CIRURGIA PERIODONTAL

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Rayssa Lopes – Periodontia
CIRURGIA PERIODONTAL
- A decisão sobre o tipo de cirurgia periodontal a ser empregada e quantos sítios devem ser incluídos é feita após a avaliação da resposta à fase inicial da terapia relacionada à causa
- O tempo entre a conclusão da terapia relacionada à causa e a escolha do tipo de abordagem cirúrgica pode levar de 1 a 6 meses. 
Objetivos
- O principal objetivo da cirurgia periodontal é contribuir, em longo prazo, para a manutenção periodontal, facilitando a remoção de placa e controle da infecção
- A cirurgia periodontal pode atender a esses propósitos da seguinte maneira:
1. Criando acesso para uma adequada raspagem e alisamento radicular 
2. Estabelecendo uma morfologia gengival que facilite o controle de placa pelo paciente
- Além disso, a cirurgia periodontal pode auxiliar na regeneração da inserção periodontal perdida pela doença destrutiva
Indicações 
1. Dificuldade de acesso para raspagem
2. Dificuldade de acesso para higiene
- A qualidade no controle de placa realizada pelo paciente é determinada não apenas pelo seu interesse e destreza, mas também, até certo ponto, pela morfologia dentogengival
- A responsabilidade do paciente no programa de controle de placa deve incluir a limpeza das superfícies dentárias supragengivais e a margem do sulco gengival
- Isso quer dizer que a coroa dentária, a margem gengival e a entrada do sulco gengival devem ser alvos de atenção do paciente
- Através do tratamento periodontal realizado pelo profissional, a dentição é preparada para que o paciente realize o controle de placa de forma efetiva
	Ao final do tratamento, os seguintes objetivos devem ser alcançados: 
1. Ausência de depósitos supra- ou subgengivais 
2. Ausência de bolsas com sinais da doença (ausência de sangramento à sondagem) 
3. Ausência de deformidades na morfologia gengival que possam reter placa 
4. Ausência de restaurações deficientes que auxiliem no acúmulo de placa junto à margem gengival
Esses requisitos conduzem às seguintes indicações para cirurgia periodontal: 
1. Acesso adequado para raspagem e alisamento radicular 
2. Estabelecimento de uma morfologia favorável da região dentogengival que favoreça o controle de placa 
3. Redução da profundidade de bolsa
4. Correção de deformidades gengivais 
5. Mudança da margem gengival para uma posição mais apical em restaurações com término subgengival 
6. Facilitar a terapia restauradora apropriada.
3. Redução da profundidade de bolsa
4. Correção de hiperplasia sou hipertrofia 
5. Facilitar a terapia restauradora 
6. Alterar a margem gengival em relação à restaurações
Contraindicações
	Falta de colaboração do paciente
Doença cardiovascular 
Transplante de órgão 
Distúrbios hormonais 
Discrasias sanguíneas 
Distúrbios neurológicos 
Tabagismo
1. Falta de colaboração do paciente
- Higiene oral
2. Doença cardiovascular 
- Hipertensão.: normalmente não impede a cirurgia periodontal. A história médica do paciente deve ser avaliada sobre reações prévias à anestesia local. Anestésicos locais sem adrenalina, ou com baixa concentração da mesma, podem ser usados, e deve-se preferir seringas com aspiração para evitar a injeção intravascular.
- Angina.: normalmente não impede a cirurgia periodontal. As drogas utilizadas e o número de episódios de angina podem indicar a gravidade da doença. A pré-medicação com sedativos e uso de anestesia local com pouca adrenalina são freqüentemente recomendados. Precauções devem ser tomadas contra a injeção intravascular
- Infarto do miocárdio.: não devem ser submetidos a cirurgia periodontal nos 6 meses seguintes à hospitalização, e, após esse período, somente em cooperação com o médico responsável pelo paciente.
- Tratamento com anticoagulantes.: A cirurgia periodontal pode ser programada após consulta com o médico do paciente para determinar se alguma modificação da terapia anticoagulante é indicada. Para manter o tempo de protrombina satisfatório para o controle da hemorragia durante a cirurgia em pacientes com altos níveis de anticoagulantes, um ajuste na terapia deve ser iniciado 2–3 dias antes da consulta odontológica. O uso dos anticoagulantes pode ser retomado, seguramente, imediatamente após a cirurgia periodontal, uma vez que são necessários alguns dias para a sua ação retornar completamente. A aspirina e outras drogas antiinflamatórias não-esteroidais não são usadas para o controle da dor pós-operatória por sua tendência a aumentar o sangramento. Além disso, tetraciclinas são contra-indicadas em pacientes em uso de anticoagulantes devido à sua interferência com formação da protrombina
- Endocardite reumática, doenças cardíacas congênitas e implantes cardíacos/vasculares.: constituem risco de transmissão de bactérias para os tecidos e implantes do coração durante a bacteremia transitória seguinte à manipulação das bolsas periodontais infectadas. Em pacientes nessas condições, bem como naqueles com risco de infecção hematogênica da prótese articular (nos 2 primeiros anos após a colocação da prótese), a sondagem, raspagem e alisamento radicular (incluindo colocação de dispositivos antimicrobianos, profilaxia de implantes e dentes onde já existem sangramento), cirurgia e extração devem ser precedidos por prescrição e administração de antibióticos em altas doses e bochechos com anti-sépticos (Clorexidina 0,2%). De acordo com as recomendações da American Heart Association, 2 g de amoxicilina, por via oral, administrada 1 h antes do tratamento, é um regime adequado. Se o paciente é alérgico à penicilina, a clindamicina (600 mg), por via oral, 1 h antes do tratamento, é recomendada como alternativa. Doses adicionais não são recomendadas em nenhum desses protocolos. Tetraciclinas e eritromicina não são recomendadas para a cobertura antibiótica profilática cardiovascular.
3. Transplante de órgão
- No transplante de órgão, são utilizados medicamentos para prevenir a rejeição ao transplante
- A droga de escolha, atualmente, é a ciclosporina A, uma potente droga imunossupressora
- Seus efeitos adversos incluem maior risco de hiperplasia gengival e hipertensão
- Assim como ocorre com os pacientes que fazem uso de fenitoína, a hiperplasia gengival nos pacientes tratados com ciclosporina A ou com anti-hipertensivos bloqueadores dos canais de cálcio pode ser corrigida com a cirurgia periodontal
- Entretanto, em razão de forte tendência à recidiva, o emprego da terapia periodontal conservadora deve ser intensificada para prevenir essa hiperplasia
- Recomenda-se o uso de profilaxia antibiótica para pacientes transplantados que fazem uso de drogas imunossupressoras; além disso, o médico do paciente deve ser consultado antes de iniciar qualquer terapia periodontal
- O bochecho com anti-séptico (clorexidina 0,2%) deve preceder a terapia cirúrgica.
4. Distúrbios hormonais 
- Diabetes mellitus.: resulta em uma baixa resistência à infecção, processo de cicatrização retardado e predisposição à arteriosclerose. Os pacientes controlados podem ser submetidos à cirurgia periodontal, desde que sejam tomadas precauções para evitar interferências na rotina diária de dieta e insulina
- Função adrenal.: pode estar prejudicada em pacientes que recebem altas dosagens de corticosteróides por longos períodos. Essas condições envolvem a redução da resistência ao estresse físico e mental, e as doses de corticosteróide podem ser alteradas durante o período da cirurgia periodontal. O médico do paciente deve ser consultado.
5. Discrasias sanguíneas 
- Pacientes portadores de leucemia aguda, agranulocitose e linfogranulomatose não poderão ser submetidos à cirurgia periodontal
- Anemia.: de forma branda e compensada impedem o tratamento cirúrgico. Formas mais graves e descompensadas podem levar à diminuição na resistência à infecção e maior tendência ao sangramento.
6. Distúrbios Neurológicos 
- Esclerose múltipla e doença de Parkson 
- Epilepsia.: normalmente é tratada com fenitoína, que, em cerca de 50% doscasos, pode provocar hiperplasia gengival. Esses pacientes podem, sem restrições especiais, ser submetidos à cirurgia periodontal para correção da hiperplasia. Há, entretanto, uma forte tendência à recidiva, a qual, em muitos casos, pode ser combatida intensificando-se o controle de placa. 
7. Tabagismo
- influência no processo de cicatrização
Decisões Cirúrgicas
→ Grande distância entre osso e junção cemento-esmalte, 2mm: indicação para gengivectomia/gengivoplastia.
→ Pequena distância entre osso e junção cemento-esmalte, < 2mm: indicação para retalho dividido com reposição apical e osteotomia.
Instrumentos
- Os procedimentos cirúrgicos periodontais normalmente envolvem as seguintes etapas (instrumentos):
□ Incisão e excisão (bisturis periodontais) 
□ Afastamento e reposicionamento do retalho (descoladores de periósteo) 
□ Remoção de tecido fibroso e granulomatoso (pinça-goiva para tecido mole e tesouras para tecido) 
□ Raspagem e alisamento radicular (curetas) 
□ Remoção de tecido ósseo (pinça-goiva, cinzéis, limas) 
□ Seccionamento radicular (brocas) 
□ Sutura (porta-agulha e fio de sutura, tesoura para sutura) 
□ Aplicação de cimento cirúrgico (instrumentos plásticos).
	
	Acessos
1. Cirurgias Ressectivas.: Remoção de uma parte de estruturas  como osso, gengiva ou raiz dental.
Objetivos.: Eliminação ou redução de bolsa periodontal; Melhora do contorno gengival em relação ao osso alveolar; Manutenção da saúde periodontal
→  Gengivectomia
→  Retalhos
→  Ressecção radicular
2. Cirurgias Regenerativas.: 
3. Cirurgias Mucogengivais.: corrigir defeitos na morfologia, posição e quantidade da gengiva
Técnicas Cirúrgicas para o tratamento da bolsa periodontal
- O conceito de que não só o tecido mole inflamado, mas também o “osso infectado e necrótico” deveriam ser eliminados levou ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas pelas quais o osso alveolar era exposto e removido (procedimentos a retalho)
Gengivectomia
- “a excisão da parede de tecido mole da bolsa periodontal patológica”
- O procedimento cirúrgico, cujo objetivo era a eliminação da bolsa, era usualmente associado com a restauração da forma fisiológica da gengiva
Técnica
1. Identificar a profundidade da bolsa com sonda periodontal convencional
- Faz pontos sangrantes (guias para incisão)
2. A incisão primária é feita com lâmina de bisturi 
- Deve ser biselar pra proporcionar uma margem afilada e festonada da gengiva remanescente 
- A incisão deve ser feita mais apicalmente aos pontos sangrantes 
3. O tecido mole interproximal é separado do periodonto interdental por meio de uma incisão secundária utilizando o gengivotomo de Orban
4. Os tecidos incisados são separadamente removidos por meio de uma cureta ou tesoura 
- pequenas compressas de gaze frequentemente precisam ser acomodadas nas áreas intersectais para controlar o sangramento
- Quando o campo está adequadamente preparado, as superficies radiculares são raspadas e alisadas 
5. Após devidamente meticuloso, as regiões dentogengivais são novamente sondadas para detectar alguma bolsa remanescente 
6. A superfície da ferida deve ser coberta com cimento cirúrgico 
- o cimento não pode ficar volumoso, pois além de ser desconfortável para o paciente facilita o deslocamento do curativo 
7. Cimento deve ser mantido por 10-14 dias 
- Após removido, os dentes devem ser higienizados e polidos 
- O excesso de tecido de granulação deve ser removido com curetas
Procedimentos a Retalho
1. Retalho Original de Widman
Técnica
1. 2 Incisões relaxantes verticais para demarcar a área a ser operada
- Inciam-se na região mediana da margem gengival vestibular de dois dentes adjacentes à área a ser operada 
- As duas incisões relaxantes são unidas por uma incisão gengival, que acompanhava a margem gengival e separava o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado da gengiva não-inflamada
- Incisões relaxantes e gengivais similares, caso necessário, eram feitas na face lingual dos dentes
2. Elevação do retalho 
→ Widman ressaltou a importância de posicionar a margem gengival do tecido gengival no nível da crista óssea alveolar pra que não houvesse bolsa remanescente 
3. Ajuste ósseo 
4. Sutura simples
	Principais vantagens do “retalho original de Widman” em relação à gengivectomia, segundo Widman (1918):
1. Pouco desconforto para o paciente, pois a cicatrização ocorria por primeira intenção
2. Era possível restabelecer o adequado contorno do osso alveolar nas áreas com defeitos ósseos angulares.
2. Retalho de Neuman
Técnica
1. Incisão intra -sulcular + 2 relaxantes
2. Elevação do retalho 
- cureta a parte interna para a remoção do epitelio da bolsa e do tecido de granulação 
3. raspagem 
4. Sutura simples 
3. Cirurgia a Retalho Modificado
- um procedimento cirúrgico usado no tratamento das “bolsas periodontais purulentas”; foi chamado de cirurgia a retalho modificado, e é basicamente um retalho de acesso para um apropriado debridamento radicular
Técnica
1. Incisões intra-sulculares 
- incisões intra-sulculares eram feitas até o fundo da bolsa nas faces vestibular e lingual das áreas interproximais
- As incisões estendem-se nas direções mesial e distal
2. A gengiva era retraída vestibular e lingualmente para a exposição das superfícies radiculares doentes que foram cuidadosamente debridadas
- Defeitos ósseos angulares curetados
3. Após a eliminação do epitélio da bolsa e do tecido de granulação da face interna dos retalhos, eles foram reposicionados na sua posição original e mantidos por suturas interproximais 
- Assim, nenhuma tentativa foi feita para reduzir a profundidade pré-operatória das bolsas.
4. Suturas interproximais 
→ não há perda extensa dos tecidos não inflamados 
→ posicionamento apical da margem gengival
	Em contraste com o retalho original de Widman, bem como com o retalho de Neumann, a cirurgia o retalho modificado não incluiu:
(1) perda extensa dos tecidos não-inflamados, (2) posicionamento apical da margem gengival
 Esse método pode ser útil em regiões anteriores da dentição por razões estéticas, pois as superfícies radiculares não ficam muito expostas.
Outra vantagem da cirurgia a retalho modificado era o potencial de regeneração óssea em defeitos infra-ósseos que
Freqüentemente ocorreram, de acordo com Kirkland
4. Retalho Posicionado Apicalmente
Técnica
1. 2 incisões verticais e bisel invertido com bisturi 
- A incisão biselada deve ter um contorno festonado para obter maior cobertura proximal do osso alveolar quando o retalho for reposicionado 
- Reposiciona o espaço biológico
2. O colar marginal do tecido é removido com curetas e as superficies expostas são raspadas 
3. A Crista óssea alveolar é recontornada com o objetivo de recuperar a forma normalidade processo alveolar 
4. A cirurgia óssea é feita com brocas e/ou cinzéis 
5. O retalho é reposicionado na altura da crista ossea 
6. Cimento cirúrgico para proteger o osso exposto e manter o tecido mole na altura da crista óssea
5. Retalho de Widman modificado
- que é também conhecida como técnica de raspagem a campo aberto
Técnica
1. A incisão inicial, que pode ser realizada com um bisturi Bard-Parker (nº 11), deve ser paralela ao longo eixo do dente e posicionada a cerca de 1 mm da margem gengival vestibular, a fim de separar adequadamente o epitélio da bolsa e o retalho
- Se as bolsas na área vestibular forem menores que 2 mm ou se considerações estéticas forem importantes, é feita uma incisão intra-sulcular
- Além disso, a incisão deve estender-se o máximo possível entre os dentes, para permitir a inclusão da maior quantidade de gengiva interdental no retalho
- Uma incisão semelhante é feita na face palatina. Entretanto, freqüentemente o contorno parabólico da incisão inicial pode ser acentuado com o posicionamento da lâmina a uma distância de 1 a 2 mm da porção mediana da face palatina dos dentes
- Incisões relaxantes verticais em geral não sãonecessárias
2. Retalhos totais vestibulares e palatinos são cuidadosamente elevados com um descolador de periósteo
- O rebatimento do retalho deve ser limitado para permitir a exposição apenas de alguns milímetros do tecido ósseo
- Para facilitar a separação do colar do epitélio da bolsa e do tecido de granulação das superfícies radiculares, uma incisão intra-sulcular é feita em torno dos dentes (segunda incisão) até a crista alveolar
3. Uma terceira incisão, feita em direção horizontal e num ponto próximo à crista óssea alveolar, separa do osso o colar de tecido mole das superfícies radiculares
4. O epitélio da bolsa e o tecido de granulação são removidos por meio de curetas
- As raízes expostas são cuidadosamente raspadas e aplainadas, exceto uma área estreita, perto da crista óssea, na qual remanescentes das fibras de inserção podem ser preservadas
- Defeitos ósseos angulares são cuidadosamente curetados
- Após a curetagem, os retalhos são aparados e ajustados ao osso alveolar para obter uma completa cobertura do osso interproximal
5. Os retalhos são suturados com pontos interproximais
- Cimento cirúrgico pode ser colocado sobre a área para garantir a íntima adaptação dos retalhos ao osso alveolar e às superfícies radiculares
- O cimento e as suturas são removidos com 1 semana
6. Retalho para preservação da papila
- A fim de preservar os tecidos interdentais para uma máxima cobertura após a intervenção cirúrgica envolvendo o tratamento de defeitos ósseos proximais
Técnica
1. incisão intra-sulcular nas faces vestibular e proximal dos dentes, mas sem fazer incisões na papila interdental
- A seguir, uma incisão intra-sulcular é feita pela face lingual/palatina dos dentes com uma incisão semilunar feita ao longo de cada área interdental
- A incisão semilunar pode se estender apicalmente até pelo menos 5 mm do ângulos dos dentes, o que permitirá a dissecção do tecido interdental da face lingual/palatina, de modo que este possa ser afastado intacto com o retalho vestibular
- Nas situações em que o defeito ósseo se apresenta extenso na área lingual/palatina, a incisão semilunar pode ser feita na face vestibular da área interdental, para que as papilas possam ser incluídas no retalho lingual/palatino.
2. Uma cureta ou bisturi interproximal é usado para liberar a papila cuidadosamente do tecido duro subjacente
- O tecido interdental descolado é empurrado através do espaço interproximal com um instrumento rombo
3. Um retalho total é rebatido com um destaca-periósteo nas superfícies vestibular e lingual
- As superfícies radiculares expostas são minuciosamente raspadas e alisadas, e os defeitos ósseos, cuidadosamente curetados
4. Com o retalho rebatido, as margens do retalho e do tecido interproximal são raspadas para remover o epitélio da bolsa e o tecido de granulação em excesso
- Nas áreas anteriores, a remoção do tecido de granulação deve ser limitada a fim de manter a máxima espessura do tecido.
5. Os retalhos são reposicionados e suturados usando sutura tipo colchoeiro 
- De forma alternativa, uma sutura direta das incisões semilunares pode ser feita, se esta for a única forma de fechar o retalho
6. O cimento cirúrgico pode ser aplicado para proteger a área
- O cimento e as suturas são removidos em 1 semana
Procedimentos Regenerativos
1. Cunha Distal
- Em muitos casos, o tratamento de bolsas periodontais presentes na face distal de molares é dificultado pela presença de tecido hiperplásico sobre a tuberosidade ou por um espaço retromolar proeminente
- quando há pouco ou nenhum tecido queratinizado, ou quando um defeito ósseo angular estiver presente, a quantidade de tecido hiperplásico deve ser diminuída em vez de removida in totó
- Isso pode ser realizado utilizando-se o procedimento de cunha distal
- Essa técnica facilita o acesso ao defeito ósseo e permite preservação suficiente de gengiva e mucosa, possibilitando recobrimento com tecido mole
Técnica
1. Incisões verticais vestibular e lingual são realizadas ao longo da tuberosidade ou da região retromolar, formando um triângulo 
- As incisões vestibular e lingual devem ser
estendidas na direção mesial, contornando as faces vestibular e lingual do molar para facilitar o afastamento do retalho
2. As paredes vestibular e lingual do retalho são rebatidas, dissecadas e separadas do osso 
3. Essas paredes (vestibular e lingual) são reduzidas em espessura por meio de incisões
4. As pontas soltas de tecido são removidas e as superfícies radiculares são raspadas e alisadas.
- Se necessário, o osso é recontornado
5. Os retalhos vestibular e lingual são reposicionados sobre o osso alveolar exposto, e as margens da ferida são aparadas para evitar a superposição das mesmas
- Os retalhos são mantidos em posição e suturados com pontos simples
6. Após 1 semana, aproximadamente, as suturas são removidas.
2. Cunha Distal Modificada
Técnica
1. duas incisões paralelas com bisel invertido 
2. Os retalhos são afastados é uma cunha no formato triangular é dissecada e removida do dente do osso subjacente
Cirurgias Ósseas
1. Osteoplastia
- Exemplos de osteoplastia são o refinamento de bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da crista óssea vestibular (lingual e palatina)
- Em cirurgia a retalho sem recontorno ósseo, muitas vezes a morfologia interdental pode impedir um recobrimento mucoso adequado após a cirurgia, mesmo que o acabamento dos retalhos seja realizado
- O nivelamento de crateras interproximais e a eliminação (ou redução) de paredes ósseas em efeitos ósseos são freqüentemente denominados de “osteoplastia”, já que, normalmente, não há necessidade de ressecção do tecido ósseo de suporte
2. Osteotomia
- Na osteotomia, o osso de suporte, o osso envolvido diretamente na fixação do dente, é removido para remodelar defeitos ósseos marginal e interdental causados pela periodontite
- A osteotomia é considerada uma fase importante das técnicas cirúrgicas para eliminação das bolsas periodontais
- Como regra geral, deve-se ter muito cuidado quando da remoção do osso de suporte
- Após exposição do osso alveolar pelo afastamento do retalho, as paredes vestibular e/ou lingual de crateras devem ser reduzidas até a base do defeito, fazendo uso de cinzéis e pinça-goiva
- Pode-se utilizar também uma broca esférica ou uma ponta diamantada sob irrigação constante com solução salina
- Se a ressecção óssea for realizada na área interdental, pode ser necessário recontornar as margens ósseas vestibular e lingual/palatina para compensar as discrepâncias na altura óssea resultantes
- Considera-se importante remover pequenas saliências ósseas que, freqüentemente, permanecem nas áreas de ângulos diedros
- Assim, o objetivo da cirurgia óssea é estabelecer uma anatomia “fisiológica” do osso alveolar, mas a nível apical.
	Cimentos Cirúrgicos
Os cimentos cirúrgicos são utilizados principalmente para:
- Proteger a ferida após a cirurgia
- Obter e manter a adaptação do retalho ao osso subjacente (principalmente quando o retalho é reposicionado apicalmente)
- Proporcionar conforto para o paciente.
Além disso, os cimentos cirúrgicos podem, na fase inicial de cicatrização, evitar o sangramento pós-operatório e, quando posicionados corretamente na região operada (sobretudo nas interproximais), evitar a formação de tecido de granulação.
Devem apresentar as seguintes propriedades:
- O cimento deve ser macio, mas possuir plasticidade e flexibilidade suficientes para facilitar sua colocação e adaptação na área operada.
- Tomar presa num tempo razoável.
- Após presa, apresentar rigidez suficiente para evitar fratura e deslocamento.
- Após presa, apresentar superfície lisa para evitar irritação às bochechas e aos lábios.
- Preferencialmente, deve ter propriedades bactericidas para impedir a formação excessiva de placa.
- Não deve prejudicar a cicatrização.
Tem sido sugerida a adição de agentes antimicrobianos aos cimentos, a fim de evitar a proliferaçãobacteriana na região da ferida durante a cicatrização
Cirurgia Mucogengival
- Miller (1993) sugeriu que o termo cirurgia plástica periodontal é mais apropriado, visto que a cirurgia mucogengival é um procedimento mais abrangente do que o tratamento tradicional de problemas associados à quantidade de gengiva e aos defeitos do tipo retração, incluindo também a correção da forma do rebordo e a estética do tecido mole
- Entre os procedimentos que podem ser incluídos nessa definição estão diversos tratamentos dos tecidos mole e duro que têm por objetivo:
1. aumento gengival
2. recobrimento radicular
3. correção de defeitos da mucosa nos implantes
4. aumento de coroa
5. preservação gengival na erupção dental ectópica
6. remoção de freio proeminente
7. prevenção do colapso do rebordo associado à exodontia
8. aumento do rebordo edêntulo