Portanto, para ser injetado no organismo, o sal anestésico deve ser combinado com acido clorídrico. Os cloridratos quando são misturados em soluções salinas ou água, formam a soluça anestésica iônica acida de pH 3 a 6. Assim, a solução que é injetada no nosso organismo é ÁCIDA, ESTÁVEL e SOLÚVEL.
Os anestésicos locais que contem adrenalina ou outras substâncias vasoativas são acidificadas pelo fabricante para inibir a oxidação da adrenalina. Então o pH fica mais acido ainda quando tem adrenalina.
Mecanismo de ação dos anestésicos locais: a membrana nervosa é o local onde os anestésicos locais exercem suas ações farmacológicas, eles se ligam à receptores específicos no canal de sódio. A mediade que rompem-se as ligações fármaco-receptor, o fármaco deixa de agir assim que diminui sua concentração nos fluidos extracelulares. Nem todas as moléculas do A.L atingem o interior do neurônio por causa do preocesso de difusão e porque algumas serão absorvidas pelos vasos sanguíneos locais e pelos teciso moles extracelulares no local da injeção.
Deslocamento dos íons de cálcio do receptor do canal de sódio que permite..
Ligação da molécula de anestesic local a este receptor que assim produz
Bloqueio do canal de sódio e uma
Redução ou eliminação da condutância do sódio que leva à
Depressão da velocidade de despolarização elétrica e uma
Incapacidade de atingir o nível de potencial limiar, juntamente com uma...
Ausencia de desenvolvimento de potenciais de ação propagadas, que é denominado bloqueio de condução.
Dissociação dos anestésicos locais:
Solução anestésico contem moleculas de A.L não carregadas (RN), também denominadas bases, e moléculas positivamente carregadas (RNH+), chamadas cátion.
RNH+ RN + H+
A proporção relativa de cada forma na solução depende do pH da solução ou dos tecidos adjacentes.
pH baixo: RNH+ > RN + H+
pH alto: RNH+ < RN + H+
A porção carregada (RNH+) é responsável pelo bloqueio do canal de sódio, enquanto a porção não carregada (RN) se difunde para dentro do axônio.
(pH = pKa): RNH+ = RN + H+
Os dois fatores envolvidos na ação de um anestésico local são a difusão do agente através da bainha nervosa e a ligação com o sitio receptor no canal iônico. A forma básica livre (RN) lipossolúvel, neutra, do anestésico é responsável pela difusão através da bainha do nervo. No lado axoplasmático, a forma catiônica (RNH+) liga-se ao receptor do canal e acaba responsável pelo bloqueio da condução resultante.
Ao injetar a anestesia a base livre (RN) passa para o interior do axônio e La existe anestésico na forma livre e na forma de cátion. Ela ira se dissociar na mesma proporção que ocorreu no lado extracelular, pois o pH não mudou. Então se dissociara na proporção de 75% de RNH+ para 25% de RN. Das 250 RN que passaram, 80 serão RNH+ e 70RN. A forma que não esta dissociada (RNH+) bloqueará o canal de sódio e impedira o fluxo nervoso. Isto vai acontecendo até que o gradiente de concentração seja invertido. No interior do axônio o pH não altera mesmo em situações em que o lado de fora esteja mais ácido. O pH do liquido extracelular que determina a facilidade com a qual o anestésico sai do local da sua administração para o axoplasma da célula nervosa.
Anestesia em locais infeccionados: É mais difícil de conseguir um bloqueio adequado do nervo pois os tecidos apresentam escassez de moléculas capazes de atravessar a bainha do nervo (RN), e da maior absorção das moléculas de anestésico remanescentes pelos vasos sanguíneos dilatados nessa região. A anestesia não é muito eficaz, a absorção é mais rápida devido à maior vasodilatação dos vasos inflamados, eliminando com maior rapidez o anestésico.
Causas do pH baixo nos tecidos:
Presença de infecção no local da injeção
Acidose metabólica sistêmica: diabetes, enfisema pulmonar crônica, nefrite crônica...
Taquifilaxia do anestésico local (resistência ao anestésico), caso sejam feitas repetidas injeções pode levar à:
exaustão to tampão biológico
redução da reposição de tampão novo
acúmulo de ácido não neutralizado
metabolismo aumentado na área (vasoconstritor simpatomimético)
Propriedades físicas e ações clínicas:
Lipossolubilidade: quanto mais lipossolúvel mais potente, se aumentar o anestésico vai penetrar com mais facilidade ainda por a membrana nervosa é formada por lipidios (90%). 
Grau de ligação com proteínas: é responsável pela duração da atividade do anestésico pois quanto maior o seu grau de ligação proteína maior vai ser a sua fixação nos receptores.
Atividade vasodilatadora: quanto mais vasodilatador for o anestésico menor será a sua potência.
Constante de dissociação: (pka) inicio da ação anestésica. Quando maior for o pka menor vai ser a porcentagem de moléculas disponíveis na forma base livre em um pH tecidual 7,4, portanto, o inicio é mais lento.
Efeitos locais dos anestésicos locais: 
Bloqueio diferencial: as diversas fibras não respondem da mesma maneira ao contato com o A.L. Isso depende de: posição e diâmetro das fibras, presença de mielina, potência do anestésico, concentração de base livre (quanto mais base livre maior será o efeito do anestésico).
Primeiro bloqueia as fibras de menor diâmetro, responsáveis pelas sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, a seguir as relacionadas àpressão e vibração, e por último as proprioceptivas e motoras.
Quanto maior espessa a camada de mielina e maior a distância internodal, menor a sensibilidade da fibra ao A.L.
A recuperação de função das fibras de uma área anestesiada é inversa a sua perda.
Cinética dos anestésicos locais:
Absorção: todo anestésico local possui certo grau de vasoatividade, aumentando a velocidade de absorção, reduzindo a duração da anestesia e aumentando o nível sanguíneo do A.L Fatores que determinam a velocidade de absorção:
Quanto à técnica de administração:
Evitar injeção intravascular,
Injetar lentamente
Evitar volumes excessivos de solução
Vascularização da região de aplicação
Quanto a presença de vasoconstritor
Retarda a absorção do anestésico local
Varia de acordo com a potência do próprio vasoconstritor e com o tipo e concentração do anestésico
Distribuição: as barreiras naturais como a hematoencefalica e placentária não se opõem a passagem de anestesia local.
Metabolismo: 
Anestésicos locais do tipo éster: são rapidamente hidrolizados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. É degradado em 70% PABA que vai ser eliminado na urina e dietilamino que ainda sofre outra biotransformação. O PABA é responsável pelas reações alérgicas e tamém a pseudocolinesterase atípica que acarreta na incapacidade de hidrolisar os anestésicos.
Anestésicos locais do tipo amida: são biotransformados no fígado, a prilocaina sofre metabolismo primário no fígado que também pode ocorrer no pulmão. Prilocaina -> Ortotoluidina -> Metemoglobina -> Metemoglobinemia (depressão respiratória e sincope).
A disfunção hepática significativa (cirrose, hepatite) e a insuficiência cardíaca são contra-indicações relativas ao uso de anestésicos locais do tipo amida.
Excreção: a insuficiência renal significativa (inclusive pacientes submetidos à diálise renal e aqueles com glomerulonefrite e/ou polinefrite crônica) é uma contra-indicação relativa à administração de anestésicos locais.
Farmacologia dos Vasoconstritores:
Reduzem o fluxo sanguíneo (perfusão) para o local da injeção,
Retardam a absorção do anestésico local para o sistema cardiovascular,
Diminuem o risco de toxicidade: níveis menores de anestésico local no sangue,
Aumentam a duração da anestesia: volumes maiores de A.L permanecem no sítio de injeção por períodos mais longos
Reduzem o sangramento no local de administração (hemostasia)
A maioria dos vasoconstritores associados aos anestésicos locais, mimetizam a resposta dos nervos adrenérgicos à estimulação, sendo classificados como drogas simpaticomiméticas ou adrenérgicas: epinefrina, levonordefrina, noradrenalina, fenilefrina.
Mecanismos de ação: drogas de ação direta, atuam diretamente nos receptores adrenérgicos alfa e beta. Nos receptores alfas provocam contração do músculo liso nos vasos sanguíneos e nos receptores beta provocam o relaxamento do músculo liso e estimulação cardíaca.
Adrenalina: (aminas simpatomiméticas) sal ácido hidrossolúvel, ao qual é adicionado bissulfito de sódio para retardar a deterioração. Atua nos receptores alfa e beta, porém tem predominância nos efeitos beta.
Os níveis plasmáticos de adrenalina duplicam após administração de 1 tubete de lidocaína com adrenalina 1:100.000. Este aumento tem relação linear dose-dependente e persiste por vários minutos.
Evidências recentes demonstram que depois de uma injeção intra-oral, podem ser atingidos níveis plasmáticos de adrenalina equivalentes aos alcançados durante exercício moderado a intenso, aumentando o débito cardíaco.
Os efeitos cardiovasculares de doses convencionais de adrenalina têm pouca importância pratica, mesmo nos pacientes com cardiopatia. Todavia, mesmo observando as precauções habituais, pode ocorrer absorção de adrenalina suficiente para causar taquicardia, sudorese e palpitação = reação da adrenalina.
Ações sistêmicas: no miocárdio atua em receptores beta aumentando o débito e a frequência cardíaca, nas artérias coronárias atua em receptores beta aumentando o fluxo sanguíneo (relaxamento das artérias), aumenta a pressão arterial, na rede vascular atua em receptores alfa da pele; mucosa e rins, em recptores alfa e beta2 dos músculos esqueléticos (pequenas doses dilatam os vasos e doses altas constringem), no sistema respiratório atuam em beta2 causando relaxamento do músculo liso dos bronquiolos = tratamento de arma aguda (broncoespasmo), no SNC provoca ansiedade, tensão, agitação, cefaléia, tremor, fraqueza, tonteira, palidez, dificuldade respiratória e palpitação (podem precipitar episódios de angina e arritmias cardíacas pois eleva a PA)
Interações medicamentosas: β-bloqueadores não-seletivos, antidepressivos tricíclicos: a interação pode resultar em aumento da PA, a redução da dose do vasoconstritor é recomendada. Cocaína: pode resultar no aumento da PA e arritimias cardíacas. Alcool: pode resultar em depressão acentuada do SNC e sistema cardiovascular.
Metabolismo: aumenta o consumo de oxigênio nos tecidos, a glicemia pois estimula a glicogenólise no fígado e no músculo esquelético, mediante a ação em beta).
Final da ação de eliminação: recaptação pelos nervos adrenérgicos, inativação no sangue pelas enzimas catecol-o-metiltransferase (COMT) e (MAO), é rapidamente eliminada do sangue (10min) injeções podem ser repetidas, apenas 1% da adrenalina é excretada inalterada na urina.
1:50.000, 80.000, 100.000, 200.000
Doses máximas por consulta: saudável – 0,2mg ou 20ml de uma concentração 1:100.000, ASAIII ou ASAIV - 0,04mg ou 4ml de 1:100.000.
Noradrenalina: ações sistêmicas: atua quase exclusivamente nos receptores alfa (90%), determinando vasoconstrição periférica intensa com elevação da PA. Esta associada com 9x mais efeito colateral do que adrenalina. No sistema respiratório o músculo liso brônquico não é relaxado como a adrenalina, no SNC as manifestações clinicas da superdosagem são semelhantes (menos frequentes e menos intensas) às da adrenalina. Pode conduzir a necrose e a descamação tecidual.
Felipressina: associada com a prilocaina, não é vasoconstritor simpatomimético, não é indicado para longa duração, é análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina.
Mecanismo de ação: estimulante direto do músculo liso vascular, sua ação é mais acentuada na microcirculação venosa, não causa arritimia, tem menor homeostasia, não exerce efeito sobre o SNC, pode ser administrada com segurança em pacientes com hipertireoidismo e que façam uso de inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos, possui ações antidiuréticas e ocitóticas (contração uterina).
Dose máxima: ASA III e IV: 0,27UI/mL (9ml de solução)
Fenilefrina: possui ação direta nos receptores alfa (95%), tem pouca ou nenhuma ação beta no coração, provoca vasoconstrição intensa que pode levar a uma braquicardia chegando até à uma parada cardíaca.
ANESTÉSICOS
Lidocaína 2%, 4,4mg/kg, 300mg: metabolismo gera a xilidida que é tóxica, excreção renal (10% na forma inalterada e 80% metabolitos inativos), causa sonolência em pacientes mais sensíveis, possui tempo de latência curto, de 2 a 3 minutos, e duração também curta, 5 a 10 minutos de anestesia pulpar e 1 a 2 horas de anestesia nos tecidos moles, devido a sua ação vasodilatadora, tem propriedade vasodilatadora muito alta, pode causar IDIOSINCRASIA, melhor uso com ADRENALINA 1:100.000.
Mepivacaína 2%, 4,4mg/kg, 300mg: produz uma vasodilatação discreta, contra indicado em pacientes com hipertermia maligna (hiperpirexia), ADRENALINA 1:100.000
Prilocaina 3% 6mg/kg, 400mg: tem inicio da ação em 2 a 4minutos, propriedade vasodilatadora maior que a mepivacaina e menor que a lidocaína, anestesia pulpar em 5 a 10 minutos, tecido mole 3 a 8horas e bloqueio regional, é metabolizada no fígado e parte nos pulmões, ortotoluidina -> metemoglobinemia, ação ocitocica, FELIPRESSINA 1:30.000
Bupivacaina 0,5%, 1,3mg/kg, 90mg: tem inicio de 6 a 10 minutos, 4x mais potente, menos toxica que a lidocaína e mepivacaina, anestesiapulpar em 1,5 a 3 minutos, tecido mole 4 a 9hrs, contra indicado para crianças; em procedimentos simples e pacientes mentalmente incapacitados/ hepatopatas e nefropatas, propriedade vasodilatadora apenas pouco menor que a procaína, ADRENALINA 1:100.000
Articaina 4%, 7mg/kg, 700mg: potencia 1,5x maior que lidocaína, toxicidade menor, inicio de 1 a 2 minutos, duração pulpar de 60minutos, risco de metemoblobinemia, propriedade vasodilatadora equivalente a lidocaina , contraindicado em pacientes que usam medicamentos contendo enxofre, porfiria, epilepsia, diabéticos, quem usa antidepressivo tricíclico, fármacos que produzem alteração na PA (MAOS), grávidas, asmáticos, fenotiazinas, agentes oxitocicos. ADRENALINA 1:100.000
Anestesiologia PROVA II	
Equipamento para anestesia local:
- Instrumental utilizado:
1. Seringa: veículo pelo qual o anestésico é introduzido no paciente. Seringa ideal: durável, esterilizável, admitir vários tipos de tubetes e agulhas, leves e de uso simples com uma das mãos, devem ter refluxo. 
Tipos de seringa: metálicas, de pressão, descartáveis, de segurança (trava), computadorizada. 
Partes da seringa: adaptador da agulha, êmbolo com arpão, apoio para dedos, corpo da seringa, anel do polegar 
Refluxo: evita a ingestão intravascular acidental, seringa com arpão, seringa automática (auto-aspitatória – pressão feita através do anel do polegar – se der aspiração positiva: afasta e injeta novamente o mesmo tubete). 
Vantagens das seringas metálicas: tubo visível, aspiração com uma das mãos, autoclavável, resistente a oxidação, duradoura com manutenção adequada. 
Desvantagens: pesada, tamanho muito grande, possiblidade de infecção se o manuseio for incorreto 
Problemas que podem ocorrer: 
Extravasamento durante injeção (agulha não furar centro do diafragma – extravasamento de AL); 
Tubete quebrado; 
Arpão torto (perfuração excêntrica da rolha de borracha); 
desencaixe do arpão do êmbolo durante a aspiração (muita pressão) 
Seringa de pressão: supera a resistência do tecido, tubete protegido, alto custo, injeção fácil e muito rápida (desconforto para o paciente)
Seringa de segurança: descartável (uso único), leve, alto custo, não é aconselhável recarregamento com um segundo tubete
Computadorizada: controla velocidade de injeção do anestésico
2. Agulha: permite que o AL saia do tubete e chegue aos tecidos. 
Agulha ideal: descartável, flexível, resistente à fratura, afiada (biselada). 
Partes da agulha: extremidade que penetra na seringa, adaptadores da seringa, canhão, haste e bisel. 
Calibre da agulha: é o diâmetro da luz da agulha, quanto menor o numero, maio o diâmetro. Usuais 27G e 30G, quanto mais grossa mais fácil a aspiração, porém mais dolorosa é a penetração tecidual. (10, 20 e 30 mm)
Cuidados: sempre utilizar agulhas estéreis, uso em único paciente, trocar após múltiplas perfurações, recobrir agulha cuidadosamente após o uso, descartar em local apropriado. (agulha longa + usada – 1/3 para fora), não alterar direção da agulha nos tecidos, jamais forçar contra qualquer resistência. 
Problemas: dor na introdução, quebra agulha, dor à retirada, lesão do paciente ou administrador.
 
3. Tubete: cilindro de vidro (1,8ml) contendo a solução anestésico.
 
Cuidados: não emergir em solução desinfetante (não está bem vedado); verificar integridade; validade; não autoclavar; passar álcool 70 ou PVPI no diafragma de borracha. 
4. Material auxiliar: 
Anti-séptico: reduz flora microbiana; PVPI 10% com 1% de Iodo ativo; digluconato de clorexidina 0,12% 
Anestésico tópico: gel, spray ou pomada. Gel 5% de lidocaína ou 20% benzocaína. Conforto e segurança ao paciente
Roletes de algodão: secagem da mucosa; aplicação do Anestésico tópico; esconder agulha em odontopediatria. 
Espelho clínico: afastamento de lábio e bochecha; visualização. Pinça Clinica para manuseio seguro de materiais. 
Procedimentos básicos para AL
Anamnese; Posicionamento do paciente; exame inicial (visual); palpação exploradora (com o dedo); verificação comportamental (assustado); anti-séptico tópico (PVPI); isolamento relativo; secar tecido; aplicar anestésico tópico (manter por 2 minutos); montagem do aparelho de injeção; seleção do tubete (limpidez da solução, integridade do anel de vedação; vazamentos; bolhas de ar); antissepsia do tubete; carregamento da seringa; auxiliar rosqueia agulha; emissão de jato inicial; manutenção do aparelho de injeção sobre a mesa; descarte da agulha (alicate 121)
Técnica básica de injeção
Tencionar o tecido (esticar); manter seringa fora do campo de visão do paciente; apoio para a mão (tórax do paciente; apoio da seringa no dedo que vai afastar; parte do braço encostado no corpo); introduzir agulha na mucosa (bisel voltado para o osso); observar e comunicar-se com o paciente; injetar algumas gotas de anestésico; aprofundar agulha em direção ao alvo; aspiração prévia; deposição de AL; observar paciente (5 minutos) 
 Anestesia tópica: bloqueio das terminações nervosas livres e fibras terminais (superficiais). 
Indicações: supressão da dor causada pela agulha; controlar náuseas; aliviar a dor causada por próteses novas, matrizes, anéis; permitir alimentação de pacientes portadores de aftas e ulceras. Tensionar o tecido, secar a mucosa e aplicar anestésico tópico. 
Anestesia Submucosa: bloqueio das terminações nervosas livres e fibras terminais (superficiais). Áreas anestesiadas: mucosa, submucosa, gengiva inserida e papilas gengivais. 
Preparação: exame intrabucal, isolamento relativo, antisséptico, seca, anestésico tópico e anestesia. 
Injeção: introduzir agulha curta (25 ou 27G) na mucosa; infiltrar solução anestésica lentamente.
Indicações: cirurgias de tecidos moles; colocação de bandas ortodônticas, grampos e matrizes. (circular lesão) 
Anestesia Supraperióstea: infiltrativa (agulha no trabeculado ósseo). É a técnica usada com mais frequência para anestesia pulpar nos superiores. Bloqueio dos grandes ramos terminais do plexo dentário (nervos terminais) 
Áreas anestesiadas: polpa e raiz do dente, periósteo, tecido conjuntivo e mucosa e osso alveolar (só lado vestibular)
Introduz agulha até ela chegar no ápice do dente, não precisa de aspiração. 
Usa-se outra técnica quando houver 2 ou 3 dentes envolvidos – inúmeras perfurações (dor e administração de maior volume de AL – risco de complicações); considerações anatômicas. 
Adultos: só dá essa técnica na maxila e nos incisivos inferiores (mandíbula muito condensada)
Crianças: tanto na maxila quanto na mandíbula (osso poroso). Idosos só na maxila. 
Introduz agulha e segue longo eixo do dente (anteriores agulha inclinada) – palpar para ver onde está a raiz.
 
Indicações: anestesia pulpar de dentes maxilares (1 ou 2 dentes); anestesia de tecidos moles (cirurgia)
Contra-indicações: infecção ou inflamação na área da injeção; osso denso recobrindo ápice do dente. 
Vantagens: alta taxa de sucesso (95%); injeção tecnicamente fácil; totalmente atraumática (não doi) 
Desvantagens: não é recomendada em grandes áreas (múltiplas perfurações e volume grande de AL) 
Técnica: agulha curta (25 ou 27); levantar o lábio e tensionar o tecido (não introduz mais que metade da agulha); seringa paralela ao longo eixo do dente; bisel voltado para o osso; introduzir agulha na altura da prega mucolabial (acima do ápice do dente ); avançar agulha até que o bisel esteja na região apical do dente; infiltrar 0,6 ml de AL; retirar agulha lentamente; colocar no estojo; aguardar 3 a 5 minutos. 
Atenção: técnica supraperióstea anestesia polpa, periósteo, osso alveolar e tecido mole só na vestibular. Então, quando for fazer um procedimento (exodontia, por exemplo) tem que anestesiar o lado palatino. 
Falhas na anestesia: extremidade da agulha abaixo do ápice do dente; extremidade da agulha muito distante do osso. (não precisa de aspiração)
Anestesia Subperiosteal: bloqueia grandes ramos terminais do plexo dentário (polpa, raiz, osso, tec. Conj. emucosa)
Indicações: intervenções em dentes superiores e região mandibular em crianças (osso poroso)
Contra-indicações: dor pós operatória – dor após injeção mascarando o pós operatório. 
Técnica: força a agulha para ela entra no periósteo, injeta solução por baixo do periósteo – vai chegar no mesmo lugar da supraperióstea (ápice do dente) – um pouco mais intensa, técnica é a mesma. 
Deve-se também anestesiar no palatino.
 
Anestesia Infra-orbital: bloqueio dos nervos alveolares superiores, anteriores e médio. 
Indicações: trabalhar em mais de um dente ou se o dente alvo tem abcesso (risco de disseminar infecção) 
Nervos bloqueados e áreas anestesiadas: 
1) Nervo alveolar superior anterior (anestesia perióstea, polpa dental, alvéolo dos incisivos e caninos, mas só do lado vestibular);
 2) Nervo alveolar superior médio (periósteo e alvéolo dos pré-molares e raiz mesial do primeiro molar superior e a polpa dos pré-molares. Só lado vestibular) 
3) Nervo infra-orbitário ( Nasal lateral: asa do nariz; Palpebral inferior: pálpebra; Labial superior: lábio superior, gengiva, mucosa e periósteo vestibular desde o segundo pré até o incisivo central). Se feita corretamente não é dolorida
- Usa-se agulha longa de calibre 25. Introduz metade da agulha (anestesia dentes e tecidos moles)
Indicações: intervenções envolvendo mais de 2 dentes maxilares e seus tecidos bucais; quando um processo infeccioso ou inflamatório contra-indique a supraperióstea
Contra-indicações: tratamento em 1 ou 2 dentes; não serve para diminuir sangramento no local
Vantagens: segura e simples; minimiza volume de AL e o numero de perfurações
Desvantagens: medo inicial do profissional de lesar o olho do paciente; dificuldade de definir pontos de reparo anatômico; abordagem extra-oral pode ser incômoda ao paciente
Pontos anatômicos de referência: incisura infra-orbital; forame infra-orbitário (coincide c/ centro da pupila e asa do 
nariz); pré-molares (forame entre os pré molares ou no 2°, não da pra sentir com o dedo, mas sente um incômodo)
Técnica: colocar indicador no forame localizado extra-oralmente; afastar lábio superior; introduzir agulha na altura da prega mucobucal sobre o primeio pré-molar, com bisel voltado para o osso; injetar pequeno volume durante introdução; ao tocar o osso: fazer refluxo e injetar meio tubete. Manter pressão firme sobre o local da injeção por 3 minutos – injetar solução para dentro do forame, se tiver furado artéria vai diminuir o sangramento (não esfregar). 
Atenção: introduzir agulha apenas alguns mm além da prega mucobucal (parece que está injetando na bochecha). Deve-se ir com agulha o mais reto possível para não tocar o osso logo de cara. 
Posição do paciente: pescoço levantado – distendido e em posição semi-supina. 
Sinais e sintomas: insensibilização da asa do nariz (lábio superior, pálpebra inferior, dentes, gengiva e mucosa); pode ocorrer queda do lábio superior, pela insensibilidade de fibras do nervo facial. 
Complementação: anestesia por palatina (extração); se persistir a sensibilidade no incisivo central: anestesiar incisivo central homólogo (infiltrativa). 
Complicações: lesão da artéria infra-orbital (visão embaçada – volta ao normal); infecção do globo ocular (raro – penetrar agulha na órbita); absorção rápida do anestésico se fizer injeção na veia facial (refluxo); hematoma (mais comum – fazer compressão evita)
Anestesia Zigomática: bloqueio do nervo alveolar superior posterior (tuberosidade). 
- Nervos bloqueados e áreas anestesiadas: Nervo alveolar superior posterior (polpa, osso e tecido periodontal vestibular de molares – muito usada para extração de 3° incluso)
- Indicações: tratamento envolvendo dois ou mais molares maxiliares, tecidos moles ou quando anestesia supraperiostea for contraindicada. 
- Contra indicações: risco de hemorragia (hemofílico – área de muita vascularização). 
- Vantagens: atraumática, minimiza perfurações e o volume de AL; elevada taxa de sucesso (95%) 
- Desvantagens: risco de hematoma (difuso); não existem pontos de reparo anatômico; necessária uma segunda injeção para tratamento do 1° molar (raiz mesiobucal do 1° molar é inervado pelo nervo alveolar superior médio)
- Posição do operador: lado direito – 8 hrs; lado esquerdo – 10 hrs. 
- Posição do paciente: semi-supina. 
- Técnica: Anestesia tópica da prega mucobucal acima do 2° molar e do túber da maxila – atrás do 2° molar; afastar bastante o tecido (usar espelho clínico); introduzir agulha longa na distal do 2° molar; avançar com a agulha (deixar metade para fora), a agulha deve formar ângulo de 45° com o plano oclusal e longo eixo do 2° molar; Injetar pequena quantidade de anestésico durante a introdução se necessário tocar a agulha no osso (não pode forçar); a profundidade da penetração varia de metade a ¾, dependendo do tamanho da maxila do paciente; fazer refluxo varias vezes durante a injeção (área vascularizada – hematoma); depositar de meio a um tubete; retirar seringa lentamente; colocar no estojo; aguardar de 3 a 5 miutos antes de iniciar o procedimento odontológico. 
- Sinais e sintomas: geralmente, não há sintoma. Anestesia e ausência de dor no tratamento dos molares. 
- Complementação: inervação mesiobucal do 1 ° molar maxilar pelo nervo alveolar médio – complementa na raiz mesial; extração de molares superiores – anestesia nervo palatino maior (complementação no lado lingual)
- Falhas na anestesia: AL injetado muito lateralmente pode produzir anestesia do nervo mandibular; paciente bom boca muito aberta projeta para frente o processo coronóide da mandíbula e isso dificulta; agulha muito posterior irá alcançar – musculo pterigoideo lateral (dor e trismo); plexo venoso pterigoideo (hematoma) 
Bloqueio do Nervo Palatino Maior: anestesia porção posterior do palato duro e seus tecidos moles adjacentes, desde a divisão com palato mole até o 1° pré-molar e medialmente até a linha média. 
- Indicações: quando for necessária anestesia de tecidos moles palatinos para tratamento restaurador em mais de dois dentes; controle da dor durante procedimentos periodontais ou cirurgias orais envolvendo tecidos palatinos.
- Contra-indicações: inflamação ou infecção no local da injeção; áreas de menores tratamentos (um ou 2 dentes)
- Desvantagens: potencialmente traumática; não há hemostasia
- Pontos de reparo anatômico: Forame palatino maior – o nervo palatino maior fica paralelo as cristas alveolares palatinas. (Tem que fazer aspiração – no forame saem artérias também)
- Posição de trabalho: lado direito – 7/8 hrs; esquerdo – 11 hrs; boca aberta e pescoço estendido – decúbito dorsal 
- Técnica: localizar forame palatino maior (distal do 2°molar maxilar – 1cm abaixo das cristas alveolares); aplicar pressão(com cotonete – cai na depressão criada pelo forame palatino maior) sobre o forame (30 seg.) e observar isquemia; injetar solução bem devagar para ficar menos dolorido; direcionar a seringa para a boca pelo lado oposto (agulha em ângulo reto); bisel da agulha voltado para os tecidos moles palatinos; introduzir até tocar o osso; aspiração; injetar 0,6ml de AL lentamente com agulha curta; retirar seringa; proteger agulha, aguardar 3 a 5 minutos
- Falhas na anestesia: anestesia do palato na área do 1° molar pode ser inadequada devido as fibras sobrepostas do nervo nasopalatino (sucesso parcial) – para corrigir pode ser necessária infiltração local suplementar; se o anestésico for depositado muito anterior ao forame, pode não produzir anestesia adequada. 
Bloqueio do Nervo Nasopalatino: anestesia-se porção anterior do palato duro (tecidos moles e duros) desde a face medial do 1° pré-molar esquerdo até a face mesial do 1° pré-molar direito
-Indicações: quando é necessária anestesia dos tecidos moles palatinos em mais de 2 dentes para tratamento restaurador; para analgesia durante procedimentos cirúrgicos orais e periodontais
- Contra-indicação: inflamação ou infecção no local da injeção; áreas menores de tratamento
- Desvantagens: não há hemostasia;injeção intra-oral mais traumática 
- Pontos de reparo anatômico: incisivos centrais e papila incisiva 
- Técnica: recomenda-se a agulha curta; introdução lateralmente a papila incisiva (nunca de frente); área-alvo – forame incisivo, sob a papila incisiva; com cotonete aplicar pressão sobre a papila incisiva e observar isquemia; bisel da agulha deve estar voltado para tecidos moles palatinos; avançar lentamente a agulha em direção ao forame incisivo (até que toque suavemente o osso) – ângulo de 45° em direção a papila incisiva; aspiração (positiva em menos de 1%); injetar 0,45 ml de solução anestésica; retirar seringa; proteger agulha; aguardar 3 a 5 minutos. 
- Falhas na anestesia: anestesia unilateral (nova anestesia com punção para lado não anestesiado); anestesia dos tecidos moles palatinas inadequada na região de canino e primeiro pré-molar (superposição do nervo – fazer uma infiltrativa).
- Pode-se fazer utilizando múltiplas perfurações: 
1) infiltrativa em um dos incisivos centrais;
 2) por vestibular anestesiar a papila interdental (entre incisivos); 
3) por palatino, atingir o canal incisivo. 
Anestesias Suplementares: São usadas para complementar ou corrigir a técnica de eleição .
A) Injeção no ligamento periodontoal:( injeção periodontal; injeção intraligamentos; LPD) . O anestésico é injetado no ligamento periodontoal por meio de punções na mesial, distal, vestibular e lingual do dente. (só o bisel já basta). 
- Nervos bloqueados: terminações no local da injeção e no ápice do dente. 
- Áreas anestesiadas: osso, tecidos moles e pulpares de um dente
- Indicações: tratamento de dentes isolado em 2 quadrantes mandibulares; quando anestesia por bloqueio regional é contra indicada; como técnica auxiliar após anestesia por bloqueio nervoso se houver anestesia parcial; É útil em dentes com comprometimento endodôntico, cuja técnica convencional não funciona; Em exodontias, principalmente a de dentes comprometidos periodontalmente (2 raízes – fazer na mesial e distal)
- Contra indicação: infecção/ inflamação no local da injeção; decíduos quando germe do permanente está presente. 
- Complicações: dor durante introdução da agulha e durante injeção da solução; desconforto leve e sensibilidade durante 2 ou 3 dias (“dente alto”)
- Desvantagens: posicionamento difícil da agulha em algumas áreas; extravasamento da solução anestésica; Pressão excessiva pode quebrar tubete e produzir lesão tecidual; pode haver desconforto pós-injeção durante dias; pode haver extrusão de um dente se forem empregadas excessiva pressão ou volumes. 
- Segundo Walton e Garnick: A LPD causa uma pequena lesão do tecido somente onde penetra a agulha; é produzida pela difusão apical e para os espaços medulares das solução anestésica; a solução não é forçada através dos tecidos o que poderia levar, segundo Nelson, a avulsão de um dente 
- Técnica: agulha curta; desprezar 1/3 do tubete (evitar estilhamento); são feitas punções no ligamento periodontal ao redor de todo o dente pressionado a agulha aprofundando o máximo possível. (1 raiz – 1 punçao na mesial); o volume real injetado é muito pequeno devido ao extravasamento; um anestésico de alta difusão como a articaína é recomendado; uma força excessiva é necessária para injetar o anestésico. 
B) Injeção Intra-septal: Usada para raspagens, retração gengival, colocação de matrizes e grampos. 
-Nervos bloqueados e áreas anestesiadas: mesma que na LPD (terminações no local da injeção e no ápice do dente)
- Indicação: controle da dor e hemostasia não tratamento de tecidos moles e periodontais ósseos. 
- Contra indicação: infecção ou inflamação no local da injeção
- Vantagens: ausência de anestesia dos lábios e língua; volumes mínimos de solução anestésica; redução do sangramento; atraumatica. Inicio de ação imediato (30 seg.); poucas complicações pós operatórias; útil em dentes com comprometimento periodontal. 
- Técnica: Agulha curta; introduz no centro da papila interdentária, 45° em relação ao longo eixo do dente (somente bisel); aprofundar a agulha no septo interdentário e depositar 0,2 ml de solução. 
C) Injeção intrapulpar: Doi muito, introduz agulha na polpa; punção direta sobre o tecido pulpar (agulha curta); ultimo recurso; Deve-se introduzir agulha dentro de cada canal; quando for aplicar em posteriores dobra a agulha com pinça clinica (não pode 90°). 
- Será usada em: pulpotomia (câmara), pelpectomia (câmara e canal); exodontia 
- Técnica: secar com algodão (não usa jato de ar – dor); anestésico tópico em abundancia (não adianta); após 3 minutos introduzir o bisel da agulha e injetar gradualmente o anestésico aprofundando a agulha; injetar em cada canal; se o dente não possui abertura coronária, realiza-la com broca esférica diamantada nova e calibrosa. 
D) Injeção Intra-óssea: punção medular óssea após perfuração da cortical (com broca); melhor usar essa técnica quando já se tem uma loja óssea exposta; usada para diminuir dor e realizar hemostasia (adrenalina ou noradrenalina) 
- Técnica: quando já se tem uma loja óssea – após anestesia de tecidos moles, realizar perfusão na região apical e distal do dente a ser anestesiado, rompendo a cortical óssea; introduzir agulha e injetar; colocar o perfurador na caneta, segurá-lo perpendicularmente a lamina cortical, empurra-lo através da gengiva até que fique apoiado no osso; ligar a caneta em curtos toque até que se perceba uma perda de resistência; comprimir gaze contra a cortical p/absorver hemorragia; segurar a seringa como uma caneta e introduzir agulha na perfuração; injetar AL lentamente
Anestesia Pterigomandibular: bloqueio dos nervos alveolar inferios, lingual e bucal. Anestesia todos os dentes do hemi-arco – desde molares até incisivos. Fica anestesiado tecido mole tanto em vestibular quanto lingual (única)
-Considerações anatômicas: anestesia o nervo no forame; muitas vezes tem que fazer complementação no bucal.
- Nervos bloqueados e áreas anestesiadas:
 1) Nervo alveolar inferior e seus ramos terminais (nervo incisivo e mentoniano – anestesiar todos os dentes do hemi-arco, gengiva; mucosa, periósteo; vestibular dos pré-molares; canino e incisivos, lábio inferior e pele do mento (tanto lingual quanto vestibular); 
2) Nervo lingual (anestesia gengiva, mucosa, submucosa e periósteo lingual de todo hemi-arco; porção anterior da língua (cuidado para não anestesiar garganta)
 3) Nervo bucal (anestesia gengiva, mucosa, submucosa e periósteo vestibular dos molares, mucosa da buchecha; 
4) Nervo milo-hióideo (anestesia ventre anterio do musculo digástrico, musculo milo-hioide- assoalho da boca). 
-Indicações: intervenções em qualquer dente na mandíbula em um quadrante (hemi-arco), tecidos moles e linguais. 
- Contra indicações: em aplicação bilateral simultânea em pacientes com ATM precária (boca aberta e travada); em crianças com até 12 anos (forame mais baixo – usa-se agulha curta); adulto ou criança com incapacidade física ou mental. Obs – forame mandibular de adulto fica 1 cm acima do lano oclusal dos molares. 
- Criança: usa-se agulha curta e segue plano oclusal dos molares. 
Forame mandibular localiza-se no terço superior do ramo em relação a altura e no terço médio em relação a largura. 
- Pontos anatômicos de referencia: incisura coronoide; língula (atrás do forame); rafe pterigomandibular (evitar anestesia na garganta – vista em tecido mole); plano oclusal dos molares. 
- Rafe: tecido mole que começa após o ultimo molar e vai até a região de molares superiores, deve-se anestesiar anteriormente a rafe pterigomandibular. Tem que ficar com boca beeeem abeeeeerta.
- Técnica: posicionar o paciente (semi-supina); posição do operador (7 horas); anti-septico, anestesia tópica, introduzir agulha próxima ao nervo antes que ele entre na mandíbula pelo forame mandibular; bisel voltado p/ osso; colocar o dedo indicador na região retromolar e deslizalo pela incisura coronoide até altura do plano oclusal dos molares inferiores. Virar o dedo de modo que a unha fique virada paraa rafe pterigomandibular; ponto de introdução da agulha situa-se a ¾ da distancia antero-posterior da incisura coronóide até a rafe e 1 cm acima do plano oclusal; dedo sobre a incisura coronoide é usado para puxar tecidos lateralmente, distendendo-o; introduzir agulha até tocar no osso (1 tubete); recuar agulha e após aspiração negativa injetar de um a dois tubetes; posicionar agulha do lado oposto a ser anestesiado na região de pré-molare. Introduzir pelo menos metade da agulha. Olha cúspide dos molares superiores e anestesia 1cm abaixo delas (não pode anestesiar glândula parótida). 
- Sinais e Sintoma: dormência do lábio inferior e pele do mento; dormência de 2/3 anteriores da língua; ausência de dor no tratamento do dentes do hemi-arco. 
- Falhas da anestesia: injetar muito posteriormente (dor em um ou mais dentes), erro da técnica (anestesiou só bucal por exemplo); variação anatômica; injeção com boca semi-aberta; ingestão de anestésico no interior do tecido muscular; anestesia das pálpebras e da face; mucosa e gengiva vestibular posterior não anestesiadas (complementação no nervo bucal)
- Complicações: infecção no espaço pterigomandibular; trismo; infecção anestésica (vaso); edema (m. pterigoideos); xerostomia (tímpano); hematoma (raro); anestesia de áreas inesperadas; parotidite; parestesia prolongada
Anestesia Mentoniana: Bloqueio dos nervos mentoniano e incisivo
- Considerações anatômicas: Forame mentoniano (varia de acordo com o paciente)
- Nervos bloqueados e áreas anestesiadas: 
1)Nervo mentoniano (pelo do mento, mucosa labial e mucosa da região anterior da mandíbula; não fica anestesiado linfgual, se for por grampo ou exodontia tem que anestesiar lingual)
2)Nervo incisivo (polpa, ligamento periodontal, osso alveolar dos pré-molares, canino e incisivos 
- Indicações: intervenções cirúrgicas na região anterior da mandíbula (biopsia, sutura); intervenções nos pré-molares caninos e incisivos (dentistica, prótese, endodontia, tratamento periodontal)
- Contra indicações: infecção ou inflamação na área da punção. 
- Pontos de referencia: pré-molares inf. (forame entre eles); base da mandíbula; arco alveolar; forame mentoniano. 
- Ténica: paciente em posição semi-supina; operador – 12 horas; localizar forame mentoniano entre os pré-molares intra e exteriormente, mantendo o dedo sobre ele; com o polegar afastar lábio inferior; inseiri agulha curta na prega mucobucal, próximo ao forame, orientando-se de tras para frente e de cima para baixo até tocar o osso; aspiração; seringa e agulha devem formar com a face vestibular da mandíbula ângulo de 45° (bisel para o osso); injetar algumas gotas de anestésico inicialmente depois aprofundar agulha 5 a 6mm até alcançar forame; injetar 2/3 de AL após aspiração negativa; retira agulha, coloca no estojo; aguardar 3 a 5 minutos
- Sinais e sintomas: formigamento ou dormência do lábio inferior; anestesia ou ausência de dor no tratamento de pré-molares, incisivos e canino. (não anestesia lingual)
- Falhas e complicações: hematoma (extravasamento de sangue); insensibilidade prolongada (parestesia – semanas); dor após termino do efeito do anestésico (ocorre se ficou cutucando com a agulha)
- Complementação: (por lingual) – sensibilidade incisivo central inferior (supraperiostea incisivo central homologo); se a intervenção abranger lado lingual (anestesia submucosa na linha media do lado lingual) 
Obs- não introduzir agulha reta; angulação e na mesma direção do forame. 
Complicações anestésicas:
A) complicações locais:( na região da infiltração). 
1) Quebra de agulha: 
- Causas: enfraquecimento da agulha (dobragem); mov. Súbito paciente; defeitos de fabricação; agulhas reutilizáveis
- Problemas: infecções ; migração (raras); encapsulamento por tecido fibroso; angustia do profissional e paciente
- Tratamento: instruir paciente a não se movimentar; se fragmento for visível remova com pinça; se fragmento estiver perdido, encaminhar paciente para um avaliação com um cirurgião bucomaxilofacial. 
- Prevenção: agulhas descartáveis e de boa qualidade; não introduzir agulha toda; não forçar agulha contra qualquer resistência; não mudas direção da agulha quando estiver dentro de tecidos
2) Dor a injeção: 
- Causas: injeção rápida da solução anestésica; agulhas com farpas
- Problema: dor aumenta a ansiedade do paciente e pode levar a mov. Bruscos, aumentando risco de quebrar agulha
´Prevençao: usar agulhas afiadas; usar anestersicos estéreis. Injetar anestésicos lentamente
3) Queimação a injeção: 
- ph da solução anestésica em torno de 5 ou 3; injeção rápida do anestésico ; contaminação da solução anestésica
- Problema: sensação de queimação indica irritação tecidual que pode levar a trismo, edema e parestesia 
- Prevenção: diminuir velocidade da injeção; armazenamento correto do tubete (temp ambiente ou geladeira) 
4) Lesões com agulha: 
- Tratamento: lavar com agua, sabão e PVPI; suspender atendimento; preencher notificação de acidentes; solicitar colaboração do paciente (coleta de exames); mediacação retroviral (HIV positivo ou Hepatite ou sem exame)
- Prevenção : remover agulha da seringa com alicate 121, ou técnica da cureta; descartar agulha imediatamente
5) Parestesia: Anestesia persistente – sensação de dormência por varias horas, dias, semana , meses, anos, séculos 
- Causas: traumatismo do nervo pela agulha; solução anestésica contaminada; hemorragia
- Problemas: desconforto do paciente; autolesão; perda do paladar (nervo lingual)
- Tratamento: tempo (regride em 8 semanas); apoio psicológico (pqp) 
6) Paralisia facial temporária: 
- Causas: introdução de AL na capsula da glândula parotida
- Problemas: perda transitória da função motora dos músculos da expressão facial; diminuição da lubrificação ocular 
- Tratamento: tranquilizar paciente; fechar manualmente a pálpebra inferior; lentes de contato devem ser removidas
7) Trismo: prolongado espasmo tetânico dos músculos da mastigação levando a limitação da abertura da boca
- causas: trauma em músculos/ vasos; AL contaminado ou em excesso; hemorragia; múltiplas perfurações; infecções
- Tratamento: terapia de calor; fisioterapia; miorrelaxantes; analgésicos; após 48 hr: antibiótico por 7 dias
-Prevenção: técnica anestésica correta; assepsia; volumes mínimos de AL; agulha sem farpas, afiada e estéril 
8) Traumas de tecido mole: paciente pediátricos, deficiente mentais durante a dormência de tecidos moles após AL 
- Prevenção: alertar paciente e responsável; colocar roletes de algodão entre os lábios; escolher AL de duração certa
- Tratamento: analgésicos; vaselina; antibioticoterapia
9) Hematoma: extravasamento de sangue para os espaços extravasculares por lesão de vasos sanguíneos; contusão pode ou não ser visível; poderá aparecer trismo e dor; estará presente de 7 a 14 dias
- Tratamento: compressão; gelo nas primeiras horas; analgésico; VC; calor depois de 4 horas
- Prevenção: conhecimento anatômico; técnica adequada; minimizar perfurações;
10) Necrose tecidual: irritação prolongada dos tecidos gengivais e palatinos
- Causas: descamação por sensibilidade ao AL; Abcesso estériol (isquemia prolongada)
- Tratamento: tranquilizar paciente; tratamento sintomático
11) Lesão intra-oral pós anestésicas: estomatite afitosa e/ou herpes simples; tratamento sintomatológico 
B) Complicações sistêmicas: superdosagem do AL ou do VC
- Causas: volume excessivo de AL; injeção intravascular acidental; injeção muito rápida de AL
- Prevenção: anamnese; AL com VC; aspiração previa; injeção lenta; doses seguras; evitar injeções repetidas
- Sinais e Sintomas: relacionadas a ação no SNC e SCV; dose dependentes (convulsões, queda da PA, etc)
- Protocolo de atendimento: interromper tratamento; tranquilizar paciente; posicionar paciente (supina), administra oxigênio; espera recuperar-se; se necessário solicite ajuda médica e inicie o suporte básico de vida; monitorize sinais vitais.
1) Alergia: reação Ag/Ac; de leves a tardias (letais)
- Ocorrencia: alergia ao bissulfitode sódio (VC); alergia ao VC; alergia ao AL (PABA) 
-Tratamento: reações brandas (fenergan 25 mg 3/3 hrs – 3 dias); reações fortes (adm O2; broncodilatador; anti-histaminico – fenerga IM) 
2) Choque anafilático: sensibilizada do paciente a um alérgeno; alta liberação de histamina e badicinina; vasodilatação exacerbada; edema de glote
- Sintomas: agitação, sudorese, palidez, hipotensão, perda de consciência, etc...
- Tratamento: ass. Médica imediata. Aplicação de adrenaliana 1:100.000 IM 0,3 ml; adm O2; suporte básico de vida; anti-histaminico; betametasona IM 1 ampola 3mg; monitorar sinais de vida, massagem cardíaca. Traqueostomia 
- Prevenção: anamnese; parece médico e teste de alergia