AVA CLINICA E BIOQUIMICA

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SDE0390- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Aula II: Avaliação Clínica e Bioquímica 
História Clínica 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Entrevista realizada pelo Nutricionista 
 Dados Clínicos/ cirúrgicos 
 Doenças ambientais ou fatores predisponentes à condição atual 
 Atividade/ capacidade física 
 Perda/aumento do apetite 
 Perda/ ganho de peso recente, intencional ou não intencional; peso usual 
 Saúde oral/sintomas gastrointestinais 
 Estado socioeconômico 
 Condição psicológica 
 Medicamentos 
 
Importante: estabelecer metas durante o tratamento, fazer o diagnóstico nutricional, registrar a 
conduta e dados da evolução 
Fidelix MSP, 2014 
Método Subjetivo 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Avaliação Subjetiva Global - instrumentos de triagem nutricional 
 Avaliação Subjetiva Global 
 Mini Nutritional Assessment (MNA) - Mini Avaliação Nutricional (MAN®) 
 Nutritional Risk Screening (NRS 2002)- Rastreamento de Risco Nutricional 2002 
 
McClave et al., 2016 
Pontuação MNA 
17-23,5= risco de desnutrição 
< 17,0= desnutrição 
Método Subjetivo 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
NRS 2002 Nutritional Risk Screening - Rastreamento de Risco Nutricional 2002 
McClave et al., 2016 
Triagem Inicial 
Triagem Final 
Pontuação NRS 2002 
 ≥ 3 pontos= risco nutricional 
 < 3 pontos avaliar semanalmente IMC-índice de massa corpórea, AVC- acidente vascular cerebral, DPOC-doença pulmonar 
obstrutiva crônica, BCP- Broncopneumonia, TGI-trato gastrointestinal, TMO- transplante de 
medula óssea, UTI- unidade de terapia intensiva 
Método Subjetivo 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Detsky AS et al., 1987; Heyland DK et al., 2011 
Avaliação Subjetiva Global 
Pontuação 
Entre 18 e 22= moderadamente desnutrido 
>22= desnutrido grave 
Método Subjetivo 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional 
 
Limitações 
 As manifestações clínicas são evidenciadas apenas nos estados mais avançados de excesso 
e/ou carência nutricional, e para adequada identificação é necessário treinamento para 
melhorar a habilidade no reconhecimento dos sinais clínicos nutricionais no período inicial 
 
 A maioria dos sinais e sintomas das patologias nutricionais apresenta etiologia complexa, não 
são específicos para identificar carência ou excesso de nutrientes e com frequência podem ser 
atribuídos a outros fatores não dietéticos 
Davis ABV, 2016 
Avaliação Nutricional 
Método Subjetivo 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional e Exame Físico 
 
 Fácies - expressão facial do paciente 
 
 Desnutrição aguda (descompensado) x desnutrição crônica (adaptado) 
 
• “Fácies agudo”- paciente exausto, não consegue manter seus olhos abertos por muito tempo. 
Ao início de terapia nutricional adequada, é no fácies que serão notadas as primeiras 
alterações 
 
• “Fácies crônico”- paciente parece triste, não quer muito diálogo, pode ser confundido com 
depressão 
Duarte & Borges, 2006 
Avaliação Nutricional 
Método Subjetivo 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional e Exame Físico 
 
 Atrofia da musculatura temporal- atrofia do músculo temporal com exposição do arco 
zigomático sugere diminuição prolongada da mastigação 
 
Ingestão insuficiente por anorexia ou disfagia Redução prolongada da ingestão oral 
Duarte & Borges, 2006 
Método Subjetivo 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional e Exame Físico 
 
 Atrofia das musculaturas de pinçamento do polegar- menor força de apreensão e, 
consequentemente, menor competência em ingerir alimentos 
 
Visualização de um contorno ósseo do 
indicador e polegar formando uma concha 
Duarte & Borges, 2006 
Avaliação Nutricional 
Método Subjetivo 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional e Exame Físico 
 
 Atrofia da musculatura dos membros inferiores - sugere perda de massa muscular 
 
Panturrilha- é a mais precoce atrofia a ocorrer 
quando se instala o processo de desnutrição 
proteico-calórica. Principalmente nos 
pacientes graves em terapia intensiva 
Coxa- maior fraqueza nas 
pernas 
Duarte & Borges, 2006 
Avaliação Nutricional 
Método Subjetivo 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Semiologia Nutricional e Exame Físico 
 
 Atrofia das musculaturas nas regiões da fúrcula esternal, supra, infraclavicular - sugere perda 
crônica de massa muscular 
Supraclavicular 
Infraclavicular 
Fúrcula Esternal 
Duarte & Borges, 2006 
Avaliação Nutricional 
Sinais Indicativos de Desnutrição Proteico Energética e Carências Específicas de Nutrientes 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Local Sinal Clínico Deficiência 
Cabelo Perda de brilho, seco, fino, esparso Desnutrição 
Olhos Cegueira noturna, xerose conjuntival, inflamação conjuntival, 
fissuras nos epicantos 
Vitamina A, riboflavina, piridoxina 
Boca Estomatite angular, língua inflamada, língua magenta, fissura na 
língua, atrofia de papilas, hemorragia gengival 
Riboflavina, piridoxina, niacina, ácido fólico, riboflavina, 
vitamina B12, piridoxina, ferro, vitamina C 
Pele Xerose, hiperqueratose folicular, petequeias, hiperpigmentação, 
palidez, seborreia nasolabial 
Vitamina A, Vitamina C, niacina, ferro, vitamina B12, 
ácido fólico, riboflavina, ácidos graxos essenciais, 
vitamina K, C 
Unhas Quebradiças, rugosas Ferro 
Tecido subcutâneo Edema, gordura abaixo do normal Kwashiokor, marasmo 
Tórax Fraqueza do músculo respiratório Proteína, fósforo 
Sistema gastrointestinal Hepatoesplenomegalia kwashiokor 
Sistema musculoesquelético Desgaste muscular, frouxidão das panturrilhas Inanição, tiamina 
Sistema nervoso Alteração psicomotora, fraqueza motora, parestesia, demência, 
desorientação aguda 
Kwashiokor, tiamina, vitamina B12, niacina, fósforo 
Sistema cardiovascular Taquicardia Tiamina 
Duarte & Borges, 2006 
Avaliação Nutricional 
Avaliação Bioquímica 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Avaliação Nutricional 
Regulamentação da Solicitação de Exames Laboratoriais pelo Nutricionista 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991, inciso VIII, do art. 4º 
 
 Competência para a solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento 
dietoterápico 
Avaliação Nutricional 
Recomendação do Conselho Federal de Nutricionistas ao Nutricionista 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
1. Elaborar o diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e 
dietéticos, atividade indispensável na assistência dietética a indivíduos sadios ou enfermos 
2. Solicitar os exames laboratoriais exclusivamente necessários à avaliação, à prescrição e à 
evolução nutricional e dietoterápica do cliente-paciente 
3. Considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, 
definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais 
4. Considerar o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, 
socioeconômicas e religiosas, desenvolvendo a assistência de forma autônoma ou integrada 
junto à equipe multiprofissional 
 
Avaliação Nutricional 
Recomendação do Conselho Federal de Nutricionistas ao Nutricionista 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
5. Solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados 
cientificamente. É de responsabilidade do nutricionista fundamentar tais solicitações em seus 
aspectos técnico elegal, quando necessários, não cabendo ao CFN e CRN o estabelecimento de 
um rol de exames laboratoriais 
6. Respeitar os princípios da bioética e os preceitos contidos no Código de Ética do Nutricionista 
7. Denunciar o descumprimento na aceitação de solicitações de exames laboratoriais ao 
Conselho Regional de Nutricionistas de sua jurisdição, às Secretarias Estaduais e Municipais no 
caso do SUS e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando operadoras de planos de 
saúde e seguradoras de saúde 
Avaliação Nutricional 
Fontes de Variação nos Resultados Laboratoriais 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
 
 Escolha do laboratório clínico- precisão diagnóstica 
 
 Fontes de variação dos resultados- fases pré-analíticas e analíticas 
 Pré-analíticas- principais responsáveis pela variação dos resultados (variáveis fisiológicas, 
idade, gênero, uso de medicamentos e bebidas alcoólicas, alimentação, horário de coleta e 
tempo de jejum, variações sazonais, menstruação, gravidez, estilo de vida, exercícios, 
acondicionamento da amostra, transporte da amostra, entre outros 
 Analíticas- interferem nos resultados em decorrência da metodologia empregada, dos 
reagentes e do sistema de calibração dos aparelhos utilizados 
Avaliação Nutricional 
Hemograma 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Utilizado para avaliar os eritrócitos (série vermelha), os leucócitos (série branca) e as 
plaquetas 
 
Hemácias ou Eritrócitos 
 São os mais numerosos elementos figurados do sangue 
 
Hemoglobina 
 É o pigmento respiratório do sangue, contido nas hemácias e é encarregado do 
transporte de O2 do pulmão aos tecidos e de dióxido de carbono em sentido inverso 
 
Hematócrito 
 Reflete a massa total de células na unidade de volume de sangue 
 Fundamental importância no estudo de todos os tipos de anemia 
 Valor reduzido em todas as anemias 
 Hemoconcentração (desidratação, choque, queimadura) 
Avaliação Nutricional 
Caso Clínico 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
 R.O.N.I., sexo feminino, 28 anos, procurou um clínico porque estava se sentindo muito 
cansada. Relato não estar satisfeita com o corpo e referiu não conseguir ganhar peso 
 
Avaliação Nutricional 
Caso Clínico_1 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Série Vermelha 20/02/2018 
Hemácias 4, 46 milhões/mm3 
Dosagem da Hemoglobina 10,9 g/dL 
 
Avaliação do Hematócrito 35, 1% 
Fonte: LAFE 
Avaliação Nutricional 
Série Vermelha Normalidade Mulheres 
Hemácias 4, 40 a 5,20 milhões/mm3 
Dosagem da Hemoglobina 12,0 a 16,0 g/dL 
 
Avaliação do Hematócrito 36,0 a 48,0 % 
 
Valores de Referência 
Mulheres 
Caso Clínico 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Qual a interpretação do hemograma? 
Avaliação Nutricional 
Hematócrito e Hemoglobina 
 Fatores limitantes: desidratação, choque, hemoconcentração e hemorragia 
 
 
Normal Reduzido Muito Reduzido 
Homens Hematócrito (%) ≥ 44 37 a 43 <37 
Hemoglobina 
(g/100mL) 
≥ 14 
 
12 a 13,9 <12 
Mulheres Hematócrito (%) ≥ 38 
 
31 a 37 <31 
Hemoglobina 
(g/100mL) 
≥ 12 
 
10 a 11,9 <10 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Caso Clínico 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
20/02/2018 Normalidade 
Ferro 17 mcg/dL 37 a 150 mcg/dL 
Transferrina 294 mg/dL 200 a 360 mg/dL 
Ferritina 3,5 ng/mL 11 a 307 ng/mL 
Ferro- é indispensável para a formação da hemoglobina que existe nos glóbulos vermelhos do 
sangue (hemácias) e é responsável por transportar o oxigênio pelo corpo 
 
Transferrina- é uma proteína plasmática sintetizada no fígado que transporta ferro no plasma 
 Diminuição: doenças hepáticas, perdas proteicas, síndrome nefrótica, desnutrição; inflamação 
aguda e crônica 
 Aumento: deficiência crônica de ferro; 30 a 40% dos pacientes com anemia ferropriva crônica 
(limites da normalidade) 
 
Ferritina- é a mais importante proteína de estoque de ferro do organismo 
Fonte: LAFE 
Avaliação Nutricional 
Caso Clínico 
Qual é o tipo de anemia? 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Glicose 
 Avaliação do status glicêmico 
 Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presença de um dos critérios a seguir, 
confirmado num dia subsequente, indica o diagnóstico de diabetes mellitus: 
 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Proteínas Totais e Frações 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Proteínas Totais- soma de todas as proteínas presentes no plasma 
 
 Indicador do estado nutricional proteico 
 Menor concentração pode indicar desnutrição 
 Principais: albumina, transferrina, pré-albumina e proteína transportadora de retinol 
 
Avaliação Nutricional 
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 
2017 
Proteínas Totais e Frações 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Albumina 
 Sintetizada e secretada pelo fígado 
 Corresponde à principal fração das proteínas totais existentes no plasma 
 Meia vida-20 dias 
 Insensível para avaliação de distúrbios agudos 
 Reflete tardiamente uma baixa ingestão proteica 
 
ALBUMINA 
NORMALIDADE Leve Moderada Grave 
3,5-5,5g/dL 
 
3,0-3,5g/dL 
 
2,5-3,0g/dL 
 
<2,5g/dL 
Avaliação Nutricional 
 
 
LIMITAÇÕES 
Valores Aumentados Desidratação 
Valores Reduzidos Situações de estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, 
infecções/inflamações), edema, má absorção intestinal, doenças 
hepáticas, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca, 
hiper-hidratação, câncer, idosos, carência de zinco 
Lima et al., 2001; Kamimura et al., 2002 
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 
2017 
Proteínas Totais e Frações 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Transferrina 
 Globulina transportadora de ferro 
 Meia vida curta- 8-10 dias 
 Função- transporta o ferro sérico no plasma 
 Não é um índice apropriado do estado proteico quando ambas, a anemia por deficiência de 
ferro e a desnutrição energético-proteica, estão presentes 
 
TRASFERRINA 
Normalidade Leve Moderada Grave 
200-400 mg/dL 
 
150-200 mg/dL 
 
100-150 mg/dL 
 
<100 mg/dL 
Avaliação Nutricional 
 
LIMITAÇÕES PARA O 
USO COMO INDICADOR 
NUTRICIONAL 
Valores Aumentados Carência de ferro, gravidez, fase precoce das hepatites 
agudas, sangramento crônico, desidratação 
Valores Reduzidos Situações de estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, 
infecções/inflamações), doenças hepáticas crônicas, neoplasias, 
sobrecarga de ferro, hiper-hidratação. 
Lima et al., 2001; Kamimura et al., 2002 
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 
2017 
Proteínas Totais e Frações 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Pré-Albumina 
 Função: transportar hormônio tireoidiano (tiroxina) 
 Meia vida curta- 2 a 3 dias 
 Os valores se alteram em função da disponibilidade de tiroxina, para a qual funciona como 
proteína de transporte e na deficiência de zinco, responsável por sua síntese e secreção 
hepática 
 
PRÉ-
ALBUMINA 
Normalidade Leve Moderada Grave 
>20 mg/dL 
 
10-15 mg/dL 
 
5-10 mg/dL 
 
<5 mg/dL 
Avaliação Nutricional 
 
LIMITAÇÕES PARA O 
USO COMO INDICADOR 
NUTRICIONAL 
Valores Aumentados Desidratação, insuficiência renal 
Valores Reduzidos Situações de estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, 
infecções/inflamações), doenças hepáticas , hiper-hidratação 
LIMA et al., 2001; Kamimura et al., 2002 
Atualização da DiretrizBrasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 
2017 
Proteínas Totais e Frações 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Proteína Ligadora de Retinol 
 Função: transportar a forma alcoólica da vitamina A (retinol) no plasma 
 Meia vida curta- 12 horas 
PROTEÍNA 
LIGADORA DE 
RETINOL 
Normalidade Depleção 
3 a 5 mEq/dL < 3 mEq/dl 
Avaliação Nutricional 
 
LIMITAÇÕES PARA O 
USO COMO INDICADOR 
NUTRICIONAL 
Valores Aumentados Desidratação, insuficiência renal 
Valores Reduzidos Situações de estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, 
infecções/inflamações), doenças hepáticas, hiper-hidratação, 
carência de vitamina A e zinco 
Kamimura et al., 2002; Adaptado de Rosa, 2008 
Proteína Plasmática, Estado Nutricional e Inflamação 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade 
 
 
 Produzida e liberada pelo fígado em resposta à presença das citocinas na corrente sanguínea 
 Proteína de fase aguda- pode estar aumentada cerca de 10 a 100 vezes nas primeiras 24h do 
início do processo inflamatório 
 Indicador extremamente sensível de inflamação 
 >2 mg/dL- fator de risco cardiovascular 
 < 0,5 mg/dL- nível de normalidade 
 
 
Avaliação Nutricional 
Considerações Finais 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
 A ASPEN (2016) recomendou a aplicação das ferramentas de triagem na admissão de 
pacientes hospitalizados (NRS 2002; NUTRIC score), afim de identificar os pacientes 
desnutridos ou em risco nutricional 
 
 A Resolução CFN nº 380/05 define as áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições e 
que, na área de nutrição clínica estabelece, como atividade complementar, a solicitação de 
exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, à prescrição dietética e à evolução 
nutricional do cliente/paciente 
Bibliografia Complementar 
Avaliação Nutricional 
AULA II: AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA 
 Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição/Associação Brasileira de 
Nutrição; Marcia Samia Pinheiro Fidelix. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição, 2014. 
 MCCLAVE SA, et al.; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and 
Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in 
the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society 
for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr, v.40, n. 2, p.159-211, 
2016. 
 Manual de Exames Hermes Pardini, 1a edição, 2015-2016. 
 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2017. 
 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes , 2015-2016. 
Assuntos da próxima aula: 
1. Erros relacionados a antropometria 
2. Peso atual, habitual e ideal 
3. Estatura 
4. Altura do Joelho 
5. Dobras Cutâneas 
6. Circunferências