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PREVENÇÃO E CONTROLE DA DOR Na clínica odontológica, a dor invariavelmente é de caráter inflamatório, e pode ser classificada como aguda (curta duração) ou crônica (dor mais prolongada), e a crônica está mais ligada a distúrbios da ATM. Toda intervenção cirúrgica odontológica provoca dano/destruição tecidual, gerando respostas inflamatórias agudas. Essas reações se caracterizam pela presença de dor, que pode ser acompanhada por edema e limitação da função mastigatória. Quando o procedimento é pouco invasivo, como exodontias não complicadas e pequenas cirurgias de tecido mole, a resposta inflamatória é mínima, geralmente autolimitada. Nesses casos, no período pós-operatório, o paciente acusa apenas certo desconforto ou dor de intensidade leve, cujo tratamento reside na prescrição de um analgésico de ação periférica, sem necessidade do uso de fármacos mais potentes. Ao contrário, nas intervenções cirúrgicas mais complexas, como a remoção de terceiros molares mandibulares inclusos, cirurgias periodontais ou implantodônticas, o traumatismo tecidual é mais intenso, gerando respostas inflamatórias caracterizadas por hiperalgesia persistente e edema, que por sua vez causa maior desconforto e limitação das atividades diárias do paciente. Na odontologia, geralmente eles são prescritos por 3-5 dias. Modula os sinais e sintomas. MECANISMOS DA DOR INFLAMATÓRIA: INFLAMAÇÃO: Uma reação protetora gerada por uma agressão ao tecido, levando ao acúmulo de fluidos e leucócitos com objetivos de destruir, diluir e isolar os agentes lesivos. As respostas inflamatórias se dão por mediadores químicos. - Rubor, tumor/edema, calor, dor e perda de função. A hiperalgesia é decorrente de dois eventos bioquímicos: a maior entrada de íons de cálcio nos nociceptores e a estimulação de adenilato ciclase no tecido neuronal, que propicia o aumento dos níveis de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico). Como consequência são gerados impulsos nervosos que chegam ao sistema nervoso central, amplificando e mantendo a sensação dolorosa. O ácido araquidônico é um derivado do ácido linoleico, proveniente da dieta. Após sua ingestão, é esterificado como componente dos fosfolipídeos das membranas celulares e outros complexos lipídicos. Toda vez que ocorre lesão tecidual (p. ex., uma exodontia), o organismo dá início à resposta inflamatória. O “disparo do gatilho” é dado pela ativação de uma enzima chamada fosfolipase A2, que atua nos fosfolipídeos das membranas das células envolvidas no processo inflamatório, liberando ácido araquidônico no citosol. Por ser muito instável, o ácido araquidônico sofre a ação de dois outros sistemas enzimáticos, o sistema da cicloxigenase (COX) e o da 5-lipoxigenase (LOX), produzindo autacoides que, como já foi dito, são os responsáveis pelo estado de hiperalgesia. Cicloxigenase transforma o ácido araquidônico em prostaglandinas, em prostaciclinas e em tromboxano A2. A VIA COCLOXIGENASE (COX): COX- 1: É uma enzima fisiológica considerada constitutiva (sempre presente, e sempre trabalhando), é encontrada em grandes quantidades nas plaquetas, nos rins, no estomago (produz o muco e regula o suco gástrico), fígado e útero. Pela ação dessa enzima, as prostaglandinas são geradas de forma lenta e estão envolvidas com processos fisiológicos, como a proteção da mucosa gástrica, regulação da função renal e a agregação plaquetária. As prostaglandinas são formadas em condições de normalidade, sem precisar de estímulos inflamatórios. OBS: O AINES não é recomendado para pacientes com gastrite (pois vai deixar de produzir muco e aumentar a saida de ácido clorídrico), e isso pode levar a ulceração. COX-2: É uma enzima induzida, pois se manifesta em condições inflamatórias (cicloxigenase pró-inflamatória). As células em condições inflamatórias produz a COX-2, que vai transformar o ácido araquidônico em prostaglandinas, protaciclinas e tramboxano. Produzida por macrófagos, linfócitos, polimorfonucleares, endotélio. Causa dor, febre e função renal. As prostaglandinas irão promover aumento na permeabilidade vascular, gerando edema. Além disso, potencializam os efeitos de outros autacoides, como a histamina e bradicinina. AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA: Eles agem inibindo a COX reduzem a vasodilatação, o edema e a hiperalgesia. Efeito “AAAA”= Analgésico, Antipiretico, Antiinflamatório, e Antitrombótico. Efeito temporário, pois ele não vai curar pois não destrói os causadores da dor, melhora apenas os sintomas. EFEITOS E CLASSIFICAÇÃO DOS AINES: Efeito antipirético: Regulação termina via hipotalâmica. Inibição das prostaglandinas de ação hipotalâmica (PGE2). O AINES reajusta o termostato hipotalâmico. Efeito analgésico: diminuem a produção de prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores. Eficazes em artrite, dor de dente, dores musculares de origem vascular. Efeito anti-inflamatório: Reduzem a vasodilatação, edema, e dor diminuem os sinais cardinais. Ação trombolítica: Ação antiagregante plaquetária (prevenção e tratamento de infartos do miocárdio, acidentes cerebrais e trombose). Inibição de tromboxanos (potentes agregantes plaquetários). EFEITOS ADVERSOS: Irritação gástrica = aumento da secreção do ácido clorídrico, e diminuição da produção de muco; Dispneia, diarreia, náuseas e vômitos; Erosão gástrica; Sangramento; Lesão renal, insuficiência renal crônica; Eventos cardiovasculares. DISTÚRBIOS RENAIS (COX 1 E COX2): Alteração da dinâmica sanguínea renal; Nefrite crônica e necrose papilar renal; Insuficiencia renal aguda;; O rim filtra bem por conta do PGE. A interferência do AINES é mais gritante em idosos, pois a medida que envelhece, o rim também envelhece. (COX 1 E COX 2). DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS (COX 1): Dispepsia, diarreia, náusea e vômitos. A produção de prostaglandinas faz com que ocorra a produção de bicarbonato e de muco, além de diminuir a produção do ácido clorídrico. (COX 1). REGIMES ANALGESICOS PARA USO NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: Analgesia preemptiva: tem inicio ANTES do estímulo nocivo, ou seja, previamente ao trauma tecidual. Nesses casos, são empregados fármacos que previnem a hiperalgesia, que podem ser complementadas pelo uso de anestésicos locais de longa duração; Analgesia preventiva: o regime tem início imediatamente após a lesão tecidual, porem, antes do inicio da sensação dolorosa, xeguida pelas doses de manutenção no pós-operatório, por curto prazo. Analgesia perioperatória: o regime é iniciado antes da lesão tecidual e é mantido no período pós-operatório. QUANDO E COMO EMPREGAR OS AINES? Os AINES são indicados para o controle da dor aguda de intensidade moderada a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de implantes múltiplos, os procedimentos de enxertias ósseas, entre outros. Ele é mais usado na forma de analgesia preventiva. O ibuprofeno é o mais indicado para crianças. A duração do tratamento deve ser de 48-72 horas. AINES: PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES: O uso crônico de coxibes pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos, hipertensão arterial e falência cardíaca; A ação analgésica e anti-inflamatória dos inibidores seletivos da COX-2 não é superior àquela apresentada pelos inibidores não seletivos; O uso de coxibes(enterecoxib, celecoxibe) deve ser considerado exclusivamente para pacientes com risco aumentado de sangramento gastrointestinal, mas sem risco simultâneo de doença cardiovascular; Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2, deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor tempo necessário de tratamento; O uso de AINES com a varfarina, um anticoagulante, pode potencializar o efeito anticoagulante e causar hemorragia; O uso concomitante dos AINES com certos anti-hipertensivos pode precipitar uma elevação brusca da pressão arterial sanguína; Evitar prescrição dos inibidoras da COX em pacientescom historia de infartos, angina ou stens nas artérias, pelo risco aumentado de trombose – principalmente idosos; NÃO SELETIVOS: AAS (ácido acetilsalicílico): Paciente cardiopata usa em dosagem 100 mg, devido ao efeito antitrombótico; Não indicar para pós-operatório; Inibição da agregação plaquetária – antitrombótico; Terapia do infarto do miocárdio; Para suspender, 8-10 dias, para depois fazer a cirurgia; Tem ação analgésica e antitérmica quando empregado nas doses de 500-650 mg, em adultos; Inibição irreversível da COX; Causa distúrbios na hemostasia; ÁCIDO HETEROARILACÉTICO: Diclofenaco de sódico (absorção mais rápida) – REFERÊNCIA: VOLTAREN; Diclofenaco de potássico- REFERÊNCIA- CATAFLAM; Grande potência terapêutica; Não é seletivo e pode ser usado em odontologia; POSOLOGIA ORAL: Comprimidos ou drágeas: 50 mg de 8/8 hrs. Dosagem máxima: 150 mg/dia. Comprimidos retard – 100mg/dia; O dispersivel (a forma de dissolver) é usado em CTBMF. ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL: I.M ou glúteo; 75mg/dia – intercalar; Duração de tratamento. DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO: IBUPROFENO: NÃO SELETIVO; Boa tolerância gastrointestinal; Boa potencia analgésica; Sua seletividade é intermediária; Efeito dose-resposta; Uso pediátrico – 30-70 mg/Kg/dia; 400 mg- dose odontológia; Apresentações comerciais: Posologia: 2-00mg-800 mg de 6/6 horas, na odontologia usamos mais a dose de 400mg, pois já é suficiente; Dar 30 min antes das cirurgias; Teto: 3.200 mg/dia. DERIVADOS DA FENOXIMETANOSULFANILIDA: NIMESULIDA; Dor leve a moderada; Seletividade moderada; Baixo custo; Nome cormecial: nimesulid; POSOLOGIA: Adulto 100 mg de 12/12 hrs. INIBIDORES SELETIVOS: COXIBIS: CELECOXIB: celebra (referência); Alta potência; Atividade analgésica, antipirética e anti-inflamatória atribuída a inibição seletiva da cox-2; Apresentação restrita (uso oral); Seu custo é mais elevado; Contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão – pró-trombótica; Dores moderadas; ENTEROCOXIB: arcaxia (refeência). Usados para cirurgias periodontais, frenectomia, dores moderadas. GLICOCORTICÓIDES: Hormonios sintéticos que mimetizam as ações do cortisol endógeno, secretado pela zona cortical da glândula renal. Eles inibem a fosfolipase A2. Sua ação ocorre de forma indireta. De forma simplificada, primeiramente eles induzem a síntese de lipocortinas, um grupo de proteínas responsáveis pela inibição da fosfolipase A2. Com isso, irão reduzir a disponibilidade do ácido araquidônico, e por consequência, a síntese de substancias pró-inflamatórias. Outro mecanismo dos corticoides é o controle da migração de neutrófilos, pois esta ação, mesmo que indiretamente, resulta na menor produção de mediadores hiperniciceptivos, minimizando a dor inflamatória. Uso de corticoesteroides na clínica odontológica: São indicados para prevenir a hiperalgesia e controlar o edema inflamatório, decorrentes de intervenções odontológicas eletivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de implantes múltiplos, enxertias osseas, e entre outros. O regime analgésico mais adequado para empregar os corticoesteroides é o de analgesia preemptiva (usados antes da lesão tecidual). Em adultos, essa dose é, em geral, de 4 a 8mg, administrada 1 h antes do inicio da intervenção. Usamos mais o : DEXAMETASONA( decadron) E O BETAMETASONA(celestone), suas potências e meia vida são favoráveis. A dosagem de 1 comprimido é de 4mg. Então geralmente a prescrição é: Dexametasona 4mg ---- 2 comprimidos, uma hora antes do procedimento (pois é mais usado na dose terapêutica de 8 mg). E para uso contínuo: Dexametasona 4mg ---- 8 comprimidos: tomar dois comprimidos por dia, durante 3 dias. Apresentação: comprimido, solução oral, suspensão, elixir, xarope, ampola (IM e EV). INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Redução de dor e edema; ASMA; Reação a drogas; Liquen plano; Penfigo; Lupus eritomatoso; Artrite reumatoide; Prevenção e tratamento de rejeição; Septicemia por gram -. EFEITOS DO TRATAMENTO PROLONGADO: Supressão da resposta antigênica primária; Supressão da função dos linfócitos T; Osteoporose/atrofia muscular; Diminuição da libido/impotência; Intolerância a carboidratos; Estigmas cushingóides; Euforia e depleção; Iriitação gástrica; Glaucoma. VANTAGENS DO USO DE CORTICÓIDES EM RELAÇÃO AOS AINES: quando usado por tempo restrito; Não produzem efeitos adversos clinicamente significativos; Não interferem nos mecanismos de hemostasia; Os corticoides são mais seguros para serem empregados em gestantes ou lactantes, bem como pacientes hipertensos, diabéticos, nefropatas ou hepatopatas, com a doença controlada. São contraindicações: pacientes portadores de doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, doenças psicóticas, tuberculose ativa ou alergia. ANALGÉSICOS NÃO- OPIOIDE: Os mais empregados na clinica odontológica: dipirona e paracetamol. Na clínica odontológica, esses analgésicos são geralmente empregados por períodos curtos, em 24-48 hrs, uma vez que o objetivo é controlar a dor agua de baixa intensidade. Eles agem em terminações periféricas. Obs: todo anti-inflamatório é analgésico, mas nem todo analgésico é anti-inflamatório. Princípio da utilização de analgésicos: Resposta inflamatória periférica; Dor isolada ou preponderamente sobre os outros sintomas; Processos infecciosos. Dor leve a moderada: analgésicos não-opióides; Dor intensa: associação de analgésicos. PARACETAMOL: Analgésico/antitérmico; Acetaminofeno; Potência: Largo emprego; Seguro para gestantes e lactantes; Pode causar danos ao fígado: hepatotoxidades- pacientes com hepatite NÃO podem tomar; Não deve ser ingerido com alimento; Evitar o uso comitente com álcool – hepatotóxico; Contraindicado para pacientes fazendo uso contpinuo de varfarina sódica, pelo risco de aumentar o efeito anticoagulante e provocar hemorragia; Contraindicado para pacientes com historia de alergia ao medicamento ou de alergia aos sulfitos; Eles agem nos mediadores endógenos: bradicinina, histamina, serotonina; É mais prejudicial que o dipirona. POSOLOGIA: Adultos: 500-1000 mg de 6/6 horas. Geralmente indicamos o uso por 24 horas. Teto: 4g/dia. Crianças: 10mg/Kg de 6/6 hrd ou 8/8 hrs; Teto: 230/dose. DIPIRONA: Analgésico e antitérmico; O uso da dipirona deve ser evitado nos três primeiros meses da gestação e, mesmo fora desses períodos, somente administrar em gestantes em caso de extrema necessidade; Ele tem alta potencia quando comparado ao paracetamol; É contraindicada para pacientes com hipersensibilidade aos derivados da pirazolona pelo risco de alergia cruzada; Deve ser evitada em pacientes com história de anemia ou leucopenia; Mecanismo de ação: ação na dor instalada, ação sobre o COX 3. Efeitos adversos: potencial alergênico, *granulocitose, Stevens Johnson- RAROS*; POSOLOGIA: 500- 750 mg de 6/6 horas – geralmente indicamos o uso por 24 horas; Endovenosa: até 1g, de 6/6 horas; Criança: 10mg/Kg de 6/6 horas. Para que usamos: Exodontia simples; Terapia sintomática; Processos infecciosos agudos. Drenagem/debridamentos dos canais; Usa com antibiótico. ANALGÉSICOS OPIÓIDES: Tambem chamados de: opiáceo, narcoanalgésicos, hipnonalgesico. De forma endógena, a dor é inibida pela norepinefrina, GABA, endorfinas e encefalinas. Elas agem em neurônios pré-sinapticos impedindo/diminuindo a liberação de vesículas sinápticas contendo neurotransmissores. No Brasil, estão disponpiveis para uso clinico a codeína (comercializada em associação com o paracetamol) e o tramadoll, ambos indicados no tratamento de dores moderadas a intensas, que não respondem ao tratamento com outros analgésicos. Eles podem ser naturais de origem vegetal – exógeno e naturais de origem animal – endógenos. MECANISMO DE AÇÃO: Receptor mu: Analgesia supreespinhal; Depressão respiratória; Euforia; Dependencia fisiológica; Constipação. Receptor capa (k): Analgesia espinhal;Miose; Sedação; Diurese; Receptor Sigma: Alucinação Disforia. EFEITOS ADVERSOS: Xerostomia; Náuseas; Sonolencia; Disforia; Insonia; Constipação; Reações alérgicas; Tolerância; Dependencia. TRAMADOL: Agonista fraco em receptores mu ɥ; Ação inibitória na recaptação de NOR e 5-HT no SNC; Sem vantagem em relação à codeína. POSOLOGIA: Capsulas/comprimido de 50mg; Ampola (100mg/2mL) – IM, EV; Posologia: 50-100 mg de 12/12 horas; Máxima : 400mg/dia. CODEÍNA + PARACETAMOL: 500 mg de paracetamol_ 30mg de codeína – de 6/6 horas. USAMOS EM: EXODONTIAS DE TERCEIROS MOLARES E/OU DENTES INCLUSOS.
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