Adams.y.Victor.Principios.de.Neurologia.9a.ed
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retroperi-
toneal unilateral puede paralizar la pierna al comprimir el plexo
lumbosacro. Es posible distinguir estas enfermedades por su
modo de inicio y su curso temporal.

 Capítulo 3 Parálisis motora 57

Hemiplejía

Es la forma más frecuente de parálisis. Con pocas excepciones
(unos cuantos casos raros de poliomielitis o enfermedad del sis-
tema motor), este tipo de parálisis se debe a la afección de las
vías corticoespinales.

El sitio o el nivel de la lesión (es decir, corteza cerebral, corona
radiada, cápsula, tallo cerebral o médula espinal) casi siempre
puede deducirse mediante los hallazgos neurológicos relaciona-
dos. Las enfermedades que se localizan en la corteza cerebral, la
sustancia blanca cerebral (corona radiada) y la cápsula interna
suelen manifestarse por sí mismas como debilidad o parálisis de
pierna, brazo y parte baja de la cara del lado opuesto. La apari-
ción de convulsiones o la presencia de unos trastornos de len-
guaje (afasia), la pérdida de la sensibilidad discriminativa (como
la astereognosia), la deficiencia de la localización táctil como la
anosognosia o un defecto campimétrico homónimo, sugieren
que el daño se produjo en un sitio cortical o subcortical contra-
lateral.

La lesión de los fascículos corticoespinales y corticobulbares
en la porción superior del tallo cerebral también causa parálisis
de cara, brazo y pierna del lado opuesto (véase la fig. 3-2). En
estos casos, en ciertos pacientes, la lesión puede localizarse por
la presencia de parálisis del tercer nervio (síndrome de Weber)
u otra anomalía segmentaria del mismo lado que la lesión (lo
opuesto a la hemiplejía). Con lesiones pontinas bajas la parálisis
ipsolateral del nervio motor ocular externo o del nervio facial
se combina con debilidad o parálisis contralateral del brazo y
la pierna (síndrome de Millard-Gubler). Las lesiones del bulbo
raquídeo afectan la lengua y a veces la faringe y la laringe en un
lado, y el brazo y la pierna en el otro. En el capítulo 34 se descri-
ben con mayor amplitud estas \u201cparálisis cruzadas\u201d, tan caracte-
rísticas de las lesiones del tallo cerebral.

Incluso a un nivel más bajo en el bulbo raquídeo, el infarto
unilateral de la pirámide produce parálisis flácida seguida por
espasticidad ligera del brazo y la pierna contralaterales, con cara
y lengua hasta cierto punto indemnes. Cierta función motora
puede preservarse, como en el caso descrito por Ropper et al.; es
interesante que en dicho caso, y en otros tres que se informaron
antes, la fuerza voluntaria se recuperó de manera considerable
aunque la pirámide estuviera casi por completo destruida.

Rara vez una hemiplejía ipsolateral se debe a una lesión de
la columna lateral de la médula espinal cervical. Sin embargo,
en esta localización el proceso patológico induce más a menudo
signos bilaterales, con cuadriparesia o cuadriplejía resultante. La
parálisis homolateral que deja indemne la cara indica enferme-
dad de un lado de la médula espinal (síndrome de Brown-Séquard)
si se combina con pérdida de los sentidos vibratorios y de posi-
ción en el mismo lado, y pérdida contralateral de los sentidos de
dolor y temperatura, como se expone en el capítulo 44.

Como ya se indicó, la atrofia muscular que sobreviene des-
pués de lesiones de la motoneurona superior nunca alcanza
las proporciones que se observan en las enfermedades de la
motoneurona inferior. En los primeros casos la atrofia se debe
a desuso. Tanto el desarrollo normal de los músculos como el
del sistema esquelético en las extremidades afectadas se retra-
san cuando la corteza motora y las partes adyacentes del lóbulo
parietal se lesionan durante la lactancia o infancia. Las extremi-
dades e incluso el tronco son más pequeños en un lado que en
el otro. Esto no ocurre si la parálisis se produce después de la
pubertad, época en la que la mayor parte del crecimiento del
esqueleto ya se logró. En la hemiplejía causada por lesiones de
la médula espinal los músculos a nivel de la lesión pueden atro-

fiarse como resultado de lesión de las células del asta anterior o
de las raíces ventrales.

En lo que se refiere a la causa de la hemiplejía, la frecuencia
de las enfermedades hemorrágicas y vasculares isquémicas del
cerebro y del tallo cerebral excede a todas las demás. El segundo
lugar lo ocupan los traumatismos (contusión cerebral, hemorra-
gias epidural y subdural). Otras causas importantes de inicio
menos agudo son, en orden de frecuencia, tumor cerebral, abs-
ceso cerebral, enfermedades desmielinizantes y complicaciones
vasculares de meningitis y encefalitis. La mayor parte de estas
enfermedades puede reconocerse por su modo de evolución y
sus datos clínicos y de laboratorio característicos, que se presen-
tan en los capítulos referentes a enfermedades neurológicas. La
hemiparesia transitoria alternante puede deberse a un tipo espe-
cial de migraña (véase la descripción en el cap. 10). En ocasiones
se advierte que la histeria es la causa de una hemiplejía, como se
expone más adelante.

Paraplejía

La parálisis de ambas extremidades inferiores puede ocurrir en
las enfermedades de la médula espinal, las raíces nerviosas o,
con menos frecuencia, de los nervios periféricos. Si el inicio es
agudo, puede ser difícil distinguir entre parálisis espinal y neu-
ropática a causa del elemento del choque espinal, que resulta en
abolición de los reflejos y flacidez. En trastornos agudos de la
médula espinal con ataque de las vías corticoespinales, la pará-
lisis o la debilidad afecta a todos los músculos por debajo de un
nivel preciso; por lo común, si hay lesión intensa de la sustancia
blanca, se agrega pérdida sensitiva por debajo de un nivel par-
ticular (pérdida de la sensación del dolor y la temperatura por
daño del fascículo espinotalámico y pérdida de la sensación de
vibración y posición por ataque de la columna posterior). Ade-
más, en la enfermedad bilateral de la médula espinal suelen estar
afectados la vejiga y el intestino con sus respectivos esfínteres. Es
posible que estas anormalidades se deban a una lesión intrínseca
de la médula espinal o a una masa extrínseca que estrecha el
conducto vertebral; ambos tipos de lesión son evidentes en la
resonancia magnética.

En las enfermedades de los nervios periféricos la pérdida
motora tiende a afectar los músculos distales de las piernas más
que los proximales (ciertas variedades del síndrome de Guillain-
Barré y la neuropatía diabética y porfiria son excepciones) y la
función de esfínteres suele estar indemne o trastornarse sólo de
manera transitoria. La pérdida de la sensibilidad, si se presenta,
también es más acentuada en los segmentos distales de las extre-
midades y el grado de pérdida a menudo es más de una moda-
lidad que de otra.

Para fines clínicos resulta útil separar las paraplejías agudas
de las crónicas y clasificar las últimas en dos grupos: las que se
inician en la edad adulta y las que ocurren durante la lactancia.

La causa más frecuente de paraplejía aguda (o cuadriplejía,
si la médula cervical está afectada) es el traumatismo de la
médula espinal, que suele acompañarse de fractura y luxación
de la columna vertebral. Entre las causas menos comunes se
hallan la hematomielia, que se debe a una malformación vascu-
lar, una malformación arteriovenosa de la médula espinal que
causa isquemia por un mecanismo desconocido, o infarto de la
médula espinal por oclusión de la arteria espinal anterior o, más
a menudo, oclusión de las ramas segmentarias de la aorta (a causa
de un aneurisma disecante o ateroma, vasculitis y embolia del
núcleo pulposo). En varones ancianos se observa un síndrome

58 Parte 2 MANIFESTACIONES FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

especial en que, meses o años después de dolor lumbar crónico,
aparece rápidamente paraplejía; es causada por una malforma-